Abdome Agudo

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ABDOME AGUDO
O abdome agudo é uma condição clínica em que o paciente apresenta afecção abdominal caracterizada por dor aguda e súbita, que o leva a procurar imediatamente um serviço de emergência, requerendo tratamento clínico ou cirúrgico de urgência ou emergência. Quando não tratado adequadamente e no tempo correto, o paciente evolui com piora dos sintomas e progressiva deterioração de seu estado geral. Deve-se fazer o maior esforço para realizar um diagnóstico específico; entretanto, em virtude de sua gravidade em alguns casos, não há tempo hábil para a realização de muitos exames e a principal decisão é se o paciente deve ou não ser operado. O diagnóstico correto, às vezes, é feito apenas durante a operação, após abertura e exame detalhado da cavidade peritoneal. 
O mais importante meio para alcançar o diagnóstico preciso é a história clínica detalhada. Os exames laboratoriais e de imagem fornecerão subsídios para comprovar ou não a hipótese diagnóstica, elaborada a partir dos dados colhidos na história clínica e no exame físico do paciente.
ETIOLOGIA
O abdome agudo é classificado em 5 grupos: 
· Infamatório (ou por infamação): apendicite aguda, colecistite, diverticulite, pancreatite e outras.
· Perfurativo (ou por perfuração): úlcera perfurada, diverticulite perfurada e outras perfurações intestinais. 
· Vascular: obstrução arterial e venosa de artérias mesentérica superior ou inferior. 
· Hemorrágico: gravidez ectópica rota, traumas hepático, esplênico e intestinal. 
· Obstrutivo (ou por obstrução): obstrução intestinal secundária a tumores benignos e malignos, volvos, bridas e aderências intestinais
QUADRO CLINICO
Todo sintoma referido pelo paciente na anamnese deve ser valorizado, devendo o médico caracterizar dor, antecedentes de náuseas e vômitos, presença de evacuação ou não e parada de eliminação de gases e fezes. Informações importantes devem ser obtidas do paciente ou dos acompanhantes, como: história de doença abdominal prévia (tratamento de úlceras, de doenças intestinais, de calculose vesicular, de cálculos renais e quadros de hemorragia pregressa), operações abdominais anteriores, doenças sistêmicas associadas (diabete melito, hipertensão, hipo ou hipertireoidismo, cardiopatias, hepatopatias, pneumopatias e doenças neurológicas), uso de medicamentos (não se esquecer de verifcar o uso de anticoagulantes, de ácido acetilsalicílico e anti-infamatórios não esteroidais) e antecedentes ginecológicos e obstétricos (ciclo menstrual, tempo de puerpério, número de gestações e abortos anteriores).
A dor aguda referida, decorrente do quadro de abdome agudo, em geral anuncia o início da infamação visceral. 
Durante a realização do exame físico, é fundamental e indispensável o exame minucioso de toda a parede anterior do abdome, palpando-se delicadamente todos os quadrantes, para avaliar o local ou locais mais dolorosos, se a dor é difusa, se estão presentes tumorações, bem como se há irradiação da dor referida e distensão abdominal. A ausculta do abdome é imprescindível para avaliar a presença de ruídos hidroaéreos – variação e intensidade – e auxilia na definição do tipo de abdome agudo que o paciente apresenta.
Inflamatório: febre, intervalo entre o início dos sintomas e o atendimento médico, dor súbita ou insidiosa, sinais de infecção ou sepse, quadro abdominal de peritonite evidente, hemograma e radiografas simples do abdome. 
Perfurativo: dor súbita de forte intensidade localizada, que se torna difusa com o passar das horas, intervalo entre o início da dor e o atendimento médico, sinais de infecção e sudorese, hipotensão arterial e taquicardia, sinais evidentes de peritonite à palpação e descompressão, radiografas de tórax e abdome mostrando pneumoperitônio. 
Vascular: intervalo entre o início da dor e o atendimento médico, arritmias cardíacas e doenças arteriais prévias, distensão abdominal, tendência à hipotensão arterial e ao choque, ruídos hidroaéreos ausentes à ausculta.
Obstrutivo: náuseas e vômitos, parada de eliminação de gases e fezes, dores abdominais em cólicas e episódicas, peristaltismo abdominal visível, distensão abdominal, sinais de peritonite (acompanhados de isquemia intestinal), ruídos hidroaéreos aumentados à ausculta, radiografas simples de abdome mostrando distensão de alças intestinas e níveis hidroaéreos característicos.
Hemorrágico: traumas anteriores, dor súbita localizada tornando-se generalizada, hipotensão, taquicardia, mucosas descoradas, choque hemorrágico, alteração significativa das dosagens de hematócrito e hemoglobina, sinais de peritonite.
EXAMES SUBDISIÁRIOS
Os exames subsidiários são exames laboratoriais e de imagem, como radiografas simples de tórax e abdome, ultrassonografia e tomografia computadorizada.
O hemograma dará informações sobre a presença de anemia e suas características, auxiliando no diagnóstico e fornecendo ao cirurgião elementos para a indicação de transfusão de sangue, com vistas à eventual operação de urgência. A contagem global e específica dos leucócitos fornece informações sobre a natureza do processo que está determinando o quadro de abdome agudo. O aumento significativo do número de leucócitos ocorre, principalmente, diante de infecção bacteriana grave ou necrose tecidual. Por outro lado, a presença de leucopenia pode significar infecção grave e de mau prognóstico.
O exame da urina (tipo I) é muito útil para a caracterização de processos urológicos e renais, determinantes de dores abdominais agudas, por vezes excluindo outros quadros infecciosos abdominais e vice-versa. A leucocitúria, particularmente sob forma de aglomerados de leucócitos, indica infecção no trato urinário, podendo também estar presente em processos infecciosos de vísceras abdominais que mantêm relações anatômicas com o ureter – por exemplo, a apendicite aguda. A presença de pigmentos biliares pode indicar processos obstrutivos de vias biliares. A ocorrência de hematúria indica a presença de cálculos urinários, necrose tubular aguda, cistite necrosante, anemia falciforme ou traumas renais.
A amilasemia e a lipasemia são muito úteis para o diagnóstico das pancreatites agudas, sua evolução ou nas recidivas agudas das pancreatites crônicas. A amilasemia deve ser sempre solicitada a pacientes com dor abdominal aguda com antecedente de etilismo. A hiperamilasemia acontece desde as primeiras horas de instalação da pancreatite aguda e permanece por 2 a 5 dias, decrescendo gradativamente. A hiperlipasemia tende a aumentar com o passar dos dias, vindo a decrescer posteriormente. Em geral, não há relação entre o grau de elevação da amilase sérica e a gravidade da doença pancreática aguda. É importante salientar que a hiperlipidemia, presente em cerca de 5 a 10% das pancreatites agudas, assim como a hiperglicemia decorrente de infusões intravenosas de glicose na ocasião da coleta do sangue para a determinação da amilase, podem produzir falsos níveis baixos de amilasemia. A elevação da amilase também pode ser registrada na cetoacidose diabética, no infarto agudo do miocárdio, na obstrução intestinal, na trombose mesentérica, na gravidez ectópica rota, na insuficiência renal e até mesmo em broncopneumonias. 
Dependendo das hipóteses diagnósticas formuladas, outros exames laboratoriais devem ser solicitados, como coagulograma, provas de função hepática, teste de gravidez, teste de Watson-Schwartz ou do aldeído de Ehrlich (porfiria aguda intermitente), pesquisa de pontilhado basófilo nas hemácias (intoxicação por chumbo), sorologias específicas e outras. As dosagens de ureia e creatinina séricas informam sobre a função renal, enquanto as determinações de sódio e potássio no plasma, além da medida do pH plasmático e a gasometria, muitas vezes são necessárias para verificar a possibilidade de distúrbios hidroeletrolíticos e do equilíbrio acidobásico.
Em relação aos exames de imagem, as radiografas simples convencionais de tórax (anteroposterior e perfil), abdome (posição ortostática e decúbito dorsal) e a tomografia computadorizada podem trazer boas informações para o estabelecimentodo diagnóstico de abdome agudo, particularmente se o exame for conduzido e interpretado por especialista com boa experiência. É fundamental que o cirurgião forneça ao radiologista todas as informações obtidas na anamnese e no exame físico, bem como as hipóteses diagnósticas mais prováveis. Para a realização da radiografa simples de abdome, é imprescindível que uma radiografa seja tomada com o paciente em posição supina (decúbito dorsal), e outra, com o paciente em pé (ortostática). 
Os exames radiológicos simples trazem elementos diagnósticos para os quadros agudos dos tipos perfurativo, infamatório e obstrutivo, nos quais os mais significativos são, respectivamente, pneumoperitônio, tumorações infamatórias, íleo paralítico e distensão de alças a montante da oclusão. 
As radiografas com contraste têm indicação muito específica nos quadros de abdome agudo. O trânsito intestinal pode ser empregado na suspeita diagnóstica de obstrução intestinal, para a localização de fístulas de intestino delgado, hérnias internas e diafragmáticas e volvos, que, em geral, são indicados quando já existe pretensão de submeter o paciente à laparotomia exploradora. 
Os estudos angiográficos têm indicação nos quadros de angina mesentérica ou isquemia intestinal, na forma de arteriografias. Entretanto, nos dias atuais, esse exame pode ser substituído pela tomografia computadorizada multislice empregando injeção de contraste intravenoso. 
A ultrassonografia abdominal é um exame inócuo, sem contraindicações, de baixo custo e disponível na maioria dos hospitais. Esse exame é denominado FAST (focused assessment with sonography for the trauma patient). Entretanto, embora apresente todas essas facilidades, exige muita capacitação e experiência do profissional que o faz e o interpreta. O fato de o paciente não estar em jejum representa contraindicação para o exame, e o radiologista deve ser informado sobre o tipo e o horário da última refeição. A distensão abdominal por gases representa a maior dificuldade para a realização do exame. Ela é muito útil para confirmar ou afastar hipóteses diagnósticas diante de quadro de abdome agudo inflamatório, como apendicite, colecistite e diverticulite. Já a gravidez ectópica e as doenças infamatórias pélvicas e do trato urinário são diagnosticadas com segurança. É o exame de imagem de escolha nas pacientes grávidas.
A tomografia computadorizada vem ganhando importância na elucidação diagnóstica do abdome agudo. A tomografia helicoidal permite que o exame seja feito em menor tempo do que a tomografia axial. É o exame de imagem ideal para o diagnóstico, o estadiamento e a avaliação da evolução da pancreatite aguda e do abdome agudo vascular e para o estudo de coleções líquidas intra-abdominais. Deve ser realizado preferencialmente com contraste intravenoso e, dependendo do caso, também com contraste via oral. A distensão abdominal com acúmulo de gases no interior das alças intestinais – fator que dificulta o exame ultrassonográfico – não chega a ser um empecilho para a tomografia computadorizada, devendo ser o exame de escolha se tal anormalidade for detectada. A tomografia computadorizada também permite a detecção de lesões infamatórias (apendicite, diverticulite e abscessos), neoplásicas (em cólon, pâncreas, fígado, retroperitônio, ovários), vasculares (obstruções arteriais e venosas e aneurismas) e de hemorragias peritoneais e retroperitoneais (rotura de órgãos abdominais e trauma).
	
ANOTAÇÕES
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