Paciente crítico - Enfermagem

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Aula 10-06: Paciente crítico (Roberta) 
 
 Necessário ter avaliação clínica para traçar toda a assistência. 
 
 Iatrogenias: eventos não desejados. 
 
 Sequência-guia de recomendações para registro no prontuário do paciente. 
PICs: Síndrome pós Cuidados Intensivos
(Avaliação clínica - por sistema)
O que eu tenho que saber desse paciente para que eu consiga implementar sua assistência? ------ evito iatrogenias, internações prolongadas, etc
Evolução é feita todos os dias
etapas da 
evolução
(24 horas)
 O produto da avaliação diária é a evolução desse paciente que o enfermeiro deve 
fazer, entendendo quais são as necessidades do paciente e se as ações realizadas 
repercutiram em melhora ou não a ele. 
 
 Nas ultimas 24h: Anotar tudo que aconteceu com o paciente (exames, balanço 
hídrico, ficha de monitorização, exames radiológicos etc.) para entrar com ações efetivas 
de cuidado. 
 É feita todos os dias, devendo ser refeita quando paciente apresenta piora. 
 
 Identificar corretamente o paciente: Indicar não apenas nome, mas também por 
outra forma (nome da mãe, por ex.). 
 
 Dados relevantes sobre o motivo de internação do paciente e também o que ele 
desenvolveu durante esse período. 
 
 Tentar dar o máximo de dignidade a ele; prezando e tentando resgatar seus 
costumes. 
Anoto melhoras ou pioras; 
(meta 1 de segurança do paciente)
Nome, sobrenome, nome da mãe, procedimento
(Fator que previne delirium, por ex)
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 Esse paciente precisou passar por quais procedimentos nas últimas 24h? foi 
entubado, sedado, exame diagnóstico ou procedimento cirúrgico? 
 
 Primeira avaliação é a neurológica. 
 É feita através de escalas, de acordo com a consciência do paciente. 
 
 Glasgow: é um escala universal para avaliar nível de consciência – usada em 
pacientes não sedados; 
 SARA: Sistema Ativador Ascendente Reticular. 
 
A escala utilizada para avaliação neurológica depende do momento e da situação do paciente
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Nível de consciência/reação -- ciclo sono e vigília
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Estado geral --- Avaliação clínica
1)
 
 Paciente é avaliado quanto à melhor resposta motora: as vezes está hemiplégico à 
direita, então vai ser pontuado em 1, pois ele não reage. No entanto, do lado E ele vai ter 
outra resposta, que vai ser melhor -> é esta que pontuo. 
 Primeiro, faz-se estímulo sonoro e depois físico. É feita uma pressão, e não 
estimulo doloroso mais, nos dedos, trapézio e incisura supraorbitária. 
 
(melhor resposta)
Abertura ocular: 4 pontos
Resposta verbal: 5 pontos
perguntas simples (5 pontos é a melhor resposta; 1 ponto não responde)
Resposta motora: 6 pontos 
teste em 2 comandos (6 pontos faz os dois; 1 ponto nenhum movimento)
Duas pupilas reagem: não pontua (reflexos presente)
Só uma reage: -1 ponto
Nenhuma reage: -2 pontos da Escala de glasgow
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10 segundos 
 
 Acrescentou-se o escore pupilar em 2018. É um sinal de pior prognóstico 
neurológico. Retira-se pontos da pontuação total. 
 A fotorreação é feita para testar a atividade cerebral: pupila contrai pois o estimulo 
de luz é conduzido pelo nervo óptico, através da via aferente, e no mesencéfalo, 
conduzido pela via eferente, as fibras parassimpáticas “abraçam” o nervo oculomotor e 
contrai a pupila. Então, avalia-se o mesencéfalo (se há sangramento, por ex.) 
 
 Pupila anisocórica: comprime o par de nervos, e a pupila não está contraindo de 
um dos lados -> emergência (hipertensão craniana) 
 Pede para pacientes fechar os olhos; depois abre o olho dele e é colocado um foco 
de luz, avaliando o foco direto (no olho que você colocou a luz) e também o reflexo 
consensual (se o outro olho também contraiu). 
 Em algumas situações, as vezes não consegue avaliar fotorreação: por ex., 
paciente que tem amaurose (cegueira) em um olho só, ou tem pupila discórica. Nesse 
caso, anotar. 
Abertura pupilar = urgente!!!
Lesão cerebral (Mesencéfalo)
Miose (pupila pquena)
Midríase (pup. grande)
Pupilas normais
Anisocórica 
Discoria (olho de gato)
Se não conseguir testar por condições pré 
existentes = coloca "Não testável"
*Alguns medicamentos podem interferir no tamanho da pupila
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cada pupila de um tamanho
 
 Se paciente sedado (desacordado): escalas que avaliam nível de sedação. 
 Paciente acabou de chegar na UTI em pós-operatório de algumas cirurgias, é 
necessário diminuir seu metabolismo cerebral para reduzir sequelas -> Por isso é 
importante saber o nível de sua sedação. 
 RASS: Escala de sedação e agitação – consegue dizer quão profundo ou não este 
paciente está sedado. Pede-se dois comandos ao paciente (não pede pro paciente apertar 
sua mão, pois pode quebra-la dependendo do grau de agitação); primeiramente é feito de 
modo verbal, se não responder faz através de pressão e estimulação nos mesmos pontos 
da Glasgow. 
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(Escala completa)
 Escala de RASS: avalia agitação psicomotora e nível de sedação
 
 Pontuação vai de -5: Paciente completamente sedado, até 4: Combativo (paciente 
agitado, com risco para a equipe). 
 Ideal RASS: 0 (alerta e calmo) – menor chance de ficar muito tempo em ventilação 
mecânica e na UTI; menor o risco de iatrogenias. 
 Paciente em 4: deve-se intervir – sedar de novo. 
 Quanto maior o tempo em sedação, maior o risco de delírio e ventilação mecânica. 
O ideal é fazer todos os dias um despertar diário (tira a sedação e vê como ele acorda). Se 
ele acordar muito agitado, combativo -> retorna à sedação. Se ele acordar calmo, pode 
manter sem. 
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Escala de Agitação e Sedação
Ideal para extubar
 
 Paciente muito sedado: pode-se fazer monitoração multimodal (depende se tem 
na UTI do hospital), para avaliar terapia adequada. Esse monitor possui um aparelho, 
chamado BIS, que capta atividade elétrica do paciente a beiro leito por 24 horas. 
 Paciente que precisa de sedação profunda: está com BIS entre 60 e 70. BIS de 52: 
paciente com anestesia geral, não responde à nada. Quanto maior a pontuação, menos 
sedado ele está. 
 Paciente em estado de mau não compulsivo: não tem convulsão, mas por esse 
aparelho consegue-se detectar ondas e otimizar a terapia. 
 Doppler: avalia fluxo sanguíneo cerebral; confirma se paciente em morte 
encefálica ou não. 
 
 Há vários mecanismos para tentar avaliar a dor, promovendo conforto. 
 VAS: quando paciente não sedado, que consegue te dizer se está ou não com dor, 
quantificando-a. Isso vai direcionar a medicação (dipirona até fentanil ou não 
farmacológico) 
Depende se paciente está COM ou SEM sedação
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 Quando pacientes sedados: BPS ou CPOT 
 
 Como está a expressão desse paciente? se expressão relaxada: não pontua; 
paciente com muita expressão: pode estar com muita dor. 
Paciente incapaz de se comunicar
Expressão facial (ex: cara de dor?)
 
 Avalia os três parâmetros. Pontua de 03 a 12 (dor máxima) 
 
 Traz também a avaliação da tensão muscular. 
 Pode ser usada também durante um procedimento e em repouso. 
 
 Quando movimenta paciente e nota força contra ou tensão muscular: pode estar 
com dor. Na próxima intervenção, pode-se pensar em fazer bolus de analgesia. 
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 É multifatorial: ocorre desde por mudança de rotina (principalmente idosos) até 
por conta de hipóxia cerebral, DC diminuído e desregulação metabólica. 
 Pode se manifestar de maneira agitada ou hipoativo. O paciente no segundo caso, 
deve-se prestar ainda mais atenção, pois é mais difícil de identificar. Atentar- se às 
mudanças abruptas de comportamento. 
 Delírio mostra que algo não está bom. Então, investigar qual sua causa 
primeiramente. Prevenir o delírio é importante inclusive em cenário de pandemia, pois, se agitado, 
dispersa o vírus. 
 
multifatorial
variação de consciência
Delirium hipoativo
Risco de delirium - avaliação
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 Fazer, todos os dias, a checagem mental desses parâmetros acima. É um pacote de 
prevenção do delírio na UTI. 
 Analgesia e sedação devem ser feitas com medicamentos que não interajam com 
benzodiazepínicos. 
 
 CAM –ICU: avalia conteúdo de consciência (pensamento organizado). 
 
 CAM positivo quando tem passo 1, 2 e 3 ou 4. 
 Então, ao chegar na UTI ver se paciente está ou não sedado. Sem sedação: avalia 
Glasgow, presença ou ausência de delírio. Com sedação: RASS, scala de sedação, CAM-
ICU e escala comportamental de dor. Mesmo com sedação, pode-se avaliar delírio (em 
nível mais superficial). 
Ex teste: "toda vez que falar a letra A você aperta minha mão"
 
 Gasometria: pH muito ácido ou básico não são compatíveis com a vida. 
 Exames de imagem: para incrementar cuidados. 
 
 Capta SatO2 periférica. 
 
 Leitura não está adequada quando onda não está compatível com a onda do eletro, 
por ex. 
 Nesses casos, fazer gasometria arterial do paciente. 
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Monitor multiparamédico:
- podem dar interferência no oxímetro
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2)
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 Ficar atento a esses parâmetros. 
 Ventilação controlada: toda frequência é do ventilador; então, se desconecta o 
paciente -> ele entra em apneia e instabilidade hemodinâmica. 
 Respiramos com FiO2 a 20% normalmente. 
 PEEP fisiológica: entre 5 e 6. É o quanto de pressão é preciso nos alvéolos para 
não colabarem e realizarem trocas gasosas efetivas. É preciso programar no ventilador. 
 
 Posição correta do tubo: a 3 cm aproximadamente da carina, que é a bifurcação 
dos brônquios. 
 
 Se tubo só no brônquio direito, por ex.: expansão e ausculta só no pulmão direito. 
Então, precisa reposicionar para os dois. 
Volume corrente ~ 0 = não está entrando ar
Sem respiração?
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1
 
 Balonete deve ser testado diariamente, estando devidamente pressurizado. 
 Balonete com pressão de mais: provoca trauma. Pressão de menos: pode 
apresentar secreção em via aérea inferior, perda de PEEP. Pressão de 15-25mmHg é o 
ideal. 
 O paciente não deve conseguir falar quando está entubado, porque o tubo faz 
pressão sobre suas cordas vocais. Se paciente consegue falar -> deve-se insuflar o tubo 
novamente e direito, pois ele não deveria estar conseguindo. Balonete pode ter estourado 
e o tubo deve ser trocado. 
 
 
risco de infecção 
 ou lesão
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18/07 (2)
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3)
 Monitor pode ter três (só derivações periféricas) ou cinco (também pré-cordiais) 
cabos. 
 Não colocar os eletrodos muito perto um do outro, nem em proeminências ósseas 
ou locais com tecido adiposo muito volumoso. Deixar também o esterno livre, em caso 
de RCP. 
 
 PA invasiva: além dos dados numéricos, tem onda de pressão no monitor. 
 PA não invasiva: escolha do manguito é fundamental e deve ser colocado 
corretamente. Pode ser feito edema e comprometer circulação -> deve fazer rodizio de 
membro. 
 Coloca manguito de um lado e oxímetro de outro membro. 
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Método não invasivo: não tem manômetro para aferir 
Preciso ver se o tamanho do manguito é adequado = precisa fazer a medida da circunferência braquial 
medida da PA a cada ciclo cardíaco
 
 PA invasiva: avalia ondas de sístole, diástole e fechamento da válvula aórtica. 
 
 
 
me dá a volemia do paciente
ventriculo
cateter está batendo na parede? Está obstruído?
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(PVC)
átrio
 PVC: pressão de átrio direito (diz respeito à volemia do AD). Prestar atenção ao 
posicionamento correto (raio x) 
 
 Pode ser intermitente ou contínua (feita como a p. invasiva através da a. subclávia 
ou jugular). 
 
 É privativo do médico por AVC – acesso venoso central (cateter com equipo 
próprio). 
 Paciente em ventilação mecânica: está com pressão positiva intratorácica -> altera 
p. venosa central. 
Não posso pensar na PVC somente como valor absoluto
 
 Ele pode receber dieta? Como (VO, sondas)? 
 
 Faz diariamente. 
 Pacientes em dieta enteral-> necessário saber se ele está absorvendo o conteúdo 
gástrico fazendo uma prova: Pausa a dieta e vê o resíduo gástrico (aspira a dieta e vê 
quanto de resíduo gástrico sai). De acordo com a quantidade de volume, realiza uma 
conduta. 
 Pode haver risco de aspiração, caso o paciente não esteja absorvendo bem (VRG 
alto na aspiração da dieta). 
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 Possuem risco de hiperglicemia pois estado metabólico muito acelerado. 
 Insulina normalmente, em UTI, é feita de forma endovenosa contínua. 
 A meta glicêmica é de 140-180mg/dL. 
 Glicemia capilar nos dedos deve ser por rodízios, anotando os horários para evitar 
lesões (é feita de h/h). 
 
 Avaliar risco de desnutrição. 
 É competência do nutricionista, mas nós atuamos em conjunto. 
 
 Necessário balanço hídrico rigoroso para saber se está bem perfundido. 
 Precisa correlacionar avaliação clínica com os exames de laboratório (função 
renal). Anotar todos os ganhos e perdas de líquido e computar. 
 Paciente com sonda vesical de demora: cuidado com infecção e lesões por 
dispositivos. 
 
 Acompanhar exames de infecção: nova infecção ou piorou/melhorou? 
 Necessário relacionar com exames: risco de sangramento dependendo. 
 Necessário conhecer hemograma para passar sondas. 
 
 Escala de Braden. 
 
 FAST HUG: o que avaliar no paciente 
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Guia para avaliar o paciente
F: alimentação
A: analgesia
S: sedação 
T: prevenção de tromboembolismo
H: cabeceira elevada
U: profilaxia de úlcera
G: Controle de glicose
 
 
 
 Tromboembolismo: coágulo pode descolar e paciente desenvolver parada súbita. 
 
 Aplicar lubrificantes no olho, pomadas.