Bronquiolite aguda - Pediatria II (Resumo)

Prévia do material em texto

1 PEDIATRIA II RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Bronquiolite Aguda 
INTRODUÇÃO 
• Objetivos: 
o Reconhecer sinais e sintomas de bronquiolite viral, uma vez que é bem frequente na pediatria (principalmente 
em lactentes) 
o Saber as principais etiologias 
o Reconhecer os grupos de risco 
o Orientar tratamento e prevenção 
• Conceito: 
o Episódio de sibilância na sequência de um quadro de via aérea superior em criança de até 1 a 2 anos de idade 
▪ Presença de “chiado” no pulmão 
▪ Existe referência que fala até 1 ano e referência que fala até 2 anos de idade 
▪ Algumas referências já falam de bronquiolite apenas no 1º episódio de sibilância, mas isso tem caído por 
terra recentemente 
▪ Resumindo → Lactente que chiou e veio na sequência de um episódio de IVAS = Bronquiolite 
o É a principal causa de hospitalização no primeiro ano de vida 
o Tem uma distribuição sazonal (costuma ser no outono/inverno no Sudeste) 
o O pico de ocorrência é entre os 3 e os 6 meses de idade 
o Os quadros mais moderados/graves, que requerem hospitalização, têm grande chance de encaminhar os 
pacientes para sibilância recorrente 
• Agentes etiológicos: 
o Vários vírus podem causar, mas o principal é o Vírus Sincicial Respiratório (50 a 80% dos casos) 
o Também pode ocorrer por adenovírus, influenza, parainfluenza, rinovírus e até metapneumovírus 
▪ Adenovírus gera quadros mais graves e às vezes encaminha para uma bronquiolite obliterante, deixando 
um quadro de sibilância mais persistente 
• Epidemiologia: 
o 90% das crianças já tiveram contato com o vírus sincicial respiratório (RSV) até os 2-3 anos de idade, mas nem 
todas evoluem com bronquiolite → Muitas vezes são assintomáticos 
o Principal causa de internação em lactentes nos EUA 
o Gera uma quantidade muito grande de hospitalização 
▪ 100 mil hospitalizações por ano 
▪ 0,5 a 2% dos previamente hígidos são internados 
▪ 0,5 a 1% dos internados vão para UTI 
PROFA. JOSEANE CHIABAI 
 
2 PEDIATRIA II RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Fatores de risco → Prematuridade*, displasia broncopulmonar, outra doença pulmonar crônica*, cardiopatia 
cianótica*, hipertensão pulmonar, imunodeficiência*, ausência de aleitamento materno, sexo masculino, 
aglomeração e tabagismo passivo 
▪ * = Principais fatores 
• Patogênese: 
o O vírus vai entrar pela mucosa nasal, vai penetrar nas células e ter um efeito citopático (lesão) 
o A célula lesada destaca e pode carrear esse vírus para a via aérea inferior → Leva cerca de 1-3 dias entre o 
início de sintomas de via aérea superior e o início de sintomas de via aérea inferior 
o Desequilíbrio na resposta imunológica → Além do efeito citopático do vírus, a infecção viral suscita uma 
resposta imunológica que é responsável pelo dano epitelial 
o Tudo isso (destacamento celular, a resposta inflamatória, que fez vasodilatação, gerou edema e estimulou as 
células a produzirem muco) vai gerando um quadro de obstrução na via aérea inferior 
▪ Muco, detrito celular, infiltrado de célula inflamatória 
▪ Quanto mais estreita a via aérea, menores quantidades de muco/edema irão obstruir (por isso, bronquiolite 
é mais frequente na faixa etária menor) 
▪ Inicialmente, mesmo com a obstrução, o ar entra (por diferença de pressão), mas ao sair tem mais 
dificuldade → Depois do ponto de obstrução tem um aprisionamento do ar, com hiperinsuflação pulmonar 
▪ Com o passar do tempo, o ar começa a ser absorvido, gerando áreas perfundidas, mas não ventiladas (áreas 
de atelectasia) 
▪ O sibilo ocorre quando o ar passa na via estreitada, gerando uma vibração e o som musical 
▪ Uma outra expressão da obstrução é o ar sair mais devagar (tempo expiratório prolongado) 
▪ Como o que gera essa obstrução é muco, detrito celular e edema (não é o músculo), o broncodilatador não 
é uma medicação de primeira escolha (diferente da asma) 
▪ Usualmente esse processo inflamatório leva em média 7 a 10 dias para depois começar a regenerar o 
epitélio e melhorar o quadro (mas a tosse pode acabar prolongando um pouco mais) 
 
 
3 PEDIATRIA II RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
CLÍNICA E DIAGNÓSTICO 
• Quadro clínico: 
o Após o período de incubação (4 a 6 dias), a criança começa com febre, rinorreia, congestão nasal, irritabilidade 
e recusa alimentar 
o 2 a 3 dias depois disso começam a surgir os sintomas de via aérea inferior (tosse, taquipneia, chiado, gemência) 
▪ Pode ter batimento de asa nasal, retração torácica etc. dependendo de quanto mais grave a criança estiver 
(terá mais sinal de esforço respiratório) 
o Quando começa a ter aprisionamento de ar no alvéolo pode dar atelectasia e piorar o esforço respiratório 
▪ Vai aumentar o trabalho respiratório porque começam a ter as áreas perfundidas que não estão ventilando 
(não tem troca gasosa e começa a aparecer hipoxemia / queda da saturação) 
• Diagnóstico: 
o O diagnóstico de bronquiolite é essencialmente clínico 
o Fazer a detecção de antígeno viral não é tão recorrente até pela disponibilidade na rotina 
▪ Com o Covid, isso aumentou um pouco, mas não é tão a realidade da prática 
▪ Acaba ficando reservado quando a criança interna, vai pra UTI, se está com dúvida diagnóstica etc. 
o O PCR é demorado e caro → Também fazemos mais em casos internados na UTI 
o Sorologias são mais usadas para estudos epidemiológicos 
• Exames complementares: 
o Indicados apenas em casos moderados ou graves (necessidade de internação) 
o Gasometria (para ver se está perdendo CO2 e ter noção da gravidade), hemograma/PCR e eletrólito 
o Radiografia de tórax → Fazer mais se estiver na dúvida se está mesmo com atelectasia, em uma febre mais 
abstrata, mais hipoxemiado, para ver se tem uma infecção bacteriana complicando etc. (mais para diagnósticos 
diferenciais do desconforto respiratório do que para diagnóstico de bronquiolite em si) 
▪ Sinais de hiperinsuflação pulmonar (principal) → Rebaixamento da cúpula diafragmática, retificação de 
arcos costais e aumento do diâmetro anteroposterior 
▪ Espessamento peribrônquico e atelectasias 
TRATAMENTO 
• Características do tratamento: 
o Não tem uma terapêutica específica 
o É um quadro viral, então faremos mais tratamento de suporte 
o Geralmente tem boa evolução 
o Lembrar sempre de orientar os cuidados e os sinais/sintomas de alerta (bronquiolite pode mudar de quadro) 
• Tratamento de suporte: 
o Para obstrução nasal / Coriza → Faz lavagem nasal 
o Manter a criança bem hidratada → De preferência oral, mas tomar cuidado com broncoaspiração caso a criança 
esteja recusando alimentos/líquidos 
 
4 PEDIATRIA II RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Antitérmico 
o Dieta fracionada 
o Oxigênio → Manter saturação de O2 > 92% 
o OBS.: Todo esse tratamento pode ser feito em casa, mas se precisar internar não muda muito, só suspende a 
dieta e passa para a sonda para garantir que a criança se mantenha hidratada 
• Outros arsenais terapêuticos: 
o Tem uma lista de medidas que já foram testadas (broncodilatador, corticoide, nebulizar com salina hipertônica, 
antibiótico etc.), mas nada disso modifica de forma importante o quadro, porém alguns podem ser usados 
▪ Broncodilatador → Não tem indicação clara, mas podemos tentar usar 
❖ Se não melhorar o quadro de sibilância e taquipneia → Suspendemos logo 
❖ Se responder → Significa que tem um componente de broncoespasmo junto, então pode manter 
▪ Corticoide → Não recomendado para quadro viral 
▪ Salina hipertônica → Em vez de fazer nebulização com soro fisiológico, podemos usar a salina hipertônica 
3% para tentar diminuir o edema de mucosa 
▪ Antibióticos → Se não tiver infecção bacteriana secundária, não precisa 
▪ Fisioterapia respiratória → A princípio não tem recomendação formal, só se tiver alguma comorbidade, se 
evoluir para atelectasia etc. para melhorar a situação pulmonar• Indicações de internação: 
o Episódios de apneia (parada de respiração > 20 segundos) 
o Piora do estado geral (Ex.: Criança prostrada/hipoativa) 
o Sinais de desconforto respiratório (gemência, retração torácica, tiragens, FR > 60 irpm, cianose central, 
saturação < 92% persistente) 
▪ FR um pouco aumentada sem outros sinais de gravidade → Fazemos uma lavagem nasal e recontamos a 
frequência para avaliar se realmente precisa internar 
o Recusa alimentar, ingestão reduzida e/ou sem diurese por 12 horas 
o Condição social ruim ou incapacidade (falta de confiança para identificar sinais de alerta) 
o Atenção maior para < 2 meses e crianças com condições de risco (displasia, cardiopatia, imunodeficiência, 
doença neuromuscular etc.) 
TRANSMISSÃO E PREVENÇÃO 
• Transmissão: 
o Aquisição do VSR (por contato direto com secreções respiratórias e objetos contaminados) 
o Portas de entrada → Conjuntiva e mucosa nasal 
o Transmissão → Mãos e objetos contaminados (creche é fator de risco) 
o VSR fica viável no ambiente em superfícies não porosas (Ex.: Bancadas) por até 24 horas 
• Prevenção: 
o ↓ Exposição de crianças ao risco (evitar o contato com crianças e adultos resfriados) 
 
5 PEDIATRIA II RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Incentivar ambiente saudável (evitar aglomerações) 
o Lavar as mãos ou higienizá-las com álcool 70% 
o Promover a amamentação e evitar o tabagismo passivo 
o Profilaxia passiva com anticorpo monoclonal anti VSR (palivizumab) quando indicada → Como a sazonalidade 
do sudeste é de março a julho, a aplicação de palivizumab ocorre de fevereiro a julho 
▪ Prematuros até 28 semanas e 6 dias de idade gestacional → Recebem no período sazonal até 1 ano de idade 
▪ Crianças portadoras de cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica → Recebem no período 
sazonal até 2 anos de idade 
▪ Crianças portadoras de doença pulmonar crônica da prematuridade, independentemente da idade 
gestacional → Recebem no período sazonal até 2 anos de idade 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
• História natural: 
o História de contato com IVAS → Incubação de 4 a 5 dias → Sinais de IVAS → 4 a 6 dias → Sinais de via aérea 
inferior → Resolução (em 7 a 10 dias) 
▪ Algumas crianças desenvolvem quadro mais grave (de bronquiolite obliterante) 
▪ O mais frequente é depois do quadro de bronquiolite é a criança cursar com hiper-reatividade brônquica 
pós-viral, em que toda vez que ela tem contato com outro quadro viral ou o tempo esfria ela volta a chiar 
o Não se sabe bem o porquê da sibilância recorrente, mas a principal teoria é que acontece por susceptibilidade 
genética, resposta antiviral prejudicada (↓ IFN) e porque o VSR lesa a mucosa e tem algumas alterações na 
parte neural, de forma que uma nova a exposição a gatilhos (frio, vírus) faz sibilar com mais frequência 
 
 
6 PEDIATRIA II RAUL BICALHO – MEDUFES 103