Doença hemorrágica do RN

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Neonatologia (P6)	3
Doença hemorrágica do RN
Definição
É uma condição potencialmente fatal causada por níveis insuficientes de vitamina K nos recém-nascidos como resultado de várias causas. 
A doença hemorrágica do recém-nascido pode ser categorizada em três grupos:
· Precoce: ocorre nas primeiras 24 horas após o nascimento, também pode ocorrer no útero ou durante o parto.
· Clássico: 1 semana de vida neonatal (2º ao 7º dia).
· Atrasado: de 8 dias a 6-12 meses.
Incidência
Em um estudo realizado com 50 recém-nascidos, o sangramento por deficiência de vitamina K apresentou uma incidência aumentada entre bebês do sexo masculino, bebês amamentados e aqueles nascidos de parto vaginal espontâneo.
A incidência varia conforme o grupo:
· Precoce: a incidência em bebês que não receberam profilaxia com vitamina K varia de cerca de 6% a 12%.
· Clássico: incidência caiu para 0,01 a 0,44%, o que foi alcançado devido à inclusão da profilaxia com vitamina K nos cuidados de rotina do RN. Já nos locais que não ocorre a profilaxia a incidência tem variado entre 1,5% e 1/10.000 nascidos vivos.
· Tardio: incidência é de 4 e 10/10.000 nascidos vivos e é observada predominantemente em bebês em aleitamento exclusivo, bebês com colestase ou má absorção (já que a absorção de vitamina K depende da bile).
Obs.: fiquei em dúvida no porquê de bebês alimentados com leite materno são um grupo de risco, mas, eu acho que é porque o leite da mãe é deficiente em vitamina K, por isso, a suplementação deve ser feita nesses bebês. Em relação ao parto vaginal ser um fator de risco eu não achei nada sobre.
Investigação
História
A investigação inicial de um RN com sangramento deve ressaltar os seguintes pontos: 
· História familiar de sangramento
· História das gestações anteriores
· História de doenças de coagulação na família
· Doenças maternas (principalmente infecções)
· Drogas usadas na mãe e no neonato
· Certeza da administração da vitamina K no RN
· Se foi realizado aspirado gástrico (quando realizado de forma inadequada, pode levar a lesão de mucosa com sangramento digestivo alto)
· Se as mães das crianças amamentadas ao seio apresentam fissura mamária (a deglutição de leite materno com sangue é um fator de confusão para diagnósticos de sangramento digestivo)
· Situação de estresse deve ser valorizada, sendo comum a ocorrência de hemorragia digestiva em RN internados em unidades de terapia intensiva neonatal, provocada por úlceras.
Exame físico
É importante observar se o sangramento é localizado ou difuso e se o aspecto clínico é de uma criança doente ou saudável.
Além disso, exames de imagem podem ser necessários:
· Radiografia de tórax ou ultrassom para determinar se há sangramento nas cavidades corporais;
· TC e ressonância magnética para avaliar hemorragia intracraniana.
Fisiopatologia
A vitamina K é uma vitamina solúvel em gordura que ocorre em duas formas:
· Vitamina K1 ou filoquinona (presente em vegetais de folhas verdes);
· Vitamina K2 ou menaquinona (sintetizada pelas bactérias gram-negativas nos intestinos).
Embora a vitamina K tenha muitos outros papéis no corpo, seu papel principal envolve a ativação de fatores de coagulação. Ele faz isso por gama-carboxilação de resíduos de ácido glutâmico de fatores de coagulação II (protrombina), VII, IX e X via modificação pós-tradução. 
Lembrando como se dá as vias de coagulação (observar quais vias são dependentes do K e como isso influenciará no diagnóstico laboratorial adiante):
A deficiência de vitamina K no corpo leva à ativação inadequada desses fatores de coagulação e, portanto, leva ao sangramento no corpo, que se manifesta como doença hemorrágica do recém-nascido.
Manifestações clínicas
Quadro precoce
A apresentação precoce está relacionada com o uso de medicações maternas durante a gestação que interferem nos depósitos ou na função da vitamina K – anticoagulantes ou antibióticos de largo espectro.
Observa-se:
· Hemorragia umbilical;
· Hematomas;
· Sangramento em locais de punção nas primeiras 24 horas de vida. 
O diagnóstico é feito por apresentar um quadro clínico precoce associado à história de medicação durante a gestação.
As gestantes que fazem uso dessas medicações devem receber vitamina K no último trimestre da gestação para assegurar uma oferta adequada para o feto. Sendo assim, o quadro precoce não está relacionado com a falta de profilaxia, mas, sim, associado ao uso de drogas utilizadas pela gestante.
Quadro clássico
Ocorre usualmente em crianças com aspecto saudável, sem quadro clínico de asfixia ou infecção, mas que apresentam sangramento. Ocorre frequentemente em sistema digestivo, umbigo ou após algum procedimento invasivo.
Quadro tardio
É associado a uma baixa ingesta, deficiência na absorção ou produção diminuída de vitamina K.
A população de risco em que ocorrem esses casos é: RN em nutrição parenteral total, diarreia crônica, fibrose cística, deficiência de alfa-1-antitripsina, hepatite, doença celíaca e distúrbios da absorção de gorduras. Nesses casos, deverá ser suplementada a vitamina K em intervalos regulares.
Na maioria dos casos a doença se manifesta como hemorragia intracraniana e sintomas como vômitos ou convulsões podem se apresentar.
De forma geral os achados físicos nos pacientes são:
	Tipo de sangramento
	Manifestações 
	Cefalohematoma
	-
	Intracraniano
	Bebê letárgico, fontanelas salientes, FR diminuída, consciência alterada e palidez
	Intratorácico
	Hemoptise e dificuldade respiratória
	Intra-abdominal
	Melena ou hematêmese
	Pele
	Petéquias
Teste de Apt-Downey
Para realizar esse teste, deve-se: 
· Colher material eliminado pelo recém-nascido por vômito ou fezes, misturar esse material com água (1:5) e centrifugar a mistura. 
· Adicionar 1 mL de hidróxido de sódio em 5 Ml do sobrenadante e esperar 5 minutos. 
A coloração marrom-amarelada indica hemoglobina de adulto enquanto que a coloração rósea indica hemoglobina fetal.
O resultado do teste permite a diferenciação entre sangue materno deglutido (coloração marrom-amarelada – teste negativo) e sangue do próprio RN (coloração rósea – teste positivo).
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico da deficiência de vitamina K deve ser feito com base no quadro clínico e nos exames laboratoriais.
Investigação laboratorial
Os mecanismos de coagulação do RN são diferentes dos de crianças maiores. No RN, a adesividade plaquetária, a atividade dos fatores de coagulação e formação de coágulos apresentam-se comprometidos.
Para investigação inicial, devem ser solicitados:
· Tempo de protrombina (TP);
· Tempo parcial de tromboplastina ativada (TTPa);
· International normalised ratio (INR);
· Fibrinogênio;
· Contagem de plaquetas;
· Teste de Apt-Downey.
Necessidades de vitamina K
· Primeiros 6 meses de vida – ingesta de 5 mcg/dia;
· Entre 6 e 12 meses – 10 mcg/dia;
· Outras faixas etárias – 1mcg/kg/dia.
E como é feito o diagnóstico laboratorial?
Ele é baseado na medida indireta dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K. Temos:
· Nível de fibrinogênio e plaquetas – normais;
· TP, TTPa e INR – aumentados. 
Observações:
· O INR compara o padrão de coagulação do indivíduo com o da população, valores superiores a 1 indicam que o RN possui uma coagulação mais lenta que a da população.
· O laboratório deve fornecer os valores normais para a faixa etária. 
A normalização dos valores laboratoriais após o uso de vitamina K confirma o diagnóstico.
Tratamento
· RN que não recebeu vitamina K ao nascimento e que não estiver apresentando o quadro de doença hemorrágica do RN deve receber 1 mg, IM. 
· RN que estiver recebendo nutrição parenteral por mais de 2 semanas ou fazendo uso de antibióticos por período prolongado (2 semanas ou mais) necessita receber suplemento de vitamina K 0,5 mg, IM ou endovenoso (EV).
· Sangramento importante em que é necessário repor rapidamente os fatores de coagulação – uso de plasma fresco congelado (PFC), via EV no volume de 10mL/kg, podendo ser repetido a cada 8-12 horas.
· Sangramento pequeno e o diagnóstico de doença hemorrágica é a maior suspeita – 1 a 2 mg EVde vitamina K.
· Gestante fazendo uso de anticonvulsivantes – 10mg de vitamina K na gestante, 24 horas após o parto + profilaxia no RN com 1 mg, repetindo a dose após 24 horas. Se houver sinais de sangramento no RN, deverão ser colhidas provas de coagulação (plaquetas, TP e TTPa).
Profilaxia
Via intramuscular (IM):
· Reduz a incidência do quadro clássico de doença hemorrágica do RN;
· A administração de 1 mg de vitamina K eleva os níveis de vitamina K1 em 1.000 vezes.
Via oral (VO):
· São necessárias 3 doses nos primeiros 2 meses de vida;
· O uso repetido da droga nos primeiros 2 meses de vida é dificultado por problemas de adesão ao tratamento, e esse fato parece ter sido responsável pelo aumento da incidência do quadro tardio.