DOENÇA HEMORROIDARIA

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CLÍNICA CIRUGIRCA II 
AULA 1 – AFECÇÕES ANORRETAIS I (DOENÇA HEMORROIDARIA E FISSURA) 
 
HEMORROIDAS 
A incidência de hemorroidas aumenta com a idade, embora possam estar presentes em 
qualquer faixa etária; porém raramente são encontradas na infância. 
Definição, Anatomia e Histologia: 
• São consideradas como resultantes da hipertrofia dos coxins existentes no ânus e 
porção mais alta do canal anal, logo acima da linha pectínea. 
• Revisão anatômica da irrigação do Reto: 
o A.a retal superior: Ramo direto da A. mesentérica inferior 
o A.a retal médias: normalmente originam-se das divisões anteriores das 
artérias ilíacas internas na pelve, irrigam as partes média e inferior do reto 
o A.a retais inferiores: originadas das artérias pudendas internas no períneo, 
irrigam a junção anorretal e o canal anal. 
▪ Anastomoses entre as artérias retais superior e inferior podem garantir 
a circulação colateral em potencial 
• Revisão anatômica da drenagem venosa do Reto: 
o O sangue do reto drena pelas veias retais superiores, médias e inferiores. 
▪ Há anastomoses entre as veias portas e sistêmicas na parede do canal 
anal. 
o Como a veia retal superior drena para o sistema venoso porta e as veias 
retais média e inferior drenam para o sistema sistêmico, essas anastomoses 
são áreas clinicamente importantes de anastomose portocava. 
o O plexo venoso retal tem duas partes: o plexo venoso retal interno, 
imediatamente profundo à túnica mucosa da junção anorretal, e o plexo 
venoso retal externo subcutâneo, externamente à parede muscular do reto. 
 
• São constituídas de submucosa espessa, contendo vasos sanguíneos, músculo liso, 
tecido conjuntivo e elástico. Os vasos são do tipo glomerular e o suprimento vascular 
se faz através das artérias retais média e inferior. 
• Existem dois plexos hemorroidários: 
o um logo acima da linha pectínea, o plexo hemorroidário interno, que 
corresponde às hemorroidas internas, que são as responsáveis pelos sintomas 
da doença hemorroidária; 
o Plexo hemorroidário externo, recoberto por pele e interligado ao plexo interno 
▪ Suas manifestações são pequenas, agudas e de curta duração, 
correspondendo ao trombo hemorroidário externo ou hematoma 
perianal. 
• A doença pode evoluir e os mamilos internos deslizam pelo canal anal misturando-se 
com os externos, tornando-se mamilos mistos, formando, então, as hemorroidas 
mistas. 
 
 
FISIOPATOLOGIA: 
▪ As hemorróidas resultam de congestão e hipertrofia dos coxins (mamilos) 
posicionados acima da linha pectínea, que se comunicam com os situados 
abaixo dela (externo). 
▪ Nessas condições podem apresentar manifestações que dependem de 
diferentes mecanismos: 
o Desregulação do shunt (derivação) arteriovenoso ao nível da 
formação glomerular dos vasos 
o Insuficiente retorno através das veias retais superiores, resultando em 
estase, engurgitamento e inchaço dos coxins 
o Aumento da pressão intra-abdominal, com compressão dos pedículos 
venosos, dificultando o retorno sanguíneo, o que acontece durante o 
esforço de evacuação nas pessoas obstipadas, durante os esforços 
para micção, nos prostáticos, e especialmente durante a gravidez. 
 
ETILOGIA 
▪ hereditariedade (fragilidade dos vasos), idade, constipação intestinal, abuso de 
laxativos, uso freqüente de lavagens, obesidade, gravidez etc. e na cirrose hepática 
e na trombose da veia porta, situações em que há circulação colateral através da 
anastomose portocava, por meio das veias hemorroidárias. 
 
SINAIS E SINTOMAS: 
▪ O principal sintoma é o sangramento, que se caracteriza por sangue vivo, que 
pinga ou esguicha no vaso, geralmente ao final das evacuações. 
▪ Prolapso, ou seja, exteriorização dos mamilos através do ânus. 
▪ A dor advém de fissuras anais e trombose hemorroidária (mamilos não reduzem 
em virtude de um pseudoestrangulamento, com consequente coagulação) 
 
CLASSIFICAÇÃO: 
▪ Grau I: Não há prolapso; apenas sangramento; 
▪ Grau II: Os mamilos internos exteriorizam-se durante o esforço de evacuação e se 
reduzem (voltam à posição inicial) espontaneamente após o ato; 
▪ Grau III: Existe exteriorização ao defecar e a redução é feita digitalmente; 
▪ Grau IV: Os mamilos estão permanentemente exteriorizados e, na maioria das vezes, 
ocorre em pessoas idosas. 
o A secreção de muco é uma manifestação que surge especialmente no grau IV, 
causando desconforto, mantendo sempre úmida a região anal, podendo ainda 
causar irritação da pele e prurido, além de molhar a roupa íntima 
 
DIAGNÓSTICO 
▪ O diagnóstico baseia-se na história clínica e no exame proctológico bem elaborados, e 
o diagnóstico definitivo é feito através da anuscopia, que revela a presença dos 
mamilos. 
▪ Dx diferenciais: Deve ser feito mediante as causas de sangramento vivo, que se 
originam em outras lesões; a principal delas é o câncer do reto. Assim também como 
os pólipos, úlceras, fissuras etc. 
o Nesses casos, além da anuscopia, é importante realizar a retossigmoidoscopia. 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
▪ Os objetivos dessa modalidade terapêutica são diminuir o desconforto e a irritação 
anal e reduzir ou estancar o sangramento. É paliativo e por isso só é utilizado nos casos 
em que o paciente recusa outros procedimentos e em pacientes idosos e de alto risco, 
com más condições gerais ou enquanto aguardam a cirurgia. 
▪ Esclerose Submucosa: Consiste na injeção submucosa de substância esclerosante que 
deverá, com o passar do tempo, promover fibrose no local, fixando assim a mucosa e 
impedindo o seu deslizamento. A solução mais utilizada é composta de ácido fênico 
em óleo de amêndoas a 5%. São injetados 1,5 a 2 mL da solução na submucosa logo 
acima dos mamilos. 
▪ Ligadura Elástica: para os casos de mamilos internos isolados (não mistos, ou seja, sem 
componente externo) ou bem isolados, na maioria das vezes para os graus II ou III, que 
estejam nas condições citadas. 
 
TRATAMENTO CIRURGICO 
▪ Método aberto, fechado e sutura mecânica 
 
PÓS OPERATÓRIO 
▪ Os pacientes ficam internados por um ou dois dias e depois são avaliados em retornos 
semanais, até a cicatrização completa das feridas cirúrgicas. 
▪ Os cuidados no pós-operatório recente visam especialmente a minimizar a dor, 
facilitar a cicatrização e evitar complicações. 
▪ Laxantes suaves estão indicados para que o paciente não deixe de evacuar e para que 
as fezes permaneçam macias, evitando dor e sangramento. 
▪ Recomendam-se pomadas locais, que contenham anestésicos e antibióticos, dieta rica 
em fibras e repouso físico relativo. 
 
COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS 
▪ Sangramento 
o Pode acontecer no pós operatório imediato quando a ligadura se solta do 
pedículo vascular. Necessita intervenção de urgência. 
▪ Fissuras residuais pós operatórias 
o Geralmente após o primeiro mês de pós-operatório provocam dores intensas 
principalmente após as evacuações, tornando esse período insuportável, o que 
leva o paciente a retornos frequentes, devido ao medo de evacuar. 
o Pode haver formação de fecaloma, consequente à inibição do reflexo de 
evacuação pela dor e medo 
o Na maioria das vezes quando essa situação se prolonga, a melhor conduta é o 
tratamento cirúrgico por meio de esfincterotomia e curetagem da fissura.