Dor torácica não cardiogênica pdf

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DOR TORÁCICA NÃO CARDIOGÊNICA 
 
Dor torácica 
Dor ou desconforto no tórax. 
Deve-se definir aspectos como, localização, 
irradiação, característica, duração, fatores precipitantes, 
fatores que melhoram ou pioram a dor e sintomas 
associados. 
Podem ser de origem respiratória, digestiva, 
osteomusculares, e psicossomáticas. 
 
 
Possuem caráter benigna mas tem impacto na 
qualidade de vida do paciente. 
 
*Pancreatite: apesar da localização abdominal, deve-se 
sempre afastar esse diagnóstico já que se enquadra nos 
sinais e sintomas. 
 
DTNC relacionadas ao esôfago 
 
Sintomas 
Azia, dor no peito, disfagia e globus - 
acompanhados de distúrbio funcional 
→ Globus: sensação de comida parada, formação de 
bola no pescoço. 
Dor muito semelhante à dor cardíaca, sobretudo 
pela sensação de aperto no peito, e irradiação para 
mandíbula, costas e braço. 
A dor esofágica geralmente é descrita como 
sensação de pressão no meio do peito com irradiação 
para mandíbula, costas ou braços. A semelhança da dor 
e a irradiação ocorrem devido aos plexos nervosos 
comuns dos dois órgãos. 
 
Fisiopatologia 
Não está completamente elucidados. 
Fatores etiopatogenicos propostos incluem: 
- DRGE, 
- distúrbios motores esofágicos, 
- propriedades mecano-físicas do esôfago, 
- hipersensibilidade visceral, 
- processamento central do estímulo esofágico 
alterado, 
 
- atividade autonômica alterada 
- comorbidades psicológicas. 
 
Etiologia: 
Desconhecida e geralmente interpretada como 
espasmo esofágico ou outra manifestação de 
anormalidade de contração do esôfago. 
 
Espasmo esofágico difuso 
 
Quadro clínico 
- Dor torácica subesternal com disfagia, tanto para 
líquidos quanto para sólidos 
- Pode ser agravada por líquidos muito quentes ou 
muito frios 
- Acorda paciente durante a noite. 
- Ao longo dos anos pode evoluir para acalasia, ou 
seja, comprometimento do peristaltismo esofágico 
e ausência de relaxamento do esfíncter esofágico 
inferior durante a deglutição. 
- Quando a disfagia não está presente, o espasmo 
esofágico pode causar dor intensa, que é em geral 
descrita como aperto subesternal e pode ocorrer em 
associação com exercícios ⇒ indistinguível da 
angina pectoris. 
 
Diagnóstico 
Rx de contraste com bário: 
Podem mostrar progressão precária e 
desordenada do bolo alimentar, contrações simultâneas 
ou ondas terciárias. 
Espasmos intensos podem mimetizar a 
aparência de divertículos. 
Entretanto, os espasmos podem não ocorrer 
durante o exame. 
 
Manometria esofágica: 
Padrão ouro, por ser específica aos espasmos. 
Para confirmar espasmo esofagiano difuso, 20% das 
deglutições devem ter uma latência distal curta (<4,5s). 
Entretanto, os espasmos podem não ocorrer 
durante o exame. 
 
Tratamento 
- Bloqueadores de canal de cálcio (verapamil 80mg 
de 8/8h e nifedipina) 
- Injeção de toxina botulínica do tipo A, através da 
endoscopia, aplicando no esfíncter esofágico 
inferior, para provocar relaxamento. 
- Miotomia cirúrgica ou através de endoscopia em 
casos mais severos, que não respondem aos 
tratamentos medicamentosos. 
 
Quadro transitório 
Presente em adultos jovens, a partir de quadros 
de estresse e ansiedade, sendo, muitas vezes, resolvido 
com a administração de medicamentos para ansiedade. 
 
Esôfago em quebras-nozes 
Semelhante ao espasmo esofágico, porém neste 
caso as contrações são muito mais intensas e mais 
prolongadas, e com hipertensão do EEI. 
 
Quadro clínico: 
- Dor torácica (provocada pelo espasmo intenso), 
disfagia e pirose. 
- Comum em mulheres > 60 anos 
 
Diagnóstico diferencial 
Síndrome coronariana, devido fortes dores 
torácicas. 
Diagnóstico 
- Manometría esofágica: ondas peristálticas > 180 
mmHg. 
- Ocupa, assim como o espasmo, toda a extensão do 
esôfago, com ondas de espasmo prolongadas 
 
 
DRGE doença do refluxo gastroesofágico 
Condição mais comum de dor torácica não 
cardiogênica 
Desenvolve-se quando o conteúdo do estômago 
retorna ao esôfago e provoca sintomas desagradáveis 
e/ou complicações, que podem ser a curto ou a longo 
prazo. 
 
⇒ O refluxo fisiológico costuma ocorrer em pequena 
quantidade e principalmente após as refeições. A 
presença de refluxo esofágico durante o sono é 
indicativa de refluxo esofágico patológico, sugerindo 
DRGE. 
Predomina no lactente, desaparecendo 
normalmente até os 2 anos, mas em alguns persiste até 
os 4 anos. 
 
Fatores predisponentes 
- Abertura ou relaxamento transitórios do esfíncter 
inferior, que podem contribuir para hipotensão do 
mesmo. 
 Distensão gástrica, tabagismo, medicação, 
alimentação. 
- Hérnia de hiato 
- Idade: aumenta hipotonia e reduz eficácia do 
esvaziamento gástrico. 
- Aumento da pressão intra-abdominal: gestação, 
obesidade e roupas apertadas. 
 Gestação: aumento da pressão e relaxamento 
do EEI gerado pela progesterona. 
- Fatores genéticos 
- Fármacos que predispõe a hipotonia do esfíncter. 
 
Fisiopatologia 
 
Sintomas típicos 
- Pirose: sensação queimação retroesternal 
ascendente → azia 
 Suspeitar quando tiver quadro duas vezes 
ou mais, em uma semana. 
- Regurgitação: retorno do conteúdo gástrico para 
boca → casos graves. 
 
 Se ocorrer durante o sono, sobretudo por 
alimentações pesadas antes de dormir. 
Ocorre sensação de morte súbita, já que em 
decúbito dorsal, ocorre um pequeno 
relaxamento do EEI, gerando refluxo 
traumático. 
 
Sintomas atípicos 
Dor torácica não cardíaca, globus faringeus, 
asma, tosse crônica, fibrose pulmonar idiopática 
(crônico), apneia do sono (muito frequente) pneumonia 
de repetição (perda do reflexo de deglutição, gerando 
aspiração), otite média, sinusite crônica, rouquidão, 
pigarro e desgaste do esmalte dentário. 
 
**Sintomas como rouquidão e tosse são resultado da 
exposição da laringe ao refluxo ácido da DRGE, 
causando irritação e edema nas cordas vocais, o que 
desencadeia o reflexo da tosse e causa rouquidão. 
 
 
Diagnóstico clínico 
 
- Anamnese cuidadosa: padrão do sono, dia-a-dia, 
alimentação no período matutino e noturno, 
situações de estresse, bebidas alcoólicas e etc. 
 
Exames complementares 
Endoscopia digestiva: 
Avaliar se existe lesões causadas pelo refluxo, 
feito em jejum. 
Realizada em pacientes que não apresentam 
resposta satisfatória ao tratamento e grupo de risco (>50 
anos, homens, obesidade, hérnia de hiato, refluxo 
noturno). 
 
pHmetria e impedância pHmetria: 
Padrão ouro 
São métodos específicos para refluxo e sua 
correlação com os sintomas referidos. Éxame invasivo, 
em que se coloca eletrodos através do nariz e mede 
episódios por 24 horas. 
 
Manometria: feita em pacientes com quadro atípico e 
sem alterações da endoscopia. 
 
Classificação de Los Angeles 
Através da endoscopia, classifica esofagite erosiva. 
a. Uma erosão na mucosa esofágica < 5mm. 
b. Uma erosão > 5mm, e que não se estendem 
lateralmente por duas pregas da mucosa 
c. Várias erosões, com continuidade entre duas pregas 
esofágicas, comprometendo menos de 75% da 
circunferência do órgão. 
d. Continuidade entre duas pregas esofágicas, 
comprometendo 75% ou mais da circunferência do 
órgão. 
 
⇒ Através da endoscopia digestiva alta (EDA) essa 
doença pode ser dividida em Esofagite Erosiva, 
caracterizada por pequenas lesões erosivas na região da 
mucosa esofágica, acometida pelo refluxo, ou Não-
Erosiva, quando a mucosa esofágica parece intacta à 
EDA, no entanto o paciente apresenta refluxo e 
sintomas de DRGE. 
 
Tratamento 
Visa a cicatrização de lesões a partir de medidas 
comportamentais e farmacológicas, além de controlar 
sintomas e prevenir complicações. 
Pode ser clínico ou cirúrgico. 
 
Tratamento comportamental: perda de peso, ingestão 
baixa de gorduras, condimentos, cítricos, café, 
chocolate, bebidas alcoólicas (vinhos); refeições 
volumosas, evitar deitarpor 2h após as refeições, cessar 
tabagismo, evitar roupas apertadas, evitar 
medicamentos que causam boca seca, não comer antes 
de atividades físicas, e elevar cabeceira da cama (15 
cm). 
 
 
 
 
Tratamento medicamentoso: 
- Inibidores da bomba de H+ (omeprazol 40mg 
lansoprazol 30mg, pantoprazol 40mg, labeprazol 
20mg, esomeprazol 40mg ⇒ cicatrização) 
 IBP são os mais efetivos, e devem ser tto 
preferencial em pacientes C e D e em 
esôfago de Barrett, mesmo que os sintomas 
estejam reduzidos. 
- Antiácidos e sucralfato 
- Alginatobloqueadores dos receptores de H2 
(cimetidina, ranitidina) 
- Procinéticos (metoclopramida/plasil, domperidona 
– risco cardíaco). > saber período do dia que mais 
ocorre a regurgitação para saber usa-los 
 
Tratamento cirúrgico antirrefluxo: 
Feito em pacientes jovens que se cuidam e que 
apresentem exames alterados (EDA e pHmetria). 
 
Fundoplicatura: envolve parte superior do estômago 
em torno do EEI para criar barreira que impeça o 
refluxo. 
 
 
Complicações do refluxo 
- Esofagite: inflamação local se tratamento não for 
feito corretamente. 
- Esôfago de Barrett: em casos crônicos, que leva à 
metaplasia do epitélio, através de uma substituição 
do epitélio estratificado por epitélio colunar. 
- Erosões da mucosa esofágica: úlceras 
- Estenose e sub-estenose do esôfago: cicatriz das 
úlceras podem formar estreitamento 
 
 
 
DTNC musculoesqueletica 
 
Traumática 
A dor torácica é muitas vezes causada por 
contusão ou fratura de costela, frequente em 
adolescentes após injúria no esporte, acidente de 
motocicleta ou de carro. 
O exame físico localiza a fonte da dor e o Rx de 
tórax é útil para excluir fraturas e contusão pulmonar. 
O derrame pericárdico pós-traumático pode 
ocorrer 1 a 3 semanas após um golpe forte sobre o tórax. 
 
Não traumática 
A dor torácica após exercício intenso é 
geralmente o resultado de tensão muscular ou pelo uso 
excessivo da musculatura, tal como empurrar ou 
levantar peso, ou traumas menores, como no futebol ou 
na luta livre (atividades esportivas). 
A costocondrite está presente em 15% a 20% 
dos adolescentes com dor torácica. A dor aguda é 
reproduzida quando a cartilagem costocondral é 
palpada no ponto de inserção comprometido no esterno. 
 
DTNC respiratórias 
Ocorrem em até 21% dos casos. 
 
Derrame pleural: 
Doença infecciosa ou sistêmica pode também 
causar desconforto respiratório e o paciente relata piora 
da dor na respiração profunda. 
Ao exame físico, diminuição do volume do 
murmúrio vesicular 
Diagnóstico pode ser feito com ecografia e Rx 
de tórax 
 
Pneumotórax: espontâneo ou traumático 
Dor torácica que piora com a inspiração. 
 
Embolia pulmonar: 
Nem sempre provoca dor torácica importante, 
sendo que os sintomas gerelmente são dispneia, 
taquipneia e cianose 
Geralmente vista em pacientes acamados 
 
DTNC psicogênica 
Ocorrem em até 20% dos pacientes. 
Ansiedade e estresse emocional são comuns 
importantes causas de dor torácica em adolescentes. 
Dor psicogênica é definida como dor de origem 
emocional, sem a contribuição de fatores orgânicos. 
Esta dor está relacionada a conflitos domésticos, 
dificuldades na escola/trabalho, desacordo entre pais e 
eventos como morte, doença ou separações. 
A maior parte dos pacientes descreve 
características como dor aguda, fugaz, precordial 
anterior esquerda exacerbada pela respiração profunda, 
ao inclinar-se ou com exercício físico. 
Frequentemente a dor pode estar associada a 
tontura ou parestesia. 
 
DTNC de origem estomacal 
 (prof não passou) 
dispepsia 
Principal sintoma que acomete doenças do 
estômago, expressando grupo heterogêneo, composto 
por sensação de dor, pirose ou sintomas de desconforto 
pós-prandial. 
 
Sintomas: 
Dor e queimação na região superior do abdome, 
plenitude pós-prandial e saciedade precoce, podendo 
haver náuseas, eructações, vômitos, disfagia e distensão 
abdominal. 
 
Critérios de Roma IV: 
Incluir pelo menos um dos seguintes sintomas 
por 4 meses 
1. plenitude gástrica 
2. saciedade precoce 
3. dor epigástrica 
4. azia 
 
 
 
Dispepsia funcional: 
Sintomas dispépticos na ausência de doença 
estrutural/orgânica ou metabólica. 
 
Subtipos de dispepsia funcional 
- Síndrome do desconforto pós-prandial: dispépticos 
induzidos por refeição - critérios 1 e 2 presentes 
3x/semana. 
- Síndrome da dor epigástrica: não ocorre apenas 
após refeição - critérios 3 e 4 presentes 1x/semana. 
- Não apresentam alteração laboratorial, endoscópica 
e ultra-sonográfica que justifique esses sintomas, 
sendo considerada de causa funcional. 
 
Fatores relacionados 
Esvaziamento gástrico lento, acomodação 
gástrica prejudicada, hipersensibilidade gástrica 
duodenal à distensão, e infecção por H. pylori. 
 
 
 
Sinais de alarme 
Solicitar endoscopia na primeira consulta, 
diferente do que ocorre no espasmo, em que se espera 2 
meses antes da realização. 
- Idade > 55 anos 
- Emagrecimento não explicado 
- Obstrução e presença de massas abdominais, 
icterícia, vômitos persistentes, cirurgia gástrica 
prévia e sintomas sistêmicos. 
 
**Uso de medicamentos: AINEs, xantinas, antibióticos 
podem causar dispepsia. 
 
Diagnóstico 
Clínico + endoscopia no período sintomático 
 
- Endoscopia feita para afastar causas orgânicas, em 
todos os pacientes sintomáticos > 40 anos. 
- Histopatológico: padrão ouro para detecção de H. 
pylori. 
 
Tratamento 
- Medicamentos: IBP, procinéticos, e 
antidepressivos em baixa dosagem (reduz 
ansiedade). 
- Evitar alimentos que desencadeiam sintomas: 
gordurosos, frituras, condimentos, café e bebidas 
alcoólicas. Ainda, evitar refeições volumosas 
- Cessar tabagismo. 
 
Gastrite 
Inflamação da mucosa gástrica acompanhada de 
infiltração leucocitária. As principais causas são auto-
imune e por H. pylori. 
 
Quadro agudo 
- Dor epigástrica: começa na região logo abaixo do 
esterno, que se irradia para outros locais caso 
surjam complicações 
- Azia ou queimação: quando regurgitação, podendo 
piorar ao deitar ou depois de uma refeição volumosa 
ou rica em gordura. 
- Náusea ou vômito 
- Perda de apetite 
- Sangramento digestivo 
- Pode estar relacionada à ingestão de alimentos, 
bebidas alcoólicas e conflitos emocionais. 
 
Subtipos 
- Erosiva: inflamação ou corrosão da mucosa 
gástrica. As células que produzem muco para 
proteção do revestimento, estão ausentes ou 
danificadas. 
- Não erosiva: alteração no revestimento que variam 
de atrofia à metaplasia (vigilância com endoscopia 
para câncer gástrico) 
 
Gastropatia 
Lesão de mucosa, inflamação mas sem infiltração 
leucocitária Apresenta regeneração epitelial, edema e 
vasodilatação. 
**Causa química: uso prolongado de AAs e AINES, 
consumo de bebidas alcoólicas, consumo de substâncias 
corrosivas, acidentalmente ou não, refluxo biliar. 
 
Diagnóstico 
- Biópsia de mucosa gástrica (padrão ouro), 
obtendo histopatologia. 
- Endoscopia: solicitar em sintomas persistentes. 
- Teste de urease: biópsia de mucosa colocado em 
meio com uréia e marcador de pH ⇒ se positivo, 
pensar em H. pylori. 
- Testa da uréia: beber uréia marcada com carbono 
13, e na presença de H. pylori, ela transforma a uréia 
em bicarbonato, que é transformada em CO2 e 
exalada. 
 
Tratamento 
- Inibidores de bomba de H+, procinéticos, 
antidepresivos. 
- Erradicação do H. pylori: inibidor de bomba (12-
12h) + 1g amoxicilina (12-12h) + 500 mg 
claritromicina (12-12h) ⇒ durante 14 dias. 
 
Complicações da gastrite 
- Vômito com sangue 
- Úlceras 
- Estreitamento da passagem no piloro 
- Câncer gástrico. 
 
Úlcera péptida 
Uma lesão que ocorre em decorrência da acidez 
da secreção gástrica e ultrapassa a camada muscular da 
mucosa na parede do estômago, podendo acometer 
também o duodeno e o final do esôfago, sendo este 
últimomais raro. 
Independentemente do local, a úlcera péptica 
costuma ocorrer em áreas de mucosa inflamada. 
Classicamente no estômago ou nos primeiros 
centímetros do duodeno e, algumas vezes podem surgir 
até na porção distal do jejuno-íleo, sobretudo em 
pessoas com secreção abundante de ácido gástrico 
(síndrome de Zollinger-Ellison). 
⇒ Precisa ter mais que 0,5 cm e ultrapassar a muscular 
da mucosa. 
 
 
 
 
Sintomas 
No quadro típico há dor epigástrica em 
queimação, plenitude gástrica, saciedade, náuseas. 
Aliviada com alimentação ou uso de antiácidos, mas 
30% apenas possuem dor. 
 
Úlceras gástricas: dor em queimação ou corrosão, 
sensação de fome e piora com o alimento. 
Acompanhada de náuseas, com curso crônico e 
recorrente. 
 
Úlceras duodenais: aparecem no meio da manhã e são 
aliviadas com a alimentação ou antiácidos e piora 
durante estresse emocional. Recorrendo 2-3 horas após 
a alimentação, e acorda paciente no meio da noite. 
 
Causa 
H. pylori ou uso de AINEs 
- Prejudicam as defesas e a capacidade de reparação 
da mucosa, a medida que diminuem a produção de 
bicarbonato e muco, tornando-se suscetível ao 
ácido. 
- H. pylori é a responsável por 50-70% das úlceras 
duodenais e 30-50% das gástricas e é erradicada em 
apenas 10% dos pacientes ⇒ produção de toxinas 
(urease), gera inflamação crônica na mucosa, e 
aumenta concentração de gastrina. 
- Uso de AINE responde por mais de 50% das úlceras 
pépticas. 
→ Medidas de higiene são as principais medidas para 
evitar reinfecção da H. pylori, 
 
Diagnóstico 
História clínica + endoscopia 
Endoscopia: padrão ouro - realizada apenas em 
pacientes com sintomas persistentes ou recorrentes 
- Detectar a presença de H. pylori. 
- Permite biópsia ou escovado para citologia gástrica 
e lesões esofágicas, para diferenciar de câncer 
gástricos (sintomas semelhantes). 
- Permite classificar úlceras de 1 a 4 ⇒ 2 e 3 
relacionada ao H. pylori. 
 
Radiografia contrastada com bário 
 
Diagnóstico de H. pylori: teste rápido de urease 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
- Supressão ácida, erradicação de H. pylori e 
abstenção do uso de AINEs 
- Medicamentos 
 Bloqueadores H2, antiácidos, sucralfato ⇒ tto 
sintomático 
 Bloqueadores de bomba ⇒ tto da úlcera 
- Na espera pela endoscopia já pode começar 
tratamento empírico, com bloqueadores de bomba. 
 
Complicações 
- Hemorragia digestiva: úlcera duodenal de parede 
posterior apresenta grande chance devido grande 
vascularização ⇒ hematoquesia, hematêmese e 
melena. 
- Perfuração bloqueada: dor intensa, abdome em 
tábua, sendo importante realizar TC ou RNM. 
- Perfuração livre: expõe peritônio à secreções 
gástricas, localizada na parede duodenal anterior, 
quadro de abdome agudo, sendo confirmado com 
radiografia ou TC. 
- Obstrução gástrica distal: obstrução por fibrose, 
espasmo ou inflamação, vômitos recorrentes em 
grande quantidade, aparecendo no final do dia ou 6h 
após refeição 
- Choque hipovolêmico. 
 
Localização prevalente 
- Mais prevalentes são as duodenais, sendo as 
perfurantes em parede anterior e a sangrante em 
posterior. 
 
 
- Úlceras gástricas: pequena curvatura 
- Úlcera penetrante: tamponada pelo pâncreas. 
⇒ Pró-cinéticos ajudam no esvaziamento gástrico e 
melhoram refluxo.