Câncer de Pâncreas e vias biliares

Prévia do material em texto

Ca. de Pâncreas e vias biliares
Oncologia
Câncer de Pâncreas
➤ Quase sempre associado a um mau prognóstico
➤ Diagnóstico tardio = alta taxa de mortalidade
➤ Tipo histológico mais frequente: adenocarcinoma ductal
➤ Tratamento de escolha com maior potencial de cura é a cirurgia, mas poucos doentes têm tumores ressecáveis, sendo o tratamento paliativo o destino da grande maioria;
➤ No Brasil: 2% dos cânceres são de pâncreas
➤ Acomete mais negros que brancos, e mais homens que mulheres;
Fatores de Risco 
➤ Tabagismo (risco diretamente proporcional à carga tabágica);
➤ Diabetes mellitus de longa data e pancreatite crônica
➤ Fator hereditariedade
Patologia e Patogenia 
➤ Tumores do pâncreas exócrino têm origem no epitélio ductal (90%), sendo o adenocarcinoma ductal o subtipo histológico mais frequente, sendo a cabeça do pâncreas a localização anatômica mais prevalente;
➤ Carcinoma intraductal mucinoso papilífero e o cistoadenocarcinoma mucinoso (menos frequentes);
➤ Processo de carcinogênese associado a mutações do gene KRAS (90% dos casos);
➤ Mutação do BRCA2 confere risco aumentado de câncer pancreático;
➤ Alterações em genes supressores tumorais também estão frequentemente associadas;
Manifestações Clínicas 
➤ Geralmente presentes em fase avançada da doença;
➤ Dor (manifestação mais comum): localização em abdome superior, com irradiação para o dorso, podendo vir associada a náuseas e episódios eméticos;
➤ Perda ponderal, anorexia, diarreia e esteatorreia;
➤ Icterícia obstrutiva, progressiva e acompanhada de prurido, colúria e acolia fecal;
➤ Sinal de Courvoisier-Terrier: palpação da vesícula biliar no quadrante superior do abdome, com ausência de dor + icterícia;
➤ Atenção especial com pacientes tabagistas crônicos que desenvolvem DM de maneira súbita;
➤ Linfonodomegalia supraclavicular esquerda (nódulo de Virchow) indica metástase à distância;
Exames Complementares 
➤ Ultrassonografia: mais utilizado para investigação inicial; pode evidenciar tumor primário, dilatação de vias biliares e metástases hepáticas. Pâncreas anatomicamente retroperitoneal = visualização difícil ao exame;
➤ Tomografia Computadorizada: define a ressecabilidade do tumor, além de evidenciar invasão dos vasos mesentérico-portais, acometimento linfonodal e metástases hepáticas. Escolha no diagnóstico e estadiamento;
➤ Ressonância nuclear magnética (RNM): mesmas vantagens da TC, mas é de difícil acesso;
➤ Ultrassonografia Endoscópica (USE): desvantagem de não evidenciar adequadamente metástases e linfonodomegalias. Pode ser utilizada para biópsia por punção do tumor;
➤ Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada: método invasivo e raramente utilizado; pode ser indicada para doentes com icterícia obstrutiva, em que há necessidade de descompressão imediata das vias biliares;
➤ Diagnóstico histopatológico: tumor ressecável cirurgicamente = confirmação histopatológica da neoplasia após o ato operatório. Pacientes sem indicação cirúrgica = biópsia antes do tratamento neoadjuvante;
➤ Marcadores tumorais: CA 19.9 útil no estadiamento, avaliação prognóstica e terapêutica dos doentes (NÃO DIAGNÓSTICO);
Estadiamento 
➤ Critérios radiológicos ou anatomopatológicos;
➤ Fatores que contraindicam ressecabilidade cirúrgica: presença de metástases hepática, peritoneal ou à distância, metástase linfonodal à distância, invasão venosa, comprometimento da artéria mesentérica superior, artéria hepática ou tronco celíaco;
Tratamento 
Turmor ressecável 
➤ Para tumores que acometem a cabeça, o processo uncinado e o colo do pâncreas, as cirurgias de escolha são a gastroduodenopancreatectomia ou a duodenopancreatectomia com preservação do piloro. Os tumores de corpo e cauda são ressecados por pancreatectomia corpocaudal com esplenectomia ou pancreatectomia total.
➤ + retirada de linfonodos (padrão, radical e ampliada);
➤ Ressecção seguida de reconstrução do tronco mesentérico portal está indicada nos casos de possível invasão vascular pelo tumor;
➤ Tratamento adjuvante com quimioterapia, combinada ou não à radioterapia para erradicar possíveis micrometástases;
➤ QT com gencitabina isolada por 6 meses;
Tumor boderline e localmente avançado 
➤ Tratamento neoadjuvante (QT ou QT+radioterapia), antes da ressecção cirúrgica;
➤ Quimioterapia isolada com gencitabina e, depois, QT associada a radioterapia (pacientes que não apresentam progressão da doença);
Tumor Metastásico 
➤ Folfirinox para pacientes com níveis normais de bilirrubina e com acesso a CO bem estruturados e com possibilidade de suporte intensivo ao paciente ambulatorial, devido à alta toxicidade deste esquema;
➤ Gencitabina para doentes com difícil acesso ao serviço de saúde, ou com algum outro fator que dificulte o acompanhamento clínico assíduo;
Seguimento 
➤ Após tratamento cirúrgico e adjuvante, os pacientes devem ser seguidos com história, exame físico, exames laboratoriais (incluindo CA 19.9 nos pacientes com elevação prévia) e radiografia de tórax a cada 3 meses, nos dois primeiros anos e semestralmente até o quinto ano.
Câncer de vias biliares
➤ Neoplasias com origem na vesícula biliar, no ducto cístico (carcinoma de vesícula biliar), nas células epiteliais dos ductos biliares intra e extra-hepáticos (colangiocarcinomas hilares e distais) e na ampola de Vater;
➤ Tumor de vesícula biliar: mais comum; alta taxa de mortalidade; incidência aumenta com a idade; acomete mais mulheres que homens;
Fatores de risco 
➤ Câncer de vesícula biliar: cálculos biliares, pólipos de vesícula biliar, tabagismo, consumo de pimenta, multiparidade;
➤ Colangiocarcinoma: colangite esclerosante primária, litíase intra-hepática, infecção parasitária, anormalidades congênitas da via biliar;
Patologia 
➤ Adenocarcinoma (90%) pode ser caracterizado em papilar, tubular e mucinoso;
➤ Carcinoma anaplásico, escamoso e adenoescamoso são os tipos menos comuns;
Manifestações Clínicas 
➤ Icterícia, prurido, dor abdominal, anorexia, fadiga, perda de peso e hepatomegalia;
➤ Sinal de Courvosier-Terrier (1/3 dos casos de colangiocarcinomas);
Exames Complementares 
➤ TC ou RNM do abdome, colangiorresso nância (teste preferido para o estadiamento), ultrassonografia endoscópica, colangiografia endoscópica ou percutânea trans-hepática, provas de função hepática, marcadores tutorais CEA, CA 19.9, se disponível PET-TC (tomografia computadorizada por emissão de pósitrons), radiografia do tórax ou tomografia do tórax;
Estadiamento 
Consultar tabelas na referência utilizada (pág 497);
Tratamento 
Drenagem biliar pré-operatória 
➤ Não deve ser realizado rotineiramente;
➤ Indicada em pacientes com icterícia severa pelo maior risco de desenvolverem falência hepática;
Vesícula biliar
➤ Tumores no estádio 0 e I (T1a – restritos à mucosa) podem ser submetidos à colecistectomia simples;
➤ Tumores I (T1b – invadem a muscular) devem ser tratados com colecistectomia radical com ressecção linfonodal;REFERÊNCIA:
MARQUES, C. L. T. Q. et al. Oncologia: Uma abordagem multidisciplinar. Recife: Carpe Diem Edições e Produções Ltda, 2015.
➤ Tumores com estádio a partir de II, a ressecção linfonodal é obrigatória;
➤ Alta taxa de recorrência = tratamento adjuvante obrigatório: Radioterapia para doença localizada; Quimioterapia na doença avançada;
Colangiocarcinoma intra-hepático 
➤ Tratamento Cirúrgico
➤ Invasão do trato biliar envolvendo ductos hepáticos bilaterais ou a atrofia de um dos lobos hepáticos com o envolvimento do ducto biliar contralateral, baixa reserva funcional do fígado remanescente e metástases intra-hepáticas são fatores que tornam o tumor irressecável. 
➤ Tumor irressecável = transplante (alternativa);
➤ Adjuvância com quimioterapia e radioterapia;
Colangioma extra-hepático (peri-hilar) 
➤ Ressecção cirúrgica com margens negativas (ideal / taxa de insucesso);
➤ Hepatectomia (alternativa);
➤ Tratamento adjuvante;
Colangiocarcinoma extra-hepático distal 
➤ Tratamento cirúrgico + adjuvante;
Carcinoma de ampola de vater 
➤ Cirúrgico (duodenopancreatectomia) + Adjuvante;
Quimioterapia Paliativa 
➤ Controle da doença e dos sintomas;➤ Gencitabina + Cisplatina (primeira linha);
Seguimento 
➤ Realizado em pacientes operados, se restringe a história e exame físico a cada 3 meses, nos dois primeiros anos, exames radiológicos a cada 6 meses ou quando houver indicação na consulta. 
➤ Após o segundo ano, seguir com história e exame físico anual;