Principais queixas do sistema digestório

Prévia do material em texto

Marina Moura Fé 
 
Introdução 
Cada sintoma principal deve ser bem caracterizado 
e deve incluir os 7 atributos de um sintoma: (1) 
localização; (2) características; (3) quantidade ou 
intensidade; (4) cronologia, inclusive início, duração 
e frequência; (5) a situação em que ocorre; (6) os 
fatores que agravam ou aliviam o sintoma; e (7) as 
manifestações associadas 
Disfagia 
Define-se disfagia como dificuldade à deglutição. A 
disfagia que ocorre nas duas primeiras fases da 
deglutição é chamada de bucofaríngea, alta ou de 
transferência, e a disfagia da terceira fase da 
deglutição, de disfagia esofágica, baixa ou de 
transporte. 
• Disfagia bucofaríngea: pode ser facilmente 
reconhecida, o alimento permanece no todo ou em 
parte na cavidade bucal após a tentativa de 
deglutição, podendo haver aspiração para a árvore 
traqueobrônquica, seguida de tosse, ou 
regurgitação nasal. 
• Disfagia esofágica: o paciente tem a sensação 
de parada do bolo alimentar no esôfago, embora 
não possa localizar precisamente o nível da 
obstrução. Ela pode ocorrer devido a uma 
obstrução de natureza orgânica ou a alterações 
motoras; 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: De modo geral, a 
disfagia que se manifesta somente para sólidos é 
sugestiva de obstáculo mecânico, ao passo que a 
disfagia que ocorre tanto com alimentos sólidos 
como líquidos indica alteração da motilidade 
esofágica. É importante considerar a evolução da 
disfagia. Nas obstruções de natureza orgânica, a 
disfagia é intermitente nas membranas e anéis, e 
progressiva nas neoplasias e nas estenoses 
pépticas. 
Nos distúrbios motores do esôfago, a disfagia é 
intermitente no espasmo difuso e progressiva no 
megaesôfago ou acalasia. Disfagia transitória pode ser 
provocada por processos inflamatórios. 
 
Odinofagia 
Dor que surge com a ingestão de alimentos, pode 
ocorrer como sintoma isolado, porém comumente 
está associada à disfagia. O caráter da dor é variável, 
sendo referida como dor urente, em punhalada, 
constritiva ou espasmódica. A dor urente representa 
grau mais intenso da pirose e é frequente na 
esofagite péptica, sendo exacerbada pela ingestão 
de alimentos ácidos ou condimentados. 
 
Nos distúrbios motores esofágicos, a odinofagia se 
deve a contrações musculares de maior intensidade 
no esôfago distal ou a lesões associadas da mucosa. 
 
Afagia 
Significa obstrução esofágica completa, que, em 
geral, se deve a impactação do bolo alimentar e 
representa uma emergência médica. 
 
Fagofobia 
Fagofobia é o medo de deglutir, que pode ocorrer 
em casos de histeria, tétano, raiva e paralisia 
faríngea. Geralmente desencadeado por medo de 
aspiração de alimentos ou comprimidos. 
 
Pirose 
Comumente referida pelo paciente como azia, 
queimor ou queimação, é o principal sintoma do 
refluxo gastresofágico. Na maioria das vezes, é de 
localização retroesternal, sendo percebida no nível 
do apêndice xifoide, podendo propagar-se para a 
região epigástrica, para ambos os lados do tórax ou, 
mais comumente, em direção ascendente, até o 
nível do manúbrio esternal. 
Marina Moura Fé 
 
Ocorre, quase sempre, após as refeições e pode ser 
desencadeada por determinados alimentos como 
frituras, bebidas alcoólicas, café, frutas cítricas e 
chocolate, ou pela posição de decúbito. 
Acompanha-se, às vezes, de regurgitação de 
pequenas quantidades de líquido de sabor azedo 
ou amargo. 
 
A pirose constante sugere insuficiência do 
mecanismo impediente do refluxo, cujas causas 
mais comuns são o relaxamento transitório do 
esfíncter inferior do esôfago, a hérnia hiatal e a 
hipotonia do esfíncter inferior do esôfago. 
 
Dor esofágica 
A dor esofágica “espontânea” distingue-se da 
odinofagia por não depender do ato de ingerir 
alimento, podendo, todavia, com ela coexistir. A 
dor espontânea pode ser causada por mudanças do 
pH intraluminal, atividade motora anormal ou 
processos inflamatórios ou neoplásicos da parede 
esofágica. 
 
O caráter da dor varia em função da doença-base. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: A dor esofágica pode 
ser confundida com dor cardíaca da insuficiência 
coronariana. A avaliação clínica pode necessitar de 
exames como a endoscopia digestiva alta e a 
manometria, bem como uma completa 
investigação cardiológica, tendo em vista que 
ambas as condições podem coexistir, sobretudo em 
pacientes idosos. 
 
Regurgitação 
Entende-se por regurgitação a volta do alimento ou 
de secreções contidas no esôfago ou estômago à 
cavidade bucal, sem náuseas e sem a participação 
dos músculos abdominais. A regurgitação de 
pequena quantidade de líquido, pela manhã, é 
chamada de pituíta. 
 
 
 
Hematêmese 
A hematêmese ou vômito com sangue caracteriza a 
hemorragia digestiva alta, assim entendida aquela 
em que a sede do sangramento se localiza desde a 
boca até o ângulo de Treitz (transição 
duodenojejunal). 
 
A causa mais comum de sangramento são as varizes 
do esôfago. Na maioria das vezes é volumosa e 
contém sangue, ainda não alterado por ação do suco 
gástrico. 
 
Hematêmese de menor volume, de origem 
esofágica, pode ocorrer no câncer do esôfago e nas 
úlceras esofágicas. 
 
Dor (Estômago e duodeno) 
É o sintoma mais frequente das doenças do 
estômago e duodeno. A dor visceral do estômago e 
do bulbo duodenal é percebida na linha mediana do 
epigástrio, poucos centímetros abaixo do apêndice 
xifoide. Esta é a localização indicada pela maioria dos 
pacientes com úlcera péptica. Também a exibem, 
menos frequentemente, pacientes com gastrite e 
câncer gástrico. 
 
Dispepsia 
Trata-se de um grupo heterogêneo de sintomas 
localizados no andar superior do abdome, na maior 
parte das vezes na região epigástrica, atribuídos a 
alterações gastroduodenais. Pode ser definida pela 
presença de um ou mais dos seguintes sintomas: 
plenitude pós-prandial, saciedade precoce, 
epigastralgia e queimação epigástrica. Tais 
manifestações podem ou não vir acompanhadas de 
outros sintomas gastrintestinais, como eructações, 
náuseas e vômito. 
 
Podem ser causados por doenças estruturais 
(gastrite, úlcera péptica, neoplasias), metabólicas 
(gastroparesia) e funcionais (quando nenhuma causa 
orgânica reconhecível justifica a sintomatologia). 
 
Marina Moura Fé 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR: O 
diagnóstico diferencial deve ser feito com dor de 
origem não dispéptica, como litíase biliar, 
pancreatite, tumor de pâncreas, parasitoses, 
isquemia mesentérica e doenças não abdominais 
como infarto agudo do miocárdio e pneumonia. 
 
Plenitude pós-prandial e Saciedade precoce 
Plenitude pós-prandial é a sensação de persistência 
prolongada de alimentos no estômago após uma 
refeição, gerando desconforto. 
 
A saciedade precoce é definida como a sensação de 
que o estômago está cheio logo após o início de 
uma refeição, impedindo que seja terminada. 
Podem estar presentes de forma isolada ou 
acompanhando a dor epigástrica. 
 
Naúseas e vômitos 
São manifestações comuns das doenças do 
estômago e do duodeno. 
As náuseas são definidas como uma sensação 
desagradável relacionada à necessidade iminente 
de vomitar, localizada no epigástrio ou na garganta. 
 
O vômito é caracterizado pela expulsão forçada do 
conteúdo gástrico ou intestinal pela boca, 
associado à contração dos músculos abdominais e 
torácicos. A ocorrência de vômitos acompanhando 
as crises dolorosas não denota necessariamente 
obstrução do trato de saída do estômago. 
Quantidades elevadas de bile no vômito sugerem 
obstrução intestinal alta. Quando há sangue 
(hematêmese), isto denota sangramento a 
montante do ângulo de Treitz e pode corresponder 
a hemorragia proveniente de úlcera péptica ou 
câncer gástrico. 
 
 
 
 
 
 
É importante enfatizar que náuseas e vômito 
frequentemente têm origem extradigestiva. De fato, 
podem ser causados por doenças sistêmicas tão 
diversas como intoxicações exógenas,afecções do 
sistema nervoso central, infarto do miocárdio, litíase 
e insuficiência renal, infecções de diferentes 
naturezas e hipertireoidismo. 
 
Diarreia 
A diarreia é a manifestação mais comum das doenças 
do intestino delgado, definida como aumento do 
teor líquido das fezes, frequentemente associado ao 
aumento do número das evacuações e do volume 
fecal (maior que 200 g em 24 horas). 
 -MECANISMOS DA DIARREIA: 
■ Aumento da pressão osmótica do conteúdo 
intraluminal (diarreia osmótica). 
O acúmulo de substâncias não absorvíveis no 
intestino delgado pode determinar retardo da 
absorção de água e eletrólitos ou passagem de 
líquidos do meio interno para o lúmen intestinal. 
Este tipo de diarreia aparece quando há defeito na 
digestão ou na absorção de nutrientes, como se 
observa na síndrome de má absorção e na 
deficiência das dissacaridases (lactase, frutase ou 
sacarase) ou na ingesta de nutrientes mal 
absorvidos, como magnésio, manitol, sorbitol. 
 
 ■ Aumento da secreção de água e eletrólitos pela 
mucosa intestinal (diarreia secretora). 
Este mecanismo ocorre mais comumente quando há 
estímulos à síntese de monofosfato de adenosina 
(AMP) cíclico intracelular, por ação de enterotoxinas 
bacterianas (Vibrio cholerae, Escherichia coli) e por 
alguns medicamentos (teofilina, prostaglandinas). 
Pode ocorrer ainda por ação hormonal, como nos 
tumores neuroendócrinos produtores de serotonina 
ou peptídio vasointestinal ativo (VIP). 
 ■ Aumento da permeabilidade da mucosa 
intestinal (diarreia exsudativa). 
Alterações inflamatórias, neoplásicas ou isquêmicas 
na mucosa intestinal resultam em passagem 
anormal de líquidos do meio interno para o lúmen do 
intestino delgado. 
Marina Moura Fé 
 
São exemplos a diarreia das doenças inflamatórias 
e dos linfomas difusos do intestino delgado. 
 
▪ Alteração da motilidade do intestino delgado 
(diarreia motora). 
Este mecanismo ocorre quando há uma alteração 
capaz de modificar o padrão normal do trânsito no 
intestino delgado. São exemplos o hipertireoidismo 
e a diarreia funcional, condições nas quais o 
trânsito pelo intestino delgado é acelerado. 
 
É importante diferenciar a diarreia verdadeira de 
diarreia paradoxal (ocorre especialmente em 
idosos, em que pequenas porções de fezes líquidas 
extravasam ao redor de um fecaloma) e 
incontinência fecal (incapacidade de controlar a 
eliminação de fezes). Sempre que tiver 
oportunidade, o médico deve examiná-las 
pessoalmente. 
 
A determinação da duração do processo diarreico é 
muito útil, em especial para estabelecer o 
diagnóstico etiológico. São classificadas como 
agudas quando duram menos de 14 dias (e tendem 
a ter etiologia bacteriana, viral, alérgica ou por 
toxina), crônicas, se duram mais que 1 mês 
(tendem a ser não infecciosas), e subagudas, entre 
15 e 30 dias. 
 
Esteatorreia 
Em condições normais, o aumento do consumo de 
lipídios não acarreta a elevação da gordura fecal, 
traduzindo a enorme capacidade do organismo de 
promover a digestão e a absorção dos nutrientes, 
em geral, e das gorduras, em particular. 
 
A esteatorreia é definida como o aumento da 
quantidade de gordura excretada nas fezes (mais 
de 7 g de gordura ou 9% do consumo, em 24 horas). 
Essa condição pode ser decorrente de vários 
mecanismos, os quais se relacionam com má 
absorção exclusiva do componente lipídico da 
alimentação ou de todos os macronutrientes: 
hidratos de carbono, proteínas e gorduras. 
Pode ser completamente inaparente, o que é mais 
provável de acontecer quando o aumento da 
excreção fecal de gorduras é de pouca monta. 
 
Dor abdominal 
A dor abdominal é sintoma comum das doenças do 
intestino delgado. 
 
Na caracterização semiológica da dor abdominal, é 
importante considerar a localização, a irradiação, a 
intensidade, o modo de início, as variações 
cronológicas, os fatores de melhora e de piora e as 
manifestações associadas. 
 
 
(1) Quando a dor tem origem exclusiva no intestino, 
sem que haja participação peritoneal, a sua 
localização é, em geral, imprecisa, sendo 
indicada pelo paciente em algum ponto próximo 
da região umbilical. 
 
(2) Quando há comprometimento dos segmentos 
mais distais do íleo, ela se localiza um pouco 
abaixo da cicatriz umbilical, entre o mesogástrio 
e o hipogástrio. 
 
(3) Se sua origem for no íleo terminal, é percebida 
no quadrante inferior direito. 
 
 
Marina Moura Fé 
 
Quando decorre de uma peritonite restrita, sua 
localização corresponde ao local da sede do 
processo inflamatório. Por fim, quando há 
peritonite generalizada, ela é sentida difusamente 
por todo este local. 
A irradiação da dor para outros locais depende do 
mecanismo etiopatogênico e da intensidade da 
estimulação dolorosa. Quando é motivada por 
distensão das paredes do intestino ou por 
contração vigorosa da sua musculatura, a dor é 
irradiada para o dorso somente se o estímulo for 
muito intenso. Quando há peritonite restrita, 
produzindo dor que se localiza em um ou outro 
quadrante inferior do abdome, pode haver 
irradiação para a base da coxa, 
independentemente da intensidade do estímulo 
doloroso. 
 
A ocorrência de manifestações autonômicas, como 
náuseas, vômito, sudorese, palidez cutânea e 
inquietude, indica dor abdominal intensa. 
É preciso se lembrar de obter dados sobre a 
natureza ou caráter da dor. A dor visceral, 
originada da distensão ou da contração das 
paredes musculares do intestino, costuma ser 
descrita como tendo caráter de “distensão” ou 
“torção”. Quando há alterações inflamatórias, 
congestivas ou isquêmicas, é possível que se 
apliquem as designações “constrição” ou “peso”. 
Sensações semelhantes a “queimação” ou 
“pontada” podem ser empregadas quando há 
participação do peritônio perivisceral no processo 
inflamatório. 
Contribuem, também, para o reconhecimento das 
causas de dor abdominal as modificações deste 
sintoma em função das mudanças de posição do 
paciente. Quando a dor é gerada exclusiva ou 
predominantemente em segmentos do intestino, 
sem que haja comprometimento do peritônio, o 
paciente tende a movimentar-se intensamente, à 
procura de posições mais confortáveis, fletindo o 
tronco ou comprimindo o abdome com as mãos. De 
modo diferente, quando a dor provém de inflamação 
do peritônio, o paciente tende a ficar imóvel e 
quieto, pois os movimentos de flexão do tronco ou a 
compressão do abdome com as mãos costumam 
piorar a dor. O mesmo acontece com a tosse ou a 
movimentação brusca para sentar-se ou mudar de 
posição. 
Quando está diretamente relacionada com o 
comprometimento do tubo digestório, a 
alimentação pode desencadear ou agravar a dor, o 
que nem sempre ocorre quando ela advém de 
inflamação peritoneal ou de uma afecção não ligada 
ao tubo digestivo. 
Distensão abdominal, flatulência e dispepsia 
Em grande número de doenças do intestino delgado, 
em especial nas associadas à má absorção, pode 
ocorrer um conjunto de sintomas indicativos de 
repleção abdominal, provocados por aumento do 
conteúdo gasoso do tubo digestivo. Estes sintomas, 
em geral, apresentam-se junto com diarreia, 
esteatorreia ou dor abdominal, mas também podem 
ocorrer isoladamente. 
Sintomas dispépticos são sensações desagradáveis, 
de natureza variada, atribuíveis às porções proximais 
do tubo digestório (estômago e duodeno). 
 
Marina Moura Fé 
 
Frequentemente, ocorrem em associações diversas 
que incluem eructações, desconforto ou dor 
localizados no epigástrio, saciedade precoce, 
plenitude ou empachamento pós-prandial e 
náuseas, acompanhadas ou não de vômito. 
Estes sintomas são produzidos por vários 
mecanismos etiopatogênicos, destacando-se o 
aumento do conteúdo líquido do intestino delgado, 
má absorção ou deficiência de propulsão, e excesso 
de gases pela fermentação bacteriana de açúcares 
não absorvidos. 
Hemorragia digestiva 
A hemorragiadigestiva, embora não seja 
manifestação comum das doenças do intestino 
delgado, tem importância no diagnóstico etiológico 
e no prognóstico do paciente. 
Quase sempre o sangramento no intestino delgado 
provoca aumento do teor líquido das fezes. Daí ser 
comum a associação de melena com amolecimento 
das fezes e aumento do número de evacuações ou 
com diarreia exuberante. Junto com a mudança da 
cor e da consistência, costuma haver modificação 
do aspecto das fezes, que ficam mais viscosas e 
aderentes. Nesse caso, os pacientes se referem à 
eliminação de “graxa” ou “cola” pretas. Quase 
invariavelmente, a melena apresenta outra 
característica peculiar: o odor pútrido. 
Menos comumente, a hemorragia no intestino 
delgado expressa-se por enterorragia, isto é, 
eliminação de sangue vivo pelo ânus. Mesmo 
quando o sangramento no intestino delgado se 
expressa por enterorragia, é provável que apareça 
também melena ou que o aspecto do sangue 
eliminado sugira algum grau de digestão. 
Febre 
A febre é manifestação comum nas doenças 
infecciosas, inflamatórias e neoplásicas do 
intestino delgado. 
 
Na maioria das vezes, apresenta-se junto com 
diarreia ou dor abdominal, mas, em certos casos, 
constitui manifestação isolada, precedendo em 
semanas ou meses o surgimento destas. 
A febre pode se associar ao quadro de hemorragia 
digestiva alta, e nesse contexto é frequentemente 
ignorada ou mal interpretada. Ela resulta, 
provavelmente, da absorção de substâncias 
pirogênicas produzidas pela digestão de sangue 
extravasado para o lúmen do tubo digestório. 
Perda de Peso 
A perda de peso é uma alteração comum nas 
doenças do intestino delgado, estando relacionada 
com alimentação deficiente, má absorção ou 
aumento do consumo metabólico. 
São essenciais informações corretas e detalhadas 
sobre a alimentação do paciente em relação à 
evolução do emagrecimento. 
Anemia 
As doenças do intestino delgado podem provocar 
anemia, manifestada por palidez da pele, astenia, 
fraqueza muscular, fadiga ou cansaço, sonolência, 
irritabilidade, vertigens, zumbidos e percepção de 
“moscas volantes”. 
A anemia pode decorrer de deficiência de ferro, 
vitamina B12 e/ou folatos, desnutrição proteica, 
depressão “tóxica” da eritropoese e hemorragia 
digestiva. 
Icterícia 
É um sinal muito comum nas diversas doenças 
pancreáticas. A dosagem da bilirrubinemia mostra 
predomínio da fração direta, indicando colestase 
extra-hepática. Pode ser discreta e fugaz na 
pancreatite aguda, principalmente na forma 
edematosa, por uma das seguintes razões: 
 (1) obstrução do colédoco terminal, determinando a 
icterícia e a própria pancreatite; 
Marina Moura Fé 
 
(2) edema do tecido pancreático, comprimindo o 
colédoco intrapancreático e causando a icterícia ou 
contribuindo para o aumento da obstrução. 
Pode ser de grande intensidade, acompanhada de 
prurido, colúria e, às vezes, acolia fecal. 
Nesta eventualidade, a causa, quase sempre, é uma 
obstrução do colédoco terminal provocada por cistos 
ou neoplasias localizadas na porção cefálica do 
pâncreas, ocasionada por fibrose desta área, como 
na pancreatite crônica.