Linfoma Gástrico e Síndromes Pós Gastrectomias

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Mariana Felipe de Almeida - Medicina – Cirurgia Oncológica – 7º semestre 
 
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 Linfoma Gástrico e Síndromes Pós Gastrectomias 
Linfoma Gástrico: 
- Ele tem uma particularidade no tratamento que é extremamente especial. 
- O fato de ser o sítio extranodal (fora dos linfonodos) mais comum é linfoma no estômago (estômago é 
o local mais frequente). 
- Representam menos de 5% das neoplasias do TGI. 
Vemos que a depender do local que estamos tratando, o linfoma extranodal pode ser mais comum em 
algum órgão digestivo ou outro. Mas aqui no ocidente para nós e para a maioria da população mundial, o 
sitio mais comum do linfoma é no estômago. 
- Continuamos na mesma faixa etária  50 a 70 anos é a faixa etária mais prevalente 
- Condições predisponentes a linfoma de TGI: 
. Infecções pelo H.pylory (mais importante para o linfoma Malt – mais de 80% dos casos) 
. Doenças auto-imunes 
. Imunodeficiências 
. Doença celíaca, DII, hiperplasia nodular linfoide 
Esses três abaixo são os tipos que predispõem a linfoma extranodal; 
- O estômago é o local mais frequente de linfoma. Obviamente vamos encontrar algumas variações com 
relação a topografia, situação onde o paciente vive e podemos encontrar em alguns locais o sítio mais 
comum no intestino delgado, mas a maior parte é realmente no estômago. 
- Continuamos em uma prevalência maior no sexo masculino e no estômago temos dois subtipos 
histológicos: 
. Linfoma MALT (tecido linfoide associado a mucosa): 38-48%, linfomas não Hodgkin, baixo grau  é um 
tipo de baixo grau, indolente, de bom prognóstico 
. Linfoma difuso de células B: acomete 45-55% (mais comum), representa 30% dos linfomas não Hodgkin, 
grau intermediário. 
Temos uma grande variedade de linfomas: Hodgkin, não-Hodgkin, baixo grau, grau intermediário, alto 
grau. 
Essa diferenciação é importante para estadiamento e tratamento. O MALT tem prognóstico melhor. 
Apresentação clínica: 
- Sintomas dispépticos 
- Dor epigástrica 
- Perda de peso 
- Náuseas e anorexia 
- Sintomas B (febre, sudorese noturna)  são sintomas que ocorrem em linfomas mas no caso do linfoma 
gástrico, não é muito prevalente (10% dos casos). Quando vemos um paciente com 60 anos, dispepsia, 
perda de peso, sudorese noturna, já chama atenção de ser um linfoma. São sintomas que não são 
específicos, mas são característicos. Quando temos um paciente com síndrome dispéptica (dor 
epigástrica, disfagia + síndrome anorexia/caquexia – perda de peso e apetite relacionada a tumores, já 
acendemos a luz de ser um câncer e provavelmente um linfoma). 
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- Massa palpável, linfonodomegalia  como qualquer tumor/linfoma 
O MALT terá um pouco mais de aspecto no estômago de infiltração difusa e o difuso de células B que fará 
mais massa. Já a linfonodomegalia é em todos eles. 
Diagnóstico: 
Daquele mesmo jeito daremos o diagnóstico. 
Chegará um paciente com queixa de dispepsia, perda de peso, febre e sudorese noturna. Como vemos, a 
dispepsia, dor epigástrica, hemorragia digestiva (hematêmese ou melena) associada a perda de peso e a 
síndrome anorexia, caquexia que já estamos pensando provavelmente em linfoma gástrico e já partimos 
assim para endoscopia. 
ENDOSCOPIA: 
Toda vez que tivermos indivíduos acima de 45 anos com qualquer sinal de alarme para câncer 
esôfago/gástrico pedimos uma EDA. Iremos continuar no raciocínio. Pensamos no exame que dará o 
diagnóstico e ele será a endoscopia. Ela dá localização (no caso do estômago  distancia da ADS e no 
caso do estômago a localização topográfica pois isso muda a cirurgia). Fizemos a endoscopia, o que vem 
nela para suspeitarmos é: 
- Eritema, úlcera ou massa  Biopsia (obs: de forma macroscópica, não temos como saber se a lesão é 
linfoma ou adenocarcinoma  não existem tipos de lesões que diferem isso) 
Essas lesões para linfoma, para tumores de uma forma geral, faremos pelo menos 12 fragmentos de 
biopsia. Para que ela tenha uma quantidade suficiente de material para dizer se é mesmo ou não. 
Pegamos um pouco da borda, centro, lateral, para pegarmos tecidos de todos os locais. se pegar só 
superficial podemos pegar só reação inflamatória, necrose (por isso paciente faz hematêmese  cresce 
e descama mucosa e com isso teremos irritação pela presença do sangue e vomitar sangue). Precisamos 
então, de fragmentos mais profundos. 
- Como estamos tratando dois tipos de linfoma, iremos lembrar que o linfoma MALT é muito relacionado 
com H.pylore. Todas as vezes fazemos pesquisa de H.pylore por causa disso. Se pegarmos um paciente 
com linfoma malt e h.pylore positivo, a depender do estadiamento, iremos tratar só com erradicação do 
H.pylori. Isso cai muito em provas de residência. Existe um câncer que se cura com dois antibióticos. 
- Os testes do H.pylore pode ser feito junto com a biopsia  Teste da urease e PCR para H.pylori 
 
 
O diagnóstico de linfoma é dado por: 
Se temos um paciente com sintomas característicos, pedimos a endoscopia e fazemos a biopsia. 
A biopsia pode ser incisional e excisional. 
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A biopsia excisional é a retirada da lesão inteira. No caso de lesões ulceradas, temos as contraindicações 
de polipectomia, acima de 2cm, são lesões que não teremos grandes benefícios da retirada endoscópica 
excisional. Fazemos biopsias incisionais que são retiradas de pequenos fragmentos da lesão. 
Quando fazemos a biopsia, mandamos para anatomia patológica. Ao mandar, a anatomia patológica 
grosseira dirá: paciente com linfoma de tal tipo de célula e de baixo grau (exemplo). Para sabermos o 
sobretipo do linfoma, precisamos de um complemento do estudo que se chama imunoistoquimica. Ela 
nos diz o nome e sobrenome. A biopsia nos dirá, normalmente, apenas o nome. 
Em se tratando de linfoma, precisamos complementar com imunohistoquimica para saber o sobrenome 
do linfoma. 
Estadiamento: 
CÂNCER DE ESTÔMAGO LINFOMA (LUGANO): 
Para linfoma, muda e deixa de ser o habitual TNM. O estadiamento do linfoma se chama de estadiamento 
de Lugano. Iremos dividir de novo de 1 a 4 e é uma divisão que é tranquila de imaginar no estômago. 
- Lugano I  Ele tem apenas o órgão extranodal acometido ou apenas um grupo de linfonodos acometido 
- Lugano II  Tem dois grupos de linfonodos acometidos ou ele tem o estômago e o grupo peri-estômago 
acometido ou linfoma de delgado com linfonodos mesentéricos locais acometidos. 
- Lugano III  esse é um divisor pois entra gânglios acima e abaixo do diafragma. Saímos do estômago e 
temos linfonodos mediastinais acometidos. Temos então acometimento acima e abaixo do diafragma. 
- Lugano III S  Quando o baço é acometido e o Lugano III E  extranodal (fora dos linfonodos). 
- Lugano IV  Doença disseminada  pulmão, cérebro, sangue e medula acometidos. 
 
 
Pegamos esse paciente, fizemos EDA, vemos uma lesão ulcerada em grande curvatura gástrica de 4cm. 
Fizemos a biopsia e a biopsia veio linfoma. Pedimos a imunohistoquimica e veio linfoma difuso de células 
B. 
Conduta para esse paciente: Estadiamento. 
Estamos no aparelho digestivo: 
- TAC DE TÓRAX E ABDOME TOTAL: 
Em casos de linfoma MALT temos que fazer também para pescoço pois costuma dar metástase para 
pescoço. Já quando estamos falando de linfoma difuso de grandes células B, temos que fazer PET-CT pois 
esse linfoma é de grau intermediário e para ele pegar a lesão, a lesão tem que se replicar rápido pois ele 
pega a atividade celular. Se for um linfoma indolente como o MALT, não pega. 
BIOPSIA DE MEDULA será feito para todos os casos. 
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Temos alguns casos especiais para quem tem dificuldade de acesso para biopsia de medula. Mas, em 
grandes serviços, biopsia de medula para todos os pacientes. Como: 
- Em especial os indolentes,
ou nos casos em que há suspeita de transformação 
- Unilateral 
Tratamento: 
Pegamos um linfoma gástrico, aquela úlcera que vimos, em acometimento linfonodal. A lesão restrita ao 
estômago. Temos um Lugano I. 
 Tratamento de Lugano tipo I e tipo II linfoma MALT só erradicação do H.pylory. Temos mais de 80% 
de cura. E o tratamento da H.pylori é amoxicilina (levofloxacin), claritromicina e Ibp. E vamos 
acompanhar. 
 Quando temos H.pylory negativo, ou seja, não temos H.pylory, teremos que fazer outro tratamento. 
Que será a radioterapia também com um bom prognóstico (25% dos casos) 
 Se estadiamento 4  vamos fazer se H.pylori positivo, erradicamos e complementamos com quimio 
ou imunoterapia. Se for recidiva, complementamos com radioterapia. 
 O Lugano III é uma interseção de condutas. H.pylory positivo  erradicamos. Se recidivar, fazemos 
radioterapia. Funciona basicamente como lugano IV. Não usamos muito pois para linfoma extranodal 
gástrico, temos dificilmente acometimento pulmonar/supra-diafragmático. No linfoma gástrico temos 
normalmente lugano I e II e lugano IV. O lugano III já acreditamos que é o lugano IV  para estômago. 
Acometimento supra-diafragmático já consideramos doença metastática. Então temos uma 
interseção deles dois. 
Isso acima para linfoma MALT. 
Já em linfomas difuso de células B, não temos associação com H.pylory. É um linfoma de grau 
intermediário relacionado a mutações genômicas. Nesse tipo de linfoma, faremos quimioterapia ou 
imunoterapia associado a radioterapia. É um tratamento multidisciplinar. 
- Tratamento cirúrgico: 
E cirurgia? Só fazemos medicação. Cirurgia oncológica também é cirurgia de conforto. Se temos um 
linfoma gástrico de antro/piloro e esse linfoma obstruiu, podemos fazer uma gastroenteroanastomose 
para desobstruir. Se temos um linfoma gástrico sangrando muito (Hb=6) é um MALT, mas não temos 
tempo de esperar 2 meses para erradicar H.pylori, remissão de doença, podemos precisar fazer 
gastrectomia para controlar a doença ou radioterapia hemostática. Mas dor, sangramento, obstrução, 
também pode ser indicação cirúrgica. Só não temos indicação cirúrgica de retirar o linfoma se não tiver 
causando sintomas de urgência e emergência. O tratamento da cirurgia oncológica vai ser cirurgia de 
conforto no sentido do linfoma. 
- Seguimento: 
. A endoscopia  biopsias a cada 3 a 6 meses. De uma forma geral, especialmente no 1º ano, de três em 
três meses. 
. Existe uma estratégia chamada de “Watch and Wait” (observe e espere)  ex: pegamos uma lesão 
gástrica e essa lesão era um linfoma. Na biopsia, não foi dito o sobrenome do linfoma. Pedimos a 
imunohistoquimica. Na imunohistoquimica veio um linfoma Malt, Lugano II, fizemos o tratamento do 
H.pylory, fizemos a endoscopia em 3 meses, está lá a úlcera de novo. Iremos tratar de novo? Iremos 
considerar recidiva da doença ou não remissão e partimos para o tratamento multidisciplinar com 
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quimioterapia ou imunoterapia? Não. Iremos fazendo endoscopias seriadas a cada 3 meses. Se essa lesão 
com um ano não remitir, aí sim, consideramos que ela não está tratada. Mas iremos esperar 1 ano? Sim. 
Pois estamos falando de peça. De remitir a lesão. E não de remitir a doença. A doença remite, mas a lesão 
tem um tempo de cicatrização e de cura. E esse tempo na literatura é de 1 ano. Como falamos, iremos 
tratar com ausência de remissão e vai para radioterapia. Logo, temos: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Síndrome Pós gastrectomia: 
Trouxemos um apanhado rápido sobre o que pode ocorrer em um paciente após realizar uma 
gastrectomia. Para os cirurgiões isso conduz para gente o que fazer 
com cada paciente independente do serviço. 
- Essas síndromes ocorrem pois há uma abolição dos mecanismos 
fisiológico de esvaziamento gástrico que se chama Piloro. Piloro 
fechado, alimento no estômago fazendo digestão. Terminou 
digestão, piloro abre e alimento cai no duodeno e vai seguir seu 
fluxo normal. Se retirarmos o piloro, o alimento vem, entra no 
estômago e desce fluxo habitual sem mecanismo de contenção 
desse alimento. Sem o mecanismo eficaz que o piloro faz. 
- Há então uma modificação anatômica causada principalmente pela retirada do complexo antro-pilórico. 
 
No Billroth I  tiramos um pedacinho do estômago, fazemos a manobra de 
coquer (liberação do duodeno) e anastomosa direto no estômago. É 
anastomose do duodeno com o estômago. 
Na Billroth II  Fizemos a gastrectomia subtotal e em vez de anastomosar 
direto (boca com boca – término/terminal) deixamos o coto seputado e 
costuramos a alça de jejuno no lugar da seta azul. É uma anastomose término 
(terminal do estômago) e lateral com intestino. 
Y de roux  É a nossa anastomose de preferência. É essa do canto inferior 
direito. A perna maior do Y que é a que vem direto do estômago é a alça 
alimentar e a outra perninha que está curvadinha é a alça bilio-digestiva (aqui 
que cai a bile). Essa secreção que vem do colédoco e do pâncreas que vai cair 
no duodeno é a alça bilio-pancreática. Veremos muito isso em cirurgia de 
obesidade. 
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REFLUXO ALCALINO: 
Nossa primeira complicação de síndrome pós gastrectomia é o refluxo alcalino. Imaginamos que o 
estômago tem uma mucosa própria para receber ácido. Não tem uma mucosa para receber base. Quando 
tiramos o piloro e anastomosamos o duodeno ou 
jejuno proximal que recebe secreção bilio-
pancreática direto no estômago, em alças curtas, 
temos um refluxo de bile para dentro do estômago. 
Ou seja, alcalino de base. Essa secreção básica 
começa a cair no estômago e isso funciona como se 
fosse o ácido que cai no esôfago. Temos dispepsia, 
pirose, só que vai ser o estômago que não guenta 
base (o esôfago não guenta ácido). 
O tratamento  conversão Y de roux. 
Tem algum tratamento clínico? 
Medicações procinéticas  fazem cinese, movimentação mais rápida o conteúdo alcalino (para não ficar 
muito tempo no estômago). Paciente muito sintomático vamos ter que converter Billroth I ou Billroth II 
em Y de roux. 
Temos, então: 
SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE: 
Isso só para Billroth II. 
Quando fazemos uma anastomose em Billroth II, deixamos uma alça antes da anastomose com o 
estômago. Se essa alça angular na entrada do 
estômago e não tivermos uma saída boa. Ex: 
tudo que está vindo do pâncreas e do 
colédoco, do fígado, não conseguir entrar 
bem no estômago para descer, e for 
acumulando na alça aferente (chega), ela vai 
distendendo e isso pode causar uma 
complicação grave quando o coto duodenal 
explode (abre a costura) e isso faz secreção 
entérica, pancreática e uma fístula duodenal. 
São fístulas de prognósticos bem reservado. 
Isso é uma emergência cirúrgica. 
Nosso paciente anterior do refluxo alcalino sente uma síndrome dispéptica. 
O paciente pode ter taquicardia, dor abdominal, dor epigástrica até que isso aconteça. O diagnóstico será 
feito: pegamos um paciente pós-gastrectomia, billroth II fazemos tomografia de abdome. Vemos a 
dilatação da alça aferente com o ponto de redução de calibre na entrada do estômago. 
O tratamento, como falamos, toda vez que fazemos pós-gastrectomia, vamos lembrar: billroth I, billroth 
II  conversão em Y de roux. 
 
 
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SÍNDROME DA ALÇA EFERENTE: 
É a alça que vai embora, que desce. Isso é especialmente para o nosso Y de roux. É nossa única 
complicação. 
 
Na hora que fazemos o Y que subimos a alça, temos uma parte amarela 
(apontado de seta azul do lado esquerdo). Essa parte é um orifício que não 
existia antes. Ou teremos que fechar esse orifício (o que ocorre no by-pass) 
que se chama espaço de petersen. Começa a entrar alça de delgado e de 
repente sai tanta alça para o lado de lá que não conseguimos
mais voltar. 
Acaba dando a formação de hérnias internas. 
A seta vermelha mostra exatamente o movimento da alça e dá uma complicação gravíssima que são 
hérnias internas. Elas são graves pois se migrar muito intestino para o outro lado e esse intestino necrosar, 
podemos ter síndrome de intestino curto pois teremos que ressecar muitos metros de intestino delgado 
e ficar com menos de 1m. isso é grave pois o paciente não consegue absorver tudo que precisa. 
Na hora que pegamos alça de jejuno de 
baixo e subimos para anastomosar no 
estômago, criamos um espaço que não 
existia. Por trás dela, pode entrar e sair 
alça de delgado. Esse espaço que passa 
a existir é fixo. Esse espaço pode ser 
um lugar onde as alças de delgado que 
estão soltas na barriga podem entrar e 
não conseguir voltar. Quando ele não 
consegue voltar, ele começa a apertar 
a vascularização desse delgado que 
está migrado para um lugar que não deveria estar. Quando ele aperta a vascularização essas alças 
isquemiam, necrosam e morrem. A cirurgia é retirar essa alça morta. Enterectomia ou 
enteroanastomoses. 
Se tirarmos 5m de intestino em quem tem 6cm, o paciente faz síndrome do intestino curto e isso faz com 
que o paciente não tenha uma boa absorção/digestão dos alimentos. 
O tratamento SEMPRE é cirúrgico. 
Se necrosou alça, tiramos alça. 
Se não morreu, desfazemos a hérnia e costuramos o espaço simbolizado embaixo da seta azul. Que é o 
local de migração das hérnias internas. 
 
DUMPING: 
É a chegada daquele alimento hipeosmolar, não temos mais estômago para fazer digestão dos alimentos, 
entrada de suco gástrico e transformar esse conteúdo mais isotônico possível, comeu, chegou 
hiperosmolar, nosso intravascular libera líquido para lá no intuito de que aquilo hipertônico fique 
isotônico, quando o intravascular libera esse líquido todo para esse local, caímos a pressão, dá taquicardia, 
pois funciona como desidratação. Hipotensão e taquicardia que são sintomas de dumping. 
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O tratamento de dumping é 
que pedimos para o paciente 
comer alimentos menos 
calóricos, menos doce, em 
menores quantidades e 
menores intervalos. Come de 
pouco em pouco para que 
isso não ocorra. 
Nele pode ter hipoglicemia 
pois temos um mecanismo junto com o dumping que é um dumping relacionado a hiperosmolaridade por 
carboidrato. Comemos muito açúcar, o pâncreas entende que tem muita açúcar, aumenta insulina e na 
hora que aumenta insulina demais, sentimos a hipoglicemia. Não é intravascular, ainda tem parte 
extravascular. A hiperinsulinemia faz hipoglicemia. 
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: 
Quando tiramos o finalzinho do estômago, 
tiramos nosso principal local de absorção do 
ácido fólico, que é um dos mecanismos 
responsáveis para fazermos nossa hemácia e 
não fazer a anemia megaloblástica. De 
importante temos uma hemoglobina baixa 
com o volume corpuscular da hemoglobina 
alto, que é por deficiência de ácido fólico. 
 
ÚLCERA DE BOCA ANASTOMÓTICA: 
É quando temos uma anastomose do estômago com o jejuno. Só que essa anastomose ficou um pouco 
menor, ficou estenosada ou sub-
estenosada. O paciente consegue comer 
em casa, apesar de esporadicamente ter 
vômito, mas esse alimento que não 
consegue passar mais tranquilamente para 
o jejuno, pode ir lesando essa anastomose 
e fazer essa úlcera de boca anastomótica. 
Se é por estenose, dilatamos. Se é por alça 
aferente, uma alça na B2 muito longa e 
esse alimento que está vindo, a alça 
aferente está vindo cheia e faz o mesmo mecanismo de estoque, a gente converte ou faz uma reconfecção 
da mesma. 
 
 
 
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DIARRÉIA: 
Vai funcionar mais ou menos como dumping. A diferença é que os pacientes não têm sintomas clínicos, 
vasomotores. Hipotensão, 
taquicardia, mal-estar, 
sudorese. O paciente tem 
diarreia. Come e tem diarreia. 
Essas diarreias podem ser tão 
significativas que o paciente 
desidrata, faz distúrbio 
hidroeletrolítico e além do 
tratamento clínico, que vamos 
fazer o contrário do paciente 
que tem por exemplo alça 
aferente e usamos procinético, 
usamos um inibidor de motilidade intestinal. 
Além dos inibidores de motilidade intestinal, a confecção dessa alça. É uma alça anisoperistáltica. Quando 
temos isoperistáltica no mesmo sentido do peristaltismo. Cortamos uma alça, colocamos ela ao contrário. 
Uma vem isoperistáltica e outra anisoperistáltica. É como se fosse um choque de coluna e isso faz com 
que retarde esse esvaziamento intestinal e diminua um pouco a diarreia. 
 
Referências: