ANESTESIA ODONTOLÓGICA EM PACIENTES QUE REQUEREM CUIDADOS ESPECIAIS

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Antes de qualquer procedimento: 
 Deve-se fazer uma anamnese bastante detalhada nestes pacientes, assim como bons exames 
extra e intraorais, e exames complementares 
 
Lembretes Importantes! 
 
 
Quem são os PACIENTES ESPECIAIS? 
 Crianças 
 Idosos 
 Portadores de alterações cardiovasculares 
 Pacientes com histórico de desordens 
convulsivas 
 
{Crianças} 
Tratamento Odontológico em Crianças 
 Anestesia troncular em crianças é proibido! 
 Há uma alta probabilidade de injeção intravascular (60%) 
 É importante conhecer a solução anestésica que será utilizada 
 Usar AL com vasoconstritor (diminui a velocidade de absorção) 
Beta-Bloqueadores
• Bloqueador Seletivo: Pode 
ser utilizado qualquer 
vasoconstritor;
• Bloqueador Não-Seletivo: 
Qualquer VC, menos 
catecolaminas 
(norepinefrina, epinefrina, 
dopamina);
• Bloqueador Misto: 
Qualquer VC.
Pacientes Depressivos
• Deve ser sedado, pois 
Ansiedade é diferente de 
Depressão;
• Dependendo do 
antidepressivo que o 
paciente toma, deve-se 
mudar o anestésico local 
(tricíclicos (antidepressivos 
mais baratos) e 
vasoconstritores do AL 
podem causar pico na PA.
Antibióticos e 
Anticoncepcionais
• O uso de antibióticos pode 
cortar o efeito do 
anticoncepcional por até 7 
dias após o término da 
medicação;
• Sempre alertar a paciente 
sobre essa possibilidade.
 Portadores de insuficiência renal ou hepática 
 Asmáticos 
 Diabéticos 
 Gestantes 
 Evitar injeção intravascular (sempre fazer a aspiração prévia) e fazer uma injeção lenta 
 USAR A MENOR DOSE POSSÍVEL 
 Reduzir para 1/3 da dose usual quando a criança estiver debilitada ou sedada! 
 Crianças apresentam: 
 Maior sensibilidade às drogas 
depressoras do SNC 
 Maior possibilidade de injeção 
intravascular acidental 
Anestesia Local 
 Procedimentos rápidos (menos de 20 minutos) 
 Mepivacaína 3% sem vasoconstritor (não evita hemostasia, mas dura menos e evita 
automutilação) 
 Procedimentos acima de 20 minutos 
 Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 
 Mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000 
 Prilocaína 3% com felipressina 0,03UI/mL (risco de metemoglobinemia) 
 Articaína 4% com epinefrina 1:100.000 (tanto na maxila quanto na mandíbula; NÃO usar 
para bloqueio NAI e nem em crianças menores de 4 anos, pois elas possuem uma menor 
quantidade de proteínas plasmáticas) 
NÃO usar Mepivacaína 3% em procedimentos que demandam volumes relativamente grandes em 
crianças pequenas (dose máxima de Mepi em crianças é de 5mg/Kg) 
 MELHOR ESCOLHA: Lido 2% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 ou Articaína 4% com 
epinefrina 1:100.000 
Controle de Ansiedade 
 Benzodiazepínicos 
 Diazepam (Valium) 0,3mg/Kg (máximo de 5mg): Dissolver de ½ a 1 comprimido em água e 
administrar por VO, 1h antes do procedimento 
 Midazolam (Dormonid) 0,2 a 0,5mg/Kg 
 Anti-histamínicos 
 Pimetixeno (Muricalm solução 1mg/mL = 30 gotas; 1 gota/Kg, 1h antes do procedimento) 
 Sedação consciente N2O/O2 
 Altas taxas de sucesso em crianças 
 NÃO substitui a anestesia geral 
 
{Idosos} 
Prevalência do Uso de Medicamentos 
 85% dos idosos tomam medicamentos 
 1 a 4 medicamentos por pessoa (pacientes ambulatoriais) 
 80 a 84% têm pelo menos uma doença crônica 
Alterações na Farmacocinética 
A melhor opção é a Articaína 4%, melhor do 
que a Lidocaína 2% com epinefrina 
1:100.000, já que a Articaína é mais 
lipossolúvel 
 Absorção 
 Redução em: Fluxo sanguíneo esplâncnico, secreção gástrica, absorção de ferro, superfície 
de absorção, motilidade gastrointestinal 
 Aumento do pH gastrointestinal 
 Distribuição 
 Redução de: Albumina plasmática (causa aumento da toxicidade da droga, maior 
quantidade de droga livre), volume de plasma, débito cardíaco, água corporal (essa 
redução faz com que a droga se concentre mais no tecido do paciente) 
 Ocorre a substituição da massa muscular por gordura 
 Metabolismo 
 Redução de: Massa hepática, fluxo sanguíneo hepático, inducibilidade e atividade 
enzimática (citocromo p450), fase I do metabolismo (hidroxilação, oxidação, n-
desmetilação e hidrólise) 
 Excreção 
 Redução de: Massa renal (30% menor aos 80 anos), número de néfrons funcionais, fluxo 
sanguíneo renal, filtração glomerular 
 Aumento de esclerose glomerular espontânea 
Alterações na Sensibilidade Tecidual 
 Maior sensibilidade à sedação por BDZP (por conta das alterações na farmacocinética e pelo 
aumento de gordura corporal) 
 Maior incidência de confusão e desorientação com os antidepressivos tricíclicos 
 Maior frequência de hipoglicemia com a clorpropamida e tolbumida 
Fármacos Lipossolúveis 
 Armazenado na gordura (efeito mais prolongado) 
Controle de Ansiedade 
 Sedação consciente com N2O/O2 
 BDZP de ação curta (Lorazepam 1mg) 
 1 comprimido 2h antes do procedimento 
 1 comprimido na noite anterior e 1 comprimidos 2h antes do procedimento 
 Lembrar que o Alprazolam diminui a PA! 
Se o paciente já faz uso de BDZP, deve-se ajustar o horário para que se coincida com o tratamento! 
Tratamento Odontológico 
 Analgésicos 
 Paracetamol (750mg a cada 6h) 
 Dipirona Sódica (500mg a cada 4h) 
 Antimicrobianos 
 Penicilinas 
 Claritromicina (para os alérgicos à penicilina) 
Anestesia Local 
 Procedimentos rápidos (menos de 20 minutos) 
 Mepivacaína 3% sem VC (1 a 2 tubetes) 
Sempre evitar trabalhar com o 
paciente idoso na posição supina! 
 Procedimentos acima de 20 minutos 
 Lidocaína 2% com epinefrina 1:200.000 ou 1:100.000 
 Articaína 4% com epinefrina 1:100.000 
 Mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000 
 Prilocaína 3% com felipressina 0,03UI/mL (2 a 3 tubetes) 
 Procedimentos de longa duração 
 Bupivacaína 0,5% com epinefrina 1:200.000 (2 tubetes) 
Problemas na Terapêutica 
 Falta de aderência ao tratamento (não compreensão ou esquecimento) 
 Uso de drogas não prescritas pelo profissional (laxantes, vitaminas, analgésicos, remédios para 
tosse, resfriado ou estômago): Pacientes poli-farmácia 
 Uso de dose maior ou menor ou suspensão do tratamento 
 Uso de medicamentos vencidos ou drogas restantes de tratamentos anteriores 
Prescrição Terapêutica 
 Se possível, usar drogas com intervalos de tempos maiores 
 Formas líquidas são preferíveis a cápsulas ou comprimidos grandes 
 
{Gestantes} 
 Estado fisiológico caracterizado por sobrecarga anabólica e catabólica, novas condições 
endócrinas e modificações na permeabilidade capilar sanguínea, representando uma verdadeira 
reação de “stress” 
Alterações Bucais 
 Gengivite 
 Diminuição de fluido e aumento de hormônios 
 É relacionada com a pré-existência de gengivite 
 Granuloma piogênico (ocorre de 1 a 5% das grávidas) 
 Aumento dos hormônios sexuais, irritação gengival (biofilme) ou trauma em qualquer 
época da gravidez 
 Mudanças salivares 
 Alteração na composição da saliva 
 Diminuição do sódio e do pH 
 Aumento de proteínas, potássio e níveis de estrogênio 
Tratamento Odontológico 
 Avaliar o trimestre da gravidez e a saúde do paciente 
 Tratamento eletivo: Apenas no 2º trimestre 
 Emergência: Qualquer momento 
 Confirmar se está em tratamento pré-natal 
 Pré-natal odontológico: Orientação, adequação do meio bucal e controle de placa 
 Orientação da importância da saúde oral 
 Higiene deficiente (devido à náusea) pode levar à gengivite e cárie 
 Mãe com baixo nível de S. mutans: Menor risco de cárie no filho 
 Minimizar a exposição radiográfica e o uso de drogas 
 Evitar atendimentos longos 
 Juntamente com outros profissionais, o CD deve orientar a gestante sobre a dieta 
Alterações Fisiológicas 
 Aumento da frequência cardíaca e respiratória 
 Maior demanda de insulina 
 Enjoos matutinos (hipoglicemia, elevação da 
gonodotrofina coriônica) 
Tratamento Odontológico 
 Primeiro Trimestre 
 Período que ocorre maiores divisões celulares do bebê, portanto há maiores riscos 
teratogênicos e abortos espontâneos Fadiga, náuseas, síncope 
 Orientações sobre as mudanças durante a gravidez 
 Ênfase na OHB e terapia de controle de placa 
 Tratamento dental limitado: Apenas profilaxia dental e emergências 
 Evitar radiografias de rotina 
 Segundo Trimestre 
 Organogênese já está completa e por isso o risco teratogênico é baixo 
 A mãe se sente bem 
 Tratamento eletivo está liberado 
(controle ativo de doenças orais) 
 OHB e CPP 
 Evitar radiografias de rotina, usar 
somente se necessário 
 Terceiro Trimestre 
 Não há risco para o feto, mas a grávida pode ter desconforto 
 Fazer as consultas com o posicionamento adequado (evitar síndrome hipotensiva) 
 É seguro realizar um tratamento dental de rotina 
Anestesia Local 
 Todos os sais anestésicos atravessam facilmente a “barreira placentária” 
 AL com vasoconstritor retarda a sua absorção (↑toxicidade, ↓duração) 
 Quanto maior a % de ligação proteica, maior o grau de proteção ao feto 
 IDEAL: Lidocaína 2% com epinefrina 1.100.000 (máximo de 2 tubetes) ou 1:200.000 (máximo de 4 
tubetes); a Articaína também pode ser utilizada 
 Mepicaína NÃO pode ser utilizada em gestantes (metabolização muito lenta, bradicardia fetal – 
esta última também podendo ser causada Bupivacaína) 
 Prilocaína também deve ser evitada, pois como gestantes geralmente têm anemia, o risco de 
causar metemoglobinemia no feto (e na gestante) é maior 
 Preferir anestésico tópico de Lidocaína 
Controle de Ansiedade 
 Tranquilização verbal ou outros métodos de condicionamento psicológico 
 Evitar o uso de medicamentos e não usar fitoterápicos sedativos (não há estudos) 
TODA mulher em idade fértil deve ser 
considerada GRÁVIDA, até que se prove 
o contrário! 
Para evitar a hipotensão ortostática, a 
paciente deve ficar na posição semi-
inclinada e, ao término da sessão, 
mantê-la sentada de 4 a 5 minutos 
 Sedação com N2O/O2 é mais segura a partir do 2º trimestre 
Lactantes 
 Tomar cuidado com antibióticos: A microbiota intestinal do bebê ainda não consegue metabolizar 
os antibióticos 
 A Lidocaína 2% também é segura em lactantes 
 
{Diabéticos} 
 Grupo de doenças metabólicas, com etiologias diversas, caracterizado por hiperglicemia, que 
resulta de uma deficiente secreção de insulina pelas células β, resistência periférica à ação da 
insulina, ou ambas 
 Glicemia ideal: Abaixo de 100, ou seja, em torno de 70 a 94mg/dL e máximo de 140 para os mais 
idosos 
Atendimento Odontológico 
 Anamnese bem dirigida 
 Verificar se o paciente está compensado: Acompanhamento médico, complicações recentes, 
último exame de glicemia, xerostomia, polidipsia, poliúria ou polifagia 
 Antes de atender um paciente diabético, deve-se sempre medir a glicemia – de preferência 
quando o paciente estiver desestressado (1ª consulta) 
 Se precisar realizar atendimentos de maior duração (endo de molar, preparo protético) ou 
procedimentos que provoquem limitação de função (exodontia), deve-se fazer o ajuste do regime 
alimentar no pré e no pós-op, além da dose da insulina: Tudo isso para prevenir a hipoglicemia 
 Diabéticos NÃO PODEM usar AINES, pois eles reagem com os hipoglicemiantes 
 Deslocamento dos hipoglicemiantes orais do local de ligação às proteínas plasmáticas - 
HIPOGLICEMIA 
Controle de Ansiedade 
 Sedação consciente com N2O/O2 
 BDZP 
Tratamento de Diabético Não-Compensado 
 Eliminar focos de infecção: A infecção torna difícil o controle da glicemia 
 
{Asmáticos} 
 O anestésico local não causa muito problema, mas o CD deve tomar cuidado com AINES e sulfitos 
 Fatores desencadeadores de crise: Situações de estresse, fatores inespecíficos, inalação de ar frio 
ou irritantes, exposição a alérgenos específicos, ingestão de medicamentos 
 Fatores psicológicos podem agravar a crise 
Tratamento Odontológico 
 Evitar estresse 
Compensados e Não-Compensados: 
Não há restrição quanto à presença ou ao 
tipo de VC no anestésico local! 
 Sedação com N2O/O2, Midazolam 7,5mg ou Diazepam 5mg 
 Evitar estímulos dolorosos e odores irritantes 
 Solicitar ao paciente que traga às consultas seu aerossol broncodilatador 
 Anestesia profunda com VC 
Anestesia Local 
 PREVALÊNCIA DE ALERGIA A SULFITOS 
 Prilocaína 3% com felipressina 0,03UI/mL (cirurgia) 
 Mepivacaína 3% sem vasoconstritor (procedimentos mais simples) 
 
{Doença Renal Crônica} 
 Diminuição da filtração glomerular 
 Diminuição da eritropoietina (↓ na produção de hemácias – ANEMIA) 
 Disfunção das plaquetas (↑sangramento) 
 Alterações imunológicas (imunossupressão): Candidíase, gengivite, úlceras 
Atendimento Odontológico 
 Se o paciente faz hemodiálise, o atendimento deve ser feito no DIA SEGUINTE À HEMODIÁLISE 
 Se o atendimento for feito antes, o sangue já vai estar em um nível extremamente tóxico 
 Anestésico: Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 (sempre na menor dose 
possível); a Articaína também pode ser utilizada (metabolismo mais leve) 
 NÃO USAR AINES (vasoconstrição renal) 
 Antibióticos e ansiolíticos: Dose deve ser ajustada pelo médico 
 BDZP: Sem ajuste de dose, mas tomar cuidado 
 Usar medidas locais para controle de sangramento 
 
{Doença Hepática} 
 Cirrose, hepatite: Não há contra-indicação ao uso de N2O/O2 
 NENHUM BDZP deve ser prescrito (metabolismo no fígado) 
 Anestésico: Articaína 4% com epinefrina 1:100.000 (Lidocaína também) 
 Analgésico: Dipirona (Paracetamol NÃO) 
 Antibiótico: Penicilina (é excretada in natura, não passa pelo metabolismo no fígado) 
 Corticóide: Dose única 
 NÃO PODE USAR AINES 
 
{Hipertireoidismo} 
 Produção excessiva de hormônios da tireoide 
 Perda de peso, insônia, sudorese, nervosismo, fadiga, taquicardia, tremores, exoftalmia 
 Quando controlado: Diazepam 5mg, Midazolam 7,5mg ou Lorazepam 1 a 2mg; AL com 
vasoconstritor 
 Quando NÃO controlado: CONTRA INDICAÇÃO ABSOLUTA ao tratamento odontológico; em caso 
de URGÊNCIA, usar AL com felipressina 
 
{Porfiria Hepática} 
 Anestesia: Bupivacaína 0,5% com epinefrina 1:200.000 (metabolismo hepático mais leve), talvez 
Articaína 
 Mepivacaína e Lidocaína são contra-indicadas! 
 
{Alterações Cardiovasculares} 
 Hipertensão, doença cardíaca isquêmica (angina, IAM), ICC, anormalidades das válvulas cardíacas, 
arritmias cardíacas 
 Hipertensão: 
 PA normal: 120/80 
 Hipertensão 1: 140-159/90-99 
o Medir a PA por 3 sessões consecutivas (confirmar depois de 5 minutos) 
o Controle da Ansiedade: N2O/O2 durante o atendimento 
 Alprazolam 0,75mg – 45 minutos antes (preferir esse, pois reduz a PA) 
 Midazolam 7,5mg – 30 a 45 minutos antes 
 Lorazepam 1mg – 2h antes 
o Anestésico 
 Felipressina 0,03UI/mL (máximo de 3 tubetes) 
 Epinefrina 1:100.000 (máximo 2 tubetes) 
 Epinefrina 1:200.000 (máximo 4 tubetes) 
 Hipertensão 2: 160-179/100-109 
o Atendimento ideal em ambiente hospitalar 
o Medir novamente a PA após 5 minutos, se ainda estiver elevada, encaminhar para 
avaliação médica 
o Tratamento de rotina após controle da PA 
o Até 110/180: Avaliar o caso, remover a dor 
o Anestésico: Prilocaína 3% com felipressina 0,03UI/mL (máximo de 2 tubetes, 
procedimento rápido) 
 Hipertensão 3: 180/100 
 Riscos: 
o Diastólica acima de 95: ↑ chance de problemas nas aa. Coronárias 
o Sistólica acima de 160: ↑ chance de AVC 
 Aferir a PA e FC de TODOS os pacientes na primeira consulta (e em TODAS as sessões dos 
pacientes com alterações cardiovasculares) 
 Para aferir, o paciente não pode estar de barriga cheia, ter praticado exercícios, ter 
ingerido café ou álcool, ter fumado nos últimos 30 minutos (o paciente pode descansar por 
5 ou 10 minutos em um ambiente calmo) 
 DC Isquêmica (Angina ou IAM – o ideal é que tenha ocorrido a mais de 6 meses) 
 Deve ser utilizado AL com vasoconstritor (se limitar a 2 tubetes por sessão) 
 Tratamento e anestesia local: Pacientes sem limitação de atividade física rotineira para o 
seu trabalho Controle de Ansiedade: Midazolam 7,5mg, Diazepam 5mg ou Lorazepam 1 a 2mg 
 Anestésico: Com felipressina 0,03UI/mL ou epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 
 Cardiopata compensado: 
o Mínimo de 4 a 6 semanas após o IAM 
o 3 meses após cirurgia de revascularização 
o Angina estável 
 Evitar a posição supina em pacientes com ICC 
 Para procedimentos que envolvam sangramento em pacientes que usam anticoagulantes e 
antiagregantes plaquetários, entrar em contato com o médico para verificação do tempo de 
coagulação