Técnica Cirúrgica Veterinária - Reconstrução cutânea

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Reconstrução cutânea
Introdução
- Os tumores/neoplasias são as causas mais frequentes de ocorrer;
- Traumas com perdas extensas de pele também exigem reconstrução cutânea.
- Primeira tentativa: sutura de aproximação;
- Grandes tumores > apenas retirar e suturar de forma convencional, não consegue aproximar a pele;
- Sempre que retirar o tumor com características malignas, precisa retirar com margem de segurança:
Células acometidas pelo tumor podem estar ao redor da neoplasia;
Padrão: no mínimo 3 centímetros de distância da incisão.
Princípios da reconstrução cutânea
- Técnicas de alívio de tensão;
- Retalhos cutâneos;
- Enxertos cutâneos.
Alívio de tensão:
- Lavagem abundante do tecido + desbridamento do tecido morto + aproximação convencional da pele;
- Linha de sutura fica tensa > incisões para aliviar a tensão > cicatriza por segunda intenção;
- Sutura de escolha geralmente é o colchoeiro vertical.
Incisões de alívio de tensão paralela ao local.
Enxertos x Retalhos:
- Enxerto = tecido de pele livre de comunicação com seu leito doador;
- Retalho = porção de tecido de pele em que se traciona e cobre o local que há necessidade, tendo uma comunicação da base do tecido, ou seja, tem uma comunicação com o local em que se retirou.
Decisão entre o enxerto e o retalho:
- Localização da lesão;
- Lesões muito distais geralmente se opta por enxerto, pois fazer retalho nessa região é muito complexo;
- Quando se há lesões acima da articulação do joelho e do cotovelo, opta-se pelos retalhos.
- Região de joelho, em que há muito movimento, não é adequado para promover enxertia;
- Um dos princípios da enxertia é o pós-operatório.
Enxertos cutâneos
Definição
- É um segmento da epiderme e da derme que é completamente removido do corpo e transferido para o local receptor;
- Sua sobrevida nesse local depende do desenvolvimento de uma nova irrigação sanguínea > se não for revascularizada, a pele morre.
Indicações
- Impossibilidade de reconstrução por justaposição ou retalhos.
Classificação
- Auto-enxertos (mesmo animal);
- Homo ou aloenxertos (mesma espécie);
- Hetero ou xenoenxertos (espécies diferentes) > curativo biológico.
Espessura total e parcial:
- Espessura total/completa: todas as camadas da derme e epiderme;
- Parcial: enxertos finos, médios e espesso.
· Precisa de um dermátomo (instrumental).
Enxerto de espessura total:
- Geralmente feito com malhas (pequenas incisões no enxerto) para drenar o exsudato;
- Muito comum haver o acúmulo de líquido entre a pele e o enxerto > perda da aderência da pele;
- Locais da malha de contraem, cicatrizam e cresce pelo.
Fases da revascularização dos enxertos
- Pele vai passando por fases;
- Inosculação, crescimento e penetração de novos vasos;
- Vasos do leito se inosculam (abrem), aderindo ao leito do doador e iniciam um processo de revascularização do leito.
Leitos não indicados
- Ossos, cartilagens, tendão ou nervo;
- Feridas infectadas, tecidos esmagados, tecido de granulação antigo e úlceras crônicas.
Preparo do leito
- Curativo Tie Over > várias suturas ao redor da pele com fio grosso, coloca material para compressão da ferida e amarra.
Preparo do leito receptor:
- Trata a ferida por segunda intenção;
- Deixa crescer um tecido de granulação;
- Cirurgia para enxertia.
- Local mais comum para coletar a pele para doar é a região lateral do tórax > sobra de pele grande e consegue tracionar suturando adequadamente, sem ter prejuízo para o paciente.
Técnica cirúrgica
- Se está trabalhando com tecido de granulação, primeiro desbrida (passa o bisturi para deixar a pele viva/sangrante novamente para receber o enxerto);
- Faz uma boa hemostasia > acúmulo de hematoma impede a revascularização do enxerto;
- Prepara o leito receptor, cobrindo com uma gaze úmida com solução fisiológica para hidratar o local e procede a coleta do leito doador;
- Mensura o tamanho do leito com régua ou papel autoclavável;
- Após a coleta da pele, coloca em uma cuba estéril com solução fisiológica estéril, fazendo a síntese da retirada de pele;
- Retira o tecido subcutâneo da pele com o bisturi > impede a revascularização e inosculação dos vasos;
- Faz a malha na pele;
- Posiciona, fazendo pontos simples isolados ao redor da região;
- Curativo: recobrir com camada de pomada, colocando gaze, ataduras, algodão ortopédico e outra atadura;
- Tala para o animal não movimentar o membro.
Cuidados pós-operatórios
- Imobilização;
- Curativos acolchoados;
- Antibioticoterapia;
- AINEs;
- Troca de curativo deve ser feita a cada 48h com um médico veterinário > última atadura, gase tem que estar embebida com solução fisiológica para que, ao retirar a gaze, não retire o enxerto junto.
Complicações pós-operatórias
- Principal: isquemia > separação do enxerto a partir do leito receptor;
- Infecção: antibioticoterapia;
- Presença de movimentos (imobilização do membro e troca de curativos).
Aspectos esperados
Retalhos cutâneos
Classificação
- Tem uma base que comunica;
- Subdérmica (pequenos vasos);
- Padrão axial (artéria e veia, vascularizando o retalho).
Retalhos subdérmicos
- Em avanço;
- Rotacionais;
- Transposição;
- Interpolação;
- Em bolsa ou dobradiça;
- Tubulares.
Avanço em U/Unipediculados:
- Situação em que se tira uma neoplasia/tumor e aumenta a incisão de pele no sentido contrário, fazendo uma divulsão e traciona a pele para a região;
- Base vascularizada é o que vai nutrir o local;
- Chance de um retalho sobreviver é muito maior que um enxerto cutâneo.
- Precisa preservar ao máximo a vasculatura que irá nutrir a região de enxertia.
Plastia em H:
- São dois avanços em U, fica em formato de H;
- Muito utilizada em neoplasias cutâneas torácicas.
Transposição:
- Faz uma angulação de 90° para o local.
Retalho rotacional:
- Pequeno giro da pele.
Retalho em bolsa:
- Raramente utilizado;
- Exige muito do tutor e do veterinário;
- Causa muito desconforto para o paciente;
- Incisão em pele tubular;
- Faz a sutura na região, deixando 14/15 dias;
- Faz o corte, fazendo uma sutura novamente.
Retalho tubular:
- Raramente utilizado;
- Faz-se um tubo na pele no paciente, esperando 14 dias;
- Após os 14 dias, faz uma incisão, gira a pele até o leito doador;
- Sutura e espera mais 14 dias para retirar o tubo de pele.
Retalhos de padrão axial
- Escolhe uma artéria que irá irrigar o local.
Pontos críticos da cirurgia
- Delicadeza;
- Hemostasia delicada;
- Bordos;
- Extensão do retalho > quanto mais extenso o retalho, mais chance de necrose na região distal dele;
· É comum ter uma porção de necrose, mas não tanto.
Manejo de feridas
Classificação das feridas
Densidade bacteriana:
- Limpas: até 4 horas;
- Baixa contaminação: até 8 horas;
- Contaminadas: 8 a 12 horas;
- Sujas: acima de 12 horas de ocorrência.
Apresentação clínico-cirúrgica:
- Fechadas (abrasões, ralados);
- Abertas:
· Lacerativas > grandes perdas de pele;
· Incisas > promovidas por material perfurocortante;
· Punctórias.
Tipos de cicatrização
Primeira intensão:
- Bordos suturados e alinhados, sem contaminação.
Segunda intensão:
- Feridas com mais de 8-12 horas;
- Tratar a ferida, esperar descontaminar e cicatrizar sozinha.
Terceira intensão:
- Trata-se por segunda intensão, e após, realiza-se a plastia (sutura).
Princípios gerais para o tratamento de feridas
- Tranquilização ou anestesia geral do paciente;
- Tricotomia e limpeza local (muito importante) > água e sabão!
- Lavagem com NaCl 0,9% + PVPI ou Clorexidine degermante (pressão);
- Debridamento da ferida > retirar tecidos mortos, desvitalizados.
- Se a ferida tem menos de 8 horas > tratar por primeira intensão;
- Segue-se este procedimento e realiza-se a síntese;
- Feridas por mordedura ou arranhadura não devem ser fechadas por primeira intensão!
- Não utilizar água oxigenada (cáustica) e álcool (ardência).
Antibioticoterapia:
- Utilizar em feridas contaminadas;
- Ferida limpa: não utilizar, desde que o proprietário seja cuidadoso;
- AINEs + colar elisabetano.
Oclusão ou não da ferida:
- Deve-se ocluir quando hánecessidade de reduzir o acúmulo de fluido e quando há necessidade de formar tecido de granulação;
- Troca-se de 1 a 2x por dia.
Uso de pomadas:
- Várias no mercado;
- PHMB, polihexanida;
- Vetaglós;
- Ragepil;
- Dersani.