Reanimação neonatal

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REANIMAÇÃO NEONATAL
- A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a presença do pediatra em todo nascimento
- No caso de gemelares, dispor de equipe própria para cada criança.
Briefing → O briefing consiste em uma rápida reunião entre os membros da equipe para
planejar o atendimento neonatal, antes do nascimento
A primeira ação da equipe que irá cuidar do RN é realizar o “briefing”:
- anamnese materna
- preparo do ambiente (temperatura da sala de parto) e do material para uso
imediato na sala de parto
- divisão das funções de cada membro da equipe, deixando claro a quem
caberá o papel de liderança dos procedimentos de reanimação.
→ A anamnese cuidadosa é fundamental para detectar a presença de condições
perinatais associadas à possibilidade de o RN precisar de ajuda para fazer a
transição respiratória e cardiocirculatória ao nascer:
ASPECTOS GERAIS DA ASSISTÊNCIA DO RN > OU = 34 SEMANAS
Clampeamento do
cordão umbilical no
RN > ou = 34
semanas
→ Estudos de RN ≥34 semanas de gestação e com boa vitalidade ao nascer indicam
que o clampeamento do cordão superior a 60 segundos, quando comparado ao
clampeamento imediato, facilita a transição cardiorrespiratória após o parto.
- melhora a concentração de hemoglobinas nas primeiras 24h → cuidado
quanto ao aparecimento de policitemia, icterícia
- aumenta a concentração de ferritina nos primeiros 3-6 meses → reduz
anemia do lactente
No RN com boa vitalidade, recomenda-se clampear o cordão no mínimo 60
segundos após o nascimento
- Enquanto aguarda-se para clampear e cortar o cordão, o neonato pode ser
posicionado no abdome ou tórax materno, tomando-se cuidado para evitar a
perda da temperatura corporal
Em RN que não começa a respirar logo após o nascimento, o clampeamento
tardio do cordão retarda o início dos procedimentos de reanimação
- Nada pode retardar o início do VPP
- Nesses casos não há benefício do clampeamento tardio
obs.: No RN que não está com boa vitalidade ao nascer, sugere-se fazer o estímulo
tátil no dorso, de modo delicado e no máximo duas vezes, para ajudar a iniciar a
respiração antes do clampeamento imediato do cordão.
Clampeamento do
cordão umbilical no
RN < 34 semanas
→ Bebê com boa vitalidade: clampear cordão após 30 seg
→ Hipotônico e/ou respiração não efetiva: clampear imediatamente
→ Saco plástico, touca dupla e oxímetro de pulso (no pulso ou na mão direita)
nos primeiros passos (30 segundos)
→ Golden Minute
1. prover calor
2. posicionar
3. saco plástico + touca
4. oxímetro
5. aspirar boca e narinas s/n
6. desprezar campos úmidos
7. avaliar respiração e FC → com uso de esteto pq o oxímetro eva de 1-2 min
para conseguir captar uma leitura confiável
→ Situações possíveis:
1) FC > 100, respiração regular, sem desconforto respiratório e SatO2
adequadas → não precisa reanimar e encaminha para UTI
2) FC > 100, respiração regular, com desconforto respiratório ou SatO2
baixA → CPAP precoce em sala de parto (usado quando tem drive)
- Nesse caso é comum em prematuro com déficit de surfactante, logo
os pulmões tem um tendência a colabar → o CPAP ajuda mantendo
uma pressão expiratória final positiva
3) Apneia e/ou respiração regular e/ou bradipnéia → reanimação neonatal (VPP
com O2 a 30%)
- Nas crianças menores 34 sem já inicia a VPP com O2
suplementar, aumentando a FiO2 conforme metas de saturação
- Se for necessário MCE, FiO2 em 100%
FLUXOGRAMA DE REANIMAÇÃO
- Normotermia do RN : 36,5 - 37,5 ºC
- A melhora da FC é o indicador mais sensível da eficácia dos procedimentos de reanimação
neonatal.
- O procedimento mais eficaz e importante da reanimação neonatal é a VPP
- Não chorou de início, antes de clampear o cordão pode ser feito um estímulo tátil
Perguntas iniciais 1. RN a termo ? (37 sem - 41sem6d)
2. Respirando ou chorando ?
3. Tônus adequado ? (em flexão)
obs.: esses aspectos são avaliados independente do aspecto do líquido amniótico
a) 3X SIM = clampear o cordão em 1-3 min (clampeamento oportuno, não é
imediato)
- Criança vai para o colo da mãe → Na sala de parto, enquanto o RN está junto
à parturiente, prover calor, assegurar as vias aéreas pérvias, avaliar a
vitalidade de maneira continuada e estimular o início da amamentação.
b) Quando surge um NÃO
- A criança vai para a mesa de reanimação
- NÃO/ SIM/SIM → aguarda para o clampeamento:
● < 34 sem → 30 - 60 seg
● > ou = 34 sem → 1 - 3 min
● Depois a criança vai para a mesa de reanimação
c) Qualquer idade/ NÃO para a 2º ou 3º pergunta: Clampeamento imediato +
MESA
Fluxograma → Devem ser realizados em 30 segundos
1) Aquecer
2) Posicionar
3) Aspirar (s/n)
4) Secar
● Avaliar a frequência cardíaca e respiração
- FC < 100, Apneia ou respiração irregular → Iniciar ventilação com
pressão positiva (VPP - 30seg)
obs.: principal intervenção na reanimação neonatal é a VPP → inicialmente com
máscara facial
→ Golden minute: tempo máximo para iniciar a ventilação na criança que tem
necessidade
● Após 30 seg de ventilação → nova avaliação
- principal parâmetro que indica que a reanimação está sendo bem
sucedida é o aumento da FC
- FC < 100 ainda → Checar a técnica
- Se não teve melhora, considerar IOT
● Checada a técnica → FC < 60
- É indicada a IOT e início da massagem cardíaca externa (MCE)
● MCE por 60 seg → reavaliar
● Caso FC > 60 → paro a compressão e continua apenas ventilando
● Caso FC < 60 → checar a técnica → administrar epinefrina
A - via aérea com VPP
B - IOT
C - MCE
D - drogas
Primeiros passos 1. Aquecer
- Sala de parto: 23 - 26ºC
- RN levado a mesa de reanimação em campos aquecidos e
posicionado sob fonte de calor radiante
- RN < 34 sem: saco plástico + touca → sempre vao para UTI neonatal
e ficam nesse saco até chegar na UTI
2. Posicionar
- Posicionar a cabeça fazendo leve extensão para assegurar vias
aéreas pérvias
- . Por vezes, é necessário colocar um coxim sob os ombros para
facilitar o posicionamento adequado da cabeça
3. Aspirar
- Não será feito em todas as crianças → RN submetidos à aspiração
de oro- e nasofaringe logo após o nascimento evoluem com saturação
de oxigênio (SatO2) mais baixa e demoram mais para atingir a
saturação alvo do que aqueles que não são aspirados.
- Indicado para crianças com muito secreção na via aérea
- Choro mostra que não há nada obstruindo via aérea
- Técnica: 1º boca/ 2º narinas com sonda traqueal nº 8/10 conectada ao
aspirador a vácuo, sob pressão máx de 100 mmHg
- Aspiração rigorosa pode gerar uma resposta vagal ou espasmo
laríngeo, com apneia e bradicardia
4. Secar
- crianças no saco plástico não precisa secar
- utilizar compressas aquecidas e desprezar campos úmidos
- O movimento de secar o RN promove um estímulo tátil que, por meio
de um arco reflexo desencadeado por mecanorreceptores, pode
ajudar na transição respiratória após o nascimento.
Avaliar FC e padrão
respiratório
→ Avaliar FC e respiração realizando auscultar com esteto
- Conta a FC em 6 seg e múltipla por 10 ausculta do precórdio) → saber se é >
ou < 100
- Pode ser avaliado pela contagem da pulsação do cordão umbilical
- A FC é o principal determinante para indicar as diversas manobras de
reanimação
- A avaliação da respiração é feita por meio da observação da expansão
torácica ou da presença de choro.
INICIAR VPP CASO HAJA FC < 100 E/OU RESPIRAÇÃO IRREGULAR/APNEIA
Ventilação por
pressão positiva
(VPP)
- A ventilação pulmonar é o procedimento mais importante e efetivo na
reanimação do RN ao nascimento.
- O sucesso da reanimação depende da substituição do líquido que preenche
sáculos e/ou alvéolos por ar ao nascimento.
- A glote na vida intra uterina passa a maior parte do tempo fechada para evitar
a saída do líquido pulmonar, auxiliando no desenvolvimento pulmonar
- Dessa forma, no RN em apneia ou com respiração irregular, é fundamental
iniciar a ventilação de maneira rápida e efetiva para manter a glote aberta e
permitir a aeração pulmonar e a transição cardiocirculatória.
1. Ventilar em 40 - 60X/min → “Ventila, solta, solta”
- VPP com ventilador e máscara ou balão e máscara sem O2
2. Oximetria depulso: MSD → membro superior direito irá mostrar a saturação
(SpO2) pré-ductal
- A leitura confiável da SatO2 demora cerca de 1-2 minutos após o
nascimento, desde que haja débito cardíaco suficiente, com perfusão
periférica
obs.: Se a criança < 34 sem a oximetria será colocada nos passos iniciais
3. Monitor cardíaco → 3 eletrodos (em ambos os membros superiores e em
uma das coxas), avaliar FC
4. Oxigênio
- A criança ventilada com ar ambiente tende a recuperar a capacidade
de respiração espontânea mais rápido do que em uso de O2
suplementar
- > ou = 34 sem → iniciar com ar ambiente (O2 a 21%)
- < 34 sem → iniciar com FiO2 30%
- Se necessário vai aumentando pouco a pouco a FiO2, mas se a
criança não está respondendo a ventilação é necessário considerar
IOT
- Até 5min de vida a meta de satO2 é 70 -80%
- Uma vez iniciada a VPP, a oximetria de pulso é necessária para
monitorar a SatO2 pré-ductal e decidir quanto à indicação de O2
suplementar
- Na prática clínica, se a SatO2 pré-ductal estiver abaixo do alvo,
aumentar a concentração de O2 para 40% e aguardar 30 segundos.
Se não houver melhora da SatO2 , aumentar a concentração de O2
para 60% e assim sucessivamente a cada 30 segundos, se
necessário.
5. Interfaces para VPP
- Para o RN ≥34 semanas, pode-se utilizar a máscara facial, a máscara
laríngea ou a cânula traqueal.
- Indicação para ventilação com cânula traqueal:
● VPP com máscara não efetiva (a FC permanece <100 bpm)
- o melhor indicador de que a cânula está na traquéia é o aumento da
FC
- Cada tentativa de intubação deve durar, no máximo, 30 segundos
obs.: na reanimação neonatal não é usado sedativos, bloqueadores musculares
obs.: a efetividade da da VPP é indicada pela FC
obs.: VPP efetiva prolongada (ventilação prolongada é mais de 3 ciclos) é indicado
passar sonda nasogástrica para retirar o gás do estômago
→ Caso seja feito 30” de VPP e não haja melhora, checar técnica e repetir manobras
→ caso não tenha melhora segue a IOT ou outro dispositivo de ventilação
- Após IOT a criança continua está com FC < 60 → proceder MCE
→ Após intubação avaliar por 30 seg – ver oximetria se estiver abaixo aumentar a
FiO2 em 20% (inicialmente tava em ar ambiente de 21%)→ para 40% → ventilar por
30 seg e avaliar → em caso de respiração regular (quando para a ventilação o
paciente tem drive) e FC > 100
- Extubar
- Balão autoinflável → só faz pressão inspiratória
- MMV em T → faz pressão expiratória final
- Aspirador de mecônio → liberação de mecônio intrauterino apenas em
sofrimento fetal e RN pós-termo → o mecônio pode obstruir
- A partir da falha de ventilação com VPP, pode ser necessário intubar para
aspirar conteúdo de traqueia
- Não deve intubar de uma vez pq é tempo de hipóxia, então inicia a
ventilação com VPP e caso não haja melhora faz a IOT
OBS.: o uso do CPAP na sala de parto para RN ≥34 semanas com FC ≥100 bpm e
respiração espontânea, mas desconforto respiratório e/ou SatO2 baixa, pode ser
considerado, mas é preciso cautela nessa indicação devido à associação entre o uso
do CPAP e pneumotórax
→ Indicações:
● RN que apresenta respiração espontânea, FC >100 bpm, mas está com
desconforto respiratório
● RN que precisou de VPP por máscara facial ou laríngea, está com a FC
>100 bpm e respiração espontânea, mas apresenta SatO2 abaixo do alvo
e/ou desconforto respiratório
● RN que precisou de VPP por cânula traqueal, foi extubado e está com a FC
>100 bpm e respiração espontânea, mas apresenta SatO2 abaixo do alvo
e/ou desconforto respiratório
→ Deve ser administrado com VMM com peça T e iniciar com fluxo ao redor de
10L/minuto e PEEP de 5 cmH2O
- Quando o uso do CPAP se prolongar por mais do que alguns minutos,
considerar a inserção de sonda orogástrica
Massagem cardíaca
externa (MCE)
→ A asfixia pode desencadear vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual,
diminuição da contratilidade miocárdica, bradicardia e, eventualmente, assistolia.
- A ventilação adequada reverter esse quadro, na maioria dos pacientes
- Quando não há melhora apesar da VPP efetiva → hipoxemia e acidose
metabólica tenham gerado insuficiência do fluxo sanguíneo nas coronárias →
reduz função cardíaca → piora a hipoxemia
→ Só deve ser iniciada quando a ventilação esteja bem estabelecida na prática
- Intubar e ventilar na frequência de 40-60X/min durante 30 seg com FiO2 entre
60 - 100% → se apesar disso a FC < 60 → iniciar MCE
- O RN com indicação de massagem cardíaca deve estar com monitor
cardíaco e oxímetro de pulso bem locados.
1. Técnicas
- 2 dedos (utilizada quando o médico precisa fazer MCE e ventilação ao
mesmo tempo)
- 2 polegares (mais recomendada)
- A compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno, onde
se situa a maior parte do ventrículo esquerdo, poupando o apêndice
xifoide
- O profissional de saúde que vai executar a massagem cardíaca se
posiciona atrás da cabeça do RN, enquanto aquele que ventila se
desloca para um dos lados
- A profundidade da compressão deve englobar 1/3 da dimensão
anteroposterior do tórax, de maneira a produzir um pulso palpável.
Importante permitir a reexpansão plena do tórax após a compressão
para haver enchimento das câmaras.
- As complicações da massagem cardíaca incluem fratura de costelas,
pneumotórax, hemotórax e laceração de fígado.
2. Coordenar a ventilação com as compressões
- Necessário coordenar mesmo com o RN intubado
- Relação 3C : 1V → 90 compressões : 30 ventilações / min
- Aplicar a massagem cardíaca coordenada à ventilação por 60
segundos, antes de reavaliar a FC, pois este é o tempo mínimo para
que a massagem cardíaca efetiva possa restabelecer a pressão de
perfusão coronariana
- “1,2,3, ventila…. 1,2,3, ventila” quem estar na massagem precisa
cantar para coordenar quem está na ventilação
]
3. Cateterismo venoso umbilical (caso haja outra médico habilitado no local)
- Principal acesso venoso do RN na sala de parto
→ Realizar manobras durante 60 seg → caso, FC < 60 → checar técnica
- Caso a técnica esteja correta → administrar drogas
Drogas → Adrenalina
- Administração pela via traqueal pode ser realizada apenas 1X Nas doses
seguintes deve ser realizadas pela veia umbilical (ideal é que o cateterismo
venoso umbilical tenha sido realizado durante a MCE)
- Repetir a cada 3 - 5 min até melhora do quadro ou encerramento da
reanimação (pelo menos 10 min sem batimentos)
- é obrigatório diluir a adrenalina para 1mg/10mL em soro fisiológico (ou seja,
1mL da ampola adrenalina comercialmente disponível em 9mL de SF, dose
igual independente da via de adm
- Na prática , para minimizar erros, pode-se considerar o uso de adrenalina por
via traqueal na dose de 0,1 mg/kg e, por via endovenosa, na dose de 0,02
mg/kg
→ Expansor de volume
- Soro fisiológico 0,9% (10ml/kg) → usado quando há sinais de choque:
palidez, má perfusão e pulsos débeis
- Criança em choque → Descolamento prematura de placenta
obs.: Bicarbonato de sódio e naloxone não são recomendados na reanimação do RN
em sala de parto.
→ Naloxone
- Uso de um antagonista de opióides
- Usado em casos de exceção → mãe em anestesia geral/sedada a muito
tempo ou com constatação de uso de drogas.