Câncer de Próstata, Testículo e Rim

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CÂNCER DE PRÓSTATA:
Avaliação de PSA não muda a mortalidade, portanto há ainda uma discussão acerca da importância do uso do PSA como rastreamento e prevenção secundária. 
A depender do país existem indicações de rastreamento diferentes. Não existe um consenso em relação à prevenção secundária pra câncer de próstata. 
NO BRASIL, COMO POLÍTICA DE SAÚDE O PSA NÃO É PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DE CÂNCER, fica a critério do médico, dentro do SUS não. (para PSA e toque retal)
· APRESENTAÇÃO CLÍNICA DO CÂNCER DE PRÓSTATA:
· Crescimento, mas de forma benigna 
· Os sintomas relacionados à hiperplasia prostática benigna: 
· Diminuição de força do jato urinário
· Dificuldade de iniciar micção
· Diminuição do calibre dos jatos
· Gotejamento pós miccional
· Nictúria – são sintomas de patologia benigna. 
Infecções Urinárias (não estão relacionados à patologia maligna) 
· A sintomatologia não é um bom critério para pensar em câncer de próstata, o que faz efetivamente pensarmos é a relação com a faixa etária, fatores de risco desses pacientes (raça e história familiar), para guiar os acompanhamentos urológicos aos homens a partir de determinada faixa etária – aí vem o toque retal e a dosagem de PSA. (não como uma política de saúde) 
Sintoma de patologia maligna do câncer de próstata: 
Doença avançada: Os sintomas na maioria das vezes NÃO SÃO URINÁRIOS. Câncer de próstata dando METÁSTASE ÓSSEA. (O câncer de próstata tem predileção pelo osso) 
O que leva a ligarmos o alerta?
Medida do PSA (acima de 4, principalmente em pacientes mais idosos), para pacientes mais jovens com valores abaixo de 3,5 ainda pode trazer a suspeita de alguma hiperplasia, hipertrofia ou neoplasia. 
Toque retal: muitas vezes não dá o diagnóstico de câncer de próstata
Exames de imagem: que vão corroborar ou não com a suspeita.
PSA + TOQUE RETAL + EXAME DE IMAGEM = QUE VAI CORROBORAR OU NÃO COM A SUSPEITA!
Hoje, NA ERA DO PSA, a maioria dos pacientes têm diagnóstico na fase do estadiamento de T1A, (doença não visível e não palpável – sem alteração do exame de toque, sem sintomas, sem doença visível em exame de imagem... mas aí eles são diagnosticados pela elevação do PSA)
Em relação à próstata, não definimos o estadiamento pelo tamanho, mas sim: 
Se a doença é visível ou não visível, se é confinada à próstata, se está em um lobo só, se está nos dois lobos, já passou da próstata, já invadiu outras estruturas além de vesícula seminal... Estrutura circunjacentes, se tem linfonodos ou não, tem metástase a distância ou não.
O PSA além de ser uma modalidade de “diagnóstico precoce” (não de prevenção afetiva) também é um marcador tumoral de determinação de comportamento biológico da doença. E aí a gente define esses pacientes pelo estadiamento não só pelo TNM, mas pelo grau histológico, em que se é utilizado o GLEASON desses pacientes, classificando o tumor como bem diferenciado (gleason 6), moderadamente (7) ou pouco diferenciado (8), e o nível do PSA. 
ESTADIAMENTO:
- TNM
- GRAU DE DIFERENCIAÇÃO (GLEASON 6,7,8)
- PSA
Porque se o paciente tem PSA acima de 20 ele tem alta probabilidade de ter uma doença não restrita à próstata. De já ter doença micrometastática. Isso contribui para que esses pacientes sejam enquadrados em grupos prognósticos de doença de baixo risco quando ele é de estádio inicial, pode ser um T1 ou T2 mas a depender do PSA ele vai ter maior ou menor risco de ter doença micrometastática, e aí ele entra em diferentes grupos de risco para se estabelecer prognóstico e melhor forma de tratamento. E se ele já tem metástase, o tratamento se precisar (nem sempre esse câncer a gente precisa tratar o paciente). 
Além disso o PSA ainda é um MARCADOR DE RESPOSTA (começa a cair durante tratamento eficaz). 
Então, a gente estadia câncer de próstata pelo TNM, pela dosagem do PSA e pelo grau histológico – GLEASON que esses pacientes têm, classificando-os com estádio I a IV, a depender desses critérios. 
Nem todo paciente com câncer de próstata deve receber tratamento, o tratamento varia desde vigilância (expectante) até tratamentos cirúrgicos, radioterapias e terapias sistêmicas (que vão desde terapia de deprivação androgênica, até quimioterapia citotóxica, imunoterapia... e isso é muito guiado pelo estádio, pela performance, pela idade do paciente... a depender se a doença é inicial ou localmente avançada – se for agressiva tem que tratar... até a doença metastática).
(os pacientes mais idosos raramente morrem de câncer de próstata, morrem de outras coisas, muitas vezes eles nem são tratados... os mais jovens geralmente são tratados). 
(Na doença metastática cabem os tratamentos sintomáticos, paliativos, que vão desde cirurgias não radicais, radioterapia paliativa, as terapias de deprivação androgênica, quimioterapia...)
Entendendo que o câncer de próstata tem na sua carcinogênese o impacto da testosterona nos hormônios sexuais masculinos, nas vias de ativação e/ou de promoção da doença.
Sabendo disso, uma das formas mais efetivas e primárias do tratamento do câncer de próstata é suprimir os níveis de testosterona, há muitas formas de fazer isso.
Antigamente, os pacientes eram ORQUIECTOMIZADOS – TIRAVAM OS TESTÍCULOS, deprivação androgênica definitiva. Hoje, com o avanço de modalidades de tratamentos clínicos (análogos de GNRH até uso de anti-androgênicos... conseguimos fazer deprivação androgênica temporária que muitas vezes é EFETIVA!). Ou inibindo o eixo hipotálamo-hipofisário, ou inibindo perifericamente supra-renal e tecidos periféricos que contribuem na produção de progesterona.
EFEITOS COLATERAIS DA DEPRIVAÇÃO ANDROGÊNICA: Esse é um dos efeitos mais temidos para o paciente de câncer de próstata, porque traz disfunção sexual, com impotência, perda de libido, andropausa. 
Hoje em dia, com o advento desses outros tratamentos que não precisam de castração definitiva, o paciente ao terminar o tratamento pode ter seus níveis de testosterona RECUPERADOS, efeitos colaterais totalmente revertidos. (métodos temporários e eficazes!)
Câncer de ovário -> Principalmente idosas, de mais de 65 anos.
CÂNCER DE TESTÍCULO:
- Doença de jovens (faixa etária entre 15 a 35 anos)
- Doença rara (5% dos tumores nos homens)
- O câncer de testículo é importante porque ao acometer pacientes jovens, se não tratados eles vão evoluir a óbito
- O tratamento para câncer de testículo CONFERE ALTA TAXA DE CURA. (comparação com câncer de colo de útero -> faixa etária, diagnóstico precoce geralmente na doença inicial, traz possibilidades de cura muito grandes).
- Principal fator de risco é a criptorquidia – ausência de testículos na bolsa escrotal (hoje menos). Hoje o cenário de fator de risco para câncer de testículo é desconhecido.
No testículo temos diferentes histologias, mas os mais importantes são:
· Tumores de células germinativas
· Seminomas
· Não seminomas de testículo
É rápido e fácil diagnosticar, a queixa principal desses pacientes é de um CAROÇO NO TESTÍCULO. Não há dor, não incha, mas palpa um caroço. Nessa faixa etária (15 a 35) isso deve ser investigado. Esses outros sintomas geralmente aparecem em doença localmente avançada, que vai ter um comportamento biológico mais agressivo. Um câncer de testículo pode se apresentar com:
- uma massa mediastinal
- quadro de síndrome de VCS em paciente jovem
Sintomas de câncer de testículo avançado: Tosse ou dispneia, massas retroperitoneais grandes –obstrução renal, insuficiência renal, pós-renal, dando quadros de uremia, dor lombar, hipertensão...)
Mas basicamente, na maioria das vezes, fazemos o diagnóstico com a presença de NÓDULOS OU CAROÇOS NO TESTÍCULO.
Os tumores de testículo não têm apenas um marcador diagnóstico. Os seminomas e não seminomas terão elevação de marcadores tumorais em 95% dos casos. 
- Dosagem do Beta-HCG (maconha ou tumor de testículo)
- Dosagem de alfa-fetoproteína – marcador tumoral dos hepatocarcinomas, observar faixa etária.
- Dosagem de LDH – aumenta também nas doenças linfoproliferativas que também acomete jovens... 
(O B-HCG no estádio mais inicial nem sempre está aumentado, mas no estádio mais avançado,40% deles vai ter)
E alfafetoproteína quase 85% dos pacientes com câncer de testículo vão estar elevados.
Parêntese para a prova: chega paciente grave: estabilização clínica, MOV, abcde... e tentar achar a causa
(CEA MAIOR QUE 100 já é preditor prognóstico para DOENÇA METASTÁTICA).
Sempre: Câncer -> Diagnóstico anatomo-patológico:
(único câncer que prescinde é o de hepatocarcinoma)
Tratamento CIRÚRGICO:
Tem que tirar o testículo, retira apenas o acometido. 
Estadiamento: envolve além do TNM, as dosagens dos marcadores tumorais (3): Beta-hCG, alfafetoproteína e LDG. A depender dos níveis desses marcadores, que podem ser de tamanhos enormes, tudo isso são informações sobre o prognóstico para fechar o ESTADIAMENTO FINAL DESSES PACIENTES, juntando tnm e marcadores.
Uma particularidade do CÂNCER DE TESTÍCULO é que não há estádio IV. Porque eles são potencialmente curáveis mesmo se têm metástase à distância!!! O câncer de testículo é o único tumor sólido em que doença metastática não será estádio IV, por causa do potencial de cura dessa doença.
Tratamento Cirúrgico: 
· A orquiectomia não pode ser via bolsa escrotal, tem que ser inguinal. (para não disseminar doença) 
· Tirar linfonodos retroperitoneais faz parte do TRATAMENTO, DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO. 
ORQUIECTOMIA VIA INGNAL E DISSECÇÃO LINFONODAL RETROPERITONEAL FAZEM PARTE DO DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE TESTÍCULO!!
Câncer de rim: (paciente idoso, mais de 60 anos)
- A maioria são de células claras renais
Tríade: dor em flanco, hematúria e massa
(Se for em jovem, pensamentos antes em pielonefrite e nefrolitíase).
Mas se for em idosos, dor e hematúria sem febre, pensar também em câncer de próstata.
(OBS: nem sempre HÁ MASSA EM FLANCO, geralmente não há).
As massas aparecem mais nos métodos diagnósticos de imagem.
O câncer de rim está muito relacionado a alterações genéticas hereditárias, mas existem outros fatores ambientais como fumo, obesidade, doença renal policística, exposição ocupacional... que podem ser fatores de risco para câncer de rim.
Confirmar diagnóstico, câncer de rim a abordagem diagnóstica muitas vezes é cirurgia, tirar rim, parte do rim ou nódulo, pra ter confirmação... as vezes é tratamento as vezes não, o paciente teria que ser abordado novamente para uma nefrectomia parcial ou total.
Estadiamento: vai depender. Se não é uma doença metastática o tratamento é basicamente cirúrgico, se for metastática, tratamento envolve cirurgia e tratamentos sistêmicos.
TUMORES CEREBRAIS:
- Primários 
- Doença metastática
(A incidência de tumores primários do cérebro é muito baixa. Temos mais diagnóstico de câncer metastático para o sistema nervoso central do que tumores primários do cérebro).
Dos tumores primários, temos variedades enormes, com vários comportamentos biológicos que afetam diferentes faixas etárias no adulto.
IMPORTANTE: Diagnóstico de tumor cerebral as vezes é clínico, exames de imagens porque tem cefaléia, enxaqueca... vão achar tumores mais benignos, como meningiomas... mas habitualmente tumores primários do SNC, a medida que eles crescem (dependendo do comportamento biológico do tumor) acabam dando SINTOMAS, e esses sintomas é que vão motivar o diagnóstico da doença. 
Sintomas:
Compressão de estruturas adjacentes, síndrome de hipertensão intracraniana ou uma área envolvida do cérebro (mudança de comportamento, disfunção motora ou sensitiva, crises convulsivas, vômitos, cefaléia, alterações na fala a depender da área envolvida).
E aí vamos dividir, a maior incidência dos tumores que acometem adolescentes e adultos jovens são... 
Cefaleia, convulsões, perda de memória, alterações cognitivas, de comportamento, rebaixamento do nível de consciência, estado de síndrome de hipertensão intracraniana.
(até aparecer um exame de imagem que mostra nódulo sólido, pronto, aquilo é tumor.)
Saber se é benigno, de comportamento boderline, maligno... como diagnosticar? ATRAVÉS DO ANATOMOPATOLÓGICO. 
A imagem ajuda muito a saber se é uma lesão primária ou metastática, característica da lesão, qual é o grau de comportamento – maior ou menor malignidade.
A cirurgia tem papel fundamental -> Se não é uma doença metastática a cirurgia tem FUNÇÃO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. A confirmação diagnóstica se faz a partir da ressecção de parte ou de todo o tumor. Assim já pode haver a melhora dos sintomas (exemplo de HIC).
Os tratamentos após a cirurgia podem ser radioterapia, tratamentos sistêmicos para doenças metastáticas...