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1 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA DIGESTIVO · Inicia-se no período intrauterino e se conclui na primeira década de vida · 3 fases intrauterina, durante aleitamento materno e durante alimentação complementar Fase intrauterina · Desenvolvimento do tubo digestivo e dos órgãos sólidos do TGI · Controle por fatores genéticos · Hox = regionalização, posicionamento e diferenciação celular dos diferentes órgãos · Fatores de crescimento · 3 vias sanguínea circulatória, líquido amniótico deglutido e via local · É pelo líquido amniótico que chegam ao feto a maior parte dos nutrientes necessários para o crescimento · Volume de LA é regulado pelo balanço entre produção (diurese fetal) e reabsorção (deglutição fetal) · Deglutição do LA começa a partir da 11ª semana · Fatores nutricionais · Desnutrição intrauterina pode causar RCIU, prejudicando diretamente o desenvolvimento da função imune em geral e também da função imune relacionada ao TGI · Quando ocorre desnutrição materna parece não haver redução dos níveis de IgG e lisozima transferidos para o feto via transplacentária Fase do aleitamento materno · Fatores de maturação · Leite humano contém uma grande variedade de substâncias bioativas como hormônios (prolactina, ocitocina, ACTH, GH, TSH, tiroxina, insulina e cortisol), fatores de crescimento, neuropeptídios, anti inflamatórios e imunomoduladores que influenciam a maturação do TGI · Estimulo à produção de dissacaridases da borda de escova para absorção de carboidratos, hiperplasia das criptas para aumentar a superfície absortiva, maturação da motilidade intestinal através do sistema nervoso entérico, estímulo de produção de IgA, entre outros · Fatores imunológicos · TGI facilita o processo de maturação imune através do desenvolvimento da tolerância oral e da instalação de uma microbiota intestinal ideal Fase da alimentação complementar · Fatores nutricionais · Macro e micronutrientes participam da continuidade do processo de maturação digestória · Sistema sensório motor oral · Desenvolvimento se inicia no período intrauterino com a deglutição na 11ª semana e da sucção reflexa entre 18-20ª semana · Ao longo dos primeiros anos de vida ocorrem a coordenação da respiração-sucção-deglutição, transição da sucção reflexa para a sucção voluntária, aquisição da mastigação, da fonação e de funções motoras essenciais como controle cervical e de tronco ALEITAMENTO MATERNO · Atende às necessidades nutricionais, metabólicas, imunológicas além de conferir estímulo psicoafetivo ao lactente · Possui proteínas, lipídios, minerais, vitaminas e 88% de água · Necessidade calórica do lactente = 120Kcal/kg de peso · Aleitamento materno deve começar imediatamente após o nascimento, de preferência na primeira hora de vida dentro da sala de parto · Todas as mães devem ser estimuladas a amamentar mas NUNCA devem ser coercidas explicar vantagens e benefícios auxiliando na resolução de dúvidas, mitos e dificuldades · Recomendações atuais da OMS e SBP · Aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida, sem necessidade de oferecer água, chás, sucos ou qualquer outro alimento · Aleitamento materno complementados de 6 meses até dois anos de vida · Leite humano acaba por ser insuficiente a partir dos 6 meses, iniciando-se assim a alimentação complementar · Não se recomenda nenhum outro leite · Manter leite materno por até dois anos de vida · Definições · Aleitamento materno exclusivo apenas leite humano, da própria mão ou de banco de leite · Aleitamento materno predominante além do leite humano, criança recebe água, chás, suco de frutas e outros fluidos/infusões · Aleitamento materno complementado além do leite humano a criança recebe alimentos sólidos ou semissólicos para complementar o leite e não substitui-lo · Aleitamento materno misto ou parcial leite humano + outros tipos de leite · 10 passos para o sucesso do aleitamento materno · Ter uma norma escrita sobre aleitamento, que deveria ser rotineiramente transmitida para toda a equipe de cuidados de saúde · Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar esta norma · Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento · Ajudar as mães a iniciar o aleitamento na primeira meia hora após o nascimento · Mostrar as mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos · Não dar a recém nascidos nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser se indicado pelo médico · Praticar o alojamento conjunto (permitir que mães e bebês permaneçam juntos 24horas por dia · Encorajar o aleitamento sob livre demanda · Não dar bicos artificiais ou chupetas a lactentes amamentados ao seio · Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento, para onde as mães deverão ser encaminhadas, por ocasião da alta no hospital ou ambulatório Vantagens do aleitamento materno Para o bebê · Composição nutricional ideal · Prevenção de doenças · Redução da mortalidade infantil · Diminuição da mortalidade por doenças respiratórias e das doenças diarreicas · Diminuição da incidência e gravidade das doenças infecciosas diarreicas bem como da redução da probabilidade de ocorrência de distúrbios hidroeletrolíticos secundários (desidradatação, hiponatremia, hipocalemia) · Diminuição da incidência e gravidade das infecções respiratórias · Diminuição da ocorrência das doenças imunoalérgicas · Diminuição da ocorrência de doenças crônicas (leucemias, linfomas, linfoma de Hodgkin, doença celíaca, doença de Cronh, RCU, DM 1 e 2, sobrepeso/obesidade, hipercolesterolemia, HAS) · Melhor desenvolvimento cognitivo · Desenvolvimento da cavidade oral uso de chupetas e mamadeiras eleva o palato e com isso a cavidade nasal fica menor com consequências para a respiração nasal, processo de mastigação e deglutição e fala · Fortalecimento do vínculo afetivo mãe-bebê, reduzindo incidência de maus tratos Para a mãe · Prevenção da hemorragia pós parto · Favorece dequitação placentária, promove involução uterina, perda de peso e diminui hemorragia pós parto · Método contraceptivo · Amenorreia lactacional evita o aparecimento da ovulação · Eficácia somente é alcançada se 3 quesitos JUNTOS amenorreia + aleitamento materno EXCLUSIVO + até 6 meses de pós parto · Remineralização óssea · Com redução de fraturas do colo do fêmur no período pós menopausa · Redução do risco de câncer de mama e ovário · Proteção contra DM tipo 2 · Perda ponderal Causas de desmame precoce · Propaganda 1981 foi proibida qualquer promoção comercial de alimentos para lactentes, mamadeiras e bicos · Falta de orientação e educação orientação deve iniciar desde o pré natal · Confusão de bicos ocorre quando é oferecido à criança bicos, mamadeiras e chupetas · Facilitam o desmame porque o RN passa a posicionar erroneamente a língua ao sugar a mama, favorecem alterações ortodônticas, aumento de incidência de candidíase oral e servem de veículos para enteroparasitoses Preparo para a amamentação · Durante a gestação há crescimento do tecido mamário, escurecimento da aréola tornando-a mais resistente e o desenvolvimento das glândulas de Montgomery que produzem uma secreção oleosa para proteger o mamilo e a aréola do atrito da boca do bebê · Orientar gestante sobre os seguintes cuidados para a amamentação · Não usar sabonetes nos mamilos para evitar rachaduras e para não retirar a oleosidade natural da área · Expor a mama ao sol, por poucos minutos, diminuindo de forma natural a sensibilidade do mamilo · Mamilos planos ou invertidos não devem ser estimulados com exercícios de Hoffman (massagens circulares ao redor da aréola) pela possibilidade de induzir o parto prematuro · Para preparo desses tipos de mamilos deve ser feito um orifício feito no sutiã durante o terceiro trimestre e facilita a protrusão do mamilo · Além disso podem ser feitos manobras APÓS O NASCIMENTO · Toque do mamilo · Compressas frias nos mamilos · Sucção com bomba manual ou seringa de 10ml ou 20ml adaptada com mamilo mantido em sucção por 30-60 segundos · Ordenharleite enquanto o bebê não sugar efetivamente Psicofisiologia da lactação · Progesterona estimula o crescimento dos alvéolos e lóbulos, ao passo que o estrogênio estimula a proliferação dos ductos lactíferos e suas ramificações, deposição de gordura em torno do tecido glandular e acúmulo de líquido dentro das células · Apesar dos níveis de prolactina estarem elevados durante a gravidez, a mulher não secreta leite graças à inibição pelo hormônio lactogênio placentário · Com o nascimento e a saída da placenta, os efeitos inibitórios da progesterona e o lactogênio placentário sobre a prolactina cessam e a secreção do leite aumenta (lactogênese fase II) · Inicia-se a síntese de ocitocina, secretada pela neuro-hipófise, que atuará na ejeção ou saída do leite · No 3-4ª dia pós parto, ocorre a apojadura (descida do leite), etapa que não depende da sucção do mamilo pelo bebê. Esta fase está sob controle hormonal e acontecerá mesmo que não haja sucção (feto morto, bebês de mães HIV+) · Lactogênese fase III é a manutenção da produção e ejeção do leite sob total dependência da sucção do mamilo pelo bebê e esvaziamento das mamas · Terminações nervosas areolares levam estímulos para a adeno-hipófise que produz prolactina que atua nas células alveolares mamárias produzindo o leite materno · Estando a nutriz apoiada, confiante, informada, com disponibilidade física e emocional, a continuidade dos estímulos da sucção desta vez chegam à neuro-hipófise que libera ocitocina que age sobre as células mioepiteliais promovendo o reflexo de ejeção do leite. Este reflexo é bloqueado pelo estresse, pela baixa autoestima, pelo medo, dor e falta de apoio · A ocitocina produz contração da musculatura lisa uterina (reflexo de Fergusson) e por isso, o estímulo ao aleitamento materno na sala de parto diminui a incidência de hemorragias no pós-parto · Reflexos do RN que facilitam a amamentação · Reflexo dos pontos cardeais ou de busca faz com que o bebê se vire em direção a algo que toque sua bochecha (seio materno) e abra a sua boca em antecipação à pega do mamilo · Reflexo de sucção contato do mamilo com a parte posterior da língua e o palato inicia o processo de sucção · Reflexo de deglutição leite é levado para a orofaringe e é deglutido. Incoordenação do reflexo de deglutição pode estar presente em prematuros com idade gestacional inferior à 34 semanas Técnica de amamentação · Iniciar de preferência na sala de parto nas primeiras 1-4 horas de vida · Contato com o seio materno na sala de parto desencadeia o mecanismo de lactação de forma mais rápida · Frequência de 1-4 horas ao longo do dia (tempo de esvaziamento gástrico) · Leite materno deve ser oferecido em livre demanda, ou seja, quando o RN quiser · O RN deve sugar a mama até esvaziá-la leite materno posterior é o que mais tem calorias para nutrição · Nos primeiros dias de vida, o colostro não sacia o RN como o leite maduro logo é necessário mamadas frequentes e de curta duração · Com o crescimento da criança, o intervalo das mamadas aumenta · Bom parâmetro para avaliar a progressão da mamada é a baixa perda de peso ao final da primeira semana e o ganho de peso ao final da segunda semana, bem como o período de sono de 2- 4 horas entre as mamadas e a troca frequente de fraldas · As duas mamas devem ser oferecidas em todas as mamadas quando acaba o leite da primeira passar para a segunda e na próxima mamada iniciar pela segunda (que não foi esvaziada) · Técnicas de posicionamento e pega · Conforto materno e técnica adequada são importantes · RN deve abocanhar toda a aréola com a boca bem aberta e o lábio inferior evertido com o queixo tocando a mama evita o aparecimento de fissuras e permite o esvaziamento dos seios lactíferos situados sob a aréola · Mãe deve estar relaxada, confortável e bem apoiada · Após a mamada a criança deve ficar em posição mais elevada, para que ela possa expelir o ar que engoliu durante a amamentação · Sinais de técnica incorreta da amamentação · Bochechas encovadas durante a sucção · Ruídos da língua · Mama muito esticada ou deformada durante a mamada · Dor à amamentação Padrão de evacuações · RN em aleitamento materno costuma evacuar toda vez que mama, podendo ter fezes líquidas, explosivas, amareladas ou mesmo esverdeadas pelo reflexo gastrocólico exarcebado. Em outros momentos, pode ficar de 5-7 dias sem evacuar duas situações são normais · Regurgitações podem ocorrer após as mamadas e são normais se não houver obstrução de vias aéreas, choro intenso, palidez e outros sinais clínicos de DRGE Extração manual do leite · Mãe de pé ou sentada, em posição confortável · Colocar polegar acima do complexo mamilar e os demais dedos em baixo formando um “C” pressionando firmemente a mama contra a parede torácica · Leite deve ser colocado em recipiente esterilizado · Proceder à expressão de uma mama por 3-5 minutos e passar para a outra · Repetir mais uma vez o procedimento em cada mama · Armazenamento · Fora da geladeira: não recomendado · Geladeira: 12 horas · Congelador ou freezer (menos que -3°C) 15 dias · Reaquecer em banho maria e agitá-lo suavemente para homogeinizar a gordura · Oferecer à criança em copinho ou em colher Leite humano X leite de vaca · Leite humano varia sua constituição por época da gestação, horário do dia, inicio e fim de mamada entre outros · 80-90% do leite materno é sugado nos 4 primeiros minutos da sucção, sendo o conteúdo de gordura maior ao final da mamada · Fatores protetores · Fatores específicos · Possui imunoglobulinas (IgA++++, IgM, IgG) · IgA é a mais importante sendo específica contra patógenos que entram em contato com TGI e respiratório da mãe · IgA secretória reveste a mucosa intestinal do lactente · Fatores não específicos · Fator bífido carboidrato nitrogenado, substrato para crescimento de Lactobacillus bifidus que são bacilos anaeróbios que compõem a flora intestinal. Favorece a formação de ácidos orgânicos, que determinam um pH intestinal baixo. · Lizosima produzida por neutrófilos e macrófagos, age através da lise da parede celular de bactérias gram + e – · Lactoferrina é uma proteína carreadora de ferro que por quelação diminui sua biodisponibilidade para patógenos como Staphylococcus sp, E. coli e Candida sp. funcionando então como bacteriostático · Outros fator de resistência à infecção estafilocócica, frações do complemento, gangliosídeos, interleucinas, glicoproteínas · Leite materno também contém neutrófilos, macrófagos e linfócitos que ocorrem predominantemente nas primeiras semanas de vida · Características bioquímicas · Proteínas · Concentração proteica do leite humano é menor do que o leite de vaca evita sobrecarga renal e aumenta a necessidade de água · Maior necessidade de agua deixa o RN em risco de desidratação · Relação caseína/proteína do soro é de 80/20 no leite de vaca coalho mais duro que dificulta a digestão e aumenta o tempo de esvaziamento gástrico · No leite humano essa relação é de 20/80 facilitando a digestão · Leite de vaca tem mais concentração de proteínas com potencial alergênico · Gorduras · No leite humano sua quantidade é extremamente variável · Leite humano possui maior digestibilidade, pois tem lipase que é ativada logo que entra em contato com os sais biliares no duodeno · Alto teor de colesterol do leite humano facilita o desenvolvimento de sistemas enzimáticos que regulam o seu metabolismo da vida adulta · Ácidos graxos de cadeia longa e seus derivados poli-insaturados de cadeia muito longa tem ação primordial no DNPM e na formação da retina · Carboidratos · Lactose é o carboidrato predominante no leite humano (glicose + galactose) · É um açúcar não completamente digerido, o que facilita o amolecimento das fezes (essencial para os lactentes que não utilizam a prensa abdominal para evacuar · Funciona como substrato para a formação de ácidos orgânicos pela flora saprófita de lactobacilos, o que reduz o pH intestinal, a formação de sabões insolúveis aumentando a absorção de cálcio · Apesar da concentração de cálcio do leite materno ser inferior a do leitede vaca, ele é mais bem absorvido · Eletrólitos · Menor concentração de sódio no leite humano impede a sobrecarga renal e diminui o risco de desidratação hipertônica frente a qualquer tipo de agravo · Ferro · Baixa concentração em ambos os leites, porém com melhor biodisponibilidade no leite materno devido ao menor pH intestinal dos lactentes alimentados exclusivamente ao seio e a presença de lactoferrina · Possíveis carências · Vitamina K · Baixa concentração no leite humano e o intestino do RN só inicia a produção através da flora saprófita com duas semanas de vida · Indica-se a aplicação de vitamina K IM ao nascimento para evitar a doença hemorrágica do RN · Vitamina D · Risco de deficiência de vitamina D em lactentes filhos de mães com baixa reserva da mesma · Flúor · Depende da concentração na água do abastecimento, o que deve estar entre 0,7 e 1 ppm determinando uma concentração no leite de 4-14 mg/litro · Suplementação é restrita a crianças de 6 meses e 3 anos, quando a concentração na água local for menor que 0,3 ppm · Nutrição materna · Desnutrição materna antes e durante a gestação está associada a baixo peso ao nascer, anormalidades fetais e prematuridade · Durante a lactação, a desnutrição compromete o volume de leite produzido, mas mantém sua qualidade inalterada (exceto pela diminuição de vitaminas hidrossolúveis como complexo B e vitamina C Fases da produção láctea · Colostro · Secretado nos primeiros 3 a 5 dias após o parto · Possui alta concentração de IgA e lactoferrina · Possui menos gordura, lactose e vitaminas hidrossolúveis · Leite imaturo · Facilita a eliminação do mecônio nos primeiros dias (diminuindo a icterícia) e permite a proliferação de Lactobacillus bifidus na luz intestinal · Leite de transição · Produzido 6-10 dias até a segunda semana do pós-parto · Concentração de imunoglobulinas torna-se progressivamente menor assim como o teor de vitaminas lipossolúveis · Ocorre aumento das vitaminas hidrossolúveis, lipídeos e lactose · Leite maduro · Produzido a partir da segunda semana pós-parto · Maior teor lipídico e de lactose, menor quantidade de proteínas · Leite anterior ralo e doce, com predomínio de proteína do soro e lactose · Suspensão (meio) maior quantidade de caseína · Leite posterior grande quantidade de gordura · Leite de mães de prematuros · Mais rico em proteínas, gorduras, sódio, cloro, vitaminas A e E · Menor teor de lactose e vitamina C · No fim do primeiro mês o conteúdo é similar ao de nascidos a termo exceto pela quantidade de imunoglobulinas Método canguru · Permite o manejo dos prematuros levando-se em conta o seu peso e condição clínica, permitindo assim a alta o mais rápido possível · RN é colocado junto ao seio materno, em contato pele a pele (para a transmissão de calor e estímulo sensorial) e em posição vertical para evitar o refluxo gastroesofágico e a consequente broncoaspiração · Permanece 24 horas por dia nessa posição, inclusive no sono materno (dorme em posição semissentada), sendo substituída por um familiar para necessidades e asseio pessoal · Elementos básicos · Alta antecipada · Amamentação exclusiva · Posição canguru · Educação/informação · Acompanhamento ambulatorial: para monitorar o crescimento e desenvolvimento do lactente · Fases · Canguru parcial: dentro da UTI · Canguru em tempo integral: alojamento canguru · Canguru domiciliar ou ambulatorial: pode ser mantida em casa, depois de uma alta precoce até que o bebê tenha cerca de 40 semanas Afecções da mama Ingurgitamento mamário · Pode ser fisiológico, ocorrendo a apojadura entre 3-4° dia após o parto. Não ocorre sinais de hiperemia ou edema e não há dificuldade de sucção ou expressão manual NÃO REQUER TRATAMENTO · No ingurgitamento patológico não ocorre drenagem do leite por motivos como · Técnica de amamentação incorreta · Mamadas muitos espaçadas · Separação mãe-bebê · Mamas ficam edemaciadas, doloridas e não drenam leite com facilidade podendo ocorrer febre e mal-estar · Medidas preventivas · Pega e posicionamento adequados · Retirada eficaz de leite com regime de livra demanda · Não uso de suplementos · Tratamento · Manter a amamentação com mais frequência e livre demanda · Ordenhar manualmente o excesso de leite · Realizar massagem circular quando as mamas estiverem túrgidas · Ordenhar um pouco de leite antes da mamada · Começar a mamada pelo seio mais túrgido, esvaziando mais primeiro · Recomendar uso de sutiã com alças mais largas que sustente bem os seios · Fazer compressas frias nos intervalos entre as mamadas por um período · Banho morno auxilia a liberação do leite (compressas mornas tem risco de queimaduras) · Se necessário, usar analgésicos ou anti inflamatórios Dor ou trauma mamilar · Dor mamilar é comum na primeira semana · Se intensa e persistente, pode estar sendo provocada por trauma (fissuras, bolhas e equimoses), candidíase ou síndrome de Raynaud · Fissuras ou bolhas são decorrentes de má técnica de amamentação, mamilos curtos ou invertidos, higiene desnecessária da aréola, disfunções orais da criança (freio lingual curto), oferecimento de mamas ingurgitadas · Medidas preventivas · Pega e posicionamento corretos · Manter mamilos secos, expondo-os ao sol e trocando forros com frequência · Não usar sabões, óleos e álcool para limpeza dos mamilos · Antes da mamada, ordenhar um pouco de leite para deixar o bico mais macio · Ao fim da mamada, introduzir o dedo mínimo no canto da boca do bebê para desfazer o vedamento, soltando-o do peito sem traumatizar o mamilo · Tratamento · Orientar pega correta · Manter amamentação começando com a mama menos afetada já que o bebê suga mais forte no início · Quando os mamilos estão rachados, recomenda-se passar o próprio leite e deixa-los um pouco ao ar livre · Ordenhar a mama antes da mamada, para que o reflexo de ejeção já esteja presente quando o lactente iniciar a sucção, fazendo com que ele sugue com menos força · Não usar sutiã apertado · Lembrar a mãe que se aparecer sangue ou vômito na boca do bebê, NÃO TEM PROBLEMA · Não usar pomadas ou antissépticos, pois podem dificultar a cicatrização Mastite · Processo inflamatório da mama causada por estase do leite e infecção · Agentes S. aureus é o principal (outros: estreptococos e E. coli) · Medidas de prevenção são iguais as de ingurgitamento · Anti inflamatório · ATB · Se quadro clínico significativo, leucocitose, fissuras visíveis, ausência de resposta ao tratamento após 12-24horas · Cefalexina ou amoxi+clavulanato por 10-14 dias · Tto hospitalar com oxacilina IV 10-14 dias · NÃO CONTRAINDICA A AMAMENTAÇÃO Galactocele · Cistos presentes no tecido mamário onde há grande produção de leite · USG · Tratamento = excisão Abscesso mamário · Complicação da mastite · Intensa dor, formação de nódulo palpável e flutuante de pus e febre · S. aureus na maioria dos casos · Diagnostico clínico e USG mama · Tto · Drenagem cirúrgica · ATB · Esvaziamento da mama = amamentar se a incisão estiver longe da aréola (OMS contraindica a amamentação na mama do abscesso) Candidíase · Infecção dos mamilos por Candida albicans · Geralmente transmitida pela criança · Ocorre dor e sensação de prurido que se irradiam pela mama, pele se torna hiperemiada, brilhante e com fina descamação · Prevenção · Mamilos ventilados e expostos ao sol · Fervura por 20min/dia de chupetas e bicos (fonte de contaminação) · Tratamento · Não é necessário lavar o seio antes da mamada · Aplicação local de nistatina, miconazol ou cetoconazol por 14 dias · Fluconazol oral por 14-18 dias se não houver melhora · Tratamento simultâneo da criança mesmo se assintomática nistatina solução oral 10-14 dias e nistatina creme se houver dermatite na genitália · Tratar infecção vaginal se houver (tratar parceiro também) Síndrome de Raynaud · Isquemia intermitente do mamilo que pode ocorrer por compressão do mamilo, trauma ou exposição ao frio · Sintomas de palidez, dor, queimação que pode durar de minutos até horas · Prevenir com pega adequada · Tratamento com compressas mornas Pouco leite · Possíveis causas depressãopuerperal, técnica inadequada, afecções mamárias (ingurgitamento, mastite, mamilos planos ou invertidos, cirurgia prévia), uso de chupetas/complementos, perda de peso excessiva pela mãe (>500g/semana), medicações (bromocriptina, cabergolina, estrogênicos, progesterona, pseudoefedrina, álcool, nicotina), doenças maternas sistêmicas, doenças neonatais (prematuridade, asfixia neonatal, doenças genéticas, malformações) · Sinais clínicos de insuficiência láctea · Ganho de peso insuficiente · Bebê não fica saciado e chora muito após a mamada · Redução da diurese (< 6x/dia) · Alteração das evacuações: fezes em pequena quantidade, secas e endurecidas · Tratamento · Correção da pega · Aumentar frequência de mamadas · Oferecer ambas as mamas a cada mamada · Dieta balanceada · Repouso · Medicações: domperidona (30mg VO 3x/dia – 1ª escolha por causar menos eefeitos extrapiramidais) e metoclopramida (10mg VO 2x/dia) Aleitamento materno e anticoncepção · Amenorreia lactacional se: bebê até 6 meses, aleitamento materno exclusivo, amenorreia · Métodos de barreira são os mais recomendados · Pode ser utilizada a minipílula (progesterona apenas) Uso de medicações e lactação · Divididas em drogas liberadas, drogas usadas com cautela (pesar risco X benefício) e drogas contraindicadas · Cafeína irritabilidade e insônia no lactente · Nicotina desestimulada por diminuir a produção de prolactina, causa vômitos, irritabilidade e insônia · Álcool em excesso (ingesta > 1g/kg/dia) promove distúrbio cognitivo no lactente, entorpecimento, astenia e baixo ganho ponderal além de diminuir o reflexo de ejeção. Em pequenas quantidades usar de preferência após a mamada e mantido um intervalo de cerca de 2 horas até a próxima · Cocaína contraindica o aleitamento materno (associada à taquicardia, irritabilidade, vômitos, convulsões e síndrome de morte súbita do lactente) · Contraindicada uso de anfetaminas, cocaína, heroína, maconha e fenciclidina durante a lactação Contraindicações à amamentação Relativas à mãe · HIV · Contraindicação à amamentação · Em alguns países em desenvolvimento o aleitamento materno pode ser vital para o lactente, então a OMS considera aceitável o risco de transmissão do HIV mesmo na presença de alta taxa de infecção endêmica · Drogas · Drogas antineoplásicas e imunossupressoras · Substâncias radioativas (suspensão temporária) · Derivados do ergot em doses habituais para enxaqueca · Outros sais de ouro, ciclosporina, amiodarona, fenindiona, androgênios · Mães com limitações temporárias (emocionais ou físicas) · Casos graves de psicose puerperal, eclampsia ou choque · Lesões ativas na mama ou mamilo provocada por herpes: uma vez tratada a doença, a amamentação poderá ser reiniciada · Mães HTLV 1 e 2 + · Associado ao desenvolvimento de neoplasias e distúrbios neurológicos (paraparesia espástica tropical) na criança Relacionadas à criança · Galactosemia · Erro inato do metabolismo que impede a quebra de galactose resultando em seu acúmulo no sangue e tecidos · Manifestações clínicas baixo ganho ponderal, icterícia colestática, hepatomegalia com evolução para cirrose hepática, retardo mental, catarata e aumento da susceptibilidade a infecções (principalmente sepse por E. coli) · Criança não pode receber leite materno, de vaca ou de cabra APENAS O DE SOJA · Fenilcetonúria · Deficiência na conversão de fenilalanina em tirosina · Neonatos com fenilcetonúria podem receber leite materno até 6 meses desde que haja controle dos níveis séricos de fenilalanina · Se dosagem >17 mg/dl suspender aleitamento materno por 5 dias, substituindo-o por fórmula isenta de fenilalanina Situações especiais Problemas anatômicos da mama · Mamas submetidas à cirurgia plástica · Geralmente os próprios cirurgiões plásticos preservam uma quantidade de glândulas mamárias, portanto não interferindo na amamentação · Câncer de mama prévio · Amamentação permitida se não houver lesões residuais Doenças infecciosas · Candidíase · Não contraindica a amamentação · Citomegalia · Passa pelo leite materno e pode infectar 2/3 dos casos mas a infecção assintomática e não deixa sequelas em RN a termo · Portanto, não contraindica a amamentação se RN a termo e saudável · RN < 32 semanas pode ocorrer casos graves da doença realizar congelamento e pasteurização do leite · TB · NÃO É CONTRAINDICAÇÃO · Usar máscara se mãe bacilífera e criança recebe quimioprofilaxia (isoniazida 10mg/kg/dia) e não realizar vacinação com BCG com 3 meses de vida deve se realizar PPD se reator (>5mm) e sintomática TRATAR se assintomática manter isoniazida por mais 3 meses sem necessidade de BCG · Se não bacilífera pode realizar normalmente a amamentação e vacina BCG ao nascimento · TB extrapulmonar também não contraindica amamentação · Hanseníase · Pode se manifestar durante a gestação · Tratar com esquema poliquimioterápico na gravidez e puerpério sem prejuízo ao feto e RN · Cuidado com secreções nasais, contato pele a pele e higiene das mãos para evitar contágio do RN · Amamentação é adiado temporariamente se hanseníase virchowiana não tratada ou tto inferior há 3 meses com sulfona ou 3 semanas com rifampicina completar o período mínimo de tratamento primeiro · Vacina BCG deve ser realizada logo após o nascimento para indução de proteção cruzada contra hanseníase · Hepatite A · Preocupante apenas se fase aguda amamentar, porém administrar imunoglobulina humana padrão (0,02-0,04 ml/kg IM) · Hepatite B · Aleitamento materno não é contraindicado · Maior risco de transmissão é intraparto · Banho imediato do RN para retirada de secreções, vacinação anti hepatite B e aplicação de imunoglobulina específica nas primeiras 12 horas · Herpes simples · Amamentação contraindicada apenas se houver lesões na mama · Se em outros locais apenas realizar cuidados para evitar contato com o bebê até lesões estiverem secas · Varicela · Se inicio até 5 dias antes do parto o RN vai receber anticorpos e desenvolver apenas forma leve · Se menos que cinco dias antes do parto ou até dois dias depois = ISOLAR · Leite deve ser ordenhado e oferecido ao bebê até que as lesões estejam em fase de crostas · Administrar imunoglobulina específica (VZIG) ao RN · Doença de Chagas · Suspender amamentação na fase aguda ou se houver lesões sangrantes na pele do mamilo · Leptospirose, listeriose, brucelose leite deve ser ordenhado e pasteurizado Prematuridade · Se RN consegue sugar e deglutir seio · Não alimentar por sucção se <34 semanas ou doença grave gavagem ou via parenteral · RN <1.500g devem ser alimentados com leite materno e oferta de cálcio, fósforo, sódio e proteínas complementares Fissura labiopalatal · Fissura labial · Se pequenas geralmente não atrapalham a alimentação · Grandes que se estendem às arcadas dentárias e narinas podem levar ao refluxo de leite pelo nariz · Se unilateral introduzir o bico pelo lado da boca em que está a fissura · Bilateral ou extensa melhor amamentar na posição de cavalheiro ou criança na posição ortostática. Mãe também pode colocar o dedo sobre a fissura para vedar · Fissura palatina · Segurar o bebê da forma mais vertical possível para que o nariz e garganta fiquem mais altos que o peito evitando que o leite vaze para a cavidade nasal · Pode preencher com um dos dedos para vedar Gemelaridade · Apoio e orientação são fundamentais produz a quantidade necessária sem problemas · Mamada deve respeitar as necessidades individuais de cada criança, oferecendo leite anterior e posterior para as duas · Pode variar as posições para amamentação Prevenção da lactação · Possibilitar a inibição da lactação em situações como FM, mães HIV+, distúrbios graves de comportamento e consciência · Não estimular as mamas compressão com faixas · Realizar aplicação de compressa de gelo, esvaziando-as antes se ingurgitadas · Observar sinais de ingurgitamento mamário usando medicações SN (pílula de estrogênio por exemplo) Lactação e nova gravidez · Nova gestação enquanto amamenta não é uma contraindicação à amamentação, contudo pode ocorrer desmame precoce devido à influência hormonal· Se houver ameaça de aborto ou parto prematuro a amamentação deve ser suspensa devido a liberação de ocitocina que pode gerar contrações Curvas de peso e aleitamento exclusivo · No aleitamento materno exclusivo a dobra de peso é mais tardia · Atenção que gráficos de crescimento são elaborados com medidas de lactentes que receberam alimentação artificial (canal de crescimento é o mais importante) Mitos · Leite fraco não existe, apenas o aspecto do leite no inicio da mamada que é interpretado como tal · Traçado do crescimento é que importa · Se o leite está descendo normalmente também ocorre cólicas na mãe e vazamento de leite pelo outro seio · Pouco leite · Pode ocorrer quando erro na técnica de amamentação e/ou baixa frequência de mamadas · Se RN após esgotar as duas mamas ainda está insatisfeito, dorme mal ou acorda chorando, urina menos de oito vezes por dia ou perde peso hipogalactia secundária · Nesses casos manter mamadas frequentes por 3-4 dias · Hipogalactia primária se relaciona à mama e é rara · “não tenho leite” · Incomum não ter · Volume e fluxo atingem seu nível máximo apenas na sexta semana do pós parto · Quanto antes amamentar, mais cedo ocorre a apojadura · “peito cai” · Alteração estética tem relação com as alterações durante a gravidez e não na amamentação · Prevenir com sutiãs de alças largas com boa sustentação · “cerveja preta aumenta a produção de leite” · Popular sem indicação cientifica bem como canjica e leite · Importante para manter boa produção de leite = boa ingesta de líquidos · Cerveja preta = álcool = não indicada · Aumento na ingesta de leite pode gerar alergia no RN Nutrição na gestação e na lactação · Necessidade de nutrientes aumentada durante a lactação · Se desnutrição grau III pode ocorrer menor produção de leite com baixa de vitaminas hidrossolúveis Desmame precoce e relactação · Tentar relactação se aleitamento misto ou desmame · Deixar a criança sugar ambos os seios em todos os horários das mamadas (15min em cada seio) e complementar com a fórmula láctea oferecida em colher, aumentando a oferta de leite materno e diminuindo a quantidade de complemento Alimentação artificial · Na impossibilidade de aleitamento materno, a nutrição do lactente deve ser feito preferencialmente com fórmulas infantis · Leite integral · Leite de vaca sem modificações · Pode ser em pó, leite fresco ou leite longa vida · Só podem ser consumidos por crianças maiores que 1 ano · Formula infantil · Compostos a partir do leite de vaca ou do leite de soja, acrescido de nutrientes de acordo com a necessidade do lactente · Fórmula de partida para crianças até 6 meses · Formulas de seguimento de 6 meses a 12 meses Tipos de formulas · Para prematuros · Mais calóricas, mais proteínas e com perfil lipídico diferenciado (mais TG de cadeia média) e adição de ácidos graxos importantes para o desenvolvimento do cérebro e retina · De partida para lactentes < 6 meses e seguimento para maiores · Densidade calórica próxima a do leite humano · Acrescido de óleos vegetais em substituição à gordura do leite integral · Perfil proteico com 60% de lactoglobulina e 40% de caseína · Anti regurgitação · Mais viscosas para dificultar o refluxo do conteúdo gástrico · Mesma proporção de macro e micronutrientes · Isenta de lactose · Substitui a lactose pela dextrinomaltose · Baixo teor de lactose · Proteína isolada de soja · Isenta de lactose e de proteína do leite de vaca · Não é recomendando para menores de 1 ano · Proteína parcialmente hidrolisada · Indicadas para PREVENÇÃO da alergia à proteína de leite de vaca · Ainda contém proteínas intactas que podem provocar alergia · Proteína extensamente hidrolisada · Peptídeos + aminoácidos · Indicadas para alergia à proteína do leite de vada mediada por IgE em menores de 6 meses, APLV não mediada por IgE, alergia à proteína da soja e síndromes disabsortivas graves · De aminoácidos · 100% de aminoácidos livres · Formulas completas porém possuem alta osmolaridade · Indicada para pacientes que permanecem sintomáticas com a extensamente hidrolisada, nas alergias alimentares graves, síndromes de má absorção graves · Específicas para erros inatos do metabolismo · Classificação quanto o perfil proteico · Polimérica ou intacta: carboidratos, proteínas e lipídeos intactos. 1ª opção se TGI funcionante · Oligomérica ou semielementar: nutrientes hidrolisados · Monomérica ou elementar: nutrientes nas formas mais simples · Módulos de nutrientes separados de acordo com a necessidade da criança · De proteínas · De carboidratos · Lipídeos · Vitaminas e minerais · Fortificantes do leite materno Leite integral · Não recomendada para menores de um ano · Baixo teor de ácido linoleico · Quantidade de carboidratos insuficientes · Taxa elevada de proteínas com predisposição à alergia alimentar · Baixo teor de ferro e elevada concentração de sódio (anemia ferropriva e sobrecarga renal) · Baixas concentrações de vitaminas D, E e C · Baixas concentrações de todos os oligoelementos · Na impossibilidade de uso de formula láctea é usado o leite de vaca · Leite de cabra · Composição similar ao leite de vaca, porém com maior teor de ácido linoleico, potássio e cloro · Baixas concentrações de vitamina D, ferro e ácido fólico (maior chance de anemia megaloblástica) · Leite de soja · Valor calórico semelhante ao leite de vaca · Pode ocorrer alergia à proteína de soja · Pobre em cálcio COMO PROCEDER NA ALIMENTAÇÃO ARTIFICIAL · Preferência por formula · 1 medida para cada 30ml de água · 25-30ml/kg/mamada de 3/3 ou 4/4hs · Crianças que usam formulas não precisam de outros alimentos até os 6 meses, quando inicia-se desmame conforme habitual · Sulfato ferroso é usado apenas para crianças que usam menos de 500ml/dia de formula (dose 1mg/kg/dia) · Não há necessidade de suplementação de outras vitaminas · Leite de vaca · Se pasteurizado ferver antes, longa vida não tem essa necessidade · Lavar bicos e mamadeiras por 10min e 3 min respectivamente · Diluir para crianças até os 4 meses e adicionar óleo (diluição diminui valor energético) 1 colher de chá para cada 100ml de leite · Volume = 25-30ml/kg/mamada · Suplementar vitamina C 30mg/dia a partir dos dois meses por medicação ou suco de fruta · Sulfato ferroso a partir dos 2-3 meses na dose de 1mg/kg/dia até os 2 anos Legislação · Mãe tem direito de licença de 120 dias (180 se funcionária pública ou empresa com incentivo fiscal) · Pai com 5 dias de licença · Vedada dispensa arbitrária ou sem justa causa da mulher trabalhadora durante o período da gestação e lactação (até 5 meses pós parto) · Todo estabelecimento que empregue mais de 30 mulheres com mais de 16 anos de idade deverá ter local apropriado para creche · Mulher tem direito de dois descansos de meia hora durante de jornada de trabalho para amamentar até que a criança tenha 6 meses Bancos de leite · Centro especializado, responsável pela promoção e incentivo ao aleitamento materno e execução de atividades de coleta, processamento e controle da qualidade do colostro, leite de transição e leite humano maduro vinculado à hospital infantil ou materno · Pasteurização é a técnica obrigatória ALIMENTAÇÃO EM PEDIATRIA Alimentação do lactente Necessidades nutricionais · Requerimento energético estimado é duas vezes maior que de um adulto normal · Energia · Não existem evidências em relação à preferência entre gorduras e carboidratos para o fornecimento de energia · Quantidade de carboidrato mínima = 5g/kg/dia · Quantidade de gordura necessária = 0,1-1g/kg/dia · Ácido graxos de cadeia longa fundamentais = ácido aracdônico e ácido docoexanoico que são fundamentais para constituição de membranas no SNC e retina. Leite humano já possui esses ácidos graxos na dieta e em lactentes a via de conversão é ainda insuficiente lactentes com leite materno tem melhor desenvolvimento neurocognitivo · Proteínas · Leite de soja bruto tem pouca metionina, exceto quando fortificado · Leite humano e fórmulas possuem quantidades equivalentes em relação aos aminoácidos essenciais · Necessidade proteica é de 1,5g/kg/dia· Eletrólitos, minerais e vitaminas · Estoque de ferro do RN é suficiente até 4-6 meses, após é comum o desenvolvimento de anemia ferropriva ferro profilático · Suplementação de Vitamina D é indicada para todos os lactentes amamentados ao seio materno ou amamentados com <1.000ml de fórmula infantil · Aplicação de vitamina K intramuscular a todos os recém nascidos é medida importante da prevenção da doença hemorrágica do RN · Água · Necessidade de 75-100 ml/kg/dia Problemas alimentares frequentes · Regurgitação · Retorno de pequenas quantidades de leite deglutido logo após a mamada provocado pelo refluxo gastroesofágico fisiológico nos primeiros 4-6 meses de vida · Diferenciar de vômitos onde ocorre eliminações volumosas com esvaziamento quase completo do estômago investigar · Medidas para regurgitação promoção da eructação com a criança em posição vertical e aplicando-se leves palmadinhas no dorso, ausência de estresse pós mamada, decúbito lateral após alimetanção · Cólicas · Dores abdominais de caráter paroxístico principalmente nos 3 primeiros meses · Sintomas: choro alto súbito, face enrubescida com palidez perioral, mãos fechadas e pernas estendidas ou flexionadas sobre o abdome que se encontra distendido ou tenso · Eliminação de gases e fezes aliviam os sintomas · Medidas segura-lo na posição vertical, aplicação de compressas mornas sobre o abdome, evitar subalimentação ou excessos e observar correlação entre cólicas e alimentos consumidos pela mãe · Ingestão altamente seletiva · Intensa e desproporcional resistência a determinados odores, sabores, consistências e texturas particulares · Geralmente se inicia na idade de lactentes com dificuldade de transacionar o alimento líquido e pastoso para o semi-sólido e sólido e pode persistir até o final da idade pré escolar · Não costumam apresentar déficit de peso, porque tendem a comer normalmente alimentos que gostam · Criança agitada com baixo apetite · Crianças com grande atividade motora, que voltam sua atenção para exploração do meio ambiente e por isso apresentam pouco apetite e saciedade rápida · Este comportamento está associado a uma educação familiar de muita permissividade e oferta de guloseimas e pequenos lanches nos intervalos das principais refeições · Fobia alimentar · Ocorre em crianças que sofreram algum tipo de trauma associado ao sistema digestivo (uso de sondas, intubação, acidentes, violência) · Tentativa de alimentação ou à apresentação de utensílios domésticos exibem grande reação de estresse e mesmo quando aceitam a comida geralmente não engolem · Quadro bastante grave e intenso que pode ter risco de desnutrição e desidratação Alimentação complementar – primeiro ano · Após os seis meses ocorre necessidade de alimentação complementar já que o leite materno não é mais suficiente para atender todas as necessidades nutricionais · Época de desmame deve respeitar o DNPM habilidade motora, dentição · Importante que os pais sejam orientados para deixar a criança aprender sozinha · Com dois anos espera-se que a criança seja capaz de alimentar-se de modo independente · Realizar introdução de forma gradual com cada alimento sendo introduzido separadamente · Não aceitação inicial não deve ser interpretada como recusa definitiva 8 a 10 exposições para definir aceitação · Oferecer primeiro na forma pastosa NÃO PROCESSADOS NO LIQUIDIFICADOR · Evitar dietas muito diluídas ou volumosas · Sal e condimentos NÃO devem ser usados · Leite e açúcar NÃO devem ser misturados à papa · Caso necessidade de aumento do valor calórico, adicionar óleo vegetal, margarina ou azeite ao preparo das refeições · Composição da dieta · Primeiros alimentos a serem introduzidos são as frutas na forma de papas ou sucos · Nenhuma fruta é contraindicada, exceto se alergia · Não oferecer mais que 240ml/dia para que a ingestão de alimentos mais calóricos não seja prejudicada · Alimentos básicos os tubérculos e os cereais, sempre associando com um ou mais grupo complementar (leguminosa, proteína de origem animal, hortaliça) · Tubérculos = batatas (doce, baroa, inglesa), mandioca, inhame, cará · Cereais = arroz, milho, macarrão · Leguminosas = feijões, ervilhas, lentilhas, grão de bico, soja · Hortaliças = legumes (cenoura, abóbora, chuchu, abobrinha, berinjela e vagem), verduras (couve, taioba, espinafre, brócolis, bertalha e agrião) · Carnes (boi, frango, peixe) · Evitar alimentos industrializados (refrigerantes, embutidos, chás), alimentos com risco de broncoaspiração (pipoca, milho cozido, amendoim), risco de alergia (frutos do mar), mel (risco de botulismo) no primeiro ano · Ovo cozido só a partir de 6 meses · Esquema alimentar para crianças em aleitamento materno · Até 6 meses AME · 6º mês = AM + papa de frutas (1x/dia depois 2x/dia) Comment by Ingrid Santos: · 6-7º mês = AM + 2 papas de frutas por dia + papa salgada no final da manhã · 7-8º mês = AM + 2 papas de frutas por dia + duas papas salgadas (final da manhã e da tarde) · 9-11º mês = manter esquema anterior ajustando para mais próxima dos hábitos da família possível · 12º mês = alimentação do lactente igual ao da família · Esquema alimentar para lactentes em uso de leite de vaca modificado · Até 4 meses = leite de vaca diluído enriquecido com óleo 3% · 4-8 meses = leite de vaca não diluído + papa de frutas 2x/dia + papa salgada 2x/dia · Após 8 meses = leite de vaca não diluído + fruta 2x/dia + papa salgada/refeição da família 2x/dia · Atividade física = mudança de decúbito, psicomotricidade, andar, engatinhar e natação a partir dos 6 meses Alimentação complementar – segundo ano · Taxa de crescimento diminui, portanto diminui o interesse pelo alimento reforçar aos pais que é temporário e não tentar forçar · 3 refeições principais + 2 lanches Anemias Fisiológica da infância · Declínio progressivo da hemoglobina nas primeiras 6-8 semanas · Ocorre por aumento de conteúdo de oxigênio é o responsável por fazer down regulation na síntese de eritropoeitina, diminuindo progressivamente os níveis de hemoglobina em torno na 8-12ª semana. Com isso ocorre estímulo pela hipóxia tecidual com aumento da eritropoiese. Como o ferro é estocada, não ocorre carência de ferro · Em prematuros processo mais acentuado, com resolução desta anemia no dobro de tempo (40ª semana) · Deficiência de folato pode deixar essa anemia fisiológica um pouco mais acentuada · Não é necessária suplementação de vitamina E em prematuros (leite materno e fórmulas contém) · GERALMENTE NÃO REQUER TRATAMENTO prematuros saudáveis toleram bem níveis de hemoglobina de até 6,5mg/dl (menos que isso transfusão de 10-15ml/kg, se muito baixo peso EPO recombinante) · Se necessário suplementação de ferro = 4-6mg/kg/dia Ferropriva · Doença hematológica mais comum da infância · <11mg/dl 6 meses até os 5 anos, <11,5mg/dl entre 5-11 anos e <12mg/dl para 12-14 anos · Associada com menor produtividade no trabalho, aumento da mortalidade infantil e materna e atraso no desenvolvimento infantil · Fatores de risco · Baixa renda · Desnutrição intra ou extrauterina · Prematuros, RN de baixo peso (<2.500g) · Gemelares · Crianças não amamentadas no seio · Uso de leite de vaca sem suplementação de ferro · Parasitoses intestinais · Causas de sangramento intestinal (APVL, divertículo de Meckel, gastrite, úlcera péptica, doença inflamatória intestinal, hemamgiomas, pólipos intestinais) · Forma absorvida = ferroso (Fe 2+) · Fatores facilitadores da absorção vitamina C (acerola, laranja, mamão, morango e limão), frutose, vitamina A (leite, manteiga, queijo, gemas de ovos, fígado, cenoura, couve, abóbora e espinafre), carnes em geral · Fatores inibidores fitatos (aveia, farelo de trigo e arroz, semente de leguminosas), compostos fenólicos (cebola, achocolatados, chás, café, vinho e refrigerantes), fibras, sais de cálcio e fósforo (soja, leite e ovo) · Manifestações de carência de ferro (antes da anemia · Irritabilidade, atenção reduzida, déficit de memória, prejuízo na aprendizagem, atraso na aquisição da linguagem e desenvolvimento motor · Aumento de infecções respiratóriase gastrointestinais · Anorexia · Perversão do apetite (comer gelo ou terra, sabão, sal grosso, arroz cru, reboco de parede) · Perda de papilas linguais (língua lisa), síndrome de Plummer-Vison (formação de anel esofagiano – dor e disfagia), escleróticas azuladas, cabelos e unhas quebradiços, coiloníquia (convexidade na borda das unhas · Manifestações da anemia · Palidez palmar *** · Adinamia · Intolerância ao exercício · Cefaleia · Fraqueza muscular · Taquicardia · Sopro cardíaco proto/mesodiastólico por hipercinesia · Aumento de baço em lactentes (até 3cm) · ICC em casos graves · Laboratório · Primeiro = diminuição da ferritina <20µg/dl (EXCETO se infecção ou inflamação associada aumento de ferritina por ser uma proteína de fase aguda) · Posteriormente ocorre diminuição do ferro sérico, aumento da capacidade de ligação de transferrina e diminuição da saturação da transferrina · Anemia microcítica (baixo VCM) e hipocrômica (baixo HCM e CHCM), anisocitose (diferentes tamanhos de hemácias) RDW aumentando · Contagem absoluta de reticulócitos está diminuída ou normal · Leucometria normal · Pode haver trombocitose · Diagnostico diferencial = traços talassêmicos (RDW, ferritina e ferro estão normais) e doença crônica (ferritina alta, geralmente normocítica) · Tratamento · Ferro elementar 3mg/kg/dia por 3 meses (MS) · Geralmente se utiliza sulfato ferroso (20% de ferro elementar) · Ingerir em jejum ou longe das refeições · Se impossibilidade de VO (NPT) = IM (risco de reações anafiláticas) · Tempo de resposta 72-96 horas para aumento de reticulócitos, 4-30 dias aumenta hemoglobina, 1-3 meses estoques de ferro restaurados · Profilaxia · Lactentes a termo, saudáveis, em AME até os 6 meses profilaxia apenas após 6 meses = 1mg/kg/dia de ferro elementar dos 6-24 meses · Lactentes a termo, saudáveis, uso de fórmula até os 6 meses não indicado · Lactentes a termo, saudáveis, que após 6 meses fazem uso de no mínimo 500ml de fórmula não indicado · Lactentes a termo, saudáveis, recebem leite de vaca modificado como dieta indicada = 1mg/kg/dia de ferro elementar a partir dos 2-3 meses até 24 meses · Prematuros indicado · 2.500g-1.500g = 2mg/kg/dia de ferro elementar de 30 dias até 12 meses e após manter com 1mg/kg/dia até os 24 meses · 1.500-1.000g = 3mg/kg/dia de ferro elementar de 30 dias até 12 meses e após manter com 1mg/kg/dia até os 24 meses · <1.000g = 4mg/kg/dia de ferro elementar de 30 dias até 12 meses e após manter com 1mg/kg/dia até os 24 meses Suplementação de vitaminas · Vitamina D · Profilaxia em crianças com aleitamento materno ou em uso de <1.000ml de fórmula infantil ou leite de vaca, independente da região · Primeira semana de vida até 12 meses = 400UI/dia (2 gotas/dia) · 12 meses até 24 meses = 600 UI (3 gotas/dia de DePura Kids ou DeSol) · Vitamina A · Apenas em regiões de alta prevalência de hipovitaminose como região nordeste, vale do Jequitinhonha e mucuri (MG) · Lactentes 6-11 meses = 100.000 UI 1x a cada 6 meses · Crianças 1-5 anos = 200.000Ui 1x a cada 6 meses · Repetir doses a cada 4-6 meses Alimentação do pré-escolar · Neofobia alimentar = negação de um alimento fora do hábito da criança · Continuar oferecendo diversas vezes mesmo assim · Crianças preferem doces = tentar evitar · Determinar regras para evitar hiperconsumo e sobrecarga destes alimentos em detrimento dos demais · Estabelecer horários para as refeições · Evitar guloseimas · Evitar bebidas gaseificadas, preferindo suco de fritas durante as refeições · Evitar alimentos industrializados · Evitar subornos, chantagens e recompensas · Atividade física estimular recreação, arremesso de bola, subir e descer escadas, brincadeiras na água · Cinco refeições por dia Alimentação do escolar · Mínimo de 3 refeições por dia · Estimular consumo de frutas, verduras, legumes e cálcio · Sal em moderação para prevenção de HAS no adulto · Esportes não competitivos (futebol, voleibol, basquete, handbol, dança, natação) competições pode acarretar danos psicológicos e à saúde orgânica Alimentação do adolescente · Grandes modificações físicas e psicológicas, com necessidades nutricionais e metabólicas aumentadas · Meninos aumentam mais massa muscular que meninas, enquanto nas meninas ocorre maior aumento de tecido adiposo em comparação aos meninos · Pico de densidade mineral óssea ocorre no Tanner 4 recomendação de que 60% da ingesta de cálcio seja com consumo de leite e derivados · Necessidade de ferro aumenta, principalmente em meninas devido a perda menstrual dar preferencia à ingesta de alimentos de origem animal (ferro heme em carnes em geral) · Adolescentes já podem praticar esportes competitivos CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO NA INFÂNCIA · Crescimento = alteração de forma, tamanho e função celular · Desenvolvimento = ganho de funções (habilidades neuropsicomotoras adquirida ou funções reprodutivas) · Influência de alimentação, estímulos biopsicossociais e atividade física, além de fatores intrínsecos como genética e sistema neuroendócrino Consultas pediátricas · Periodicidade · 1ª semana · 1 mês · 2 meses · 4 meses · 6 meses · 9 meses · 18 meses · 24 meses · Após 2 anos = anualmente · Avaliação · Crescimento peso, altura, PC · Desenvolvimento neuropsicomotor conduta motor grosseira, conduta motora fina, conduta adaptativa, conduta de linguagem e conduta pessoal-social · Alimentação da criança · Vacinas · Prevenção de acidentes · Identificação de problemas e riscos para saúde Fisiologia do crescimento · Primeira fase de crescimento rápido é intraútero até os dois anos de idade · Dos dois anos até a puberdade ocorre uma fase de crescimento regular homogêneo · Quando chega a puberdade ocorre outra fase de crescimento rápido · Pré natal · Primeiro trimestre é o mais vulnerável, pela organogênese · Desnutrição materna risco de baixo peso · Ingesta de álcool risco de síndrome alcoólica fetal (deficiência de crescimento pré e pós natal, deficiência intelectual, microcefalia, fissuras palpebrais curtas, narinas pequenas, filtro longo e lábio superior fino) · Ingestão de anticonvulsivantes risco de síndrome da hidantoína fetal e síndrome do Valproato · Ingestão de Warfarin · Ingestão de metotrexate · Ingestão de ácido retinoico · Hipertermia · Tabagismo · Cocaína · Desenvolvimento neurológico · 3ª semana aparecimento da placa neural que progressivamente se fecha para formar o tubo neural · Ao longo do tubo neural forma-se a crista neural que dará origem às estruturas do sistema nervoso periférico · Ao final da quita semana a divisão báscia do SNC está completa: prosencéfalo (hemisférios cerebrais e diencéfalo), mesencéfalo e robencéfalo (cerebelo, ponte e bulbo) · Mielinização começa no meio da gestação e se completa no segundo ano de vida · Desenvolvimento endocrinológico · Placenta · Importante orgão endócrino durante a gestação · Secreção de estrogênios placentários, progesterona (a partir da sexta semana), somatotrofina e gonadotrofina coriônica · A partir da 12ª semana ocorre a formação do sistema vascular hipotálamo-hipófise, mas só é funcional a partir de 30-35 semanas de gestação · IGF I e II principais para o crescimento intrauterino · Suprarrenal · Desenvolvida a partir da quarta semana de gestação · 2/3 do cortisol fetal é produzido pelas suprarrenais e o restante vem da placenta · Tireoide · Começa em torno da 12ª semana e atinge um pico entre 35-40 semanas · Fetos com agenesia tireoidiana apresentam poucos sintomas clínicos ao nascimento, o que confirma o importante papel dos hormônios tireoidianos maternos · Pâncreas endócrino · Células betapancreáticas se desenvolvem a partir da 8ª semana, mas a secreção de insulina é insiginificante no período pré natal já que a glicemia fetal é praticamente constante, devido à transferência maternofetal de glicose · Sistemas enzimáticos de gliconeogênese, glicogenose e glicogenólise estão pouco desenvolvidos · Após o nascimento ocorre uma rápida maturação de todo o eixo glicêmico · Transição para a vida extrauterina · Processo de trabalho de parto determina a transferênciaplacentária de uma série de hormônios maternos (cortisol, adrenalina, noradrenalina e dopamina) para o feto que possibilitarão modificações funcionais necessárias para a transição · Adaptação respiratória cortisol permite a síntese de surfactante e a reabsorção do líquido pulmonar com maior eficácia · Adaptação cardiovascular cortisol, adrenalina e dopamina geram efeito inotrópico e cronotrópico cardíacos, manutenção de PA e diminuição da sensibilidade do ducto arterioso às PGE, facilitando seu fechamento · Adaptação térmica tecido gorduroso marrom é mais abundante no RN e permite a utilização de substratos energéticos para produção de calor pelo estímulo de catecolaminas, possibilitanto assim a manutenção da temperatura corporal · Adaptação endócrina catecolaminas estimulam a síntese de hormônios adrenais, exposição do RN às temperaturas ambientais mais baixas estimula a síntese de TSH, levando ao aumento de síntese tireoidiana de T4 e conversão periférica em T3 · Adaptação metabólica · Glicose com a saída da placenta, os níveis séricos de glicose tendem a diminuir e as reservas hepáticas de glicose são pequenas e transitórias e por isso existe uma maior susceptibilidade à hipoglicemia. As catecolaminas, cortisol e glucagon estimularão a gliconeogênese, utilização periférica de ácidos graxos como substrato energético e a síntese de corpos cetônicos para utilização energética dos neurônios · Cálcio com o nascimento, os níveis de PTH caem e o sistema tubular renal ainda imaturo responde inadequadamente à ação do PTH. Assim, desenvolve-se uma tendência à hipocalcemia que tende a se resolver entre 1-2 semanas no RN a termo e 2-3 semanas no prematuro Período embrionário (1-8ª semana de gestação) 1ª semana Implantação do ovo e formação do blastocisto 2ª semana Formação da circulação uteroplacentária Embrião bilaminar (endoderma e ectoderma) 3ª semana Aparecimento do mesoderma, placa neural, formação dos sômitos (precursores dos músculos esqueléticos e vértebras) 4ª semana Brotos dos MMSS e MMII 8ª semana Diferenciação de ovários e testículos Período fetal (8ª semana ao termo) 10-12ª semana Diferenciação da genitália externa Início do desenvolvimento pulmonar 24ª semana Início da síntese de surfactante · Pós-natal · Ambiente exercem influência no sistema límbico e hipotálamo, alterando a fisiologia da secreção hormonal e a sensibilidade dos órgãos efetores · Nutrição carboidratos, proteínas e gorduras devem ser ofertados de forma balanceada e as necessidades calóricas devem ser obedecidas. · Atividade física importante para o processo de crescimento e desenvolvimento, além de melhorar qualidades biopsicossociais · Genética presença ou ausência de anormalidades estruturais/numéricas cromossômicas e potencial genético determinado pelos genes herdados de pai e mãe · Neuroendócrino hipotálamo é o grande regulador da síntese de peptídeos tróficos da hipófise através de fatores de estimulação ou inibição e por sua vez a síntese hormonal de todas as glândulas efetoras · Fatores como sono, atividade física, nutrição e esteroides sexuais alteram a secreção de GH, que exerce seu efeito por meio do IGF I e II sintetizados pelo fígado (atuam principalmente na placa de crescimento) Avaliação do crescimento · Peso · Criança dobra o peso de nascimento aos 4-5 meses, triplica aos 12 meses e quadruplica com 2 anos · Formula para cálculo de peso aproximado para crianças até 11 anos = idade x 2 + 9 · Bebês até dois anos ou até 16kg deverão ser pesados deitados ou sentados na balança pediátrica, após balança = adulto Ao nascimento Média do nascimento = 3,4kg Perda de 10% na primeira semana e recuperação na segunda semana 1º trimestre 700g/mês = 25-30g/dia 2º trimestre 600g/mês = 20g/dia 3º trimestre 500g/mês = 15g/dia 4º trimestre 400g/mês = 12g/dia Pré escolar (até 5a) 2kg/ano = 6-8g/dia Escolar (6-puberdade) 3-3,5kg/ano · Estatura · Comprimento para antes dos dois anos medido na posição deitada, colocando-se a regra em contato com o vértice da cabeça e sobre a sola dos pés posicionados a um ângulo de 90° · Altura após dois anos medida com a criança na posição em pé, apoiando-se a região occipital e os calcanhares sobre a régua vertical (estadiômetro) · Formula para calculo da altura de acordo com a idade de 3-11 anos = (idade – 3) x 6 + 95 Ao nascimento Média de 50cm Primeiro ano + 25cm - 3cm/mês no primeiro trimestre - 2cm/mês no segundo trimestre - 1,5cm/mês no terceiro e quarto trimestre 2ª ano 12 cm/ano 4 anos Torno de 1 metro Pré escolar 7-8cm/ano Escolar 6-7cm/ano Adolescência Meninas = 8-9cm/ano Meninos = 9-10cm/ano · Perímetro cefálico · Representa o crescimento do cérebro útil para identificação de desvios do desenvolvimento neurológico · Avalia-se com fita métrica do ponto mais elevado do occipital até o sulco supraorbitário Ao nascimento Média = 35cm 1º trimestre 2cm/mês 2º trimestre 1cm/mês 3º trimestre 0,5cm/mês 1º ano Aumento de 12cm total 2º ano 2cm/ano Pré escolar até os 18 anos 5cm · Proporções corporais · SS:SI relação entre o segmento superior (altura – SI) e o segmento inferior (distância entre a sínfise púbica e o chão) é de 1:7 ao nascimento, diminui 1:3 aos 3 anos e na puberdade é de 0,9-1. Doenças ósseas e raquitismo levam ao aumento da relação SS: SI · Envergadura:estatura distância entre os dedos médios de ambas as mãos estando os braços abertos · Alvo genético · Permite cálculo de canal genético de crescimento com base na estatura dos pais · Desenvolvimento dentário e saúde bucal · Limpeza da cavidade oral deve iniciar-se ainda no lactente, através da limpeza das gengivas do bebê com gaze umedecida em água filtrada ou fervida · Manter este processo quando houver erupção dos incisivos centrais, podendo ser usado escova de dente macia, porém a pasta de dente fluorada está liberada apenas após os 4 anos · Evitar oferecer doces, balas e bebidas açucaradas no intervalo de refeições · Considerado atraso na dentição primária quando não houver dente nenhum após os 13 meses causas mais comuns são hipotireoidismo, hipoparatireoidismo, origem familiar e idiopática (+ comum) · Causas de perda precoce dos dentes decíduos histiocitose X, neutropenia cíclica, leucemia, trauma e fatores idiopáticos · Auxograma · Gráficos de crescimento ponderoestatural padronizados que nos fornecem uma definição estatística da normalidade comparando crianças do mesmo sexo e idade · NCHS crianças de uma única área geográfica que recebiam leite artificial, descendiam de famílias norte europeias e tinham nível socioeconômico elevado · Ministério da saúde recomenda o uso das curvas da OMS · Escore Z +3 = percentil 99,8 · Escore Z +2 = percentil 97,7 · Escore Z +1 = percentil 84,2 · Média = percentil 50 · Escore Z -1 = percentil 15,8 · Escore Z -2 = percentil 2,28 · Escore Z -3 = percentil 0,15 · Crianças prematuras (<37 semanas) deverão ter o crescimento avaliado conforme correção da idade cronológica · Considerar o termo completo como 40 semanas · Diminuir da idade atual, o quanto faltou para completar o termo · Essa correção deve ser feita até os dois anos de idade, que é o tempo necessário para o catch up Classificação quanto ao peso Curva peso X idade Crianças abaixo de 5 anos / Crianças de 5-10 anos < percentil 0,1 Escore Z -3 = MUITO BAIXO PESO Entre percentil 0,1 e 3 Abaixo escore Z -2 = BAIXO PESO Entre percentil 3 e 97 Ente escore Z -2 e +2 = PESO ADEQUADO PARA IDADE > percentil 97 > escore Z +2 = PESO ELEVADO PARA IDADE Curva peso X estatura Crianças abaixo de 5 anos < percentil 0,1 Escore Z -3 = MAGREZA ACENTUADA Entre percentil 0,1 e 3 Abaixo escore Z -2 = MAGREZA Entre percentil 3 e 85 Entre escore Z -2 e +1 = EUTRÓFICO > percentil 85 Maior ou = escore Z +1 = RISCO DE SOBREPESO > percentil 97 Maior ou = escore Z +2 = SOBREPESO > percentil 99,9 Maior ou = escore Z +3 = OBESIDADE Curva IMC x idade Crianças abaixo de 5 anos < percentil 0,1Escore Z -3 = MAGREZA ACENTUADA Entre percentil 0,1 e 3 Abaixo escore Z -2 = MAGREZA Entre percentil 3 e 85 Entre escore Z -2 e +1 = EUTRÓFICO > percentil 85 Maior ou = escore Z +1 = RISCO DE SOBREPESO > percentil 97 Maior ou = escore Z +2 = SOBREPESO > percentil 99,9 Maior ou = escore Z +3 = OBESIDADE Crianças de 5-10 anos / adolescentes 10-19 anos < percentil 0,1 Escore Z -3 = MAGREZA ACENTUADA Entre percentil 0,1 e 3 Abaixo escore Z -2 = MAGREZA Entre percentil 3 e 85 Entre escore Z -2 e +1 = EUTRÓFICO > percentil 85 Maior ou = escore Z +1 = SOBREPESO > percentil 97 Maior ou = escore Z +2 = OBESIDADE > percentil 99,9 Maior ou = escore Z +3 = OBESIDADE GRAVE Classificação quanto à estatura Curva de estatura X idade Crianças abaixo de 5 anos / Crianças de 5-10 anos / adolescentes de 10-19 anos < percentil 0,1 Escore Z -3 = MUITO BAIXA ESTATURA < percentil 3 Abaixo escore Z -2 = BAIXA ESTATURA Maior ou igual ao percentil 3 Maior ou igual ao escore Z -2 = ESTATURA ADEQUADA Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor · Desenvolvimento neuropsicomotor = conjunto de todas as reações da criança, todo o seu comportamento que evolui progressivamente ao longo do tempo sob a forma de funções e habilidades cada vez mais específicas · Sequência = sentido céfalo-caudal, proximal-distal e da borda ulnar-borda radial · Componentes · Conduta adaptativa reações da criança em frente aos estímulos apresentados e que dependem da interação da sua capacidade motora, sensorial, de coordenação e cognitiva para adequada exploração e aprendizagem Desenvolvimento adaptativo 1 mês Segue com o olhar até a linha média 2 meses Segue com o olhar até mais que a linha média 3 meses Segue com o olhar 180° 10 meses Segura dois cubos 12 meses Coloca os cubos dentro de uma vasilha 18 meses Imita uma linha 2 anos Imita uma linha circular 3 anos Imita uma cruz 4 anos Desenha uma figura humana 5 anos Conta até 10 · Conduta motora fina habilidade precisas e específicas com o uso das mãos e dedos Desenvolvimento motor fino 4 meses Leva a mão à linha média – leva objetos à boca Pega objetos com toda a mão (pega palmar) 6 meses Transfere objetos de uma mão para outra 7 meses Pega objetos com o polegar e mais dois dedos (pega de 3 dedos) 11-12 meses Pega objetos com o polegar e o indicador (pega em pinça) · Conduta motora grosseira habilidades motoras gerais Desenvolvimento motor grosseiro 1 mês Postura assimétrica com as mãos fechadas 3 meses Mãos na linha média 4 meses Postura simétrica com as mãos abertas Cabeça firme 6 meses Senta com apoio Rola de prona para supino 7 meses Senta-se com o trono inclinado para frente e com as mãos apoiadas 9 meses Senta-se sem apoio com o tronco ereto 10 meses Engatinha Fica de pé com apoio 12 meses Anda com apoio 15 meses Anda sem apoio 18 meses Escala escadas, escala cadeiras 24 meses Corre, sobe e desce escadas, ambos os pés por degrau 3 anos Para sobre um pé só 4 anos Salta sobre um pé só 5 anos Salta alternadamente sobre cada pé · Conduta de linguagem capacidade de compreender e exprimir sensações e pensamentos. Incluem reações de comunicação verbal e não verbal Desenvolvimento da linguagem 1 mês Sons guturais 4 meses Vocalização Ri alto e forte 7 meses Lalação (mmmm) 10 meses Mama dada Atende pelo seu nome 12 meses Diz uma ou duas palavras 18 meses Jargão, dá nome aos desenhos 24 meses Forma frases Obedece a ordens simples 3 anos Responde perguntas simples 4 anos Usa conjunções 5 anos Pergunta por quê? · Conduta pessoal – social reações da criança em frente às outras pessoas e frente às situações de vida diária Desenvolvimento pessoal social 1 mês Olha a face das pessoas que o observam 4 meses Brinca com as mãos Abre a boca para receber comida 7 meses Brinca com os pés e com os brinquedos 10 meses Come um biscoito sozinho Dá tchau e bate palminhas 12 meses Ajuda a se vestir 18 meses Usa a colher e derrama pouco Inicio do controle esfincteriano 2 anos Pede para fazer xixi e cocô Brinca em paralelo 3 anos Calça os sapatos 4 anos Lava e enxuga o rosto, dá recados Brinca em grupo 5 anos Veste-se sem auxílio · Reflexos primitivos neonatais · Respostas motoras estereotipadas deflagradas por estimulo externo do examinador · Controle subcortical, tronco encefálico e medula · Caráter transitório permanência de reflexo primitivo além da idade preconizada é um sinal patológico e pode anunciar a presença de doença neurológica de base Reflexo Descrição Desaparecimento Reflexo de Moro Na posição supina eleva-se o bebê pelo tronco acima do plano da mesa e repentinamento o solta, produzindo uma extensão rápida do pescoço e cabeça e abdução seguida de adução e flexão das extremidades superiores, flexão do pescoço e choro 3 meses parcial e 6 meses completo Reflexo tônico cervical assimétrico (magnus de Kleijn) Bebê na posição supina sofre uma rotação da cabeça para um lado por 15 segundos, com a resposta esperada é a extensão das extremidades do lado do queixo e flexão das extremidades do lado occipital 3 meses Reflexo de preensão palmar Na posição supina, o examinador coloca o dedo na face palmar do bebê ocorrendo a flexão dos dedos e fechamento da mão 4 meses Reflexo de preensão plantar Na posição supina, o examinador comprime o polegar sobre a face plantar do RN abaixo dos dedos, gerando flexão dos dedos do pé 15 meses Reflexo de galant Coloca-se o bebê em prona, com o tronco apoiado sobre o braço do examinador. Com o dedo contralateral estimula-se a pele do dorso, fazendo um movimento linear vertical que parte do ombro até as nádegas a cerca de 2cm da coluna. A resposta esperada é a flexão do tronco com a concavidade virada para o lado estimulado 4 meses Reflexo do extensor supra púbico Na posição supina, pressiona-se a pele acima do púbis com os dedos. Resposta esperada é a extensão dos MMII com rotação interna e adução da articulação coxofemoral 1 mês Reflexo do extensor cruzado Bebê é colocado em posição supina e uma das extremidades inferiores é submetida à flexão passiva. A resposta esperada é a extensão do membro contralateral com adução e rotação interna da coxa 1 mês e meio Reflexo de Rossolimo Na posição supina, percute-se 2 a 4 vezes a superfície plantar com resposta de flexão dos dedos 1 mês Reflexo do calcanhar Na posição supina, percute-se o calcanhar do bebê estando ele com o membro examinado em flexão do quadril e joelho e tornozelo em posição neutra. A resposta é a extensão do membro inferior estudado 3 semanas Reflexo do apoio plantar e marcha Se segura o RN de pé pelas axilas e ao colocar seus pés apoiados sobre uma superfície, imediatamente ele retificará o corpo e iniciará marcha reflexa 2 meses Reflexo de Landau Com uma das mãos suspendemos o lactente pela superfície ventral. Com a outra mão flexionamos a cabeça rapidamente e todo o corpo entra em flexão Surge aos 3 meses e desaparece ao final do segundo ano Reflexo de Babkin Pressionamos a mão do lactente gerando abertura da boca Reflexo de sucção Ao tocar os lábios do lactente com um cotonete, verificamos movimentos de sucção Entre 4- 6 meses Reflexo de procura Ao tocarmos suavemente a bochecha do lactente, ele roda o pescoço em direção ao lado estimulado e abre a boca Reflexo de expulsão Ao tocarmos a língua do lactente com uma colher por exemplo, ele faz movimentos de protusão da mesma 2 meses (permanência levanta a suspeita de paralisia cerebral) Reflexo cutâneo plantar Até os 4 meses 100% dos lactentes tem resposta de extensão do hálux com ou sem abertura em leque dos dedos NÃO SENDO UM ACHADO ANORMAL NEM SER CHAMADO DE BABINSKI. No primeiro ano a resposta passa a ser flexão dos dedos. Avaliação do desenvolvimento cognitivo-emocional segundo Piaget · Segundo a teoria de Thomas e Chess, o temperamento pode ser caracterizadopor 9 componentes do comportamento · Atividade motora · Ritmicidade dos ciclos biológicos · Aproximação e retirada a um novo estímulo · Adaptação a um novo estimulo · Limiar de responsividade · Intensidade da reação · Humor · Distraibilidade · Atenção e persistência · Período sensório motor (0-2 anos) · Lactente se utiliza das suas habilidades motoras cada vez mais coordenadas e intencionais e de suas variadas percepções sensoriais (gnosias auditivas, visuais, gustativas, táteis e proprioceptivas) para explorar o meio ambiente, aprender novas funções e comunicar-se · Primeiro estágio (0-2 mese) · Movimentação reflexa apenas · Bebê se aquieta com a voz humana · Sua capacidade de comunicação verbal é limitada, então o faz através do choro já existe percepção de luz e a cabeça vira na sua direção · Segundo estágio (2-4 meses) · Lactente coloca objetos na boca e vira a cabeça em direção aos sons melhor coordenação entre visão e preensão do objeto · Imitação de sons ouvidos · Terceiro estágio (4-9 meses) · Melhora da coordenação · Acuidade visual melhora com noção de profundidade e direção dos brinquedos · Surgem a vocalização de fonemas · Quarto estágio (9-12 meses) · Ações são realizadas com intenção e objetivo · Preensão mais precisa entre polegar e indicador · Surgem sons mais complexos · Quinto estágio (12-18 meses) · Brincadeira simbólica inventa finalidades para objetos · Criança nomeio objetos · Sexto estágio (18-24 meses) · Fase de imitação de gestos e palavras, desenvolvimento de ações manuais mais complexas como desembrulhar a bala · Período de operações concretas · Período pré conceptual (2-4 anos) · Imitação de gestos simples e simétricos · Manobra dedo-nariz e manobra de romberg podem ser realizado aos 3 anos com olhos abertos e aos 4 anos com olhos fechados · Criança é capaz de cantar, mas ainda não imita o ritmo com as mãos e pés · Aos 2 anos une duas palavras e aos 4 anos forma uma frase completa com sujeito e predicado · Pensamento egocêntrico e monólogos · Atenção curta, facilmente distraída · Período intuitivo (4-7 anos) · Habilidade de realizar movimentos alternados e simultâneos · Consegue seguir ritmo da música com pés e mãos · Interpreta figuras como um todo, dando significado, contudo ainda não desenvolveu capacidade de criticar pequenos erros de desenho · Conversação · Reconhecem analogias e diferenças, mas ainda não compreendem lógicas mais complexas · Período de operações concretas (7-12 anos) · Desenvolve noções de tempo, espaço, velocidade, ordem, causalidade, já sendo capaz de relacionar diferentes aspectos e abstrair dados de realidade · Desenvolve capacidade de representar uma ação no sentido inverso de uma anterior · Período de operações formais (adolescência) · Abstração total · Capaz de pensar em todas as relações possíveis logicamente buscando soluções a partir de hipóteses e não apenas pela observação da realidade CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO NA ADOLESCÊNCIA · Período de transição complexo que ocupa o período entra a infância e a idade adulta, e engloba profundas modificações nos contextos físico, psicológico e social do individuo e sua relação com a coletividade · Para OMS = 10-20 anos e juventude 15-24 anos · Para ECA = 12-18 anos · Puberdade é uma fase biológica de crescimento e desenvolvimento físico e psicológico, que culmina com a maturidade sexual reprodutiva e estabelecimento da estatura final inicia com o aparecimento do broto mamário nas meninas e aumento do volume testicular nos meninos e termina com a fusão das epífises e crescimento final do indivíduo · Primeira consulta deve ser feita com o adolescente e sua família, em seguida outra com o paciente individualmente e a terceira com todos para que as orientações necessárias sejam dadas · Quando apenas com o adolescente aprofundar-se sobre sexualidade, uso de drogas, violência e projetos futuros (SÓ REVELADAS AOS PAIS SOB AUTORIZAÇÃO DO PACIENTE) · Apenas devem ser reveladas na presença de situações de risco de suicídio, doenças, situações de notificação compulsória (gravidez, intenção de abortar, maus tratos, abuso de drogas, bulimia e anorexia), ferimentos suspeitos de envolvimento criminoso e ameaça de cometer homicídio · Procedimentos invasivos como biópsias e cirurgias precisam do consentimento dos pais · Durante o exame físico pode ter a presença do pais se o paciente preferir, caso não quiser deve ter a presença de um profissional de apoio Fisiologia da puberdade · Provocada pela ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal-gônadas · 3 eventos endócrinos fundamentais · Aumento da secreção hormonal pela adrenal (adrenarca) · Aumento das gonadotrofinas hipofisárias (ativação ou desinibição dos neurônios hipotalâmicos secretores de LHRH) · Aumento dos esteroides sexuais (gonadarca) · Adrenarca inicia com 6-8 anos com a produção de andrógenos pela glândula suprarrenal · Androgenos contribuem para a desinibição do hipotálamo que começa a secretar pulsos noturnos cada vez mais frequentes de LHRH e posteriormente de LH · Esteroides gonadais estimulam a secreção de GH e IGF-1, os quais agem sobre a cartilagem de crescimento proporcionando o alongamento ósseo · Mudanças sexuais são acompanhados pelos estágios de Tanner que avalia pelos pubianos, variação da mama e tamanho do pênis e testículo · Meninas · Primeiro sinal de puberdade é o aparecimento do broto mamário (M2 = telarca) que ocorre normalmente dos 8-12 anos e depende da secreção de estrogênios · Pilificação pubiana depende da secreção de andrógenos · Menarca ocorre em M3-4 de Tanner cerca de 2 anos após a telarca · Geralmente primeiros ciclos são anovulatórios e irregulares pela imaturidade do eixo · Crescimento estatural tem velocidade máxima em M3, sendo a menarca um indicio de desaceleração do crescimento · Meninos · Primeiro sinal da puberdade é o aumento testicular que ocorre geralmente a partir dos 9,5 anos, sendo considerado puberdade com 4ml de volume (G2) · Após ocorre aparecimento de pelos pubianos e aumento do pênis pela formação de andrógenos testiculares · Estirão puberal ocorre em G4 quando o volume testicular alcança 9-10cm³ · Meninos iniciam pico de crescimento 2-3 anos mais tarde que meninas, mas tem uma duração maior · Crescimento ocorre de forma assimétrica, crescendo primeiro as extremidades e depois o tronco · Massa muscular aumenta 6 meses após aumento do comprimento · Aumento no tamanho da faringe, laringe e pulmões modificações na voz · Ginecomastia é um fenômeno normal durante os estágios 2-3 de Tanner em meninos · Geralmente bilateral e <4cm MAIORIA REGRIDE EM 3 ANOS · Sinais de alerta para doença subjacente · Antes ou depois da puberdade ou na ausência de caracteres sexuais secundários · Avaliar uso de drogas, síndrome de Klinefelter, doença tireoidiana e tumores · Tratamento cirúrgico se não regredir ou intenso prejuízo estético e psicossocial Mamas M1 Pré púbere M2 (8-13 anos) Broto mamário com pequena elevação da mama e da papila e aumento do diâmetro da aréola M3 (10-14 anos) Crescimento da mama e da aréola parecendo uma pequena mama adulta. Não há separação dos contornos da mama e da aréola M4 (10-15 anos) Crescimento e projeção da aréola e da papila formando uma elevação acima do corpo da mama M5 (13-18 anos) Estágio adulto com projeção apenas da papila, pois a aréola retorna para o contorno geral da mama Genitais masculinos G1 Pré púbere G2 (9-14 anos) Inicio de aumento de testículos e escroto cuja a pele se torna mais fina e avermelhada, não há aumento do pênis G3 (10-14 anos) Continua crescimento escrotal e o pênis aumenta principalmente em comprimento G4 (11-15 anos) Continua crescimento de testículos. Há aumento do pênis em comprimento e diâmetro tornando-se a glande evidente G5 (12-17 anos) Genitais adultos em tamanho e forma Pelos pubianos (igual nos dois sexos) P1 Pelos pubianos ausentes P2 Crescimento esparso de pelos finos, discretamente pigmentados, lisos ou discretamente encaracolados em grandes lábios e base do pênis P3 Pelos escuros mais
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