Atividade física e fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis

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DESCRIÇÃO
A contribuição da prática de atividades físicas para a prevenção e o tratamento de doenças crônicas não
transmissíveis.
PROPÓSITO
Compreender as caraterísticas de doenças crônicas não transmissíveis e os efeitos do exercício físico como
estratégia para sua prevenção e tratamento faz-se importante na sua formação, pois situações de gerenciamento
de programas de atividades físicas para grupos com essas condições poderão ser frequentes em sua atuação
profissional.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Descrever os benefícios e as características de programas de exercícios para a prevenção e o tratamento da
hipertensão arterial sistêmica e doença cardíaca
MÓDULO 2
Descrever os benefícios e as características de programas de exercícios para a prevenção e o tratamento da
obesidade, síndrome metabólica e diabetes
MÓDULO 3
Descrever os benefícios e as características de programas de exercícios para a prevenção e o tratamento da
sarcopenia e osteoporose
MÓDULO 1
 Descrever os benefícios e as características de programas de exercícios para a prevenção e o
tratamento da hipertensão arterial sistêmica e doença cardíaca
INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial (HA) é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento das doenças
cardiovasculares. No Brasil, esta condição atinge cerca de 33% das pessoas adultas, proporção que chega a mais
de 60% nos idosos. De fato, a HA é a condição patológica mais prevalente entre adultos nas diferentes regiões do
país, sendo uma das principais causas de aposentadoria por doença e relacionada com grande proporção dos
óbitos – estima-se que contribua direta ou indiretamente para metade das mortes por doença cardiovascular. Por
outro lado, estudos epidemiológicos e ensaios clínicos indicam que pequenas reduções nos níveis de pressão
arterial (PA) se associam a diminuições significativas nos níveis de morbimortalidade.
O posicionamento oficial do Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM) sobre “exercício e hipertensão”
(PESCATELLO et al., 2004), por exemplo, sugere que reduções da ordem de 2 mmHg na pressão arterial sistólica
(PAS) e diastólica (PAD) diminuem em 14-19% os riscos de acidente vascular cerebral e em 6-9% os riscos de
doença arterial coronariana. Essa premissa foi recentemente reforçada no último relatório do Surgeon General
norte-americano (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2020).
A terapia medicamentosa é necessária em grande parte dos casos de HA. Há ainda outras estratégias capazes de
otimizar o tratamento, como modificações nos hábitos dietéticos. Há muito se aceita que o risco de HA aumenta
consideravelmente entre indivíduos fisicamente inativos, por isso, agências normativas recomendam o aumento
dos níveis de atividade física como meio de prevenir e tratar essa condição.
A doença cardíaca é uma grande causa de morte prematura e de limitação funcional, acarretando reduções na
capacidade de realizar atividades cotidianas. Condições patológicas classificadas nessa categoria, como a doença
isquêmica cardíaca e insuficiência cardíaca, consistem na principal causa de mortalidade no mundo, liderando
também as estatísticas em todas as regiões do Brasil (BRASIL, 2011).
 
Fonte: Shutterstock.com
Contudo, o avanço da Medicina, as novas técnicas cirúrgicas e formas de tratamento aumentaram a quantidade de
pacientes sobreviventes a intercorrências cardíacas ou que foram tratados antes de eventos agudos em função de
diagnóstico precoce. Com isso, há mais indivíduos com doença cardíaca elegíveis para programas de reabilitação
cardiopulmonar – no Brasil, estima-se que mais de 10 milhões de indivíduos se encontram nessa situação.
 COMENTÁRIO
Cardiopatas que têm a oportunidade de participar de programas de reabilitação tendem a ter menores taxas de
recidiva, hospitalização e mortalidade, com melhor qualidade de vida. O objetivo da reabilitação cardiopulmonar é
melhorar a aptidão física e funcional, reduzindo os riscos de intercorrências e facilitando a reinserção dos
pacientes em suas atividades. Para isso, estratégias que combinem diferentes modalidades de treinamento são
utilizadas, além de reeducação para a modificação de hábitos de vida.
Agora, apresentaremos evidências do papel da atividade e exercício físico na prevenção e tratamento da HA, bem
como no contexto de programas de reabilitação cardiopulmonar. Além disso, resumiremos as características de
programas de treinamento físico para pacientes hipertensos e cardiopatas, a partir de elementos da literatura
acerca das variáveis do treinamento – frequência, intensidade, tempo e tipo de exercício (FITT).
 
Fonte: Shutterstock.com
CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO DA PA
A hipertensão arterial (HA) é de difícil diagnóstico, pois a pressão arterial (PA) varia durante o dia, sendo
influenciada pelas emoções, pelo estresse, pelas atividades físicas e até mesmo pelo simples fato de estar sendo
medida no “efeito do jaleco branco”. Por isso, é importante que a aferição da PA respeite procedimentos
padronizados, de maneira que elevações transitórias não sejam interpretadas como permanentes. Em geral,
recomenda-se que a PA seja medida com o paciente sempre na mesma posição (sentado ou deitado), por
profissional treinado, no mesmo horário e em ambiente tranquilo. A medida deve ser tomada mais de uma vez,
com intervalos de alguns minutos. Para confirmar o diagnóstico de HA, valores elevados devem ser detectados em
pelo menos três oportunidades diferentes.
 
Fonte: Shutterstock.com
A HA é definida como uma condição clínica multifatorial em que se observam valores de PAS ≥ 140 mmHg e PAD
≥ 90 mmHg. Contudo, a classificação da PA vem sofrendo modificações nos últimos anos. Até 2017, a mais
utilizada advinha de um grupo de trabalho conhecido como VII Joint National Comittee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (CHOBANIAN et al., 2003), conforme ilustrado no Quadro 1.
Quadro 1. Classificação e estratégias de tratamento da PA em adultos de acordo com o VII JOINT.
Classificação
PAS
(mm
Hg)
PAD
(mm
Hg)
Mudança
de
Hábitos
Medicação1
Normal <120 E <80 Encorajada Sem indicação
Pré-
hipertensão
120-
139
OU
80-
89
Sim Sem indicação
Hipertensão
Estágio 1
140-
159
OU
90-
99
Sim
Diuréticos na maior parte dos casos.
Considerar uso de IECA, BRB, BB,
BCC (ou combinação)
Hipertensão
Estágio 2
≥160 OU ≥100 Sim
Combinação de duas drogas na maioria
dos casos2 (usualmente, diuréticos +
IECA, BRB, BB ou BCC)
1 Sem condição clínica paralela que imponha terapia medicamentosa; 
2 Considerar risco de hipotensão ortostática; IECA: inibidor de enzima conversora de angiotensina; BRB:
bloqueador de receptor de angiotensina; 
BB: betabloqueador; BCC: bloqueador de canais de cálcio. 
Fonte: Chobanian et al., 2003.
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Em uma revisão, Farinatti e Monteiro (2013) apontaram duas grandes razões pelas quais se deveria ter atenção
com indivíduos pré-hipertensos:
 
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As taxas de morbimortalidade por doença cardiovascular aumentariam em razão direta aos valores de PA, relação
que se iniciaria já em níveis de 115/75 mmHg.
 
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O risco tende a dobrar a cada 20/10 mmHg de elevação da PA. Com isso, 20% das pessoas classificadas como
pré-hipertensas podem se tornar hipertensas em prazo curto..
Estudos subsequentes revelaram que lesões em órgãos-alvo poderiam ser encontradas em indivíduos com níveis
pressóricos no limite superior da normalidade. Logo, indivíduos pré-hipertensos podem exibir problemas correlatos
à HA, dependendo do tempo em que a PA se apresenta elevada, ainda que levemente. Por conta disso, uma
proposta de revisão da classificação do VII JOINT foi apresentada em relatório assinado por diversas instituições,
dentre elas, o ACSM e a Associação Americana do Coração (AHA).
O Quadro 2 resume essa nova classificação. A categoria de pré-hipertensão foi excluída e indivíduoscom PA
antes tida como “normal alta” foram agrupados em categorias de PA elevada (PAS entre 120-129 mmHg e PAD <
80 mmHg). Além disso, as faixas que antes descreviam os estágios 1 e 2 de hipertensão foram reduzidas:
indivíduos caracterizados como pré-hipertensos passaram a ser considerados hipertensos no estágio 1, enquanto
os limites anteriormente aplicados para o diagnóstico da hipertensão passaram a caracterizar hipertensão em
Estágio 2. Essa nova classificação é a adotada por associações brasileiras, como a Sociedade Brasileira de
Cardiologia.
Quadro 2. Categorias de PA para indivíduos adultos.
Categoria PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal < 120 E < 80
Elevada 120 - 129 E < 80
Hipertensão
Estágio 1 130 - 139 OU 80 - 89
Estágio 2 ≥ 140 OU ≥ 90
Indivíduos com PAS e PAD em duas categorias devem ser classificados de acordo com a maior delas (com
base na média de pelo menos duas medições em pelo menos duas ocasiões).
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2020.
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FISIOPATOLOGIA DA HA
Apesar de ser uma condição de alta prevalência, as causas da HA ainda são pouco conhecidas. De fato, estima-se
que razões perfeitamente definidas para HA sejam identificadas em apenas 10% dos pacientes. Quando isso
ocorre, fala-se em hipertensão secundária, ou seja, decorrente de outras condições: insuficiência renal, produção
anômala de hormônios, tumores ou apneia do sono etc. Em 90% dos casos, a origem da hipertensão é idiopática,
não sendo possível identificar uma causa – refere-se, então, à hipertensão primária ou essencial. Apesar disso,
as evidências clínicas e experimentais são vastas no sentido de que esse tipo de hipertensão resulta da interação
de fatores de natureza genética e comportamentais (consumo excessivo de sal, obesidade, fumo etc.) predispondo
a mecanismos fisiopatológicos que culminam na elevação da PA.
Existem duas linhas propondo causas para HA:
 
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A teoria neurogênica propõe que haveria alterações no sistema nervoso central que levariam a um “reajuste” do
ponto de aceitação do que seria a “PA normal”.
 
Fonte: Shutterstock.com
A teoria renal trabalha com a premissa de que a hipertensão decorreria, principalmente, da diminuição da função
renal, com maior retenção de sal e água.
Na teoria neurogênica, há evidências de que indivíduos hipertensos apresentam maior atividade simpática e
menor atividade parassimpática em repouso. Não por acaso, inibidores simpáticos (betabloqueadores) e drogas
parassimpatolíticas são utilizados para controlar a PA. Uma maior atividade simpática elevaria a PA. Em
hipertensos, o equilíbrio entre sistemas simpático e parassimpático apresenta-se frequentemente alterado.
O centro vasomotor, situado no cérebro, administra o nível de contração da musculatura lisa dos vasos por meio
de estimulação simpática, aumentando ou diminuindo a resistência à passagem do sangue em resposta às
demandas do sistema cardiocirculatório. Para isso, recebe informações dos barorreceptores, localizados na aorta
e seios carotídeos. Eles são mecanorreceptores, os quais não são estimulados pela pressão em si, mas por
variações no estiramento da parede arterial causadas pelas alterações de pressão dentro do vaso. Uma vez
estimulados, enviam impulsos nervosos ao centro vasomotor para que haja o correto balanço hemodinâmico.
É fácil de testar a função dos barorreceptores: pressione as carótidas e perceba que há uma diminuição da
frequência cardíaca. Outro teste que pode ser feito é ficar rapidamente de pé a partir da posição deitada – para
prevenir quedas abruptas de pressão e a vertigem postural, assim os barorreceptores captam a redução da
pressão sanguínea nas carótidas e disparam estímulos que fazem a pulsação acelerar. Em um caso, a pressão
externa é interpretada como aumento da PA e há redução simpática para regulá-la, enquanto no outro o contrário
ocorre, com impactos diversos na frequência cardíaca. A regulação mediada pelos barorreceptores é rápida,
respondendo imediatamente a mudanças na PA. No entanto, é de curta duração – se a PA permanece alterada por
algumas horas, o sinal dos barorreceptores adapta-se aos novos níveis pressóricos, adotando-os como referência.
Uma possibilidade explicativa da hipertensão, portanto, decorreria de um desequilíbrio do sistema nervoso
autonômico, levando a mudanças nos valores de PA que seriam, progressivamente, aceitas como “normais” pelos
barorreceptores.
A teoria renal estabelece que o principal determinante da hipertensão seria a disfunção renal. Isso decorre do fato
de os órgãos que regulam a PA em longo prazo, por meio da excreção de sódio e água, serem os rins. Sabe-se
que a PA é extremamente sensível à excreção de sódio e que pequenas variações no débito renal têm impacto
sobre os níveis pressóricos em repouso, fenômeno que se conhece como natriurese pressórica. Uma maior
excreção de sódio resulta em perda de água e redução do volume sanguíneo, com um progressivo retorno da PA a
seu valor original. Diminuições da PA provocam o mecanismo inverso, com retenção de sódio e líquido. Assim, a
PA tende a ser determinada pela ingestão de sódio e pela capacidade da natriurese pressórica, referente à
possibilidade de os rins excretarem sódio em resposta às variações de PA. A normalização da PA por meio do
equilíbrio entre retenção e excreção de sódio é precisa, ocorrendo em longo prazo em resposta a uma variação
qualquer, até que se retomem os valores pressóricos normais.
Fica fácil entender que uma diminuição da capacidade da natriurese pressórica acarreta impacto na PA, uma vez
que se aumenta o volume plasmático. Se a capacidade de excretar sódio diminui, será necessária uma maior
elevação da PA para que a perfusão nos rins induza a eliminação da mesma quantidade de sódio. Mesmo que a
ingestão de sódio não se altere, observa-se um aumento da PA, até que a perfusão adequada seja atingida e haja
equilíbrio entre excreção e ingestão. Essa estabilidade, ocorrerá em um nível pressórico maior que o desejado.
Explica-se, com isso, porque indivíduos hipertensos devem limitar a ingestão de sal e, em alguns casos, são
tratados com diuréticos.
Provavelmente, ambos os mecanismos interagem para produzir a hipertensão primária. Os vasos renais e o
transporte de sódio são influenciados por estimulação nervosa direta ou substâncias vasoconstritoras produzidas
em resposta ao balanço simpático/parassimpático. O sistema nervoso central, com isso, tem relação com o
funcionamento renal e o desajuste de um pode levar ao desajuste do outro. Dentre esses mecanismos de
influência, talvez o mais importante seja o do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Trata-se de um sistema
que gera vasoconstrição dos vasos renais acarretando um aumento na produção de renina. Isso, por sua vez, leva
a uma elevação na secreção de angiotensina II, um dos mais potentes vasoconstritores conhecidos. Assim,
aumenta-se a resistência periférica geral, com elevação da PA.
Adicionalmente, a angiotensina II promove a liberação de aldosterona pelas glândulas suprarrenais. Esse
hormônio aumenta a reabsorção de sódio pelos rins, contribuindo ainda mais para a elevação dos níveis
pressóricos. A inibição desse mecanismo configura uma das principais estratégias do controle da PA elevada,
através de medicamentos que bloqueiam a ação da renina na produção de angiotensina II, como nos inibidores da
enzima conversora da angiotensina (ECA).
Fonte: EnsineMe
 Figura 1. Fisiopatologia da HA sistêmica.
ATIVIDADE FÍSICA NO CONTROLE DA PA ELEVADA
O tratamento da HA inclui intervenção farmacológica e mudanças no estilo de vida. O tratamento medicamentoso é
feito com drogas variadas, como betabloqueadores, diuréticos, inibidores da ECA, bloqueadores de receptores de
aldosterona, bloqueadores de receptores da angiotensina II, inibidores diretos da renina e vasodilatadores, dentre
outros.
Quanto às mudanças no estilo de vida, destacam-sea prática de exercícios, menor ingestão de sódio, moderação
no consumo de álcool e suspensão do tabagismo. A prática regular de exercícios físicos contribui com o controle
não apenas dos níveis de PA, mas também exercendo efeitos terapêuticos em outros diversos sistemas e fatores
de risco, como redução do estresse oxidativo e de marcadores inflamatórios, correção de disfunção barorreflexa,
aumento do tônus vagal e diminuição da atividade simpática, reversão do remodelamento hipertrófico arteriolar e
redução da resistência vascular periférica.
 
Fonte: Shutterstock.com
Os exercícios resistidos também têm efeito anti-hipertensivo, agindo na preservação ou no aumento da força e na
massa muscular, fatores que diminuem a intensidade relativa para realização de tarefas do cotidiano, com
consequente amortecimento da resposta pressórica e parecem contribuir com a melhora da sensibilidade
barorreflexa. Assim, o treinamento físico atua de maneira ampla nos mecanismos da hipertensão. De maneira
geral, estima-se que a prática de exercícios aeróbios e resistidos, tanto isolados quanto combinados, pode reduzir
a PA em repouso e ambulatorial na ordem de 5 a 7 mmHg.
Programas de treinamento são considerados mandatórios em intervenções para o controle da HA.
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO E CUIDADOS DURANTE
A REALIZAÇÃO DOS EXERCÍCIOS
 
Fonte: Shutterstock.com
Antes de iniciar um programa de exercícios, é importante ter em mente que o paciente deve ter a PA clinicamente
controlada. Em alguns casos, indica-se a realização de teste de esforço máximo antes de se iniciar uma rotina.
Além das avaliações, um aspecto a ser destacado no controle do exercício diz respeito ao uso de medicação.
Algumas classes de drogas reduzem os valores de PA no repouso e durante exercício submáximo e máximo, com
impacto na capacidade de realizar esforço. Os betabloqueadores e diuréticos podem afetar negativamente a
termorregulação, o que deve ser levado em conta em climas quentes e úmidos. Betabloqueadores também
aumentam a predisposição à hipoglicemia, mascarando algumas de suas manifestações (taquicardia), o que é
relevante no caso de pacientes diabéticos.
Nessas situações, o paciente deve ser instruído quanto aos sinais e sintomas da intolerância ao calor, hipoglicemia
e precauções a serem adotadas. Enfim, drogas supressoras do sistema simpático ou vasodilatadoras aumentam
os riscos de hipotensão súbita após o exercício. Nesses casos, uma estratégia interessante consiste em estender
e monitorar cuidadosamente o período de volta à calma ao final das sessões de treinamento.
As sessões não devem ser iniciadas se PAS e PAD forem superiores a 160 e/ou 105 mmHg, respectivamente.
Nos limites superiores, aconselha-se manter a PAS ≤ 220 mmHg (exercício de força) ou 180 mmHg (exercício
aeróbio) e/ou PAD ≤ 105 mmHg, reduzindo-se as cargas aplicadas ao serem atingidos esses valores. O risco do
exercício está diretamente associado à intensidade dos picos e à velocidade com que a PA aumenta.
 ATENÇÃO
Em hipertensos, variações pressóricas intensas e abruptas elevam o risco de eventos cardiovasculares, como o
rompimento de aneurismas. Por isso, a manipulação de intensidade e volume deve ser feita com cuidado.
No exercício de força, as respostas pressóricas decorrem da magnitude e duração da oclusão dos vasos por causa
da tensão muscular. Por isso, devem ser evitadas cargas muito elevadas e demasiadas repetições, mesmo quando
a carga é moderada. Sabe-se que a PA tende a aumentar ao longo de séries múltiplas. Rotinas alternadas por
segmento ou em circuito, evitando-se muitas séries para um mesmo grupamento muscular, parecem diminuir esse
impacto.
 RECOMENDAÇÃO
Deve-se evitar prender a respiração durante os exercícios resistidos (manobra de Valsalva). Essa manobra, além
de aumentar a PA, limita o retorno venoso ao coração, elevando os riscos durante as sessões de treinamento.
Indica-se expirar na fase ativa dos movimentos, aliviando-se, com isso, a pressão intratorácica, minorando as
respostas hemodinâmicas e aumentando a segurança do treinamento de forma geral.
RECOMENDAÇÕES PARA A PRESCRIÇÃO DE
EXERCÍCIOS PARA PACIENTES HIPERTENSOS
A prescrição de exercícios físicos é norteada por um conjunto de fatores que devem ser combinados para os
efeitos desejados. Deve-se detalhar a frequência, a intensidade, o tempo da sessão de exercício e o tipo de
atividade. A melhor combinação desses componentes para redução crônica da PA em hipertensos permanece
indefinida, carecendo-se de recomendações precisas do papel da intensidade e do volume nas diferentes
modalidades de exercício. As indicações são aqui apresentadas na ordem sugerida pelo acrônimo FITT
(frequência, intensidade, tempo e tipo de exercício), com foco nos exercícios aeróbios e de força.
As evidências do efeito anti-hipertensivo do treinamento aeróbio são extensas demonstrando os benefícios dessa
modalidade para o controle da PA. No que tange à relação entre intensidade e volume dos exercícios, a
regularidade da prática seria fator determinante do efeito anti-hipertensivo. Assim, apesar de as recomendações
mencionarem frequências semanais de 3 a 5 vezes por semana, pode-se pensar que o exercício aeróbio deve ser
feito todos os dias da semana (PESCATELLO et al., 2015)..
Outro aspecto que valoriza a regularidade da prática dos exercícios aeróbios é o fenômeno conhecido como
hipotensão pós-exercício. Sabe-se que, após uma sessão de exercícios, há tendência de os valores pressóricos
permanecerem reduzidos por várias horas em relação aos dias em que não se exercita. Então, praticar exercício
diariamente significaria provocar reduções diárias da PA, com provável redução do risco cardiovascular nos dias
de treinamento.
Recomenda-se que indivíduos hipertensos realizem pelo menos 150 min por semana (5 sessões de 30 min) de
atividade aeróbia com intensidade moderada a alta. Complementarmente, sugere-se de duas a três sessões
de exercícios resistidos por semana. Pode ocorrer aumento gradativo até 300 min/semana de exercícios
aeróbios de intensidade moderada ou 150 min/semana de exercícios aeróbios de alta intensidade.
Quanto à intensidade, adaptações favoráveis na PA parecem ocorrer em resposta ao treinamento de intensidade
moderada (40 a 60 % da máxima capacidade cardiorrespiratória). Em geral, o volume é um aspecto mais
importante que a intensidade, principalmente, a frequência semanal. Isso permite a adoção de estratégias menos
ortodoxas de prescrição do exercício, como é o caso dos programas extramuros.
Nesse tipo de programa, abdica-se do controle fisiológico e da supervisão das atividades, investindo no
treinamento dos pacientes para que possam realizar os exercícios em casa, sem a dependência da proximidade
de centros de treinamento. Muitas são as estratégias possíveis, como encontros periódicos para avaliação e
treinamento, prescrições que seguem pela internet. Isso favorece a adesão e a independência dos pacientes para
a prática de exercícios físicos, com importante economia de recursos humanos e materiais.
Em geral, o tempo estimado para as sessões de exercício aeróbio, contínuas ou intermitentes, varia entre 30 e 60
minutos por dia. Enfim, quanto ao tipo de atividades, a maior parte dos posicionamentos oficiais propõe
exercícios envolvendo grandes grupamentos musculares, que possam ser sustentados por períodos
adequados na faixa de intensidade preconizada.
No que diz respeito aos exercícios de força, a quantidade de estudos com pacientes hipertensos é menor do que
com treinamento aeróbio. Seus resultados, porém, são promissores e sugerem que essa modalidade pode ter
efeito anti-hipertensivo isolado, que pode mesmo rivalizar com o do treinamento aeróbio, ao menos no caso de
indivíduos com PA elevada. A principal contribuição desse tipo de treinamento para o hipertenso reside no fato de
que se tornará mais forte – com isso, as atividades cotidianas passarão a representar menor carga relativa e
exercerão menos impactosobre as respostas da PA. Isso é importante no sentido de reduzir a sobrecarga
cardiovascular em tudo o que se faz.
A maior parte dos posicionamentos oficiais recomenda uma frequência semanal de 2 a 3 vezes por semana no
treinamento de força para hipertensos. Contudo, em função dos objetivos da prescrição, séries parceladas podem
ser aplicadas, de modo que se trabalhem grupamentos musculares diferentes em cada dia. Pode-se, então, chegar
a uma frequência de 4 a 6 vezes semanais, com um mesmo grupamento sendo trabalhado dois ou três dias na
semana. As necessidades dos praticantes em termos de deficiência de força podem determinar os parcelamentos
do trabalho nos diferentes dias de treinamento. Em geral, pode-se assumir que intervalos de 48 horas entre
sessões de treinamento sejam adequados para indivíduos sedentários.
A intensidade dos exercícios resistidos é determinada pela interação entre cargas e repetições, número de séries e
o tempo de intervalo entre séries. Em pacientes hipertensos, as recomendações de intensidade variam de 60–80%
da carga correspondente a uma repetição máxima (1RM) e as repetições podem variar de 8 a 12 em cada série.
Aconselha-se, no caso de indivíduos sedentários, evitar-se a “falha” do movimento ao longo das séries. Além
disso, sabe-se que rotinas com apenas uma série são capazes de acarretar ganhos iniciais de força em indivíduos
inativos. O tempo de intervalo entre séries devem ser estabelecidos para uma recuperação que permita a
realização da série subsequente e para reduzir seu efeito cumulativo sobre a PA – períodos de aproximadamente 1
a 2 minutos parecem ser suficientes.
A duração recomendada para sessões de treinamento da força situa-se entre 30 a 60 minutos. Evidentemente,
isso muda na dependência de outras variáveis, como os objetivos do treinamento. Outro aspecto é a adesão dos
pacientes às rotinas de exercício. Deve-se ter em mente que o treinamento da força para hipertensos é
complementar ao aeróbio; logo, a relação entre efeitos desejados, objetivos do programa de maneira mais ampla e
prazer do praticante durante as sessões influenciará o tempo diário dedicado aos exercícios de força. Nesse
sentido, os tipos de atividades propostas deveriam incluir exercícios relacionados às atividades diárias. As
recomendações propõem, geralmente, de 8 a 10 exercícios para grupamentos musculares variados, realizados em
máquinas ou pesos livres.
Os Quadros 3 e 4 a seguir apresentam um resumo das recomendações para a prescrição de exercícios aeróbios e
resistidos em hipertensos.
Quadro 3. Recomendações quanto à prescrição de exercícios aeróbios para hipertensos.
Exercício aeróbio
Frequência
semanal
Apesar de se considerar suficiente uma frequência de 2 a 3 vezes por semana, as
evidências indicam que o efeito anti-hipertensivo seria otimizado em frequências
maiores, de preferência, todos os dias da semana.
Intensidade As recomendações disponíveis indicam intensidade leve à moderada (40-60% da
capacidade cardiorrespiratória máxima, escores de 4-6 na escala CR10 de Borg). Em
geral, os estudos aplicam intensidades de 65-80% da capacidade cardiorrespiratória
máxima. Uma avaliação criteriosa da relação risco-benefício deve ter lugar antes de
optar por programas de intensidade muito elevada.
Tempo
(duração)
Sessões diárias, de 30 a 60 min, contínuas ou intermitentes. No caso de exercícios
intermitentes, cada sessão deveria ter ao menos 10 min de duração.
Tipo
(modalidade)
Quaisquer modalidades que recrutem grandes grupamentos musculares e possam ser
mantidas na faixa de intensidade preconizada.
Recomendações adicionais
1- Para pacientes com capacidade funcional reduzida, atividades intermitentes com 10-15 minutos podem
ser realizadas em mais de uma sessão diária. Com o avançar do condicionamento, recomenda-se que a
duração do treinamento aeróbio progrida para durações maiores e contínuas.
2- Em pacientes com baixa capacidade física, atenção especial deve ser dada durante as etapas de
aquecimento e volta à calma. Um aquecimento mais longo pode ajudar na manutenção do esforço durante
maior tempo. A volta à calma deve ser lenta e progressiva, para evitar hipotensão postural e aumentar a
segurança na liberação do paciente.
Fonte: EnsineMe.
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Quadro 4. Recomendações quanto à prescrição de exercícios resistidos para hipertensos.
Exercício de força
Frequência
semanal
As recomendações sugerem 2 a 3 vezes por semana para cada grupamento muscular.
Em iniciantes, as frequências podem ser de 1 a 2 vezes por semana. Caso sejam
aplicadas séries parceladas (poucos grupamentos treinados em cada sessão), pode-se
chegar a frequências maiores, de 4 a 6 vezes por semana.
Intensidade
Recomendam-se cargas de 60-80% de 1RM, com 8-12 repetições (sem falha
concêntrica), 2-3 séries por grupamento e intervalos de recuperação 2 min. Séries
alternadas por segmento ou em circuito elevam menos a PA vs. séries múltiplas
tradicionais, permitindo diminuir os intervalos de recuperação.
Tempo
(duração)
Na ampla maioria das recomendações, a duração das sessões de exercício resistidos
situa-se entre 30 e 60 min.
Tipo
(modalidade)
Indicam-se, em geral, de 8 a 10 exercícios (quando muito, 15 exercícios) envolvendo
grandes grupamentos musculares e movimentos similares às atividades cotidianas.
Nota-se que esta modalidade de treinamento é complementar ao exercício aeróbio no
tratamento de hipertensos.
Recomendações adicionais
1- Evitar a manobra de Valsalva durante os exercícios de força. A respiração correta consiste em expirar na
fase concêntrica do movimento e expirar na fase excêntrica (respiração passiva eletiva).
2– O domínio da técnica é importante para minimizar as respostas cardiovasculares durante o exercício,
além de prevenir a fadiga precoce. Em pacientes iniciantes, deve-se iniciar o treinamento com resistências
leves, enfatizando sempre a técnica correta de execução dos movimentos.
3– As sequências de exercícios devem associar-se ao menor estresse cardiovascular possível. Sessões que
impõem maior grau de fadiga, em geral, também provocam respostas cardiovasculares agudas mais
elevadas. Na medida do possível, portanto, deveriam ser evitadas.
Fonte: EnsineMe.
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ATIVIDADE FÍSICA E DOENÇA CARDÍACA: A
REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR
Define-se reabilitação cardiopulmonar como o conjunto dos processos de intervenção necessários para assegurar
aos pacientes acometidos de doença cardíaca as condições físicas, psicológicas e sociais para que preservem ou
reassumam seus lugares na sociedade. Para o Departamento de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular da
Sociedade Brasileira de Cardiologia, foi a partir da década de 1960 que:
“...OCORRERAM MUDANÇAS SUBSTANCIAIS DE HÁBITOS DE
VIDA E TREINAMENTO FÍSICO NOS PACIENTES CARDIOPATAS,
QUE SAÍRAM DO IMOBILISMO E DA APOSENTADORIA PRECOCE
PARA UMA SAUDÁVEL RETOMADA ÀS ATIVIDADES FÍSICA,
SOCIAL E LABORATIVA, ATRAVÉS DA RECUPERAÇÃO DO
DESEMPENHO FÍSICO E DA AUTOCONFIANÇA
PROPORCIONADOS PELOS PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO
CARDIOVASCULAR”.
(DERC/SBC, 1997. p. 268).
Desde então, a literatura acumula resultados indicando que programas desse tipo podem reduzir de maneira
importante os níveis de mortalidade entre pacientes com histórico de doença coronariana. A reabilitação
cardiopulmonar tem sido recomendada para pacientes após infarto agudo do miocárdio ou cirurgia de
revascularização do miocárdio, pós-operatório de cirurgias cardíacas, insuficiência cardíaca crônica, pré e pós-
transplante cardíaco, intervenções percutâneas do miocárdio, doenças valvares e doença arterial periférica.
Diversas estratégias podem ser utilizadas nesses programas. O exercício físico é considerado uma das mais
importantes, ao lado do controle do tabagismo, alcoolismo, estresse, dieta e suporte psicossocial, visando
mudanças perenes e favoráveis de comportamento.A capacidade de realização das atividades tende a melhorar
em pacientes que participam de programas de treinamento físico. Uma combinação de treinamento aeróbio e de
força parece ser a melhor opção com esse objetivo, com respostas independentes da idade.
 
Fonte: Shutterstock.com
Vamos discutir as relações entre doença cardíaca e exercício físico, com foco em aspectos relacionados com a
elaboração das sessões de treinamento, desde sua estruturação até a definição de intensidade, duração e
frequência, bem como a segurança das atividades.
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO E CONTRAINDICAÇÕES
Antes de iniciar um programa de exercícios, é preciso assegurar que este não representa risco para o cardiopata.
Além do exame clínico, deve-se realizar teste de esforço máximo para identificar a possível presença de isquemia,
disfunção ventricular, arritmias ou distúrbios da condução. Além disso, o teste de esforço permitirá estabelecer
padrões de comportamento para variáveis como a frequência cardíaca e PA e, em alguns casos, o consumo de
oxigênio, que serão importantes para a prescrição e o acompanhamento do treinamento físico. Com base nessas
informações, pode-se estratificar o risco do paciente, conforme exibido no Quadro 5. De modo geral, pacientes de
baixo risco são reavaliados anualmente; já aqueles com maior risco, a cada seis meses.
Quadro 5. Estratificação do risco para a inclusão de pacientes em programas de reabilitação cardíaca.
Risco Características
Baixo
Período superior a 6 meses desde o evento cardiovascular, intervenção cardiovascular
ou descompensação clínica
Capacidade funcional = 7 METs
Ausência de isquemia miocárdica em repouso ou em teste de esforço
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 50%
Ausência de ectopia ventricular significante após o 3º dia pós-infarto
Resposta adequada da PA ao esforço
Capacidade de autocontrolar a intensidade do exercício
Moderado Período superior de 12 semanas desde o evento cardiovascular, intervenção
cardiovascular ou descompensação clínica
Capacidade funcional = 5 a 7 METs
Limiar isquêmico acima de 6 METs
Depressão de segmento ST = 2 mm
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 35-49%
Ausência de ectopias ventriculares complexas
Ausência de queda na PA durante o exercício
Alto
Período inferior de 8 a 12 semanas desde o evento cardiovascular, intervenção
cardiovascular ou descompensação clínica
Capacidade funcional < 5 METs
Limiar isquêmico abaixo de 6 METs
Angina recorrente com alterações isquêmicas no segmento ST
Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 35%
Ectopias ventriculares complexas
Diminuição ou incapacidade de aumento da PAS durante o esforço
Alterações isquêmicas no segmento ST ou angina durante o exercício
Fontes: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2005a). 
Sociedade Brasileira de Cardiologia (2020).
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Antes da sessão, os pacientes devem ser reavaliados para a detecção de sintomas de problema cardiovascular.
Não há como pensar em programas de reabilitação cardíaca sem a presença do médico. A avaliação inicial
determinará se o paciente é ou não elegível para participação em programa de reabilitação cardíaca, conforme
demonstra o quadro a seguir.
Quadro 6. Paciente elegíveis para programas de reabilitação cardíaca.
Infarto agudo do miocárdio/Síndrome coronariana aguda
Cirurgia de revascularização do miocárdio (ponte safena, mamária e/ou radial)
Angioplastia coronária
Angina estável
Troca valvar ou plastia (reparação)
Transplante cardíaco ou cardiopulmonar
Doença vascular periférica
Doença coronariana assintomática
Pacientes com alto risco de doença cardiovascular
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2020).
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Deve-se considerar os cuidados inerentes ao treinamento aplicado a pacientes de alto risco. Em pacientes com
cardiopatia isquêmica, atenção deve ser dada à angina. A PA deve ser monitorada. No caso de pacientes pós-
infarto do miocárdio, é necessário um período de oito semanas antes do início da prática de exercícios, pois há
evidências que demonstraram aumento do ventrículo esquerdo em pacientes que se exercitaram precocemente.
Veja as contraindicações absolutas para o treinamento físico em cardiopatas.
Quadro 7. Contraindicações absolutas à prática de exercícios físicos.
1. Tromboflebite
2. Embolia recente
3. Infecção sistêmica aguda
4. Bloqueio AV de 3° grau (sem marca-passo)
5. Pericardite ou miocardite aguda
6. Arritmia não controlada
7. Insuficiência ou estenose mitral ou aórtica graves sem tratamento adequado
8. Insuficiência cardíaca descompensada
9. HA descontrolada (PAS ≥ 200 ou PAD ≥ 110)
10. Depressão do segmento ST > 2mm
11. Problemas ortopédicos ou neurológicos graves
12. Diabetes mellitus descontrolada
13. Doença sistêmica aguda ou febre de origem desconhecida
14. Outros problemas metabólicos descompensados
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2005a.
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FASES DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO
CARDIOPULMONAR
Uma vez consideradas as contraindicações, o programa de reabilitação cardiopulmonar deveria começar o mais
cedo possível. Dependendo do tipo do paciente, as atividades costumam iniciar-se após 2 a 4 dias de um infarto
agudo do miocárdio (IAM) sem complicações adicionais. No caso de pacientes submetidos à cirurgia de
revascularização miocárdica, o programa pode começar de 1 a 2 dias pós-cirurgia. Em termos gerais, um
programa de reabilitação cardíaca apresenta quatro fases clínicas distintas, sumarizadas na Figura 2.
 
Fonte: EnsineMe
 Figura 2. Fases da reabilitação cardiopulmonar.
FASE I
Corresponde à reabilitação intra-hospitalar imediata, enfatizando a educação do paciente e a modificação dos
fatores de risco em combinação com exercícios de resistência muscular localizada. Visa restaurar tônus muscular
e preparar a retomada das atividades diárias, bem como as condições para a inclusão nas fases posteriores do
programa de reabilitação cardíaca. Duração aproximada de 10 a 21 dias.
FASE II
Continuação das atividades de reabilitação cardíaca dentro do programa ambulatorial, geralmente, realizado no
hospital ou em centros especializados. O treinamento engloba atividades aeróbias e exercícios resistidos de
intensidade leve à moderada, com sessões de 60-90 min e frequência de três sessões semanais, com duração
aproximada de 2 a 3 meses dependendo do progresso do paciente. A transição para a Fase III baseia-se nas
respostas clínicas ao treinamento.
FASE III
Programas supervisionados de atividades físicas, com equipe multidisciplinar. Ênfase na educação do indivíduo
quanto à modificação dos fatores de risco. O objetivo desta fase é desenvolver uma condição de autonomia para a
prática de exercícios físicos, com treinamento aeróbio e neuromuscular, mantendo-se volume similar ao
encontrado na Fase II e aumentando-se paulatinamente as cargas aplicadas. Pode-se dizer que, nesta fase, os
objetivos são individualizados, no sentido de que as demandas de cada paciente dependerão das atividades a
serem retomadas ao final do programa. A Fase III tem uma duração aproximada de seis meses, mas isso é flexível
e depende das respostas do paciente. Os exercícios realizados pelos pacientes devem ser monitorados,
determinando em intervalos regulares a frequência cardíaca, PA e, se necessário, glicemia.
FASE IV
Fase com duração indefinida, treinamento não supervisionado. O paciente, nas fases anteriores, deve ser
instrumentalizado para permanecer fisicamente ativo, com condições mínimas para que exerça controle próprio da
intensidade e do volume das atividades físicas que realiza. A periodicidade dos encontros do paciente com o
médico e demais membros da equipe dependerá do tipo de doença cardíaca e da evolução que apresentar,
ocorrendoem geral a cada seis meses. Em suma, trata-se de uma fase estreitamente relacionada com a adesão à
prática de atividades físicas, mudança de hábito e a adaptações fisiológicas.
RECOMENDAÇÕES PARA TREINAMENTO AERÓBIO E
RESISTIDO EM PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO
CARDÍACA
Programas de exercícios para pacientes cardiopatas dão ênfase ao aumento do gasto calórico e à melhoria da
capacidade de participação em atividades cotidianas. Exercícios aeróbios para grandes grupamentos musculares
em atividades cíclicas, como andar, correr ou pedalar. A Diretriz Brasileira da Reabilitação Cardiovascular (SBRC,
2020) recomenda uma faixa de 40 e 80% da capacidade cardiorrespiratória máxima, correspondendo a uma igual
faixa da frequência cardíaca de reserva [método de Karvonen: (FC pico – FC de repouso) x percentual de
intensidade + FC de repouso]. Em pacientes com condição funcional reduzida, o programa inicia com
intensidade 40 e 50% da capacidade aeróbia máxima, enquanto na maior parte dos casos a intensidade
corresponderia a 50-70% da FC de reserva. O aumento da intensidade pode ser substituído pelo aumento da
frequência e da duração do exercício para reduzir o risco de lesões e melhorar a adesão.
Os pacientes podem estar sobre medicação que altera as respostas de frequência cardíaca, como
betabloqueadores. O efeito dessas drogas ocorre uma hora após a ingestão em dose única, com efeito máximo em
duas a quatro horas. Assim, o efeito da dose única pode persistir através do dia, reduzindo a frequência cardíaca e
PA durante o exercício. Por isso, outros métodos de controle são por vezes utilizados para estabelecer a
intensidade do exercício.
A identificação do limiar de isquemia miocárdica ao esforço é uma das formas utilizadas quando o teste de esforço
identifica sintomas como angina de peito ou alterações eletrocardiográficas. Para uma maior margem de
segurança, sugere-se que a frequência cardíaca máxima de treinamento seja de pelo menos 10 bpm abaixo do
limiar isquêmico. A classificação da percepção de esforço também pode ser apropriada, na carência de
alternativas, com escores de 11 a 15 na Escala de Borg de 6 a 20 sendo indicados. Aceita-se, ainda, o
estabelecimento de frequências cardíacas arbitrárias, geralmente, FC de repouso + 20 bpm para pacientes que
tiveram síndrome coronariana aguda, ou FC de repouso + 30 bpm naqueles submetidos à cirurgia.
As dificuldades que os indivíduos encontram para aderir aos programas é um desafio. É necessário promover uma
alteração no comportamento dos pacientes para que incluam a prática de atividades físicas na sua rotina diária.
Em relação ao volume de treinamento, as recomendações indicam 150 minutos por semana, distribuídos em 3 a 5
sessões.
De acordo com o quadro clínico, tolerância ao esforço, adaptações e preferências, esse total poderá alcançar 300
minutos ou mais por semana. Quando há dificuldade de se manter o exercício continuamente, as sessões podem
ser divididas em períodos curtos, de 10 a 15 minutos, produzindo resultados semelhantes desde que o volume
total do treinamento seja similar. Para pacientes acometidos de doença vascular periférica dos membros inferiores,
esse esquema de treinamento pode ser mais conveniente que uma sessão mais longa devido à dor nas pernas.
O ritmo de progressão do treinamento deve ser o mais individualizado possível, com base no estado clínico e nos
sintomas, devido à ampla variação da capacidade funcional desses pacientes. Sujeitos com capacidades
funcionais menores necessitam de uma abordagem mais conservadora e deverão progredir mais lentamente.
Aqueles que exibem capacidades funcionais mais elevadas tendem a responder bem a progressões mais rápidas.
Em geral, a evolução da intensidade e volume de treinamento é feita em periodizações de três a seis meses, até
que se chegue a níveis considerados como moderados a vigorosos. A progressão do treinamento pode ser feita a
cada 1 a 3 semanas, com o objetivo de se alcançar 20 a 30 minutos de treinamento contínuo antes de novos
aumentos na intensidade.
Pacientes com alto risco cardiovascular, incapazes de controlarem as cargas de trabalho ou cuja adesão depende
do apoio do grupo, poderão permanecer em programas supervisionados. Preconiza-se que a maioria dos
pacientes deveria participar de programas desse tipo por pelo menos 3 meses, para estimular as mudanças do
estilo de vida. A progressão para o exercício independente, com supervisão mínima, é uma decisão que deve ser
tomada pelo médico, juntamente com a equipe de reabilitação. Os requisitos da progressão para exercício
independente, com pouca ou nenhuma supervisão, são exibidos no Quadro 8.
Quadro 8. Requisitos de progressão para exercício não supervisionado em cardiopatas.
1. Capacidade funcional ≥ 8 MET ou 2 vezes o nível da demanda ocupacional.
2. Resposta hemodinâmica apropriada ao exercício (elevação da PA sistólica com o aumento da carga de
trabalho) e à recuperação.
3. Resposta eletrocardiográfica apropriada no teste de esforço, arritmias estáveis ou benignas e resposta
isquêmica não diagnóstica (depressão do segmento ST < 1mm).
4. Sintomas cardíacos estáveis ou ausentes
5. Frequência cardíaca e PA basais estáveis ou controladas
6. Manipulação adequada da estratégia de intervenção nos fatores de risco e participação segura nos
exercícios, de forma que o paciente demonstre um controle independente e efetivo dos fatores de risco com
modificações favoráveis destes
7. Conhecimento demonstrado do processo patológico, dos sinais e sintomas anormais, do uso de
medicações e dos efeitos colaterais
Fonte: Whelton et. al., 2018.
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Quanto ao treinamento da força, há reconhecimento de que essa modalidade gere benefícios ao cardiopata,
modificando fatores de risco e contribuindo para a realização das atividades laborativas ou recreativas. O aumento
da força diminui as demandas relativas das atividades cotidianas e aumenta a resistência durante atividades
submáximas. Isso é fundamental para o cardiopata, pois aumenta a segurança em suas tarefas, diminuindo o risco
de eventos cardiovasculares.
O treinamento resistido pode ser iniciado de forma segura cerca de 4 semanas após um evento cardíaco agudo ou
cirurgia, desde que os pacientes não exibam quadros de isquemia ou arritmias complexas. A combinação de
treinamento com pesos com atividades aeróbias resultaria em maior força de braços e pernas, assim como em
incremento na capacidade aeróbia. Uma rotina de exercícios resistidos em reabilitação cardíaca envolveria com
frequência de 2 a 3 vezes por semana, 8 a 10 exercícios com 1 a 3 séries de 10 a 15 repetições. A intensidade é
moderada, variando entre 50-70% da carga correspondente a uma repetição máxima (RM) (11 a 13 na Escala de
Borg de 6 a 20).
 ATENÇÃO
Em pacientes que realizaram cirurgia com peito aberto (esternotomia), exercícios para os membros superiores
devem ser evitados ou envolver cargas restritas durante 5 a 8 semanas após a intervenção, sendo realizados com
cargas baixas e amplitudes reduzidas. O treinamento começa sempre com cargas leves para facilitar o processo
de familiarização. Em virtude de as respostas de PA serem influenciadas tanto pela magnitude das cargas quanto
pela duração das contrações, aconselha-se evitar extremos, trabalhando-se com cargas e repetições submáximas.
A progressão das cargas é feita lentamente, 1 a 2 kg/sem para exercícios com membros superiores e 2 a 4,5
kg/sem para exercícios com membros inferiores. Todos devem ser aconselhados a levantar os pesos com
movimentos lentos e controlados até a extensão plena. Os pacientes devem ser orientados a evitar a manobra de
Valsalva. O tempo de intervalo entre séries e exercícios pode ser de 45 segundos a 1 minuto, de acordo com a
tolerância do paciente.
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS PARA HIPERTENSOS
E REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. EM RELAÇÃO AOS BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO FÍSICOPARA CONTROLE DA PA,
ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA:
A) Os efeitos benéficos do exercício físico regular incluem aumento da atividade vagal, melhoria da
microcirculação, redução do perfil lipídico sanguíneo e melhoria do estado inflamatório, o que concorre para uma
menor resistência periférica e facilita a redução dos níveis de PA em repouso.
B) O treinamento resistido piora o balanço simpatovagal, portanto prejudica os efeitos do treinamento aeróbio na
correção de distúrbios do sistema nervoso autônomo.
C) Uma combinação entre treinamento aeróbio e resistido é contraindicada, pois o efeito concorrente de ambas as
modalidades anula os efeitos benéficos do exercício na microcirculação.
D) A hipotensão pós-exercício é um efeito indesejado e perigoso do exercício de intensidade moderada a alta,
porquanto aumenta o risco de vertigens e quedas no paciente hipertenso.
E) O treinamento resistido implica em adaptações neuromusculares importantes no paciente hipertenso, mas
somente o treinamento aeróbio repercute em adaptações hemodinâmicas satisfatórias.
2. DEFINE-SE REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR COMO:
A) Processo de transplante de órgãos vitais para a sobrevivência do paciente.
B) Intervenção exclusivamente realizada por meio de exercícios físicos, de maneira a melhorar a função cardíaca e
pulmonar do paciente cardiopata.
C) Mudanças substanciais nos modos de vida por meio de tratamento psicossocial, para que possam ser
retomadas as atividades laborais.
D) Intervenção multidisciplinar visando construir com o paciente cardiopata as condições para que reassuma, com
confiança e segurança, seus papéis sociais, no trabalho, família e lazer.
E) Intervenção multidisciplinar para orientação do aumento das atividades diárias.
GABARITO
1. Em relação aos benefícios do exercício físico para controle da PA, assinale a alternativa correta:
A alternativa "A " está correta.
 
Tanto o treinamento aeróbio quanto o resistido parecem induzir adaptações favoráveis, em termos autonômicos,
microcirculatórios e inflamatórios. Desse modo, as evidências indicam que ambos têm efeitos anti-hipertensivos
isolados, sendo considerados como complementares em programas de controle da PA.
2. Define-se reabilitação cardiopulmonar como:
A alternativa "D " está correta.
 
A OMS define reabilitação cardiopulmonar como o conjunto das atividades necessárias para garantir aos pacientes
com cardiopatia as melhores condições física, mental e social, de forma que consigam, pelo próprio esforço,
reconquistar uma posição normal na comunidade e levar uma vida ativa e produtiva.
MÓDULO 2
 Descrever os benefícios e as características de programas de exercícios para a prevenção e o
tratamento da obesidade, síndrome metabólica e diabetes
INTRODUÇÃO
A obesidade é um problema de saúde pública, dadas as consequências negativas sobre a saúde. Obesos têm
maior risco de desenvolverem diabetes tipo 2, doença cardiovascular e câncer em comparação com aqueles com
peso normal. A obesidade atinge todas as camadas sociais e faixas etárias. Por isso, estratégias para reduzir sua
prevalência vêm sendo realizadas para promover a saúde das populações. A imagem a seguir ilustra o que
aconteceria se todos tivessem peso ótimo.
 
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 Figura 3. Obesidade como fator de risco para doença cardiovascular e metabólica.
A perda de peso é um processo que inclui a redução da ingestão alimentar e um aumento no dispêndio calórico
relacionado às atividades físicas. Tanto a dieta quanto os exercícios físicos são componentes importantes de
programas destinados à perda de peso. As evidências disponíveis indicam que programas de reeducação
alimentar são mais eficazes quando combinados aos exercícios. O exercício voluntário é o componente mais
importante do gasto energético diário total. Programas de controle de peso que incluem exercícios físicos possuem
maior potencial para modificar o equilíbrio energético, contribuindo com a redução da gordura corporal e
melhorando fatores relacionados com o risco.
Deve-se notar que modificações de hábitos pela prática de atividades físicas parecem ser mais fáceis de manter
em longo prazo do que a restrição alimentar. Há evidências de que o excesso de gordura central (região
abdominal) aumenta a resistência à insulina, com impacto desfavorável no metabolismo lipídico e nos níveis
inflamatórios. Em prazo médio, esses fatores levam a disfunções vasculares predispondo ao desenvolvimento de
HA. Isso caracteriza uma condição conhecida como síndrome metabólica – também chamada de síndrome X,
síndrome da resistência à insulina, ou síndrome plurimetabólica, que se caracteriza pela presença conjunta de
fatores de risco cardiovascular, como obesidade central, dislipidemia (níveis altos de LDL-colesterol e triglicerídeos
e baixos de HDL-colesterol), HA, resistência à insulina, hiperinsulinemia, intolerância à glicose e diabetes tipo 2.
 
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 Figura 4. Riscos da obesidade para a saúde.
A importância do tratamento da síndrome metabólica reside na associação que esta possui com o
desenvolvimento de outras doenças. Diversos critérios foram propostos para diagnosticá-la, visando identificar
indivíduos com risco elevado de desenvolver doenças mais graves, como o diabetes e doença coronariana. Para
seu tratamento, estratégias envolvendo medicamentos e mudanças na alimentação são importantes. No entanto,
coerentemente com o fato de que a inatividade física consiste em um dos fatores determinantes da síndrome
metabólica, estudos demonstram que a prática regular de atividades físicas é importante para prevenção e
tratamento.
Sendo o diabetes do tipo 2 uma patologia relacionada a problemas metabólicos decorrentes da intolerância à
glicose e/ou resistência à insulina, entende-se a obesidade e síndrome metabólica tendem a aumentar a sua
prevalência.
Diabetes do tipo 2 é considerada uma das doenças crônico-degenerativas com maior crescimento nas populações.
A OMS alerta que glicemia elevada seria o terceiro fator, em importância, da causa de mortalidade prematura,
superada apenas por PA aumentada e uso de tabaco.
Obesidade, síndrome metabólica e diabetes são condições estreitamente associadas. Um estilo de vida
fisicamente inativo contribui com o ganho de peso, aumento da gordura corporal, inflamação e perda de massa
muscular. Tais adaptações resultam em redução da aptidão física o que exacerba limitações funcionais que levam
a mais inatividade, com aumento do risco do desenvolvimento da síndrome metabólica e diabetes. Por outro lado,
a intervenção com exercícios físicos parece ser decisiva para “quebrar” este ciclo.
É inegável que a participação em exercícios regulares resulta em benefícios para a saúde de pacientes com
obesidade ou sobrepeso, síndrome metabólica ou diabetes. Assim, veremos as principais características de cada
uma dessas condições, bem como recomendações para a elaboração de programas de exercícios, cuidados a
serem tomados durante as sessões e efeitos esperados.
ATIVIDADE FÍSICA E OBESIDADE
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA DA OBESIDADE
 
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A obesidade é uma desordem nutricional relacionada a diversos fatores de risco para a saúde. Como se sabe, a
prevalência de sobrepeso e obesidade vem aumentando nas últimas décadas, independentemente do nível de
desenvolvimento dos países, idade, sexo ou classe social. No Brasil, dados dos últimos censos do IBGE indicam
que os níveis de sobrepeso e obesidade aumentaram em mais de 50% nos últimos 30 anos (BRASIL, 2011;
MALTA, 2014).
sobrepeso e obesidade denotam condições diferentes. O sobrepeso pode ser definido como um aumento
excessivo da massa corporal em relação à estatura, enquanto a obesidade refere-se a um acúmulo demasiado de
gordura que compromete a saúde do indivíduo. O excesso de gordura corporal decorre de um balanço calórico
positivo que se dá pela combinação entre ingestão calórica demasiada com gasto energético diário insuficiente.
Em geral, a presençade sobrepeso e obesidade é determinada com base no índice de massa corporal (IMC), que
relaciona a massa corporal à estatura (Kg/m2). A Figura 5 exibe os pontos de corte usualmente utilizados para
identificar essas condições.
 
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 Figura 5. Pontos de corte para definição de sobrepeso e obesidade.
A obesidade é multifatorial, determinada por fatores genéticos, endócrinos, metabólicos e ambientais. Os fatores
genéticos não se encontram bem esclarecidos, mas parecem envolver aspectos neurais e hormonais responsáveis
pela regulação das sensações de apetite e saciedade em curto e longo prazos. Podem levar à obesidade
desordens endócrinas como o hipotireoidismo e problemas no hipotálamo, alterações no metabolismo de
corticosteroides, hipogonadismo em homens e ovariectomia em mulheres, síndrome de Cushing e síndrome dos
ovários policísticos.
Além disso, o metabolismo em repouso sofre influência genética, com impacto no gasto energético diário. A maior
parte dos autores reconhece que o aumento da prevalência da obesidade em termos populacionais se deve a
fatores ambientais, principalmente, às dietas hipercalóricas e à redução dos níveis de atividade física. Esses
fatores, em combinação com condições predisponentes, acarretam acúmulo rápido na gordura corporal.
ATIVIDADE FÍSICA E OBESIDADE: CARACTERÍSTICAS E
RECOMENDAÇÕES
As evidências sugerem que o papel da ingestão calórica é mais determinante do que o gasto. Contudo, a
inatividade física tende a potencializar o problema. Muitos estudos relatam associação entre obesidade, inatividade
física e mudanças no estilo de vida e associam que o aumento na quantidade de atividades físicas e a reeducação
alimentar são o melhor tratamento. Os estudos também indicam que benefícios em pacientes obesos podem ser
obtidos com atividades físicas de intensidades baixas, moderadas ou altas – pois o gasto calórico é o fator mais
importante.
O gasto energético diário é composto de três grandes componentes: taxa metabólica de repouso (TMR), efeito
térmico dos alimentos e efeito térmico da atividade física. A TMR responde pela maior parte (60-80%),
correspondendo ao necessário para os sistemas orgânicos funcionarem em repouso. A parcela atribuída ao efeito
térmico das atividades físicas responde por 15 a 40% do gasto energético total, dependendo do tipo, da
intensidade e da duração das atividades realizadas. O efeito térmico dos alimentos responde por apenas 10% do
gasto energético total.
Tratar a obesidade por meio de restrição calórica pode levar à diminuição da massa muscular, com impacto
desfavorável na TMR. Além disso, face à restrição calórica, parece que o organismo tende a “reajustar” o
metabolismo em repouso, com redução na TMR (teoria do set point). Esses fatores contribuem com maior
dificuldade para perda de peso e facilidade para retomar os níveis iniciais, mesmo que se mantenha a restrição
calórica. Por isso, as intervenções apenas com dietas demonstram-se pouco eficazes em longo prazo. Por outro
lado, ao combinar restrição calórica com exercícios físicos, contribui-se para manter a massa muscular e a TMR
com melhores resultados em termos de perda de peso.
 COMENTÁRIO
O gasto energético devido às atividades físicas é extremamente variável, podendo ser aumentado de acordo com
o tipo e a duração do treinamento. Exercícios envolvendo grandes massas musculares, de intensidade moderada à
elevada e duração adequada podem aumentar em mais de 10 vezes o gasto energético em repouso. Esse é o
caso, por exemplo, de caminhadas aceleradas, corridas, ciclismo ou natação.
Adicionalmente, o exercício físico parece aumentar a TMR em termos agudos, em virtude da oxidação de
substratos produzidos, maiores níveis hormonais, normalização da temperatura corporal e estimulação de síntese
proteica. Estudos sugerem que essa elevação da TMR possa persistir várias horas depois de uma sessão de
exercícios. Uma consequência prática desse fato é que programas de treinamento visando perda de peso tendem
a dar maior ênfase à frequência semanal do que à intensidade dos exercícios.
Os exercícios aeróbios são os mais indicados para o tratamento da obesidade, em função das maiores
possibilidades de aumentar o gasto calórico e impacto favorável sobre fatores de risco cardiometabólicos. O
treinamento de força isolado tem pouco impacto no efeito térmico das atividades físicas e altera apenas
marginalmente a TMR. No entanto, há vantagens em incluir exercícios resistidos, devido aos ganhos de força e
massa muscular. No caso da força, há impacto positivo na capacidade de realização das atividades cotidianas,
como andar. Indivíduos obesos têm pobre força relativa, ou seja, a capacidade de gerar força em comparação
com a massa corporal.
 
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O termo sarcopenia refere-se a uma síndrome que associa perda de massa e força musculares e limitações
funcionais. Quando a perda de massa muscular coexiste com a obesidade, pode ocorrer uma condição
denominada obesidade sarcopênica.
 
Fonte: Adaptado de Instituto Viva Saúde & Fitness
 Sarcopenia.
Nesses casos, apesar de a força absoluta não ser baixa, seus níveis são insuficientes para atender às demandas.
A obesidade sarcopênica associa-se com anormalidades cardiometabólicas e fatores de risco para doença
cardiovascular, sendo marcador para maior risco de mortalidade. Indivíduos obesos, ou apenas sarcopênicos, têm
risco de mortalidade cerca de 30% inferior do que aqueles diagnosticados com obesidade sarcopênica. Dados de
estudos epidemiológicos sugerem que a participação em 30 minutos diários de atividades físicas, com intensidade
de moderada à vigorosa, reduziria em 30% o risco de desenvolvimento de obesidade sarcopênica em pacientes
obesos e, quando isso é complementado por treinamento da força, a redução do risco chega a 70%. O incremento
da força em obesos contribui para um maior conforto durante a prática dos exercícios físicos, favorecendo a
adesão.
Com a finalidade de reduzir o risco para doença metabólica, usualmente, recomenda-se a prática mínima de 150
minutos semanais de atividades físicas, com intensidade de leve à moderada, distribuídas ao longo de cinco dias
na semana. Isso parece não ser suficiente para programas com objetivo de reduzir a massa e gordura corporais. A
frequência e duração das sessões, obviamente, estão subordinadas às condições clínicas e funcionais. Há
recomendações sugerindo sessões de 20 a 60 minutos, mas debates existem sobre a pertinência de sessões
fracionadas, por exemplo, com 10 minutos, feitas diversas vezes ao longo de um único dia. Frequências acima de
5 dias/semana parecem não trazer benefícios adicionais, aumentando o risco de lesões.
O volume deve preponderar sobre outros aspectos do treinamento em rotinas com o propósito de reduzir a gordura
corporal, por isso programas de treinamento para obesos deveriam apenas começar com esse patamar,
progredindo para 200 a 300 minutos/semana com aumento da intensidade. Se o paciente não puder atingir essa
meta, deve ser incentivado na medida de sua capacidade a realizar, contudo, pode não haver benefícios se o
treinamento for realizado menos do que a recomendação mínima de 30 minutos em 5 dias na semana. O conceito
de progressão pressupõe que o paciente esteja adaptado às cargas impostas, antes que sejam aumentadas.
Deve-se aumentar volume e intensidade dos estímulos, para que as adaptações ocorram.
 
Fonte: Shutterstock.com
Em programas de exercícios para obesos, incrementos na duração e frequência das atividades devem sempre
preceder incrementos na intensidade, para que haja conforto na evolução do treinamento. Importante lembrar que
o gasto calórico associado a caminhar e correr uma certa distância é o mesmo. Assim, pode-se compensar a
decisão de fazer exercícios com menor intensidade através do aumento da duração das sessões ou da frequência
semanal. Em obesos, o efeito agudo dos exercícios sobre a TMR favorece maiores frequências semanaisquando
o objetivo é melhorar o balanço energético.
 RECOMENDAÇÃO
Quanto ao treinamento resistido, complementar ao treinamento aeróbio, as recomendações para obesos incluem,
em geral, 8 a 10 exercícios para os principais grupamentos musculares, realizados com 1 a 3 séries de 8 a 12
repetições máximas, com frequência de 2 a 3 dias não consecutivos na semana.
Em termos da promoção da saúde do indivíduo com sobrepeso ou obeso, efeitos sobre fatores de risco para a
doença cardiovascular ou metabólica podem ocorrer independentemente da perda de massa corporal. Isso é
importante porque, para o paciente, a carência de resultados na balança pode ser desestimulante.
A corrente teórica do fat but fit (em português, “gordo, mas apto”) trabalha com a hipótese de que indivíduos com
bons níveis de aptidão física, mesmo com sobrepeso, exibem menor risco de morbimortalidade por doenças
cardiovasculares do que indivíduos que possuem peso normal, mas têm aptidão física reduzida. Existem muitos
estudos que demonstraram ser possível diminuir fatores de risco e aumentar a aptidão física em obesos de idades
diversas, sem modificações significativas no peso, com intervenções tão variadas quanto caminhadas,
musculação, futebol ou judô. Isso deve ser mantido em mente durante a avaliação do sucesso de programas de
exercícios para esse grupo.
ATIVIDADE FÍSICA, SÍNDROME METABÓLICA E
DIABETES
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA DA SÍNDROME METABÓLICA E
DIABETES
A síndrome metabólica caracteriza-se pela combinação de fatores de risco prevalentes nas doenças
cardiovasculares e metabólicas, o que aumenta o risco de desenvolvimento em curto prazo. Diante disso, diversos
critérios para o diagnóstico foram propostos, com o objetivo de uma identificação precoce.
 
Fonte: Shutterstock.com
Um dos grandes problemas sobre a síndrome metabólica é o fato de sua definição não ser unânime. Assim,
diferentes organizações propuseram definições com o intuito de favorecer comparações entre as pesquisas sobre
esta condição. Aqui, serão apresentados os critérios propostos pela OMS (VASCONCELOS, 2013), pelo US
National Cholesterol Education Program – Adult Treatament Panel III (NIH, 2001) e pela International Diabetes
Federation (FORD, 2005).
Em 1998, critérios para caracterizar a síndrome metabólica foram definidos pela OMS, incluindo, além da HA e da
dislipidemia, a obesidade e a microalbuminúria.
Quadro 9. Critérios diagnósticos para Síndrome Metabólica propostos pela OMS.
Presença de três ou mais dos seguintes critérios:
Obesidade
Relação cintura/quadril > 0,9 em homens e > 0,85 em mulheres e/ou IMC >
30kg/m²
Glicose (≥ 110
mg/dl)
Diabetes, intolerância glicídica ou resistência insulínica comprovada*
Triglicerídeos ≥ 150 mg/dl
HDL < 35mg/dl em homens e < 39 mg/dl em mulheres
PA Pressão sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg, ou tratamento para HA
Outros Excreção urinária de albumina ≥ 20 mcg ou relação albumina/creatinina ≥ 30 mg/g
*Dois fatores e, obrigatoriamente, o componente assinalado. 
Fonte: VASCONCELOS, 2013.
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A obesidade visceral era considerada um aspecto secundário, o que foi alvo de muitas críticas, assim como a
presença do IMC e a relação cintura/quadril entre os critérios, de menos aplicabilidade clínica e relevância limitada
na avaliação da gordura visceral. Por essas razões, em 2002, o National Institute of Health norte-americano, por
meio do National Cholesterol Education Program (NCEP) formou um grupo de trabalho denominado Third Adult
Treatment Panel. Como fruto dessas discussões, sugeriu-se um novo critério para caracterizar a síndrome
metabólica, conforme exposto no Quadro 10.
Quadro 10. Critérios diagnósticos para Síndrome Metabólica propostos pelo Third Adult Treatment Panel.
Presença de três ou mais dos seguintes critérios:
Obesidade central Circunferência abdominal > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres
Triglicerídeos ≥ 150 mg/dl
HDL < 40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheres
PA PAS ≥ 130 mmHg e PAD ≥ 85 mmHg
Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dl
Fonte: NIH, 2002.
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Esse critério revelou-se mais simples e prático, pois não usava o peso e a microalbuminúria, mas requeria a
presença de três componentes para a sua determinação. Em 2002, estudos já demonstravam que as doenças
cardiovasculares aumentavam em homens de meia idade com síndrome metabólica, mesmo sem doença
coronariana ou diabetes estabelecidos.
Quadro 11. Critérios diagnósticos para Síndrome Metabólica, propostos pela International Diabetes Federation.
Circunferência abdominal de acordo com sexo e etnia
Homens (cm) Mulheres (cm)
Norte-americanos 102 88
Europeus 94 80
Sul-asiáticos/Chineses 90 90
Sul-americanos/Africanos 90 80
Japoneses 85 90
Presença de dois ou mais dos seguintes critérios
Triglicerídeos > 150 mg/dl
HDL ≤ 40 mg ≤ 50 mg/dl
PA Sistólica ≥ 135 mmHg ou diastólica ≥ 85 mm/Hg
Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dl
Ou tratamento para dislipidemia e/ou hipertensão
Fonte: FORD, 2005.
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Com o acúmulo de evidências da relação entre obesidade e risco cardiovascular, houve uma tendência a valorizar
mais esse componente para o diagnóstico da síndrome metabólica. Então, em 2005, a International Diabetes
Federation (IDF) recomendou novos critérios para o diagnóstico da síndrome metabólica, em que a obesidade
central, avaliada pela medida da circunferência abdominal, passava a ser importante. Conforme se pode observar
no Quadro 11, o ponto de corte adotado para a medida dessa circunferência abdominal em populações fora dos
EUA tornou-se mais estrito, sendo ≥ 80 cm para mulheres e ≥ 94 cm para homens.
O diabetes é um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na
produção de insulina ou sensibilidade a esse hormônio. As complicações decorrentes do diabetes incluem
distúrbios vasculares, que resultam em retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença coronariana, doença
cerebrovascular e doença arterial periférica. O diabetes acarreta problemas no sistema musculoesquelético,
digestório, função cognitiva e saúde mental, além de se associar a diversos tipos de câncer.
Os tipos da doença são o diabetes tipo 1 e 2. O tipo 1 responde por 5-10% dos casos, resultando da destruição
autoimune das células beta do pâncreas, responsáveis pela produção de insulina. Isso pode ocorrer em qualquer
idade, mas a prevalência é maior em crianças e jovens em fase de crescimento. O diabetes do tipo 2 (90-95% dos
casos) tem etiologia complexa e multifatorial, envolvendo componentes genéticos e ambientais. Além da história
familiar, hábitos dietéticos e inatividade física são fatores de risco pela sua relação com a obesidade. Em geral,
decorre de uma diminuição da secreção de insulina, devido a um estado de resistência insulínica progressiva. Em
80 a 90% dos casos, o diabetes tipo 2 associa-se ao excesso de peso e a outros componentes da síndrome
metabólica.
 
Fonte: EnsineMe
 Figura 6. Diferenças entre diabetes do tipo 1 e 2.
O diagnóstico é complexo e pode tardar anos, em virtude de sua gênese multifatorial e por ser assintomático na
maioria dos indivíduos. Normalmente, faz-se o rastreamento de diversos fatores de risco, além da glicemia. A
tolerância à glicose é um aspecto importante da doença, sendo testada por diversos exames, dentre eles, a
glicemia em jejum, teste de tolerância oral à glicose e hemoglobina glicada. A confirmação do diagnóstico exige a
repetição dos exames alterados, principalmente, quando há ausência de sintomas claros. Os parâmetros de
normalidade para esses exames, bem como os critérios sugestivos para pré-diabetes e diabetes aceitos pela
Sociedade Brasileira de Diabetes (2017), são exibidos no Quadro 12.
Quadro 12. Critérios diagnósticos para o diabetes.
Exame Normal Pré-diabetes Diabetes
Glicemiade jejum (mg/dL) < 100 100 a 125 ≥ 126
Glicemia 2 h após TTOG* com 75 g de glicose (mg/dL) < 140 140 a 199 ≥ 200
Hemoglobina glicada (%) < 5,7 5,7 a 6,4 ≥ 6,5
*TTOG: Tteste de tolerância oral à glicose. 
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2017.
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A fisiopatologia da síndrome metabólica e o diabetes tipo 2 estão relacionados. Em ambos, fatores de risco, como
HA, resistência à insulina, hiperinsulinemia, intolerância à glicose e dislipidemia, relacionam-se à obesidade. O
desenvolvimento dessas doenças resulta da quantidade e da distribuição da gordura. O acúmulo de gordura na
região abdominal configura o que se conhece como obesidade central ou androide, perfil de distribuição associado
à presença de níveis plasmáticos elevados de triglicerídeos e colesterol LDL e níveis reduzidos de colesterol HDL.
Acredita-se que a resistência insulínica seja o elo entre as respostas fisiopatológicas que caracterizam a síndrome
metabólica.
O depósito visceral de triglicerídeos passaria por um processo de degradação mais rápido que o encontrado no
tecido adiposo de outras regiões. Assim, grandes quantidades de ácidos graxos livres seriam liberadas, causando
hipertrigliceridemia e estimulando a produção de glicose pelo fígado (gliconeogênese), que também é liberada na
circulação. Como consequência, os níveis de glicose no sangue aumentam demasiadamente (hiperglicemia), o
que estimula a secreção excessiva de insulina (hiperinsulinemia).
O excesso de ácidos graxos compete com a glicose enquanto substrato energético utilizado pelos músculos, o que
leva à necessidade de cada vez mais insulina para que esta última seja carreada para dentro das células. Os
níveis elevados de insulina circulante acabam por provocar resistência à ação deste hormônio e intolerância à
glicose.
Sabe-se que o tecido adiposo produz muitas substâncias inibidoras da insulina, como marcadores inflamatórios,
citocinas, leptina, resistina e adiponectina. É importante saber que, quanto maior o acúmulo de gordura central,
maior a chance de se observarem altos níveis de insulina circulantes, com baixa eficácia para diminuir a glicemia.
Assim, estimula-se o metabolismo dos ácidos graxos, o que aumenta a propensão à hiperlipidemia.
Em uma primeira fase, o acúmulo de gordura central provoca diminuição da sensibilidade dos tecidos à insulina,
mas as células tipo beta do pâncreas conseguem compensar essa situação aumentando a sua produção. Nessa
etapa inicial, verifica-se hiperinsulinemia e normoglicemia. Posteriormente, a resistência à insulina aumenta e a
sua produção não consegue normalizar a captação de glicose. Sobrevém uma intolerância à glicose, observando-
se simultaneamente hiperinsulinemia e hiperglicemia. A sobrecarga imposta ao pâncreas acaba por limitar a
própria produção de insulina, progredindo-se para o diabetes tipo 2.
A síndrome metabólica é também caracterizada pela presença de HA, que se faz presente na maior parte dos
pacientes com diabetes tipo 2. De fato, a HA é duas vezes mais frequente nos indivíduos diagnosticados com
diabetes. Há evidências de que a obesidade central aumenta a pressão intra-abdominal, comprimindo os rins e
elevando a pressão. Paralelamente, a produção de leptina pelo tecido adiposo central estimula o sistema nervoso
simpático, enquanto os níveis elevados de LDL colesterol, marcadores inflamatórios e a própria hiperinsulinemia
acarretam prejuízos à função endotelial, com tendência à aterosclerose. A HA em indivíduos obesos parece
decorrer do efeito combinado de aumento da sensibilidade ao sal, ativação neuro-humoral, alterações metabólicas
e problemas microcirculatórios, levando a uma maior resistência periférica.
ATIVIDADE FÍSICA, SÍNDROME METABÓLICA E
DIABETES: CARACTERÍSTICAS E
RECOMENDAÇÕES
A prática regular de exercícios provoca efeitos semelhantes em pacientes com síndrome metabólica e diabetes. Há
efeitos favoráveis sobre a composição corporal, e esse fator é o principal responsável por ambas as condições.
Assim, não existem grandes diferenças acerca dos benefícios da atividade física para pacientes obesos.
Apesar de potencializados pelo emagrecimento, os efeitos do treinamento, provocados por exercícios aeróbios,
parecem ser independentes de alterações na composição corporal. Durante exercícios aeróbios, a permeabilidade
das fibras musculares à glicose pode aumentar em até cinco vezes. Em virtude da reposição dos estoques de
glicogênio muscular, essa captação de glicose permanece elevada por mecanismos independentes da insulina por
até 2 h e insulinodependentes por até 48 h após as sessões de treinamento, dependendo da sua duração.
A sensibilidade à insulina apresenta-se aumentada durante aproximadamente 24 h após exercícios curtos (20-30
min) realizados com intensidade vigorosa. Em obesos, exercícios com intensidade moderada e curta duração
podem ter esse efeito. Pacientes com síndrome metabólica ou diabetes devem exercitar-se na maior frequência
possível, acelerando adaptações que levem a um melhor controle glicêmico.
Em longo prazo, considerando outras adaptações, como abrandamento das dislipidemias e menor produção de
citocinas inflamatórias, sobrevém uma melhora da tolerância geral à glicose e sensibilidade à insulina. Há fortes
evidências de que o treinamento aeróbio reduz os níveis plasmáticos de insulina em resposta às taxas de glicemia
e que esse efeito independe da redução de gordura, apesar de ser por ela potencializado. Com isso, contribui-se
para o controle geral do metabolismo, ajudando a prevenir a progressão da síndrome metabólica para o diabetes
ou prevenindo o agravamento dos pacientes já diabéticos.
As melhorias na tolerância à glicose e sensibilidade à insulina parecem ocorrer em proporção ao volume de
exercícios. Mesmo com volumes relativamente pequenos (cerca de 400 kcal/semana), já haveria melhora na ação
da insulina em pacientes sedentários e com alta resistência à insulina. Contudo, as melhores relações de dose-
resposta têm sido observadas em volumes equivalentes a 2.500 kcal semanais. O treinamento da força também
traz benefícios para o diabético, sobretudo em função de seu impacto na preservação da massa muscular, tecido
responsável por grande parte da captação da glicose sanguínea.
As evidências disponíveis relatam melhorias na glicemia e resistência à insulina em pacientes diabéticos que
praticam esse tipo de modalidade isoladamente ou combinada ao treinamento aeróbio.
 ATENÇÃO
Modalidades que combinam exercícios aeróbios e resistidos em alta intensidade parecem ter efeitos superiores
sobre fatores de risco, glicemia e sensibilidade à insulina de pacientes diabéticos, do que exercícios aeróbios
contínuos.
Caso os pacientes reúnam condições clínicas e físicas compatíveis com essas modalidades de treinamento, bem
como motivação para aceitá-las, essas opções deveriam ser levadas em consideração no delineamento de
programas de tratamento envolvendo exercícios físicos. A combinação ideal de variáveis do treinamento para esse
tipo de intervenção com diabéticos ainda não está esclarecida.
As recomendações quanto à intensidade e ao volume do treinamento aeróbio ou de força para pacientes com
síndrome metabólica ou diabetes não se diferenciam do que é aconselhado à população em geral. As variáveis do
treinamento serão manipuladas de acordo com as condições clínicas e físicas individuais, buscando o maior
volume semanal possível. A maior parte dos pacientes acometidos de síndrome metabólica ou diabetes deveria
realizar 150 minutos ou mais de atividades físicas de moderadas à vigorosas por semana. Sabendo que o volume
de treinamento corresponde ao produto entre intensidade, duração e frequência das sessões de exercícios, os
objetivos podem ser alcançados através do incremento de quaisquer desses fatores, isolados ou combinados.
 
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Uma vez sobre controle metabólico estável, não há impedimentos