Saúde da Mulher N1

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Saúde da Mulher 
Anatomia Feminina 
Mama: 
É composta por tecido epitelial e conjuntivo (sustentação junto a glândula 
mamaria) 
• PELE – PAPILA MAMARIA – DUCTOS – ALVELOS 
• Tecido de sustentação interlobular e lobar- Apresenta vários lobos e 
cada lobo tem ductos e lóbulos; 
 
Tecido de sustentação se prolonga até a derme; 
Os ductos menores terminam no lóbulo mamaria com vários alvéolos 
Histologia – 
Células cúbicas que acompanham a dilatação até chegar ao seio galáctifico. 
A partir do seio são células mioepiteliais 
• São células que respondem estímulos hormonais; 
A mama fundamentalmente se assenta ao musculo peitoral maior. Abaixo 
do m. peitoral maior está o menor 
Vascularização ocorre por três origens: 
 
1) Vasos axilares – nutrem a glândula mamaria (além dos vasos 
axilares, a glândula mamaria é vascularizada pelos vasos da glândula 
mamaria interna e pelos vasos intercostais); 
2) Linfático – linfa sempre drena. 
Na região da mama, a linfa drena preferencialmente pelos linfático axilares 
e os linfáticos da cadeia mamaria interna; 
Os linfáticos axilares - estão em três níveis 
Nível 1 – são todos os linfonodos situados lateralmente a borda do músculo 
peitoral maior; 
Nível 2 – todos os linfonodos entre o bordo medial e o lateral do musculo 
peitoral maior. E os linfonodos interpeitorais 
Nível 3- bordo medial do peitoral menor ate o m. subclávio; 
• 99% dos tumores da glândula mamaria são carcinomas – tem uma 
predileção de drenagem linfática. 
Pelve Feminina: 
 
 
Em circunstância fisiológicas, exemplo: gravidez: 
Os órgãos saem da pelve – o útero chega quase ao nível do apêndice 
xifoide. 
• Porém em situações não fisiológicas também ocorre – por isso a 
importância de conhecer anatomia; 
A cavidade peritoneal, é envolta pela cavidade abdominal; Os músculos 
que formam a parede abdominal: 
Reto abdominal, transverso, obliquo interno e externo. E todos eles 
envoltos pelas suas faces; 
• Há uma estrutura que separa o que é pélvico do que é perineal 
Há variações da posição do útero em relação abexiga: podem ser 
antevertidos, retrovertido e sobre a bexiga. 
Útero - 
 
O útero é dividido em corpo do útero e colo do útero: 
• O colo do útero vai do orifício interno até o externo; Há uma 
separação afunilada do colo do que é corpo; 
• O colo tem duas porções do ponto de vista anatômico: 
Porção supravaginal e porção vaginal; 
A vagina tem tecido escamoso estratificado 
• A parte de dentro do colo do útero é um tecido glandular. Esse tecido 
é produtor de muco; 
O muco tem duas funções primordiais: 
1) Evitar que a microbiota não penetre através do colo do útero, tuba e 
provoque uma peritonite; 
2) Permite a ascensão do espermatozoide no período fértil – faz com 
que o espermatozoide se ascende; 
Histologicamente - 
No útero, tem uma camada muscular (miométrio); 
Parte interna: endométrio – que é a parte do útero que é estimulado por 
estrogênio e progesterona, fazendo com que a mulher tenha proliferação na 
fase folicular e tenha secreção na fase progestacional. 
Vascularização – 
O útero é vascularizado pela artéria uterina – ramo da artéria hipogástrica; 
O ovário é vascularizado pela artéria gonadal – artéria ovariana e ramo 
uterina se divide e dando os ramos tubários e ovarianos. 
Ovário e trompas - 
 
Histologicamente - 
O ovário tem um epitélio celômico; 
Tem estroma e as células germinativas que vão evoluindo em folículos 
primordiais até o fólico de graaf – quando é liberado pela ovulação, o 
óvulo, forma - se o corpo amarelo que regride e forma o corpus albicans. 
Anatomicamente- 
Vista superior: o útero tem um ligamento, que sai do corno uterino e entra 
no canal inguinal. Esse ligamento correr pelo canal inguinal e terminam na 
altura da vulva; 
• Face endopélvica – área mais esbranquiçadas. Essas faces, forma 
alguns ligamentos importantes: 
 
 Todos os órgãos estão envoltos pelas fáceis endopélvica – 
 Envolve os músculos que separa do que é pélvico do que é perineal: são os 
músculos elevados dos anus; 
Essas estruturas formam os ligamentos – paramétrios anterior, lateral e 
posterior; 
Se inserem na altura do colo do útero e na cúpula vaginal para que manta o 
útero na sua posição; 
Quando o útero se estira, o estiramento é chamado de prolapsos uterinos; 
Períneo - 
 
• Exame ginecológico – observar a região vulvar; 
 
• Ligamento redondo no canal inguinal; 
Lembrar da intima relação estrutura uretral com os órgãos genitais; 
Vascularização da pelve- (tudo) 
Feita pela artéria diafragmática - tronco celíaco - artéria mesentérica 
superior - artérias renais - artérias gonadais; 
Artéria mesentérica inferior - bifurcação da aórtica – artéria ilíaca comum 
direita e esquerda - artéria sacramédia – artéria ilíaca interna e externa - 
artéria do pudendo (irriga a região perineal); 
• A artéria mais importante: É a hipogástrica; 
Venosa – veia ilíaca externa, interna e as veias seguindo as artérias 
ovarianas; 
Lembrar da interação intima com o aparelho digestivo, aparelho urinário; 
Sistema linfático - 
Feita por drenagem femorais, pélvicos peri e para aórticos; 
• Tudo aquilo que for vulvar vão para linfonodos inguinofemorais; 
• Tudo aquilo que cabe a cúpula vaginal, colo do útero e porção 
inferior do útero – drenam para os linfonodos pélvicos; 
• Fundo de útero, tuba de ovário , ligamento infundíbulo pelvicos – 
drenam para os linfonodos peri e para aórtico
Covid e gestação 
Introdução: 
Então a pandemia foi causada pelo vírus SARS-COV 2, os primeiros casos 
foram notificados em dezembro de 2019 e desde março de 2020, teve a 
declaração de pandemia pela OMS.A declaração de pandemia passa a nos 
dizer que existe uma transmissão sustentada em todos os continentes. 
O coronavírus na gestação traz um impacto bastante importante na 
mortalidade em termos de mortalidade materna, a mortalidade materna se 
caracteriza por qualquer morte que ocorra no período gravídico e puerperal 
– durante a gravidez, durante o parto e durante os primeiros quarenta dias 
depois do parto. 
Mortalidade: 
Em termos de mortalidade materna associada ao Covid, no Brasil no ano de 
2020 foram notificados 978 casos de gestantes ou puérperas que 
apresentaram coronavírus, de qualquer forma, esse dado nos mostra uma 
altíssima taxa de mortalidade materna 12,7%, ou seja, de cada 10 mulheres 
que tiveram covid durante a gestação, uma delas veio a óbito. 
A mortalidade materna é um evento bastante raro, mas com o Covid é 
possível observar um aumento muito grande da taxa de mortalidade por 
conta das complicações associadas a infecção. 
 Um ponto importante é que a maior parte das mortes ocorrem no pós-
parto, e isso nos diz que, deve-se atentar e cuidar das mulheres no pós-parto 
do mesmo jeito, é dada muita importância para as mulheres quando estas 
estão gestantes, mas devido algumas doenças como diabetes, hipertensão 
até mesmo o Covid, podem surgir complicações e essa mãe pode vir a óbito 
por conta disso. 
 Além disso, a prevalência da mortalidade materna associada ao Covid no 
Brasil por estar associada as questões socioeconômicas acaba sendo maior 
em mulheres pardas e negras, apresenta maior risco de complicações nessa 
população. 
A maioria das mortes ocorreu no Sudeste, isso certamente está relacionado 
a distribuição geográfica da população e gestantes diabéticas, obesas e 
portadoras de doenças cardiovasculares tiveram maior risco de morte. 
 No Brasil a taxa de mortalidade materna é de 65 mortes para a cada 
100.000 partos e essa taxa é uma taxa de países em desenvolvimento, com 
o efeito da covid a taxa de mortalidade materna deve aumentar em 10 
pontos. 
Além da morte, existe outras complicações associadas a Covid como 
abortamento, restrição de crescimento fetal, parto prematuro (principal 
complicação) e a transmissão vertical (ainda não é comprovado que exista 
algum tipo de transmissão vertical). 
Quadroclínico: 
❖ Tosse; (sintoma mais predominante) 
❖ Dor de cabeça; 
❖ Dor muscular; 
❖ Febre; 
❖ Dor de garganta; 
❖ Falta de ar; 
❖ Anosmia; 
❖ Perda do paladar. 
 Obs: a maior parte das mulheres não vai ter febre durante a apresentação 
da doença. Sempre desconfiar de covid neste momento de pandemia, com 
uma alta taxa de transmissão dentro do nosso país e com pouquíssimas 
medidas de controle. 
Outros sintomas que as mulheres podem apresentar, apesar de ser menos 
frequentes são náuseas, vômito, fadiga, cansaço, diarreia ou coriza. Em 
relação as assintomáticas, foi feito um estudo onde toda a mulher que era 
admitida a urgência, ao serviço obstétrico era testada. Dessas mulheres que 
foram positivas que chegam no serviço de saúde para parto ou para pré-
natal, 10% delas são positivas. 
 Dessas pacientes que não tinham sintomas nenhum, dentro desses 10%, 
75% a 95% delas são absolutamente assintomáticas, e a importância disso é 
o reforço das medidas de prevenção. A gestante deve ser exaustivamente 
orientada o tempo todo, nas consultas de pré-natal devemos reforçar que o 
uso de máscara, lavagem das mãos, uso de álcool e gel é fundamental nesse 
grupo também. 
Testagem: 
❖ RT – PCR (amostra de secreção nasal com o intuito de investigar se 
há presença ou não de partícula viral); Sensibilidade é maior no 
início do período de incubação por conta da taxa viral que é maior. 
❖ IgM e IgG (a formação de anticorpos é maior num período mais 
tardio). 
 Em relação a gravidade, essas mulheres serão classificadas em 5 graus. O 
primeiro grau é a paciente que terá uma infecção assintomática, a absoluta 
maioria dessas gestantes. A importância é que essas mulheres sejam 
mantidas em casa, façam o isolamento domiciliar, usem máscara, façam as 
lavagens das mãos, usem o álcool em gel com o intuito de evitar o contágio 
das pessoas que convivem com elas. 
 A maior parte das mulheres que apresentam sintomas vão ter doença leve 
como febre, tosse, mal estar, dor de garganta, dor de cabeça e dor muscular 
sem qualquer sinal de acometimento pulmonar. Se submeter essa paciente a 
qualquer exame de imagem como radiografia, tomografia ou a ausculta 
pulmonar, é possível identificar um pulmão completamente sadio. 
 Algumas pacientes vão apresentar doença moderada, ou seja, evidência de 
doença pulmonar, mas com a saturação maior que 93% mostrando que 
apesar do acometimento pulmonar, não tem nenhum efeito sobre o 
funcionamento do pulmão delas, essas pacientes apresentam um excelente 
prognóstico. Algumas mulheres vão apresentar doença grave, ou seja, na 
vigência da infecção por Covid vão apresentar insuficiência respiratória, 
que será diagnosticado quando essa paciente estiver com uma saturação 
menor que 93% ou uma FR maior do que 30. 
 A paciente crítica, é a paciente que precisa de cuidados intensivos por 
apresentar quadros de choque séptico, disfunção de múltiplos órgãos, 
disfunção sistêmica. Essa paciente é a que apresenta um risco muito grande 
de morte. 
Obs: classificação acaba sendo muito variável, muito dinâmica. As vezes a 
paciente que chega com acometimento leve 4 horas depois ou 6 dias depois 
acaba evoluindo para um quadro mais grave. Por isso deve-se orientar 
exaustivamente a paciente e seus familiares para que eles observem e 
consigam identificar os sinais de alarme. 
 É importante nas pacientes que tenham Covid a serem orientadas a serem 
reavaliadas no máximo 03 dias, uma vez que é neste momento que será 
possível avaliar a progressão da doença. Em relação as recomendações 
gerais para as gestantes, devem manter as consultas de pré-natal, é mais 
importante que tenha um cuidado pré-natal adequado seja diagnosticada em 
relação a diabetes, hipertensão e infecções gerais na gestação. Deve 
reforçar o uso de máscaras e de EPIs, então se essa mulher trabalha em um 
hospital ou algum outro local com alta taxa de exposição. 
 Se trabalha em um local com menos exposição deve usar a máscara o 
tempo todo, se for possível o trabalho deve ser remoto. Deve adequar o 
trabalho dela conforme as condições apresentadas por ela. A prevenção da 
transmissão deve ser a principal prioridade. Deve adiar qualquer atividade 
eletiva e não urgente, cada paciente deve ser consultada com necessidade 
de avaliação individual, é uma oportunidade para começa a avaliar o uso de 
telemedicina em obstetrícia. 
 Mas isso ainda é muito desafiador, pensando que em todas as consultas 
deve-se avaliar o peso dessa gestante, medir a pressão, BCF, medir a altura 
da barriga dessa mulher. Então essas medidas ainda são um pouco difíceis 
de serem adotadas na prática, mas pensar que diante desse necessário de 
pandemia algumas consultas podem ser substituídas por orientação a 
distância. 
 A questão do acompanhante, tem sido polêmica, claro que o apoio familiar 
durante o pré-natal é essencial, mas deve ser pensado se num cenário de 
pandemia o acompanhante vai ser uma medida boa ou não. 
Programação das consultas: 
 Sempre tentar acoplar a consulta médica aos exames de ultrassom, as 
consultas presenciais só devem ser iniciadas depois das 11 semanas de 
gravidez. Evitar consultas desnecessárias e avaliar o uso da telemedicina, e 
depois das 37 semanas que é a fase onde se tem maior risco de 
complicação, as consultas devem ser feitas de forma breve e rápida. 
 Vacinação: 
 Sempre que se faz um estudo para avaliar eficácia e efetividade na 
medicação, acaba não incluindo gestantes, principalmente nas fases 
iniciais, com receio de que alguma medicação possa causar algum grau de 
má formação fetal, algum grau de complicação para essa gestação. Então 
em geral, as gestantes serão incluídas na fase final do estudo, os estudos de 
vacinação, não incluíram gestantes, portanto, não existe avaliação de 
eficácia e segurança em gestantes. 
 No entanto, as vacinas antes de serem testadas na população são testadas 
em modelos animais, e nesses modelos animais acabam sendo feito testes 
em modelos animais gestantes, que não mostraram complicações. Uma 
outra coisa que ocorre quando se faz vacinação é que algumas mulheres são 
vacinadas sem saber que estão gestantes, então numa fase muito inicial da 
gestação, uma fase onde ainda não se tem atraso menstrual. 
 Para esses dois grupos não foi possível observar ocorrência de 
complicação, nem no modelo animal e nem em mulheres gestantes que não 
sabia que estavam gestantes. Isso nos dá uma certa segurança em relação ao 
uso da vacinação em gestante. A vacinação é única forma comprovada de 
conseguir controlar a pandemia. 
 Então a FIGO refederada pela FREBASGO, dizem que as pacientes 
podem ser vacinadas durante o pré-natal, só que a decisão da vacinação 
deve ser compartilhada. Deve expor para elas esse ponto de que não existe 
evidências de que a vacinação cause má formação no bebê, não existem 
evidências de que a vacinação faça mal para a gestante. 
 Então deve ser discutido os aspectos de segurança geral das vacinas, os 
riscos associados as complicações maternas para aquelas que peguem a 
infecção, ausência de contraindicação formal. Além do que, não existe uma 
idade mínima para vacinação de gestantes, devido a escassa quantidade de 
vacinas disponíveis hoje em dia. Então as gestantes se encontram neste 
mesmo cenário, exceto algumas gestantes que possam ser profissionais de 
saúde. 
 E o grande ponto é que as gestantes devem ser incluídas em futuros 
estudos com o intuito de avaliar a segurança neste grupo. Deve-se atentar 
em relação a gravidade, como dito previamente, a mulher em geral não terá 
qualquer complicação associada ao Covid, a maior parte das mulheres vão 
cursar com uma doença absolutamente leve, mas essas mulheres devem ser 
orientadas em relação aos sinais de alarme que farão com que estas 
procurem o serviço de saúde, com o intuito de evitar complicações. 
 Se a paciente tiver febre, tosse, dificuldade para respirar,calafrio, dor de 
cabeça, dor de garganta, anosmia, exposição desprotegida a alguém que 
seja sabidamente positivo, cansaço, dor muscular, congestão, náusea ou 
vômito. Orientar a testagem, mas isso se houver a disponibilidade desse 
recurso, mas se não houver disponibilidade desse recurso deve buscar 
outros meios, fazer uma abordagem estrita aquela paciente que apresenta 
esses tipos de sinais e sintomas. 
Gravidade: 
 É importante ressaltar que o teste RT- PCR pode levar até três dias para se 
obter o resultado, com isso não será esperado o resultado do teste para se 
tomar medidas, uma vez que, a paciente pode vir a ter complicações que 
podem levá-la ao óbito. 
O que será avaliado de gravidade: 
❖ Dificuldade de respirar ou respiração curta; 
❖ Dificuldade em falar frases curtas ou andar pequenas distâncias; 
❖ Tosse com sangue; 
❖ Dor ou pressão torácica; 
❖ Incapacidade de tomar líquidos, desidratação ou letargia. 
 Essa gestante será encaminhada para urgência, encaminhá-la 
imediatamente para o PS, mas se essa mulher não apresenta nenhum desses 
sintomas, é considerada como um caso leve e a decisão de internar ou não 
vai se basear se essa mulher tiver ou não fatores de risco. Então será 
avaliado a presença de comorbidades como – hipertensão, HIV, doença 
cardiovascular, doença renal crônica, uso de imunossupressores devem ser 
encaminhadas para exames complementares ou internação. 
 As pacientes que apresentam condições obstétricas como pré-eclampsia, 
hipertensão na gestação, diabetes, entrando em trabalho de parto – termo ou 
pré-termo também devem ser encaminhadas para a internação. Outra coisa 
que vai definir com que essa paciente seja internada, se esta apresenta 
dificuldades no autocuidado, se mora sozinha, se não tem condições de 
medir a própria temperatura, se essa mulher tem um problema social no 
autocuidado. 
Exames de imagem: 
A radiologia não substituí o diagnóstico molecular, ou seja, o diagnóstico 
padrão ouro para o Covid é o RT-PCR, entretanto, na urgência a TC pode 
guiar bastante, os aspectos tomográficos da Covid são bastante sugestivas e 
podem ou não confirmar o diagnóstico. 
 
 
 
 
 Toda a paciente que for encaminhada para internação, avaliação nós 
iremos solicitar um hemograma, elitrólitos, função renal, função hepática, 
d-dímero e culturas. As culturas são importantes, uma vez que, a paciente 
que está acometida por uma infecção pulmonar grave pode vir a ter um 
acometimento bacteriano secundário. Ou seja, a bactéria surge como uma 
infecção oportunista. 
Obs: então se obtém as culturas para não confundir o tratamento e deixar 
de tratar uma infecção importante. 
 O d-dímero é importante, uma vez que, a Covid não causa uma doença 
pulmonar local também estará associada a ocorrência de eventos 
tromboembólicos e o d-dímero mostra a chance dessa paciente ter uma 
trombose. Quanto mais alto o d-dímero maior a chance de ter uma 
trombose dentro das próximas 48hs, quanto mais baixo, menor a chance 
deste evento acontecer. 
 Então o d-dímero vai nos guiar no sentindo de fazer ou não a anti-
coagulação dessa paciente, lembrar que a Covid não é somente uma doença 
respiratória, é uma doença de endotélio que vai desencadear eventos 
tromboembólicos. 
Evolução da doença: 
 Apresenta um espectro muito amplo de evolução, a maioria das pacientes, 
mais de 90% vão evoluir sem quaisquer complicações, não vão precisar de 
internação, mas 10% vão precisar de internação, uma vez que, a 
deterioração é muito rápida em termos de horas e dias. Por isso é 
importante a avaliação frequente dessas gestantes. Dentro daquelas que irão 
evoluir com gravidade quase 50% apresentarão quadro de pneumonia, 30% 
irão precisar de oxigênio, 13% terão doenças sistêmicas ou sepse, 4% vão 
precisar ir para UTI, 3% serão intubadas e uma porcentagem pequena pode 
vir a óbito. 
Tratamento precoce: 
 Não existe! A medicação com Cloroquina, Ivermectina, podem trazer 
complicações graves, a cloroquina está associada a distúrbios na condução 
cardíaca e a Ivermectina, necrose hepática. Então não se recomenda 
qualquer forma de tratamento precoce para gestante, para população em 
geral na verdade. 
 O uso restrito de antibióticos como a Azitromicina a Amoxicilina com 
Clavulanato, está associado a um aumento de resistência bacteriana, para 
gestante que não demanda este não irá desencadear efeito nenhum. Mas, 
quando essa gestante precisar fazer o uso por conta de uma amigdalite ou 
por conta de uma pneumonia, essa gestante provavelmente será resistente a 
esse antibiótico. 
 Os casos graves ou moderados de Covid sempre serão tratados em 
ambiente hospitalar, a paciente que tem um diagnóstico de Covid e recebe 
alta é a paciente que não apresenta nenhum sinal de complicação, não 
apresenta nenhuma alteração nos exames previamente solicitados. Mas se a 
paciente apresenta um quadro grave ou moderado, deve ser internada, e se 
o quadro for grave deve propor a internação em terapia intensiva. 
 A Dexametasona parece trazer bons resultados, porém não foi avaliada 
especificamente na população obstétrica, mas o mais importante é o suporte 
de reavaliação. Eventualmente, é internada inicialmente na enfermaria, 
recebendo os cuidados habituais só que essa paciente precisa ser reavaliada, 
o médico deve reavaliar de 4 a 6 vezes por dia, 6 em 6 horas. Uma vez que, 
essa pode piora e progredir em sintoma de gravidade e deve ser internada 
em UTI. 
 Se começa a apresentar uma piora de parâmetro respiratório, deve garantir 
um suporte adequado de oxigênio para essa paciente, portanto, se houver a 
necessidade de sedar e intubar a paciente não se deve postergar. 
Aspectos de manejo: 
 Para pacientes internadas em estado grave, deve procurar prevenir o 
tromoboembolismo, prevenir a TVP e embolia pulmonar, uma vez que, a 
gestante apresenta risco muito alto de fenômenos tromboembólicos, a 
gestação já é um dos principais fatores de risco para tromboembolismo. 
Além disso, essa gestante vai estar acamada com pouca mobilidade, então 
nesses casos, será prescrito Enoxaparina de 40 a 60 mg uma vez por dia. 
 A Dexametasona ainda não foi testada na população obstétrica como dito 
previamente, parece ser uma boa intervenção, conseguindo melhorar os 
desfechos nas gestantes graves. Será prescrito 6 mg por dia por 10 dias ou 
até a alta hospitalar, se não houver a Dexametasona no ambiente hospitalar, 
pode substituir por Metil-prednisona ou Hidrocortisona. 
 Obs: são medicações que reduzem a probabilidade de complicação em 
doentes graves. 
Avaliação obstétrica: 
 Avaliar a vitalidade fetal, então toda a gestante que será internada por 
quadro grave ou moderado de Covid serão submetidas a ultrassonografia, 
devido uma alta frequência de restrição de crescimento fetal, além da 
cardiotopografia, a partir das 32 semanas. Se essa paciente estiver com 
menos de 34 semanas será recomendado o uso de corticoide, o corticoide 
na gravidez aumenta a formação de pneumócitos no pulmão do bebê, com 
isso o bebê nasce com uma capacidade respiratória melhor. 
 Obs: qualquer mulher que apresenta um risco de entrar em trabalho de 
parto antes das 34 semanas, deve ser recomendado o uso de corticoide. 
 Será prescrito então Betametasona 12 mg por via IV durante dois dias, o 
sulfato de magnésio é recomendado se a paciente tiver necessidade de um 
parto antes das 32 semanas, deve fazer o uso do sulfato de magnésio com o 
intuito de diminuir o risco, do bebê ter paralisia cerebral, então, o uso de 
Sulfato de magnésio pelo menos 4 horas antes desse bebê nascer, faz com 
que o cérebro dele nasça com maior resistência. 
Parto: 
 O parto deve ocorrer quanto mais estável estiver essa gestante, essa 
paciente deve ser estabilizada clinicamente. Lembrar que se deve fazer uma 
observação clínica rigorosa dessa paciente e os sinais vitais conseguem nospredizer a ocorrência de complicação, então essa paciente deve ter uma FC, 
FR e saturação de O2 o tempo todo valorizado e cuidado. 
 Além disso, o BCF funciona como um sinal preditor de gravidade, então se 
o BCF está muito elevado ou muito baixo, significa que a oxigenação para 
a placenta se encontra diminuída. E provavelmente, não deve estar 
oxigenando de maneira adequada para os pulmões, rins, coração. 
Obs: então o BCF, consegue servir como um sinal de vitalidade não só do 
bebê, mas também da gestante. 
 Se essa paciente que ficou internada e conseguiu se recuperar bem, serão 
feitos cuidado por via tele saúde na assistência privada, mas no serviço 
público deve marcar retornos frequentes para essa paciente, por exemplo 
essa paciente teve alta, mas após dois dias deve retornar ao serviço para ser 
reavaliada e assim frequentemente. 
Seguimento da vitalidade fetal e crescimento fetal: 
 Então deve ser solicitada a ultrassonografia para averiguar se este bebê não 
está com nenhuma restrição de crescimento fetal, essa paciente passou por 
uma doença grave, precisou ficar internada, teve uma disfunção endotelial 
difusa, e o bebê pode ter em consequência disso uma restrição de 
crescimento. 
Cuidados gerais no parto: 
 Qualquer gestante que seja positiva ou suspeita, deve ficar isolada, deve 
ser atendida em uma sala isolada para evitar a transmissão. O ambiente de 
atendimento deve ser por empativo, preferencialmente tenha um pronto 
atendimento dedicado ao atendimento das pacientes com Covid ou 
suspeita, uma sala de triagem e uma sala de isolamento. 
 Os cuidados para equipe: 
 A equipe deve ser treinada, deve receber treinamento em relação a 
paramentação. O profissional que vai atender pacientes com Covid tem que 
ter consciência de que o tempo todo este deve estar preparado para o 
atendimento, uma vez que, ao chegar uma urgência, uma emergência, em 
menos de 5 minutos este não se paramenta ou desparamenta e é nesse 
momento em que o profissional se coloca em risco. 
 Obs: lembrar que o momento em que mais ocorre a infecção é a 
desparamentação. 
 Acompanhante no parto: 
 É recomendado apenas um acompanhante por paciente, portanto, evitar 
grandes quantidades de acompanhantes que acaba sendo um desafio na 
humanização de parto. Cada vez mais nessa história de humanização de 
parto, a gestante deve ser acompanhada por quem ela quiser, por quantos 
acompanhantes forem possíveis e a presença da doula, que é uma 
profissional especializada em garantir suporte emocional a essa paciente. 
Mas no momento de pandemia deve-se repensar essa questão do 
acompanhante, deve ser restrito e se manter o mesmo ao longo de todo o 
processo. 
 Se possível oferecer visita por vídeo, evitar as visitas a UTI neonatal, 
devem ser as mais restritas possíveis, uma vez que, o indivíduo que for 
visitar o RN pode ser assintomático e vai levar acabar levando o vírus para 
dentro da unidade. 
Programação do parto: 
 Nos casos de assintomáticas ou quadros leves não é recomendado fazer o 
parto antes das 39 semanas, o parto deve ocorrer a partir das 39 semanas. 
Nos quadros graves será considerado o momento do parto conforme 
condição materna e fetal, então se essa paciente apresenta uma piora no seu 
quadro clínico, será indicada uma interrupção dessa gravidez. 
 Se esse bebê em decorrência da Covid, em decorrência da infecção 
materna pode vir a desenvolver restrição de crescimento fetal, problemas 
de circulação, pouco líquido dentro da barriga será indicado a interrupção 
dessa gravidez. 
 O pico de piora dessa gestante vai ocorrer a partir da segunda semana, por 
exemplo uma paciente acabou de começar o quadro clínico e está com 36 
semanas, é esperado uma piora daqui duas semanas. Então se essa paciente 
já tem uma maturidade pulmonar, chegou no termo e tem o conhecimento 
de que na segunda semana pode ocorrer uma piora. Será discutido a 
resolução da gravidez não esperando chegar esse momento de gravidade. 
 A indução de parto pode ser feita, Covid não é indicação de cesária, pode 
propor uma indução de parto, entretanto, deve-se considerar o cenário 
como a disponibilidade de leitos disponíveis. Além disso, é esperado um 
aumento nas taxas de cesária devido a pandemia, isso ocorre uma vez que, 
a gestante que está no final da gravidez tem medo em relação ao parto, a 
via de parto, em relação as condições do bebê e com isso a cesária acaba 
surgindo como uma possibilidade de interromper mais rápido essa 
gravidez, evitar que essa gestante fique internada por um período longo. 
 Durante o parto, será proposto um cuidado rotineiro, não há nenhuma 
especificidade em relação ao cuidado, deve ser evitado a oferta de oxigênio 
nasal pelo risco de geral aerossóis, através do cateter por aumentar ainda 
mais a saída dessas secreções. O segundo estágio do parto se caracteriza 
pela dilatação por completo e é nesse momento que será orientado os 
puxos, que é a força que a mulher faz para empurrar o bebê para baixo. 
 Em geral não se orienta puxo, uma vez que, a paciente por conta própria 
terá vontade de fazer os puxos, mas no caso da Covid, deve-se colocar a 
mão sobre a barriga, sentir a contração e orientar os puxos, isso com o 
intuito de diminuir a duração do parto. O ideal das salas de parto é ter 
pressão negativa, apesar de não ser a realidade de muitos serviços de saúde 
no Brasil, mas a sala de parto dedicada ao Covid, deve ser uma sala 
específica dedicada só a Covid, e a equipe deve ser treinada. 
Pós-parto: 
 Deve tentar oferecer alta o mais precoce possível, se houver necessidade 
esta paciente será encaminhada para internação, mas se não houver deve 
dar alta o mais precoce possível de forma a evitar as internações 
prolongadas, e isso com o intuito de diminuir a exposição. 
Amamentação: 
 Não existe evidências de que o Covid seja transmitido pelo leite, o centro 
americano de controle de doenças recomenda que a mãe que seja 
sabidamente positiva seja afastada do RN por 14 dias desde o início dos 
sintomas. Na realidade brasileira isso é factível, então, é recomendado que 
a mulher que seja sabidamente positiva use máscara quando for amamentar 
o bebê. 
 Nos casos das mulheres que sejam isoladas dos bebês, não se deve dar 
fórmula, deve ofertar o leite materno mesmo a partir de extração do leite. 
As pacientes que não sejam positivas e as pacientes que não forem 
suspeitas não há necessidade do uso de máscara. 
Considerações finais: 
❖ Sempre considerar o corticoide; 
❖ Paciente que apresenta quadro grave ou moderado, é indicado o uso 
de corticoide se tiver mais que 24 semanas de gravidez; 
❖ Se tiver mais que 24 semanas, avaliar a vitalidade fetal diariamente; 
❖ Buscar uma saturação maior que 95% na gestante; 
❖ Se a idade gestacional for maior 34 semanas, e apresentar sinais de 
gravidade – indução do parto; 
❖ Serviço que atende pacientes com Covid sempre tem que ter uma 
sala de parto preparada para uma eventual emergência; 
❖ Manter sempre um alto grau de proteção individual; 
❖ Grau de suspensão para o Covid deve ser sempre alto; 
❖ Mulheres gestantes apresenta tosse com sinal principal; 
❖ Sempre que houver possibilidade fazer a testagem; 
❖ Isolar os casos suspeitos; 
❖ Avaliar os sinais de deterioração clínica; 
❖ Não retardar o parto. 
Fisiologia Reprodutiva – o ciclo 
menstrual 
Definições: 
 
Pré-adolescência: 8-11 anos; 
Adolescência: 12-19 anos; 
Menacme: 20-39 anos; 
Climatério: 40-64 anos; 
Senescência > 65 anos; 
Conceitos: 
A puberdade é a transição da infância para a vida adulta. E seu final é a 
maturidade reprodutiva. 
Faixa etária: 8 a 13 anos; 
Menarca é a primeira menstruação. 
Faixa etária: até 13 a 15 anos; 
Climatério é a transição da menacme para o final da vida reprodutiva; 
PUBERDADE 
MENARCA 
TELARCA 
 
 
CICLOS 
OVULATÓRIOS 
FALÊNCIA 
OVARIANA 
MENOPAUSA 
Menopausa é a últimamenstruação. Os ovários se esgotam e se tem a 
última menstruação. 
Média no brasil é por volta dos 51 anos; 
É um evento único; 
Ciclos regulares: mulher está ovulando, mulher perde folículos da vida 
inteira até por volta dos 45 anos; 
Ciclos irregulares: ocorrem quando não se ovula direito; 
E quem dita todos esses eventos são os folículos ovarianos. É importante 
ressaltar que a mulher já nasce com um determinado número de folículos 
nos ovários e na vida intrauterina a mulher pode apresentar cerca de 6-7 
milhões de folículos, mas chega perder 50.000 por dia. 
Ao nascer pode apresentar cerca de 1 milhão de folículos, mas chega a 
perder de 300-500 folículos por dia, conforme, essa mulher vai se 
desenvolvendo ocorre uma grande perda de folículos. Na puberdade passa a 
apresentar 500.000 folículos, mas chega a perder 1000 folículos por mês, 
até um momento em que esses folículos começam a se esgotar e quando 
isso ocorre essa mulher menopausa. 
Observação: é importante lembrar que a mulher perde folículos a cada 
mês, portanto, a cada ovulação cerca de mil folículos serão perdidos 
(lembrando que vários folículos serão recrutados para serem maturados, 
mas somente um irá maturar). 
Como dito previamente durante a vida reprodutiva a mulher perde muitos 
folículos só que nesse período entre 20 e 40 anos, esses folículos é quem 
serão os responsáveis pela produção de hormônios na mulher. 
Durante a puberdade há um pico de estrogênio e esse será responsável por 
garantir características sexuais secundárias da mulher e conforme esse 
estrogênio cicla, a mulher terá ciclo menstrual normal. 
 
Observação: na população brasileira a média da menopausa é de 51 anos 
mas vale ressaltar que isso varia muito de família para família, existem 
mulheres que podem menopausar aos 40 anos, mas quando isso ocorre 
deve-se pensar em algum evento de infertilidade. 
Então se uma paciente relata que está menstruando normalmente, não há a 
menor necessidade de pedir dosagem de estrogênio. Os níveis de estrogênio 
caiem abruptamente quando essa mulher estiver entrando no período de 
pré-menopausa. No período em que a mulher estiver ciclando, portanto, 
com os níveis estrogênio subindo e descendo, será nesse período em que a 
mulher irá ovular. Então ao tirar a história de uma paciente em que 
menstrua 5 dias por mês um ciclo de 28 dias e regular, não há a menor 
necessidade de pedir dosagem de estrogênio. 
O ciclo menstrual: 
É regulado pelo eixo hipotálamo-hipófise; 
O hipotálamo estimula a hipófise que libera hormônios de modo cíclico – o 
folículo passa pelas fases de crescimento, ocorrendo a ovulação, o 
endométrio cresce e se não ocorrer implantação, há a descamação do 
endométrio – menstruação. 
Para que uma mulher menstrue de maneira adequada é necessário que o 
córtex, hipotálamo e hipófise estejam funcionando adequadamente, além 
dos ovários e útero. 
A menstruação é um evento final dos hormônios produzidos por essas 
glândulas e quando uma paciente tem como queixa principal menstruação 
irregular ou ausência de menstruação, deve-se imaginar que o problema 
pode ser tanto ovariano, quanto hipofisário, hipotalâmico ou cortical. 
Obs: mulheres que apresentam algum distúrbio ovariano ou alguma doença 
que influí sobre o eixo como estresse podem cursar com ciclos irregulares 
ou até mesmo amenorreia. 
Para uma mulher menstruar os hormônios da hipófise – FSH e LH, 
precisam ciclar, esses hormônios irão agir sobre o tecido-alvo, neste caso, 
os ovários. O ovário é um órgão que mede de 2 a 3cm e que de certa forma 
apresenta uma enorme complexidade sobre o corpo da mulher. Esses 
hormônios irão agir nos ovários que irão agir sobre o órgão efetor. Os 
ovários serão responsáveis pela produção de estrógeno e progesterona, 
além da liberação do gameta feminino. E todos esses eventos fazem com 
que a mulher tenha um padrão de sangramento cíclico a cada mês 
denominado de menstruação. 
O córtex é quem irá estimular o hipotálamo através de neurotransmissores, 
dessa forma, o hipotálamo ao receber estímulos corticais passa a produzir e 
secretar GNRH. O GNRH é quem vai estimular a hipófise a produzir e 
secretar FSH e LH. Então o GNRH produzido e secretado pelo hipotálamo 
passar pelo sistema porta hipotalâmico-hipofisário vai estimular a produção 
e secreção de FSH e LH pela adeno-hipófise. Esses hormônios quando 
secretados na corrente sanguínea irão agir sobre o tecido alvo. 
O GNRH é um hormônio secretado em pulso e dependendo da frequência e 
amplitude que o GNRH é secretado, a hipófise vai responder de um jeito. É 
um hormônio em que o tempo de meia vida é muito curto e por isso é 
muito difícil de dosar esse hormônio, além de ser um hormônio altamente 
variável. Então para que ocorra a produção de FSH e LH pela adeno-
hipófise dependo da frequência e da amplitude do GNRH secretado pelo 
hipotálamo. 
Quando o hipotálamo secreta GNRH com baixa amplitude e baixa 
frequência, a hipófise irá secretar FSH, mas quando o hipotálamo aumenta 
a frequência e diminuí a amplitude, a hipófise passa a secretar LH. Quando 
a amplitude está elevada e a frequência diminuída, a hipófise deixa de 
secretar esses hormônios. 
Observação: existem fatores que irão influir sobre o pulso de GNRH como 
pílulas anticoncepcionais e o hipercotisolismo. 
Ovário: 
Como dito previamente o ovário mede cerca de 2 a 3cm, depois da 
menopausa, passa a medir 1 cm, composto por um epitélio cúbico, um 
epitélio onde irão surgir as criptas para o processo de ovulação e esse 
epitélio é quem dará origem a 90%-95% dos cânceres de ovário. 
Ao abrir um ovário, encontramos um epitélio revestindo e abaixo desse 
epitélio, temos o estroma, tecido conjuntivo composto por feixe vasculares 
e nervosos e existem mais duas estruturas importantes – oócito e uma 
camada de células que circundam esse oócito -> rodeados por células 
especializadas, que tem função de produção hormonal. 
As células da granulosa e as células da teca são uma camada de células que 
circunda o oócito e que serão responsáveis pela produção de estrógeno e 
progesterona. 
Essas células são altamente especializadas, convertem moléculas 
sucessivamente até chegar no produto final que é o estrógeno e o substrato 
para síntese desse hormônio é o colesterol. 
 
O colesterol é o substrato para a síntese de hormônios femininos e 
masculinos e o colesterol passa por uma série de reações até se transformar 
em estrógeno. O colesterol se transforma primeiro em progesterona para 
depois se transformar em testosterona e da testosterona para o estrógeno. E 
este processo ocorre por um processo denominado de teoria das duas 
células. 
O oócito circundado por duas camadas de células, uma mais interna que 
são as células da granulosa e uma mais externa que são as células da teca. 
O colesterol é captado pelas células da teca e o LH secretado pela hipófise 
se liga no receptor das células da teca e convertem colesterol em 
androgênio. Esse androgênio passa para a célula da granulosa e o FSH ao 
se ligar no receptor através de segundos mensageiros promove a ativação 
da aromatase que irá converter androgênio em estrógeno. 
 
Ovulação: 
Para que a ovulação ocorra com um único folículo, existe um mecanismo 
de proteção no nosso organismo, todo o mês 15 a 20 folículos serão 
maturados e esses folículos como dito previamente estão produzindo 
estrógeno. O estrógeno em alta concentração fará um feedback negativo 
inibindo a secreção de FSH pela hipófise e GNRH pelo hipotálamo. 
Observação: lembrando que o FSH é quem será responsável por recrutar 
esses folículos. 
Observação: fóliculos = oócito (gameta), camada de células que circundam 
o oócito – granulosas interna e teca externa (produtoras de hormônio). 
O estrógeno tem uma ação autócrina sobre o folículo aumentando 
receptores de FSH e LH e com isso esse folículo passa a ser o dominante, 
os outros folículosque estavam sendo maturados atrofiam e sofrem 
apoptose. 
Esse folículo dominante continua produzindo estrógeno e esse estrógeno 
em alta concentração passa a fazer feedback positivo para que ocorra a 
secreção de LH e isso dará início a ovulação. 
Depois de 24 a 36 horas desse pico de LH, ocorre a ovulação, o óocito será 
liberado e após a liberação do oócito, ocorre a formação do corpo lúteo. As 
células da granulosa e as células da teca após a liberação do oócito formam 
o corpo lúteo que será responsável pela produção de progesterona sob a 
influência do LH. 
Corpo lúteo irá captar moléculas de colesterol e o LH ao se ligar no 
receptor através de segundos mensageiros converte o colesterol em 
progesterona. 
A progesterona em alta concentração faz feedback negativo na hipófise e 
inibindo a secreção de FSH e LH. O corpo lúteo dura cerca de 12 dias e a 
partir do momento que esse corpo lúteo sofre apoptose deixa de secretar 
progesterona, com isso deixa de inibir a hipófise. A hipófise passa secretar 
FSH e LH novamente dando início ao novo ciclo. 
 
 Observação: a progesterona é quem será responsável pela contracepção 
nas mulheres. 
O estrógeno e a progesterona irão agir sobre o endométrio estimulando a 
proliferação glandular e a secreção de proteínas. Após a menstruação o 
estrógeno irá agir sobre a camada basal estimulando a proliferação dessa 
camada até que torne uma camada funcional, estimula a proliferação 
glandular e as glândulas tomam um aspecto mais reto por assim dizer. 
A progesterona irá agir de modo fazendo com que essas glândulas tomem 
um aspecto mais grosseiro e estimula a secreção proteica a partir dessas 
glândulas com o intuito de garantir a sobrevivência do embrião caso tenha 
sido fecundado. 
• Glândulas retas: fase proliferativa; 
• Glândulas com aspecto grosseiro: fase ovuladora; 
• Anárquico: menstruação 
Outras ações do estrógeno e progesterona: 
O estrógeno e a progesterona alteram o muco do colo do útero fazendo com 
que esse fique extremamente receptivo para o espermatozoide. No período 
pós-ovulatório, a progesterona faz com que o muco fique quebradiço e isso 
acaba sendo hostil para o espermatozoide. O estrógeno faz a mucosa da 
vagina ficar mais estratificada, quando a mulher menopausa a mucosa fica 
friável e pálida. Muitas vezes será necessário o uso de estrógeno tópico 
para melhora da vida sexual. 
O estrógeno estimula o crescimento das mamas, a deposição de gordura e a 
progesterona desenvolve. O estrógeno estimula a ativação de osteoblastos e 
aumenta a absorção óssea de cálcio. O estrógeno também protege a mulher 
de DCV, altera a conformação corporal, influência sobre a manutenção 
cognitiva e temperatura corporal. 
Obs: esses hormônios após exercerem a sua função, serão metabolizados 
pelo fígado e formas pouco ativas e excretados pelos rins 
Modificações Gravidicas do organismo 
materno 
As modificações podem ser sistêmicas ou locais como mamas, vulva, 
vagina e útero. 
Modificações sistêmicas: 
 
o Postura e deambualção: 
Há um desvio no ponto de gravidade – inclinação para frente, devido ao 
peso das mamas e da barriga e o todo o corpo para compensa, inclina-se 
para trás 
Para manter o equilíbrio empina o ventre e provoca a lordose da coluna. A 
base do corpo amplia-se, os pés se afastam e as espaduas se projetam para 
trás. 
 
Grávida dá passos oscilantes e curtos. 
A base de sustentação ampliada e os ângulos aumentados entre os pés e a 
linha mediana, principalmente à direita, por conta do dextrodesvio uterino, 
conferem peculiaridades à sua movimentação (Marcha Anserina). 
o Sistema Digestório: 
Gestantes apresentam náuseas e vômitos (as náuseas tendem a ocorrer pela 
manhã, de causa desconhecida, porém acredita-se estar relacionado com os 
níveis crescentes de hCG e de estrogênios); 
Atonia (esófago-estômago-vesícula-intestino) – durante toda a gestação e 
seus fatores determinantes são hormonais; 
Pirose (consequência imediata da atonia + o relaxamento do esfíncter e 
aumento da pressão intra-abdominal); 
Constipação intestinal (devido a atonia do cólon). 
o Sistema Cardiovascular: 
Aumento do débito cardíaco; 
Aumento do volume sistólico é observado várias semanas depois, devido a 
expansão do volume plasmático. 
Aumento do volume plasmático (retenção de líquido); 
Anemia fisiológica da gravidez; 
Aumento da frequência cardíaca – acréscimo é significativa e observado na 
gestação de cinco semanas. Esse aumento da FC, contribui para o aumento 
do debito cardíaco; 
Diminuição resistência vascular periférica (edema) - A pressão venosa nos 
membros inferiores aumenta cerca de três vezes, em virtude da compressão 
que o útero determina nas veias pélvicas, em particular na posição de pé, 
parada, quando há maior aprisionamento de sangue nas pernas e nas coxas; 
Síndrome da hipotensão supina - 
A partir de 20 semanas, o útero gravídico impede o retorno venoso ao 
coração, quando a gestante assume a posição supina pela compressão da 
veia cava inferior, como consequência muitas mulheres sofrem a síndrome 
de hipotensão supina, chegando a apresentar, por vezes, perda da 
consciência. Ao se adotar o decúbito lateral esquerdo, o débito cardíaco é 
restaurado quase automaticamente. 
A despeito do aumento acentuado do volume sanguíneo e do débito 
cardíaco, há redução da pressão arterial em virtude do decréscimo da 
resistência vascular periférica. A pressão arterial sistólica e a diastólica 
estão diminuídas de 5 a 10 mmHg no 2º trimestre, atingindo valores médios 
de 105/60 mmHg. No 3º trimestre, a pressão eleva-se e normaliza-se no 
termo. 
 
A elevação progressiva na frequência cardíaca materna prossegue até 28 a 
32 semanas, com um acréscimo de 10 a 15 bpm (10 a 20%), se comparado 
ao ritmo existente fora da gravidez. Também há aumento progressivo no 
volume sistólico durante a primeira metade da gestação em função do 
maior volume plasmático, como já relatado. Em consequência, o débito 
cardíaco, que em média era de 5 ℓ/min fora gravidez, eleva-se para 
aproximadamente 7 ℓ/min em torno de 28 a 32 semanas da gestação 
(acréscimo de 40 a 50%), estabilizando-se até o parto. 
o Sistema Respiratório: 
Aumento dos diâmetros antero posterior e transverso do tórax; 
Compressão do diafragma pelo aumento do volume uterino; 
 
Aumento do volume minuto =volume corrente x frequência respiratória; 
Diminuem o volume reserva expiratório e volume residual – reduzindo 
a capacidade residual funcional; 
Aumento da caixa torácica; 
Aumento estímulo respiratório; 
Elevação volume corrente (quantidade de ar) -A expansão da caixa 
torácica e o aumento do estímulo respiratório criam o volume-corrente 
elevado. A progesterona parece desempenhar papel fundamental no 
estímulo do centro respiratório no sistema nervoso central; 
Diminuição do volume residual; 
A expansão do volume sanguíneo e a vasodilatação da gravidez 
resultam em hiperemia e edema da mucosa do sistema respiratório 
superior. Essas alterações predispõem a gestante a congestão nasal, 
epistaxe e até mesmo alterações da voz; 
Dispneia - A dispneia parece decorrer da perceção da paciente à 
hiperventilação da gravidez; 
 
Alterações fisiológicas respiratórias na gravidez. Pela elevação da 
cúpula do diafragma no final da gravidez o volume residual e o volume 
de reserva expiratório estão diminuídos, o que se reflete na capacidade 
residual funcional. O aumento do volume-corrente (tidal volume) eleva 
o volume-minuto, mas a frequência respiratória não se altera. Essa 
hiperventilação é fisiológica desde o início da gravidez, provavelmente 
por causa da ação da progesterona no centro respiratório. 
A hiperventilação da gravidez facilita as trocas gasosas nos pulmões. 
Tanto o PO2 no ar alveolar quanto no sangue arterial elevam-se. O 
consumo de oxigênio aumenta de 15 a 20% para fazer frente à massa 
materno-fetal adicional e ao trabalho cardiorrespiratórioda gestação. 
 
A hiperventilação da gravidez ocasiona alcalose respiratória, com 
diminuição do PCO2 para menos de 30 mmHg, embora haja modesto 
aumento no PO2 (101 a 104 mmHg). A diminuição do PCO2 é 
compensada pelo aumento da excreção urinária de bicarbonato, cuja 
concentração diminui no plasma; por isso, o pH arterial não sofre 
alteração significativa (pH = 7,4), caracterizando a alcalose respiratória 
compensada. 
o Sistema Urinário 
Compressão uretral pelo aumento do volume uterino; 
Hidronefrose fisiológica - Os rins deslocam-se para cima pelo aumento do 
volume uterino e aumentam em tamanho cerca de 1 cm em virtude do 
acréscimo do volume vascular renal e do espaço intersticial. Uma das mais 
significantes alterações do sistema urinário observadas na gravidez é a 
dilatação da sua porção superior que ocorre a partir de 7 semanas em até 
90% das gestantes e pode persistir até 6 semanas do pós-parto; 
 
Hipomotilidade uretral – progesterona; 
Ureteroectasia – fatores hormonais e mecânicos 
Glicosúria da gravidez - A glicosúria é fisiológica na gravidez e se deve ao 
aumento da TFG que excede o limite da reabsorção tubular da glicose. 
Desse modo, não é indicativa de diabetes na gestação, assim como não 
serve para o seu rastreamento; 
O útero expandido diretamente comprime os ureteres, enquanto a 
progesterona inibe a musculatura lisa ureteral, determinando ureteroectasia. 
A dilatação ureteral é mais pronunciada à direita em virtude da 
dextrorrotação uterina, estando o ureter esquerdo relativamente protegido 
pela sigmoide; 
o Metabolismo glicídico: 
Porque há outra estrutura associada, o concepto, consumidor de glicose, e a 
mãe vê-se submetida à permanente demanda de glicose. Diante de período 
prolongado de jejum, o feto continua a extrair glicose e aminoácidos da 
gestante, em taxas idênticas às observadas nos períodos de alimentação 
(parasitismo verdadeiro). 
A fim de prover suprimento ininterrupto de glicose e de aminoácidos para o 
concepto, a gestante faz ajustes importantes: não consome mais 
indiscriminadamente a glicose e, à medida que a gravidez se desenvolve, 
seu uso periférico diminui, graças aos hormônios contrainsulares pela 
placenta. 
A glicose é transferida rapidamente ao feto por difusão facilitada, embora 
seja pequeno o gradiente de concentração. O consumo contínuo de glicose 
pelo concepto e seu rápido transporte pela placenta influenciam 
profundamente o metabolismo dos carboidratos na gestante. Em todos os 
estágios da gestação, depois de uma noite de jejum, os níveis de glicemia 
são 15 a 20 mg/dℓ inferiores aos sinalados fora da gravidez. 
Durante a gravidez registra-se aumento na resistência à insulina ao final do 
2º trimestre, podendo chegar a aproximadamente 80% no termo. 
Exibe um aumento da resistência periférica a insulina; 
Níveis elevados de hormônios lactogenio placentário – efeito 
diabetogenico; 
O efeito diabetogênico do hPL resulta na mobilização de lipídios na forma 
de ácidos graxos livres (AGL). Esses AGL serviriam como fonte de 
energia, poupando glicose e aminoácidos, que estarão disponíveis para o 
feto. 
 
Hiperinsulinismo pós prandial - em função dos fatores contrainsulares; 
o Metabolismo lipídico: 
Durante a gestação, o metabolismo da mãe precisa adaptar-se para fazer 
frente à contínua demanda fetal de nutrientes pela placenta, a fim de suprir 
o seu desenvolvimento. Quantitativamente, glicose e aminoácidos são os 
nutrientes mais abundantes que atravessam a placenta, e a dependência do 
feto a essas substâncias é bem conhecida. 
Todavia, a placenta é praticamente impermeável aos lipídios, exceto aos 
AGL e aos corpos cetônicos. 
Não obstante, alterações significativas no metabolismo lipídico materno 
durante a gestação influenciam o crescimento fetal. Duas alterações 
consistentes no metabolismo materno durante a gestação são o acúmulo de 
lipídios nos tecidos da gestante e a hiperlipidemia gestacional. 
Aumento de peso materno; 
Reserva de energia; 
Poupar glicose e aminoácidos para o feto; 
Aumento de ácidos graxos circulantes; 
Hiperlipidemia materna – acumulo de lipídeos nos tecidos da gestante 
Hipertrigliceridemia materna; 
o Metabolismo Hidroeletrolítico 
Retenção de líquido e aumento do volume plasmático; 
Aumento do debito cardíaco; 
Aumento fluxo plasmático renal; 
Uma das alterações sistêmicas mais notáveis observadas na gravidez é a 
retenção de líquido intra e extracelular, especialmente responsável pelo 
aumento do volume plasmático. 
Essa alteração hidreletrolítica é decisiva para que ocorram outras 
modificações importantes, como o aumento do débito cardíaco e o do fluxo 
plasmático renal. 
O provável mecanismo para essa adaptação é a retenção de sódio, 
determinada principalmente pela maior secreção de aldosterona pela 
suprarrenal, a despeito do efeito natriurético da progesterona. 
Para se conservar o sódio, quando a taxa de filtração glomerular aumenta 
em torno de 50%, durante a gravidez ativa-se o mecanismo compensatório 
representado pelo sistema renina-angiotensina. 
A renina é elaborada pelo aparelho justaglomerular renal e age estimulando 
a secreção de aldosterona pelo córtex suprarrenal, via angiotensina. A 
aldosterona é responsável pelo aumento da reabsorção tubular de sódio, 
preservando a homeoestase materna. Essa situação hormonal pode ser 
chamada de hiperaldosteronismo secundário da gravidez. 
Aceitando-se que o ganho total de peso na gravidez seja de cerca de 11 kg, 
dos quais 70% são de água, para se manter a isotonicidade, tornam-se 
necessários 25 g de sódio ou 60 g de cloreto de sódio. 
Concluindo, o sódio deve ser conservado para prover quantidade adicional 
indispensável à expansão tecidual e dos compartimentos líquidos durante a 
gestação. 
Na verdade, a concentração plasmática de sódio encontra-se ligeiramente 
diminuída na gestação, assim como a osmolaridade total. A gestante parece 
aceitar esse nível de osmolaridade, sem elevar a diurese. 
Por outro lado, o limiar de sede na gravidez está alterado de tal maneira que 
a gestante sente vontade de ingerir líquido com nível mais baixo de 
osmolaridade do que a não gestante. 
Do mesmo modo, há redução acentuada da pressão oncótica (pressão 
coloidosmótica), determinada principalmente pela queda de cerca de 20% 
(níveis gravídicos: 2,8 a 3,7 g/dℓ) na concentração de albumina plasmática. 
Essa alteração sugere que a pressão oncótica é o fator mais relevante para o 
equilíbrio de Starling, ou seja, o grau de passagem de líquido pelos 
capilares (inclusive dos capilares glomerulares). Assim, a diminuição da 
pressão oncótica do plasma é responsável pelo aumento da taxa de filtração 
glomerular renal (TFG) observada na gravidez, além de contribuir para o 
desenvolvimento do edema periférico, trivial até mesmo na gravidez 
normal. 
 
Em resumo, os fatores responsáveis pela retenção de líquido estão descritos 
a seguir: 
• Retenção de sódio 
• Novo nível de osmolaridade 
• Diminuição do limiar da sede 
• Redução da pressão oncótica. 
As consequências da retenção de líquido são: 
• Redução na concentração de hemoglobina 
• Redução do hematócrito 
• Diminuição da concentração de albumina 
• Aumento do débito cardíaco 
• Elevação do fluxo plasmático renal 
• Edema periférico 
Modificações dos órgãos genitais – Vulva e vagina: 
Sinal de Jacquemier - A vulva e a vagina tumefazem-se, experimentam 
amolecimento e têm sua coloração alterada. A vulva pigmenta-se e a região 
limítrofe com a extremidade inferior da vagina perde seu característico tom 
róseo, tornando-se vermelho-vinhosa, com ninfas e grandes lábios 
entreabertos. 
Alterações uterinas: 
O útero passa de piriforme para esférico cilíndrico; 
Diminuição da consistência - embebição gravídica e à redução do tônus no 
istmo - Sinal de Hegar 
Aumento de volume de modo desigual mais acentuada a expansão na zona 
de implantação a direita de formaassimétrica - Sinal de Piskacek 
Forma globosa e ocupando os fundos de saco laterais e revela o pulso da 
artéria uterina - Sinal de Nobile-Budin 
 
Contrações de Braxton Hicks, faz parte dos sintomas mais comuns da 
gravidez. Nomeado em homenagem ao primeiro cientista a descobri-las, 
as contrações de Braxton Hicks são normalmente indolores e curtas, 
durando apenas um minuto ou dois. Elas podem ocorrer em toda a sua 
gravidez, mas geralmente aumentam no último trimestre. Elas tendem a 
ocorrer de maneira irregular e, embora desconfortável, elas não devem 
incomodá-la muito. 
 
 
Sinal de Kluge quando a vagina passa a apresentar cor arroxeada pelo 
aumento vascular local. 
 
Sinal de Osiander é a percepção da pulsação das artérias vaginais 
dilatadas nos fórnices laterais 
 
Modificações uterinas: colo uterino 
 
Sob a influência dos estrogênios e da progesterona, o colo torna-se 
amolecido durante a gravidez. 
O estrogênio estimula o crescimento do epitélio colunar (ou glandular) do 
canal cervical, torna-se visível na ectocérvice e é denominado ectrópio ou 
eversão. Esse epitélio mais frágil está sujeito a sangramento. 
Em função dessa maior vascularização, o colo fica azulado durante a 
gravidez. 
As prostaglandinas induzem a remodelação do colágeno cervical, 
particularmente ao fim da gestação, enquanto a colagenase produzida pelos 
leucócitos também contribui para o amolecimento do colo. 
Ao colo corresponde o canal cervical, e ao istmo, o canal do istmo. Fora da 
gravidez, o limite inferior do colo é o orifício externo do colo ou orifício 
externo do útero. 
A extremidade superior do colo é o orifício interno do colo, orifício externo 
do istmo ou orifício interno histológico. O limite superior do istmo é o 
orifício interno do istmo ou orifício interno anatômico. Na gravidez, o istmo 
desenvolvido e incorporado à cavidade do corpo sinaliza muito bem o limite 
superior do colo, denominado orifício interno obstétrico, em contrapartida 
ao orifício externo obstétrico, que é o orifício externo do colo. 
 
 
 
As seguintes nomenclaturas são sinônimos: (1) orifício interno do istmo ou 
orifício interno anatômico; (2) orifício externo do istmo, orifício interno do 
colo, orifício interno histológico ou orifício interno obstétrico; (3) orifício 
externo do colo, orifício externo do útero ou orifício externo obstétrico. 
 
O amolecimento, notado ao exame da genitália interna, é precoce e constitui 
sinal de probabilidade no diagnóstico da gravidez. Modifica-se a posição do 
colo. 
Na decorrência do crescimento do corpo, a cérvice eleva-se e orienta-se na 
vagina, situando-se posteriormente em direção ao côncavo sacro. É de 
difícil acesso, tanto ao toque como ao exame especular. Quando a 
insinuação da cabeça ocorre, no final da gravidez, o colo desce e centraliza-
se no eixo vaginal. 
Ao termo, o orifício externo torna-se permeável ao dedo ou apenas à polpa 
digital até na nulípara; na multípara, e, sobretudo, quando há antecedentes 
de lacerações cervicais, é, desde cedo, franqueável por um ou dois dedos; 
no pré-parto dilata-se mais o orifício externo, que costuma, na multípara, 
mostrar-se entreaberto. O canal cervical é obliterado por secreção mucosa 
espessada, chamada tampão mucoso, dito de proteção ao ovo. 
A eliminação desse tampão, nas proximidades do parto, à medida que o colo 
se encurta, constitui importante sinal clínico. 
O encurtamento do colo também é prenúncio do parto, acentuando-se até o 
completo apagamento, mas se trata de um fenômeno observado apenas em 
primíparas. O apagamento do colo é consequência da remodelação cervical, 
com quebra e rearranjo do colágeno pelas metaloproteinases da matriz, 
reação inflamatória mediada por citocinas e prostaglandinas, mas também 
da ação exercida pelas contrações de Braxton-Hicks do final da gravidez e 
dos ligamentos redondos, que empurram a apresentação para o canal do 
parto (insinuação), exercendo pressão mecânica na cérvice. 
 
 
 
Apagamento do colo no pré-parto em primíparas. Esse apagamento ocorre 
somente em primíparas porque os ligamentos uterossacros que fixam o 
útero à pelve estão firmes e tensos na primeira gravidez. Em decorrência 
das gestações anteriores, nas multíparas os ligamentos encontram-se 
frouxos, de modo que as contrações uterinas fracas da gravidez já não 
pressionam mais a apresentação o suficiente para o apagamento do colo, o 
que ocorre apenas em pleno trabalho de parto, quando as metrossístoles 
assumem caráter mais intenso. 
Crescimento epitélio colunar = ectrópio; 
Insinuação; 
Apagamento do colo uterino – primigestas; 
 
Diagnóstico da Gravidez: 
 
Atraso menstrual; 
 
Sinais e sintomas (náuseas, mamas congestas e doloridas, tubérculos de 
Montgomery, colostro, rede de Haller e aréola secundária); 
 
Teste de gravidez – Beta hCG; 
 
US transvaginal; 
Bacia obstétrica e Estática Fetal 
O parto eutócico é o parto que ocorre de maneira fisiológica e para que o 
parto ocorra dessa maneira é necessário que algumas estruturas estejam 
trabalhando adequadamente. O útero, por exemplo, precisa contrair de 
maneira coordenada, precisa contrair a ponto de que todas as forças 
produzidas sobre aquele feto direcionem para baixo em direção a pelve. 
Então o vetor de força precisa ser em direção a pelve. Existem algumas 
situações, em que o útero empurra o feto contra a pelve, mas o canal de 
parto, portanto, a bacia óssea e algumas outras estruturas que compõem 
este canal, não permitirem a passagem desse feto. Ou abaixo dessa bacia, 
existe um colo de útero ou uma vagina que acaba não permitindo com que 
esse feto passe. 
Existe uma outra situação em que o útero contraí e a bacia permite com que 
esse feto passe, mas este feto não está posicionado da maneira que deveria 
estar. Para que o parto ocorra é necessário que o útero esteja contraindo de 
maneira adequada; o canal de parto, portanto, bacia óssea, colo de útero, 
vagina, permitindo com que o feto passe; e o feto precisa estar posicionado 
de maneira adequada dentro do útero. 
Bacia obstétrica: 
A bacia óssea se caracteriza por uma fusão de vários ossos por onde aquele 
feto vai ter que passar e através do exame físico e de algumas medidas 
clínicas, será possível sentir com a ponta dos dedos se aquela pelve é uma 
favorável para parto; se é uma pelve desfavorável para parto. A bacia é 
formada por vários ossos fundidos como o sacro, a sua extremidade recebe 
o nome de cóccix, e essa extremidade se articula com duas articulações 
chamadas de sinostose sacro-ilíacas com o ílio. A asa do ílio se junta com o 
osso chamado ísquio, que por sua vez, se junta com um osso chamado 
púbis, e esses dois ossos púbicos se unem na linha média por uma 
articulação chamada de sínfise púbica. 
A pelve é uma estrutura óssea arredondada composta por três articulações 
conectando esses ossos, são fixas, mas durante a gravidez vários estímulos 
ocorrem, essas articulações ficam embebidas em líquido por estímulo 
hormonal, e isso faz com que fiquem semimóveis. 
 Obs: isso acaba sendo proposital para que a mulher consiga ter um 
parto. 
Estreitos da bacia obstétrica: 
Ao imaginar que o feto terá de passar por essa bacia, será necessário 
imaginar graus de dificuldades progressivos. Num primeiro momento o 
feto terá que passar pelo começo da pequena pelve e que recebe o nome de 
estreito superior. Os dois ossos que limitam a passagem do feto são o púbis 
e o promontório sacral. Na descida fetal, o feto irá passar por lugares mais 
estreitos, e que recebem o nome de estreito médio e estreito inferior. Em 
relação ao estreito médio, os ossos que irão limitar a passagem desse feto 
são sacro e púbis. E em relação ao estreio inferior, cóccix e púbis. 
Obs: então a bacia é composta por três estreitos inclinados 
Vale ressaltar que a maneira como o feto está posicionado dentro do ventre 
da mãe (ou seja, a posição fetal) influência na hora da passagem. Então, 
dependendo do grau de flexão ou deflexãoda cabeça, o feto pode ou não 
nascer. E como o feto terá de passar por esses três estreitos, é preferível e 
esperado, que este passe fletido. 
O canal de parto, é um canal que tem um aspecto, uma forma em J, para 
que o feto não consiga, por assim dizer, sair com facilidade. Se este canal, 
fosse um canal reto, por ação da gravidade, este feto seria puxado para 
baixo e sairia com facilidade. 
Além dos estreitos progressivos com dificuldades progressivas de 
passagem e um canal de parto em forma de J, existem vários tipos de bacias 
obstétricas – ginecoide, uma bacia que tem uma forma mais arredondada; 
androide, que tem um formato mais triangular; antropoide e a platipeloide, 
que tem uma forma mais elíptica. A bacia ginecoide, é a bacia mais 
favorável para parto e isso ocorre por motivos óbvios, uma vez que, a 
cabeça do feto tem uma forma mais arredondada. Isso pode ser avaliado 
através do exame físico, onde será possível identificar se a pelve apresenta 
medidas proporcionais 
Vale ressaltar que a maioria das mulheres apresentam uma pelve favorável 
para o parto, portanto, uma pelve do tipo ginecoide. Ao examinar a 
gestante, será possível identificar se aquele estreito superior é favorável ou 
desfavorável para o parto; se aquele estreito médio é favorável ou 
desfavorável; se aquele estreito inferior é favorável ou desfavorável; e que 
tipo de bacia a mulher possuí. Lembrando que tudo isso será identificado 
através da palpação no exame físico. 
Estreito superior: 
O estreito superior é composto por várias proeminências ósseas, 
articulações e estruturas que delimitam por onde esse feto vai passar. E 
como dito anteriormente, a maioria das gestantes possuem uma bacia que é 
favorável para o parto, portanto, uma bacia do tipo ginecoide. Isso significa 
que os diâmetros dessa bacia serão iguais em todos os pontos. Existe um 
diâmetro que se estende desde o promontório até o púbis, e recebe o nome 
de conjugado. Esse diâmetro, por sua vez, será avaliado durante o exame 
físico. 
O diâmetro conjugado será dividido em três partes – anatômico, 11cm; 
obstétrico (de interesse para o parto), 10,5cm e diagonal, 12cm (o 
conjugado anatômico, por assim dizer, será o pior diâmetro, por ser 
aquele que irá limitar muito a passagem do feto). O feto, como dito 
previamente, terá que passar pela face interna do púbis, mas através do 
exame físico, não será possível avaliar o diâmetro interno (obstétrico), e 
por isso será necessário o uso de uma manobra para inferir esse diâmetro 
interno (obstétrico). 
 
Obs: resumindo para ficar mais didático o estreito superior é composto por 
vários diâmetros, mas o diâmetro de interesse será o conjugado. O 
conjugado é aquele no qual será avaliado durante o exame físico, ao toque 
vaginal e se estende desde o promontório até o púbis. Além disso, é divido 
em três porções – anatômico, obstétrico e diagonal. Mas ao toque vaginal, 
não será possível avaliar o obstétrico, por isso, será necessário o uso de 
uma manobra, no qual ao identificar o conjugado diagonal, será tirado 
1,5cm, para saber qual o diâmetro do conjugado obstétrico. Outro ponto 
importante, é que ao fazer o toque vaginal, o melhor, por assim dizer, é não 
chegar no promontório, porque isso significa que o conjugado obstétrico 
será maior. Ao atingir o promontório, isso significa que o conjugado 
obstétrico dessa gestante será menor. Também será possível, através disso, 
estimar o tipo de bacia que essa gestante tem. 
Obs: o feto terá que passar por três estreitos – superior; médio e inferior. 
Ao tocar o promontório isso significa que o estreito superior será ruim para 
passagem do feto. Mas ao não tocar o promontório, isso significa que o 
estreito superior será bom para passagem do feto. 
Estreito médio: 
O estreito médio se estende da metade do sacro até face interna do púbis, 
sendo esse, composto por dois diâmetros – sacro médio púbico, 12 cm; e 
biciático, 10 cm. O diâmetro biciático, será o pior diâmetro da pelve, por 
ser o diâmetro mais difícil do feto passar e esse diâmetro é delimitado 
pelas espinhas isquiáticas. 
Obs: durante o exame físico, ao fazer o toque vaginal, ao descer um 
pouquinho em direção ao sacro, palpei duas laterais da pelve dessa mulher 
e senti que as espinhas são pontiagudas, e quando as espinhas forem 
pontiagudas isso significa que o diâmetro é menor. 
 
 Obs: então para avaliar o estreito médio da pelve, serão palpadas as duas 
espinhas isquiáticas e se as duas espinhas isquiáticas forem pouco 
proeminentes, significa que o estreito médio é bom. O significado clínico 
do estreito médio é que quanto mais pontiagudas forem as espinhas 
isquiáticas, menor o diâmetro. 
Estreito inferior: 
O estreito inferior se estende da pontinha do cóccix até o púbis, sendo esse, 
composto por dois diâmetros – bituberoso e cóccix subpúbico, 9,5 cm. 
Existem duas maneiras que são utilizadas para avaliar o estreito inferior 
(toque vaginal, que tem como intuito avaliar a motilidade do cóccix*), mas 
antes disso, vale ressaltar que o cóccix é um osso móvel. E o cóccix por ser 
um osso móvel, no momento, em que o feto passar pelo estreito inferior, 
este irá empurrar o cóccix para a posterior. Então apesar do diâmetro 
cóccix subpúbico ser um diâmetro pequeno, o cóccix por ser um osso 
móvel, a partir do momento que o feto passar por esse estreito inferior, o 
mesmo, acaba empurrando este para a posterior. 
Obs: existe um outro diâmetro do estreito inferior que é o diâmetro 
bituberoso, e ao avaliar a figura, de maneira intuitiva, é possível observar 
que o melhor ângulo, em relação a passagem fetal, é o ângulo maior que 90 
graus (a cabeça do feto acomoda entre as arcadas púbicas). Então para 
avaliar o estreito inferior, será retirada a mão da vagina e posta no cóccix, e 
quanto maior for esse ângulo melhor. Quanto menor o ângulo subpúbico 
(<90 graus) menor o diâmetro bituberoso, e quanto maior o ângulo 
subpúbico (>90 graus) maior o diâmetro bituberoso. Então resumindo, para 
avaliar a bacia da mãe, do ponto de vista inferior, será palpado o cóccix e 
identificado o ângulo subpúbico (com os dois dedos no púbis da mãe), 
através dos dois dedos posicionados no púbis da mãe. 
 
Obs: se forem muito estreitos, a cabeça do feto não consegue entrar entre 
os ossos púbicos e isso faz com que esta seja empurrada para posterior para 
poder passar, mas ao ser empurrada para posterior, acaba se chocando com 
o sacro. Se o ângulo for aberto, a cabeça entra entre os dois ossos púbicos, 
e o feto consegue passar com tranquilidade. 
 
Estática fetal: 
Algumas manobras serão utilizadas com o intuito de determinar o 
posicionamento fetal dentro do ventre materno. O feto, na maioria das 
vezes, é enxergado como um ovo, normalmente, este se encontra dentro de 
ventre materno todo fletido. A atitude fetal é a relação entre as diferentes 
partes fetais, resumindo, é a maneira em como o feto está posicionado 
dentro de ventre materno. O feto pode ser encontrado de duas maneiras 
dentro do ventre materno – fletido e defletido. E lembrar que quando 
defletido, pode ser classificado em três graus – defletido grau 1; grau 2 e 
grau 3. 
A atitude fetal é importante, por ser um dos parâmetros utilizados para 
determinar qual o tipo de parto será realizado. Quando o feto se encontra 
defletido, os partos tendem a ser mais difíceis e geralmente, não evoluem, 
principalmente, quando o grau de deflexão for do tipo três. 
Obs: quando o feto estiver defletido grau dois e graus três a conduta 
médica a ser tomada é cesária. 
A situação fetal se caracteriza pelo eixo do feto versus o eixo do útero, se 
os eixos forem coincidentes, a situação fetal é classificada como 
longitudinal (é a melhor para o parto). A situação fetal classificada como 
transversaé a pior para o parto, e quando houver uma situação oblíqua, a 
conduta a ser tomada é esperar o feto definir. A apresentação fetal é a 
região do feto que ocupa a área do estreito superior e que nele se insinuará, 
resumindo, é como o feto irá passar pela pelve. A apresentação pode ser 
classificada de três maneiras – cefálica (96,5% dos casos); pélvica (3%-
4%) e córmica (0,5%). 
 
Obs: quando a situação é classificada como transversa, a apresentação é 
dita córmica, uma vez que, será o acrômio que irá entrar na pelve. 
 
A posição fetal é o lado materno para qual o dorso fetal está voltado, 
resumindo, é o lado da mãe em que as costinhas do bebê estão viradas. Isso 
pode ser identificado através da Manobra de Leopold. A Manobra de 
Leopold é aquela na qual será palpado o fundo uterino, que tem como 
intuito identificar a situação fetal (longitudinal, transverso ou oblíquo), a 
apresentação fetal (cefálica, pélvica ou córmica) e a posição fetal (ex: ao 
palpar se identificado membros do lado direito, significa que o dorso está 
voltado para o lado esquerdo). 
Variedade da posição: 
A variedade da posição se caracteriza pela correlação do ponto de 
referência do feto com o ponto de referência ósseo da bacia. Para que se 
possa compreender melhor a variedade da posição, é necessário lembrar 
que um dos mecanismos que estão associados ao parto é a rotação. Então, 
para que o feto possar atravessar o canal de parto, o mesmo, terá de rotar e 
isso só poderá ser identificado através do exame físico, ao fazer o toque 
vaginal. 
Dependendo da atitude fetal, seja fletida ou defletida de primeiro grau; 
segundo ou terceiro grau. Existem estruturas anatômicas que serão 
utilizadas como ponto de referência, que tem por finalidade nos auxiliar na 
identificação da atitude fetal, durante o exame físico ao fazer o toque 
vaginal. A cabeça do feto é composta por três suturas – sagital, sagito 
metópica e metópica, essas suturas são classificadas como linha de 
orientação. 
 
Quando o feto estiver fletido, a linha de orientação será a sutura sagital; 
quando o feto estiver defletido de primeiro grau, a linha de orientação será 
a sutura sagito metópica; quando o feto estiver defletido de segundo grau, a 
linha de orientação será a sutura metópica; e por fim, quando o feto estiver 
defletido de terceiro grau, a linha de orientação será a linha facial (a linha 
facial também é classificada como uma linha de orientação). Tudo isso será 
identificado através do exame físico, ao fazer o toque vaginal. 
 
Além da linha de orientação, existem algumas estruturas anatômicas que 
serão classificadas como ponto de referências, sendo elas: lambda; bregma, 
glabela e mento. Quando o feto estiver fletido, o ponto de referência será a 
lambda; quando o feto estiver defletido de primeiro grau, o ponto de 
referência será o bregma; quando o feto estiver defletido de segundo grau, 
o ponto de referência será a glabela e por fim, quando o feto estiver 
defletido de terceiro grau, o ponto de referência será o mento. 
 
Ao correlacionar os pontos de referência com a bacia da mãe, a primeira 
coisa que deve ser feita é imaginar a paciente deitada em posição 
ginecológica e localizar as estruturas que irão nos auxiliar durante a 
avaliação, portanto, púbis (anterior); estreito superior e sacro (posterior). A 
pelve será dividida em oito quadrantes – pube; direita anterior; direita, 
direita posterior; sacro; esquerda posterior; esquerda e esquerda anterior 
Importante: 
❖ Manobra de Leopold – situação; apresentação e posição. 
❖ Toque vaginal – atitude fetal e variedade da posição. 
A primeira coisa a ser feita, será a palpação da barriga da gestante, e a 
partir disso, definir qual o tipo de apresentação, se esta é cefálica, pélvica 
ou córmica. Feito isso, será necessário definir a linha de orientação, através 
do toque vaginal, lembrando que as principais linhas de orientação são: 
sutura sagital, sagito metópica, metópica e linha facial. A partir do 
momento, em que a linha de orientação for definida, será necessário 
encontrar o ponto de referência, isso tudo através do toque vagina, e 
lembrar que os principais pontos de referência são: lambda, bregma, 
glabela e mento. 
Assim que o ponto de referência for definido será necessário localizá-lo em 
relação a pelve da mãe, portanto, se este se encontra anterior; posterior; 
direita; esquerda; direita anterior; direita posterior; esquerda anterior e 
esquerda posterior. Feito tudo isso, será necessário classificar (ex: oblíqua; 
cefálica; fletida; sagital; lambda – é representado pela letra o de occipício, 
occipício esquerda anterior). 
 Obs: Bregma representado pela letra B e Mento representado pela 
letra M. 
Fecundação, Transporte e Nidação 
Ovulação 
Ovulação é a ruptura do folículo ovariano maduro que envolve uma série 
de alterações fisiológicas, químicas e morfológicas, específicas do tecido e 
coordenadas no tempo, no ovário. Para que o ovócito escape do folículo no 
momento da ovulação. É necessária uma abertura da parede do folículo e o 
desprendimento deste da camada granulosa. Atualmente sabe-se nessa 
região não existem fibras musculares lisas, havendo predominância de 
fibroblastos e de fibras colágenas tipo 3. 
O processo da ovulação pode ser também denominado teoria da inflamação 
- onde a teca externa, dos folículos em desenvolvimento e dos folículos 
maduros, é composta por fibras colágenas e fibroblastos, sendo possível 
evidenciar a presença de edema e hiperemia no local da ovulação. O edema 
é sinal relevante da degradação final dos tecidos da parede do folículo. 
As gonadotrofinas hipofisárias, principalmente o hormônio luteinizante 
(LH), aumentam a permeabilidade vascular, determinando uma hiperemia, 
o que permite a fatores séricos se confundirem dentro das camadas 
estimulando a diferença e a proliferação celular. Assim, migram para o 
ovário neste período, além de outras células, basófilos e neutrófilos, as 
quais são atraídas para aquele órgão por peptídeos por meio de 
quimiotaxia. 
São inúmeros os fatores capazes de romper a quiescência dos fibroblastos, 
fazendo os passar para um estágio móvel e ativo, promovendo uma 
atividade que leva ao amolecimento e adelgaçamento da parede do folículo, 
no sentido de favorecer a expulsão do ovócito, que ocorre suavemente, de 
forma gradual e progressiva. 
A ovulação ocorre aproximadamente no 14º dia de um ciclo típico de 28 
dias devido a variações hormonais. Assim os níveis de estrogênio 
aumentariam como resultado do aumento da produção de estrogênio pelas 
células hormonalmente ativas dentro do folículo - células granulosas. 
Quando o nível de estrogênio atingisse um ponto crítico, este hormônio 
exerceria inicialmente um feedback positivo sobre o hipotálamo e a 
hipófise, causando o aumento do LH qual estimularia a ação de enzimas 
proteolíticas intrafoliculares, enfraquecendo a parede do ovário e 
permitindo a sua ruptura. 
A ovulação es tá associada a um controle hormonal que pode responder a 
variações ambientais como temperatura, umidade, estado nutricional, etc. A 
mulher possui dois ciclos concomitantes: o ciclo uterino e o ovariano. Os 
dois ciclos estão sob controle dos seguintes hormônios: 
- Hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) que é produzido pelo 
hipotálamo 
- Hormônio luteinizante (FH) e folículo estimulante (FSH) produzidos pela 
adenohipófise. 
- Estrogênio, progesterona e inibina que são produzidos pelo ovário. 
Os ciclos duram aproximadamente 28 dias e se padronizou o seu inicio a 
partir do primeiro dia de menstruação da mulher. Os ciclos estão divididos 
em fases. 
No ciclo ovariano as principais fases são: 
(1) Fase folicular – ocorre crescimento dos folículos secundários. Nesta