Crescimento e Puberdade

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1 CRESCIMENTO E PUBERDADE 
Gizelle Felinto 
INTRODUÇÃO 
➢ OBJETIVOS: 
• Reconhecer o desenvolvimento normal 
• Identificar os estágios puberais pela Classificação de Tanner 
• Usar os gráficos de crescimento 
• Saber identificar sinais de alerta para distúrbios do 
desenvolvimento puberal e do crescimento 
➢ CRESCIMENTO: 
• O crescimento é resultado da interação de vários fatores, 
como: 
▪ Fatores Genéticos: 
✓ Sua influencia é bastante significativa em relação 
ao crescimento do indivíduo 
✓ Tem-se uma herança poligênica 
▪ Sistema Neuroendócrino: 
✓ O Hormônio do Crescimento (GH) não é o único 
responsável pelo crescimento, pois também se 
tem uma série de fatores intrínsecos da 
cartilagem epifisária, que são os chamados 
fatores parácrinos, que são produzidos no mesmo 
local em que irão agir. Assim, alterações nesses 
outros fatores podem levar a baixas estaturas 
patológicas 
✓ Hormônio do Crescimento (GH – Growth 
Hormone): 
o É produzido na Hipófise → é por isso que, 
muitas vezes, quando diante de uma baixa 
estatura, o médico solicita uma Ressonância 
de Sela Túrcica, para saber se, por exemplo, 
essa criança apresenta uma neurohipófise 
ectópica 
o Ações: 
❖ Age diretamente na placa epifisária, que 
é por onde se dará o crescimento 
longitudinal do osso 
❖ Também tem sua ação no fígado, 
produzindo IGF-1 (fator de crescimento 
insulina símile-1), que também age na 
placa epifisária 
o É necessário que se tenha um bom 
funcionamento do eixo GH – IGF-1 
✓ T4 livre → também age na placa epifisária 
✓ Corticoides em excesso → também agem na 
placa epifisária 
▪ Meio ambiente → é essencial a sua participação 
influenciando o crescimento 
✓ As pessoas se desenvolvem mais em um ambiente 
mais favorável. Assim, crianças com condições 
sociais não favoráveis não têm o crescimento 
adequado 
✓ No Brasil → indivíduos do Sul e Sudeste têm uma 
estatura maior do que as pessoas do Norte e 
Nordeste, não apenas por uma carga genética, 
mas também por uma condição social diferente 
 
CRESCIMENTO UTERINO 
➢ Estudo brasileiro → “Incidência de recém-nascidos pequenos 
para a idade gestacional segundo curva de Fenton e Intergrowth-
21 em uma maternidade de nível secundário” 
• Esse estudo comparou as duas curvas de avaliação do peso 
e do comprimento das crianças ao nascimento (Fenton e 
Intergrowth-21). Porém, essa curva de Fenton baseou-se 
mais em uma população europeia, sem representar a 
população brasileira. Já o Intergrowth-21 trata-se de um 
estudo multicêntrico, que utilizou vários países para fazer 
esse estudo, inclusive o Brasil. Dessa forma, essa é uma 
curva que se encaixa melhor no perfil brasileiro 
• Para saber se a criança foi PIG, AIG ou GIG, deve-se colocar 
os dados na curva do Intergrowth-21: 
▪ Link do Intergrowth-21: 
http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/pt 
▪ No site, deve-se colocar os seguintes dados sobre a 
criança: 
✓ Sexo 
✓ Idade Gestacional (semanas + dias) 
✓ Comprimento 
✓ Peso 
✓ Perímetro cefálico 
▪ Segundo a curva Intergrowth, tem-se: 
✓ Pequeno para idade gestacional (PIG) → quando 
o comprimento ou o peso forem < -2 no Z-score 
✓ Grande para idade gestacional (GIG) → quando o 
comprimento ou o peso forem > +2 no Z-score 
➢ Os fatores de risco sobre o crescimento do indivíduo já podem 
ser identificados desde o nascimento da criança: 
• Pequeno para Idade Gestacional (PIG): 
▪ Quando a criança nasce com um peso pequeno em 
relação a sua idade gestacional 
▪ Essas crianças têm uma maior predisposição à baixa 
estatura (não tem crescimento adequado nos 
primeiros 2 a 4 anos de vida), à pubarca precoce e à 
obesidade 
▪ Quando a criança não apresenta o crescimento 
esperado nos primeiros 2 a 4 anos de vida, deve-se 
acompanha-la de perto, pois, provavelmente, ela 
precisará usar o GH 
▪ Intergrowth → peso ou crescimento < -2 no z-score 
• Adequado para Idade Gestacional (AIG): 
▪ Quando a criança nasce como peso adequado 
▪ Intergrowth → peso e crescimento entre -2 a +2 no z-
score 
• Grande para Idade Gestacional (GIG): 
▪ Criança com o peso acima do esperado para a idade 
gestacional 
▪ Muito comum no caso de diabetes gestacional, onde se 
tem crianças macrossômicas 
▪ intergrowth → peso ou crescimento > +2 no z-score 
 
 
http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/pt
 
2 CRESCIMENTO E PUBERDADE 
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MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS 
➢ PESO: 
• Qual balança usar de acordo com a idade: 
▪ 0 a 23 meses → balança pediátrica 
✓ Na prática → caso a criança pese menos de 15kg 
e tenha mais de 2 anos, pode-se pesar nessa 
balança pediátrica 
▪ ≥ 24 meses → balança tipo plataforma 
• Padrão de ganho normal esperado de acordo com a idade: 
▪ Ao nascimento – 2,5 a 3,0 kg (há perda de 10% do peso 
na 1ª semana) 
▪ 1º Trimestre – 30g/dia 
▪ 2º Trimestre – 20g/dia 
▪ 3º e 4º Trimestres – 10g/dia 
▪ 1 ano – 3 vezes o peso do nascimento 
▪ > 2 anos – 2kg/ano 
• Informações importantes: 
▪ Após os 2 anos de idade, essa criança começa a 
apresentar um ganho de peso mais lento. É devido a 
isso que muitos pais se preocupam, por exemplo, 
afirmando que seus filhos não estão crescendo. Porém, 
quando se coloca no gráfico, vê-se que essa criança 
está tendo um bom crescimento e ganho de peso 
▪ Caso a criança não esteja obtendo o ganho de peso 
esperado para a idade → deve-se avaliar os fatores de 
risco que estão contribuindo para o pouco ganho 
ponderal (Ex: pega errada na amamentação) 
▪ Em cada consulta deve-se fazer a diferença do peso 
atual da criança com o peso anterior, para saber se ela 
está ou não com um ganho de peso adequado e colocar 
no gráfico para analisar a curva 
➢ ESTATURA: 
• Qual aparelho usar de acordo com a idade: 
▪ 0 a 23 meses → Régua Antropométrica 
✓ Crianças com menos de 
100 centímetros (1 
metro) podem ser 
medidas com a régua 
antropométrica 
✓ Posição da criança → 
cabeça para frente, corpo reto, pés para cima e 
joelhos esticados 
✓ A parte fixa da régua fica na cabeça e a parte 
móvel nos pés 
▪ ≥ 24 meses → Estadiômetro de Parede 
✓ Mede em milímetros e em 
centímetros 
✓ Posição da criança → sem 
sapatos, calcanhares encostados, 
pés juntos e corpo alinhado (uma 
linha reta passa do olho até a 
orelha) 
✓ Tem-se grande dificuldade de 
medir crianças obesas 
• Padrão de crescimento normal esperado de acordo com a 
idade: 
▪ 1º ano – 15 cm no 1º semestre e 10 cm no 2º semestre 
• Informações importantes: 
▪ O ideal é que fossem feitas três medidas da estatura 
dessa criança, fazendo-se uma média desses valores 
➢ PERÍMETRO CEFÁLICO: 
• É medido para avaliar o desenvolvimento 
neurológico da criança 
• Como é medido → passa-se a fita do 
ponto mais elevado do occipital até a 
glabela 
• Padrão de crescimento e tamanho esperados de acordo com 
a idade: 
▪ Ao nascimento – aproximadamente 35cm 
▪ 1º Trimestre – 2cm/mês 
▪ 2º Trimestre – 1cm/mês 
▪ 3º e 4º Trimestres – 0,5cm/mês 
CURVAS DE CRESCIMENTO 
➢ REFERENCIAIS DE GRÁFICOS → tem-se 2 referenciais para a 
avaliação do crescimento 
• Gráfico em Percentil: 
▪ Definição → é a posição que o valor ocupa na 
distribuição ordenada de valores considerados 
normais 
▪ Refere-se, mais ou menos, qual porcentagem de 
indivíduos estão acima ou abaixo de determinado ponto 
no gráfico → Ex: quando se fala percentil 25, diz-se 
que 25% das pessoas estão abaixo da posição 
• Gráfico Escore Z: 
▪ Definição → avalia o quando o indivíduo se afasta da 
média 
▪ Assim, faz-se a média da distribuição e analisa-se o 
quando a pessoa está se afastando → Ex: Z-score = +2 
diz-se que o indivíduo está se afastando 2 vezes a 
frente da média 
▪ Cálculo: 
𝑍 − 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 =
𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑜 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 − 𝑚é𝑑𝑖𝑎
𝑑𝑒𝑠𝑣𝑖𝑜 𝑝𝑎𝑑𝑟ã𝑜
 
➢ CURVAS DE CRESCIMENTO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE 
(OMS): 
• Apresentam tanto o Percentil quando o Escore Z 
• Exemplo:3 CRESCIMENTO E PUBERDADE 
Gizelle Felinto 
➢ CURVAS DE CRESCIMENTO DO CDC: 
• Apresenta-se em percentil 
• Esse gráfico do CDC é usado nos ambulatórios quando não 
se tem em mãos a caderneta da criança 
• Deve-se saber a idade do paciente em anos e meses, pois 
varia a marcação no gráfico! 
CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL 
➢ CLASSIFICAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE: 
 
• Estatura para Idade: 
▪ Z-score: 
✓ < -2 → baixa estatura 
✓ Entre – 2 e +2 → estatura normal 
✓ > +2 → alta estatura 
▪ Percentil (depende do gráfico usado!) → geralmente, 
tem-se: 
✓ Entre o percentil 3 e o percentil 95 a 97 (a 
depender da curva que se está utilizando) → 
estatura normal para a idade 
✓ < percentil 3 → baixa estatura 
✓ > percentil 97 → alta estatura 
DISTÚRBIOS DO CRESCIMENTO 
BAIXA ESTATURA 
DEFINIÇÃO 
➢ Tem-se as seguintes definições: 
• Estatura < -2 desvios-padrão para idade e sexo 
ou 
• Estatura abaixo do menor percentil do gráfico de referência 
ou 
• Estatura < - 1,5 desvios-padrão do alvo parental 
➢ Alvo Parental: 
𝐴𝑙𝑣𝑜 𝑃𝑎𝑟𝑒𝑛𝑡𝑎𝑙 =
𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑑𝑜 𝑝𝑎𝑖 + 𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑑𝑎 𝑚ã𝑒 ± 13 
2
 
• Como fazer o cálculo: 
▪ Menino → no cálculo faz-se com +13 
▪ Menina → no cálculo faz-se com -13 
▪ O valor obtido com o cálculo pode ter desvios de +5cm 
e -5cm (é o valor mais usado), mas também pode-se 
olhar valores (+8 ou -8) ou (+10 e -10) ou até mesmo 
ver o gráfico todo 
• Definição → é uma média da estatura dos pais, para que se 
possa ver, pela estatura dos pais, como seria o tamanho 
dessa criança 
• Esse número 13 da equação é aproximadamente a diferença 
entre homens e mulheres (os homens são, geralmente, 13cm 
mais altos que as mulheres) 
➢ Exemplos: 
• Menina, Estatura da mãe = 156cm e Estatura do pai = 175cm 
▪ Cálculo do alvo parental: 
 
𝐴𝑙𝑣𝑜 𝑃𝑎𝑟𝑒𝑛𝑡𝑎𝑙 =
156 + 175 − 13 
2
= 159cm 
▪ No gráfico do CDC: 
 
✓ Espera-se que essa menina esteja entre o 
percentil 10 e o percentil 50 (seta verde), de 
acordo com a altura dos pais 
• Menina com alvo parental de 175cm: 
▪ Exemplo → pega-se um gráfico em z-score e vê-se que 
o alvo parental de 175cm corresponde a +2 no z-score 
 
4 CRESCIMENTO E PUBERDADE 
Gizelle Felinto 
e quando se coloca a estatura da criança no gráfico vê-
se que o seu z-score é -1. Dessa forma, a distância do 
z-score da criança para o do alvo parental (de -1 até 
+2) tem 3 pontos de diferença. Assim, tem-se um desvio 
correspondente a 3 desvios-padrão. Quando se olha 
para a curva, vê-se que a criança está dentro do 
normal de estatura para a idade, porém, para a altura 
dos pais, essa criança é baixa. Diante disso, se a 
criança se afasta do alvo parental mais que - 1,5 desvio-
padrão, essa criança apresenta o diagnóstico de baixa 
estatura, mesmo que para a idade ela esteja com 
tamanho adequado 
▪ No gráfico, por exemplo, tem-se: 
 
✓ Para a idade → sua estatura está normal 
✓ Comparando sua estatura com o alvo parental → 
a criança apresenta uma baixa estatura, pois tem-
se um desvio padrão menor que -1,5 do alvo 
parental, pois de -1 (z-score da criança) a +2 (z-
score do alvo parental) tem-se um desvio de 3 
pontos 
✓ Diante desses achados, deve-se investigar a 
causa dessa baixa estatura dessa criança, como 
uma doença crônica, pois ela pode ter alguma 
condição que está fazendo com que ela não cresça 
o que se espera de acordo com a altura dos pais 
CAUSAS DE BAIXA ESTATURA 
➢ VARIANTES NORMAIS: 
• Baixa Estatura Familiar: 
▪ É uma variante normal até certo ponto, pois pode-se 
ter um pai baixo que tem essa estatura em decorrência 
de alguma doença, como uma síndrome genética 
▪ É considerada uma variante normal, mas é necessário 
que sempre se dê atenção a isso para saber se não há 
nenhuma outra causa por trás dessa baixa estatura 
• Retardo Constitucional do Crescimento e Puberdade: 
▪ Definição → é aquela criança que demora um pouco 
mais a chegar no estirão do crescimento, mas depois 
entra nesse estirão e consegue ficar na média de 
crescimento esperada 
▪ Pode-se ter uma história familiar → Ex: o pai demorou 
para começar a crescer em relação aos colegas de 
classe 
➢ CAUSAS PATOLÓGICAS: 
• Síndromes 
• Doenças Crônicas 
• Causas Endócrinas 
• Idiopática → onde não se identifica nenhuma causa para 
essa baixa estatura 
VARIANTES NORMAIS 
➢ BAIXA ESTATURA FAMILIAR: 
• O alvo genético não é 
baixo 
• Tem-se uma criança 
que cresce abaixo da 
curva, pois tem os 
pais baixos. Porém, 
mesmo assim, essa criança cresce em um ritmo normal em 
relação à velocidade de crescimento 
➢ RETARDO CONSTITUCIONAL DO CRESCIMENTO E PUBERDADE: 
• A criança apresenta uma idade óssea atrasada e 
apresentava-se com crescimento no limite da curva e de 
repente há uma caída nesse padrão. Assim, com o tempo 
essa criança apresenta uma baixa estatura e o médico 
espera que quando ela entrar na puberdade ela recupere e 
chegue no alvo parental: 
 
• As características do retardo constitucional do crescimento 
e puberdade são: 
▪ História familiar → Ex: pais afirmam que eram 
pequenos na infância, mas na adolescência finalmente 
cresceram 
▪ Idade óssea atrasada 
• A conduta diante dessa alteração é uma conduta expectante, 
na qual espera-se até a criança entrar na puberdade para 
que ela finalmente cresça 
CAUSAS PATOLÓGICAS 
➢ PRÉ-NATAIS: 
• As causas pré-natais levam à Restrição do Crescimento 
Intrauterino (RCIU) 
• Essas causas, geralmente, são: 
▪ Síndromes 
▪ Cromossomopatias 
➢ PÓS-NATAIS: 
• São as crianças que nascem com peso Adequado para Idade 
Gestacional (AIG), mas que depois desenvolvem a baixa 
estatura, podendo ser em decorrência, por exemplo, de uma 
doença sistêmica 
 
5 CRESCIMENTO E PUBERDADE 
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➢ DOENÇAS CRÔNICAS: 
• Doenças Renais → solicitar exames para avaliar função 
renal 
• Doenças Hematológicas → avaliar Hemograma 
• Doenças Respiratórias 
• Doenças Cardíacas 
• Doenças Gastrointestinais: 
▪ A doença que mais chama atenção é a Doença Celíaca, 
mesmo que a criança seja eutrófica em relação ao peso 
deve-se avaliar se ela apresenta doença celíaca 
➢ ENDOCRINOPATIAS: 
• Hipotireoidismo: 
▪ Deve-se avaliar a presença ou não de hipotireoidismo, 
mesmo que a criança não apresente sinais e sintomas 
▪ Para que o hipotireoidismo cause uma baixa estatura, 
geralmente, a criança será bastante sintomática para 
a doença 
▪ O T4 livre age na placa do crescimento e também 
influencia no eixo GH-IGF-1, fazendo com que se diminua 
o metabolismo quando se tem uma deficiência de T4 
livre 
▪ Tem-se uma idade óssea atrasada 
▪ Sinais e sintomas (para causar atraso no crescimento, 
geralmente, é bastante sintomático): 
✓ Bradicardia 
✓ Cansaço excessivo 
✓ Dores musculares 
✓ Alteração da Pressão Arterial 
✓ Sonolência excessiva... 
▪ Exames Complementares: 
✓ TSH 
✓ T4 livre 
• Síndrome de Cushing: 
▪ Pode ser uma causa de baixa estatura 
▪ Decorre do aumento do cortisol 
▪ Outros sinais e sintomas: 
✓ Obesidade centrípeta 
✓ Aumento do apetite 
✓ Estrias violáceas 
✓ Hipertensão arterial → quando a criança 
apresenta essa alteração, significa que a doença 
está em um nível mais avançado 
▪ Características do gráfico → a criança vai 
aumentando o peso (curva do peso vai crescendo) e a 
curva do crescimento/estatura vai caindo 
▪ Geralmente, crianças obesas são altas. Assim, quando 
se está diante de uma criança obesa com baixa 
estatura, deve-se pensar na hipótese diagnóstica de 
Síndrome de Cushing 
• Deficiência do Hormônio do Crescimento (DGH): 
▪ É uma causa rara 
▪ A criança apresenta uma velocidade de crescimento 
baixa e uma idade óssea atrasada 
▪ Sinais e sintomas: 
✓ Voz aguda 
✓ Cabelos finos 
✓ Fácies de boneca 
✓ Fronte proeminente 
✓ Icterícia prolongada 
✓ Hipoglicemia 
✓ Micropênis 
▪ Como é uma doença rara, deve-se primeiramente 
excluir todas as demaiscausas para que se possa 
pensar em deficiência de GH 
▪ Tratamento → Hormônio do Crescimento (GH) 
✓ É fornecido pelo Ministério da Saúde 
➢ SÍNDROME DE TURNER: 
• É uma causa pré-natal de baixa estatura em meninas 
• Cariótipo → 45, X e variantes 
▪ Ocorre a falta de um cromossomo X, devido ao fato, por 
exemplo, de ele estar em anel, de ter apenas um iso de 
Xq ou simplesmente pelo fato de não existir esse outro 
cromossomo sexual X 
• Exame Complementar → nas meninas com baixa estatura 
(z-score < -2), sempre deve-se solicitar: 
▪ Cariótipo → para investigação de síndrome de turner 
• Sinais e sintomas (a criança pode ou não apresentar essas 
outras características): 
 
▪ Pescoço alado 
▪ Cúbito valgo → quando se pede para a criança colocar 
a mão voltada para frente e o antebraço se afasta do 
corpo 
▪ Quarto metacarpo curto 
▪ Alterações cardiovasculares → principalmente 
insuficiência mitral 
▪ Alterações renais 
▪ Deformidade de Madelung → é a Subluxação do rádio e 
da ulna 
• Atenção → a criança com Síndrome de Turner pode, 
simplesmente, apresentar apenas a baixa estatura 
• Tratamento → Hormônio do Crescimento (GH) 
▪ É fornecido pelo Ministério da Saúde 
➢ IDIOPÁTICA: 
• É uma baixa estatura na ausência de qualquer alteração 
endócrina, metabólica ou outro diagnóstico 
• A baixa estatura idiopática também pode ser tratada com 
GH. Porém, o Ministério da Saúde não libera esse tratamento 
 
 
6 CRESCIMENTO E PUBERDADE 
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ALTA ESTATURA 
DEFINIÇÃO 
➢ Tem-se a seguinte definição: 
• Estatura > +2 desvios-padrão 
➢ É uma queixa muito menos frequente do que a queixa de baixa 
estatura 
CAUSAS DE ALTA ESTATURA 
➢ OBESIDADE: 
• É a principal causa de alta estatura 
• Crianças obesas, geralmente, chegam ao consultório com 
alta estatura, em decorrência de terem um crescimento 
mais acelerado. Porém, isso não significa que elas ficarão 
com uma alta estatura. Na maioria dos casos, essas 
crianças terão a altura esperada de acordo com o alvo 
parental e com suas características 
➢ PUBERDADE PRECOCE: 
• A criança apresenta uma alta estatura apenas no momento 
em que apresentou essa puberdade precoce → Ex: uma 
criança de 8 anos que apresentou o estirão, ficando bem 
maior que os seus colegas de classe, quando chegar na idade 
em que esse estirão precoce deveria ter ocorrido, ele não 
ocorrerá, fazendo com que ela apresente uma perda 
estatural 
➢ SÍNDROMES: 
• Síndrome de Klinefelter 
• Síndrome do X-frágil 
• Síndrome de Sotos 
• Síndrome de Marshall-Smith 
PUBERDADE 
INTRODUÇÃO 
➢ DEFINIÇÃO: 
• A puberdade é o período de transição da infância para a vida 
adulta 
• Nesse período ocorre o desenvolvimento dos caracteres 
sexuais secundários 
• Além disso, também há uma mudança de comportamento 
➢ INFORMAÇÕES: 
• É necessário estimular o desenvolvimento de autonomia 
nesses indivíduos, para que tenham responsabilidade 
• Os pais devem saber dar privacidade e autonomia, porém 
sempre orientando 
• Nesse período de puberdade os indivíduos sentem maiores 
necessidades de pertencerem a um grupo, e isso também 
deve ser conversado na consulta 
➢ CARACTERÍSTICAS DA PUBERDADE: 
• Desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários 
• Mudanças de comportamento 
• Capacidade reprodutiva 
• Aumento da Velocidade de Crescimento → no estirão 
puberal o crescimento, geralmente, é o seguinte: 
▪ Meninas → 8 a 10 cm/ano 
▪ Meninos → 10 a 12 cm/ano 
▪ Exemplo: menina que dos 4 aos 5 anos de idade teve um 
crescimento de 10cm → deve-se pensar em uma 
puberdade precoce ou no fato de a medida dos 4 ou 5 
anos ter sido feita errada 
✓ Crescimento no período pré-puberal → 5 a 
6cm/ano 
➢ INÍCIO DA PUBERDADE: 
• Meninas → entre 8 e 13 anos 
▪ Identifica-se a puberdade nas meninas com o 
aparecimento da mama (Telarca) 
• Meninos → entre 9 e 14 anos 
▪ A puberdade é identificada quando ocorre o aumento do 
volume testicular (acima de 4 mL ou de uma polpa 
digital) 
• O aparecimento de pelos não dá o diagnóstico de puberdade! 
→ o aparecimento de pelos tem relação com a atividade da 
Glândula Adrenal, e não das gônadas (ovários e testículos). 
A adrenal começa a funcionar durante a puberdade ou um 
pouco antes 
▪ A exceção para isso é quando há aparecimento de pelos 
em excesso e os andrógenos se transformam em 
hormônios sexuais (como estrógeno e testosterona), 
fazendo secundariamente uma puberdade → Exemplo: 
um tumor de adrenal produz grandes quantidades de 
andrógenos, que se converte em testosterona e 
estrógeno, causando uma virilização 
ESTÁGIOS PUBERAIS 
➢ CLASSIFICAÇÃO DE TANNER → classifica o estágio puberal 
• Meninas: 
▪ Mamas: 
 
M1 
 
 
 
M2 
 
 
M3 
 
 
M4 
 
 
 
M5 
 
✓ M1: Pré-Pubere (não há broto mamário) 
✓ M2: Broto mamário e aumento da aréola 
✓ M3: Tecido mamário além da aréola, sem 
separação do contorno areolar da mama 
✓ M4: Duplo contorno (a aréola “salta” da mama) 
✓ M5: Mama adulta e projeção da papila mamilar (é 
uma mama com tubérculos de Montgomery) 
 
7 CRESCIMENTO E PUBERDADE 
Gizelle Felinto 
• Meninos: 
▪ Genitália: 
 
✓ G1: Genitália infantil (volume testicular < 4mL ou 
menor que uma polpa digital) 
✓ G2: Aumento do volume testicular, porém com 
pênis infantil 
✓ G3: Aumento do volume testicular e do pênis 
(pênis mais comprido e fino) 
✓ G4: Aumento do volume testicular (testículo por 
volta de 8 a 12ml) e pênis semelhante ao adulto, 
mas ainda com volume testicular menor do que o 
do adulto. Além disso, também já se tem estímulo 
de glande (quando a glande “salta”) 
✓ G5: Pênis adulto (volume testicular entre 15 e 
25mL) 
• Classificação do Pelo: 
 
▪ P1: Ausência de pelos 
▪ P2: Pelos mais escuros e grossos nos grandes lábios (o 
pelo fino não é considerado) 
▪ P3: Pelo alcançando a sínfise púbica 
▪ P4: Conjunto de pelos em formato triangular, mas sem 
chegar à raiz de coxa 
▪ P5: Pelos já chegam em raiz de coxa 
 
EVENTOS DA PUBERDADE 
 
➢ Nas Meninas: 
• Estirão do crescimento → ocorre por volta do M3 (tecido 
mamário além das aréolas) 
▪ Assim, quando se vê uma criança com o tecido mamário 
além das aréolas (M3) observa-se que ela está no 
estirão do crescimento e aumentará cerca de 8 a 
10cm/ano 
• Menarca → ocorre por volta do M4 (duplo contorno) 
▪ Geralmente, quando se vê a criança com a mama em 
M4 ela já menstruou ou então está perto de ter a 
menarca, podendo demorar alguns meses para ocorrer 
• Pelos pubianos → podem ocorrer um pouco antes ou 
durante a puberdade 
➢ Nos Meninos: 
• Estirão do Crescimento → ocorre por volta do G4 
FISIOLOGIA DA PUBERDADE 
 
➢ Vários fatores agem no hipotálamo e na hipófise “suprimindo” a 
puberdade até que chegue a o momento certo em que essa 
puberdade deve ocorrer 
➢ GABA e MKRN3 → tem uma ação negativa no hipotálamo, 
suprimindo a puberdade até que chegue o momento certo em que 
ela deve ocorrer (em meninas: 8 a 13 anos e em meninos: 9 a 14 
anos) 
➢ Neurocinina B, KISS 1 (Kisspeptina 1) e Aminoácidos estimulantes 
→ quando a criança chega na idade ideal da puberdade, esses 
fatores estimulantes começam a agir mais do que o GABA e o 
MKRN3, fazendo com que a puberdade se desenvolva. Ou seja, têm 
uma ação positiva em relação à puberdade 
 
8 CRESCIMENTO E PUBERDADE 
Gizelle Felinto 
➢ Hipotálamo: 
• O hipotálamo produz o GnRH, que age na hipófise, fazendo-a 
produzir gonadotrofinas (FSH e LH), que irão agir nos 
ovários e nos testículos, promovendo a produção dos 
hormônios sexuais 
➢ Diante de toda essa fisiologia, podem ocorrer mutações: 
• Mutações ativadoras dos fatores inibidores (GABA e MKRN3) 
→ levam a um retardo da puberdade 
• Mutações inativadoras dos fatores inibidores (GABA e 
MKRN3) → levam a uma puberdade precoce 
DISTÚRBIOS DA PUBERDADE 
➢ PUBERDADE PRECOCE: 
• Definição → é o surgimento dos caracteres sexuais 
secundários antes do esperado:▪ Meninas → < 8 anos e menarca < 9 anos 
✓ Surgimento de mamas e aumento da velocidade de 
crescimento antes dos 8 anos ou menarca antes 
dos 9 anos de idade 
▪ Meninos → < 9 anos 
✓ Aumento do volume testicular antes dos 9 anos de 
idade 
• Nessas crianças também se tem: 
▪ Aumento da velocidade de crescimento 
▪ Idade óssea avançada 
• A idade óssea tem muito mais relação com a puberdade do 
que a idade cronológica 
• Exemplo: quando uma menina chega ao consultório com 
queixa de puberdade → deve-se avaliar quando ocorreu o 
crescimento da mama, se teve aumento da velocidade de 
crescimento e pede-se a idade óssea, para saber se está 
avançada 
➢ PUBERDADE ATRASADA: 
• Características: 
▪ Idade óssea atrasada 
▪ Pode-se ter meninas com 13 anos ou mais que ainda não 
apresentam nenhum caractere sexual 
▪ Pode-se ter meninos com 14 anos ou mais que ainda não 
tiveram aumento do volume testicular 
➢ VARIANTES BENIGNAS 
PUBERDADE PRECOCE 
➢ PUBERDADE PRECOCE CENTRAL: 
• Epidemiologia: 
▪ Incidência → 1:5000 a 1:10000 
▪ Mais comum no sexo feminino 
• Fisiopatologia: 
▪ Ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-
gônadas 
▪ Ocorre um aumento das gonadotrofinas (LH e FSH) 
• Etiologia: 
▪ Meninas → em mais de 80% dos casos tem causa 
idiopática 
▪ Meninos → menos de 40% dos casos têm causa 
idiopática. Assim, deve-se investigar outras causas 
▪ Causas: 
✓ Alterações do Sistema Nervoso Central (SNC): 
o Trauma craniano 
o Hidrocefalia 
o Tumores de SNC 
o Hemartoma → é a causa orgânica mais 
comum 
✓ Secundária a uma puberdade precoce periférica 
→ é mais específico e raro de ocorrer 
o Há uma produção de hormônios na periferia 
que foram convertidos em esteroides 
sexuais e ativaram o eixo central 
✓ Genética: 
o Mutação inativadora do MKRN3 ou ativadora 
do KISS 1 
• Diagnóstico: 
▪ Características: 
✓ Estadiamento puberal avançado 
✓ Aumento da velocidade de crescimento 
✓ Idade óssea avançada 
▪ Exames Complementares: 
✓ LH e FSH → elevados 
o LH > 0,3 UI/L IRMA (detectável) 
✓ Tomografia ou Ressonância (preferencialmente) 
de Sela Túrcica → para avaliar se há alterações 
no sistema nervoso central 
• Tratamento: 
▪ Em casos de alterações do SNC → Tratar lesões 
expansivas intracranianas (tumores) 
▪ Para interromper a maturação sexual → fazer uso de 
Análogos do GnRH de ação prolongada 
 LEUPRORRELINA 
o Intramuscular 
o Dosagem: 
❖ 3,75mg a cada 28 dias 
 ou 
❖ 11,25mg trimestral 
➢ PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA: 
• Fisiopatologia: 
▪ Não ocorre pela ativação das gonadotrofinas 
▪ Produção autônoma de esteroides sexuais de origem 
gonadal, adrenal ou exógeno → os ovários e os 
testículos começam a funcionar sem a ação das 
gonadotrofinas 
✓ Possíveis causas: 
o Alterações genéticas 
o Hormônios exógenos → Ex: criança acaba 
tomando comprimidos de reposição 
hormonal que alguém na família está fazendo 
uso 
▪ LH e FSH suprimidos 
▪ Estrógeno e testosterona elevados e Adrenais normais 
• Etiologia → deve-se tentar identificar a causa: 
▪ Meninas: 
✓ Cistos Ovarianos → faz-se um Ultrassom, 
identifica-se um cisto ovariano que está 
 
9 CRESCIMENTO E PUBERDADE 
Gizelle Felinto 
produzindo mais estrógeno e causando essa 
puberdade precoce 
✓ Tumores Ovarianos (causa rara) 
▪ Meninos: 
✓ Tumores de células de Leydig 
✓ Tumores secretores de HCG 
✓ Testotoxicose → mutação ativadora do receptor 
de LH 
▪ Meninas e meninos: 
✓ Hipotireoidismo: 
o O TSH é muito similar ao LH. Assim, quando o 
TSH está muito elevado, ele pode agir 
diretamente no ovário como se fosse o LH. É 
considerada uma puberdade periférica 
devido ao fato de não ser decorrente da ação 
das gonadotrofinas 
✓ Esteroides sexuais exógenos: 
o Deve-se investigar o uso de cremes, óleos e 
sprays que contenham hormônios 
✓ Causas adrenais → produzem andrógenos, 
convertendo-os em esteroides sexuais e 
causando a pubarca precoce 
o Tumor adrenal 
o Hiperplasia adrenal congênita 
✓ Síndrome de McCune-Albright → Cai em provas 
de residência! 
 
o Caracteriza-se pela seguinte tríade: 
❖ Manchas café-com-leite → não 
ultrapassam a linha média e não tem 
formato específico 
❖ Displasia óssea 
❖ Hiperfunção endócrina → na maioria 
das vezes se reflete como uma 
Puberdade precoce, mas pode ser um 
hipertireoidismo, hiperparatireoidismo 
• Exames Complementares: 
▪ LH e FSH → baixos 
VARIANTES BENIGNAS 
➢ TELARCA PRECOCE: 
• A maioria é idiopática 
• Regride espontaneamente ou não progride 
• Pode ser a primeira manifestação da puberdade precoce 
• Há uma telarca isolada, chegando até no máximo M3 
• A velocidade de crescimento é normal 
• A idade óssea é compatível com a idade cronológica 
• Exemplo: menina de 7 anos com aparecimento de broto 
mamário → quando o médico avalia, tem-se apenas o broto 
mamário, sem idade óssea avançada e sem aumento de 
velocidade de crescimento. Assim, essa criança pode chegar 
até o estágio de M3, podendo ser um sinal de que a 
puberdade está se aproximando, devendo o médico 
acompanhar essa paciente mais de perto 
➢ ADRENARCA PRECOCE: 
• É o surgimento de pelos axilares ou pubianos em meninas 
com menos de 8 anos e meninos com menos de 9 anos com 
elevação de Sulfato de Dehidroepiandrosterona (SDHEA) 
• Pode haver aceleração do crescimento e avanço da idade 
óssea 
• Pode ocorrer o surgimento de acne e o odor característico 
do suor 
• Exemplo: menina com crescimento dos pelos pubianos, sem 
crescimento mamário e sem avanço da idade óssea 
➢ ACELERAÇÃO CONSTITUCIONAL DO CRESCIMENTO E PUBERDADE: 
• Ocorre velocidade de crescimento maior que a média para a 
idade, com avanço proporcional da idade óssea (porém, a 
idade óssea não é avançada!) 
➢ GRÁFICO REPRESENTANDO AS VARIANTES BENIGNAS: 
 
• Número 2 → é o normal 
▪ A criança tem o crescimento, faz o estirão do 
crescimento e depois estabiliza 
▪ Velocidade de crescimento → na passe pré-púbere 
tem uma decaída, faz a velocidade de crescimento do 
estirão e depois cai 
• Número 1 → Aceleração Constitucional do Crescimento e 
Puberdade 
▪ A criança cresce antes, chega à puberdade mais cedo 
e apresenta o estirão precocemente. Porém, no final do 
seu desenvolvimento, apresentará o tamanho normal e 
esperado 
• Número 3 → Retardo Constitucional do Crescimento e 
Puberdade (é um atraso puberal) 
▪ A criança demora a crescer, faz o estirão tardiamente, 
e depois alcança a estatura esperada 
 
 
 
10 CRESCIMENTO E PUBERDADE 
Gizelle Felinto 
ATRASO PUBERAL 
➢ DEFINIÇÃO: 
• Ausência de mamas em meninas aos 13 anos 
ou 
• Ausência do aumento do volume testicular em meninos aos 
14 anos 
ou 
• Não progressão dos sinais puberais 
➢ CAUSAS: 
• Variante normal do desenvolvimento: 
▪ Retardo constitucional do crescimento e puberdade 
• Causas patológicas: 
▪ Doenças sistêmicas 
▪ Hipogonadismo → gônada sem funcionar 
✓ Hipogonadotrófico → ausência de produção de 
gonadotrofinas pela hipófise, causando essa falta 
de função da gônada 
✓ Hipergonadotrófico 
➢ RETARDO CONSTITUCIONAL DO CRESCIMENTO E PUBERDADE 
(RCCP): 
• É a causa mais frequente de atraso puberal 
• Tem-se história familiar 
• Ocorre um atraso no crescimento, mas no final a criança 
cresce como o esperado (atraso do estirão) 
• A velocidade de crescimento é aproximadamente normal e a 
idade óssea é atrasada 
➢ HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO: 
• Fisiopatologia: 
▪ A glândula não está funcionando (hipogonadismo) pelo 
fato da falta de produção de gonadotrofinas 
▪ Por alguma causa, o LH e o FSH encontram-se baixos 
▪ Não há estímulos sobre os ovários e os testículos 
▪ Há uma deficiência de gonadotrofinas 
• Etiologia: 
▪ Tumores do SNC 
▪ Malformações congênitas 
▪ Processos inflamatórios 
▪ Síndrome de Kallman 
▪ Mutações do gene do receptor de GnRH, DAX-1, PC-1, 
Leptina e seu receptor 
• Tratamento: 
▪Meninas → Reposição de Estrógeno com ou sem 
Progestágeno 
▪ Meninos → Reposição de testosterona 
➢ HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO: 
• Fisiopatologia: 
▪ Ocorre a produção de gonadotrofinas, mas elas não 
conseguem agir nas gônadas 
▪ As gonadotrofinas estão elevadas 
• Etiologia: 
▪ Síndrome de Turner → é a causa mais comum no sexo 
feminino 
✓ Apresentam baixa estatura 
✓ Na maioria dos casos, não entram em puberdade 
✓ Eles produzem FSH e LH, estando bastante 
elevados, mas a gônada é disgenética (não 
funcionante) 
▪ Síndrome de Klinefelter → é a causa mais comum no 
sexo masculino 
▪ Insensibilidade completa aos andrógenos 
• Tratamento: 
▪ Meninas → reposição de estrógeno com ou sem 
progestágeno 
▪ Meninos → reposição de testosterona 
CASO CLÍNICO 
1. Menina, 5 anos, Peso = 15,5Kg (P15 – percentil 15), Estatura = 
99cm (< P3 – abaixo do percentil 3). Com 4 anos e 3 meses suas 
medidas eram: P = 14,5Kg e E = 95,5cm. Criança tem aspecto 
eutrófico, sem broto mamário e pelugem pubiana finíssima, clara 
e esparsa. Estatura da mãe (Emãe=150cm) e Estatura do pai 
(Epai=161cm). Sem antecedentes patológicos. 
• Perguntas em relação ao caso: 
▪ Trata-se de um distúrbio do crescimento? 
✓ Apresenta atraso do crescimento → pois 
encontra-se abaixo do percentil 3 
▪ Qual o estadiamento puberal (Classificação de Tanner)? 
✓ M1 → pois não tem broto mamário 
✓ P1 → pois a pelagem pubiana finíssima não é 
considerada como um crescimento dos pelos 
▪ Essa criança está em puberdade? 
✓ Não está em puberdade → pois não houve 
desenvolvimento das mamas 
• Alvo parental: 
𝐴𝑙𝑣𝑜 𝑃𝑎𝑟𝑒𝑛𝑡𝑎𝑙 =
150 + 161 − 13 
2
= 149cm 
 
▪ Essa criança apresenta baixa estatura, porém está 
dentro do esperado em relação ao alvo parental. Dessa 
forma, provavelmente, a causa é uma baixa estatura 
familiar. Entretanto, mesmo assim, deve-se investigar 
outras causas 
▪ É somente quando se exclui qualquer outra causa que 
se pode dizer que a baixa estatura é familiar 
REVISÃO 
➢ Pela avaliação do crescimento é possível detectar agravos a 
saúda da criança 
➢ Sempre avaliar os gráficos! 
➢ Sempre classificar o estágio puberal pelo Tanner 
➢ Puberdade em meninas: telarca 
➢ Puberdade em meninos: volume testicular > 4mL 
➢ Faixa de normalidade para puberdade → 8 a 13 anos em meninas 
e 9 a 14 anos em meninos 
➢ Baixa estatura → variantes da normalidade x patológicas 
➢ Puberdade → o diagnóstico deve ser precoce e sempre deve-se 
atentar para a velocidade de crescimento e a idade óssea