Anemia e Hepatoesplenomegalia

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HAM III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
 Anemia é a diminuição da contagem de eritrócitos, que leva à 
redução do hematócrito ou teor de hemoglobina. 
 A anemia pode resultar de 3 etiologias básicas: 
 Perda de sangue aguda ou crônica; 
 Formação ineficiente; 
 Hemólise excessiva (destruição de eritrócitos). 
 
 
 
 ERITROPOIESE 
 A produção de glóbulos vermelhos (eritropoiese) acontece na 
medula óssea sob o controle do hormônio eritropoetina (EPO). 
 As células justaglomerulares renais 
produzem eritropoietina em resposta a: 
 Hipoxemia; 
 Estímulo androgênico = estimulação hormonal. 
 Além de eritropoietina, a produção de eritrócitos requer 
fornecimento de substratos adequados, 
principalmente ferro, vitamina B12, folato e heme. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 DEGRADAÇÃO DE HEMÁCIAS 
 As hemácias sobrevivem por cerca de 120 dias após serem 
produzidas. São eliminadas da circulação pelas células fagocíticas 
do baço e fígado. 
 São decompostas em: 
 Heme > Bilirrubina; 
 Ferro; 
 Globina. 
 A anemia então, como já visto, é a diminuição do número de 
eritrócitos. Medido pelo teor de hematócritos ou hemoglobina 
nos eritrócitos. 
 Nos homens: 
 Hemoglobina < 14 g/dL E hematócritos < 42% ou 
eritrócitos < 4,5 milhões/mcL. 
 Nas mulheres: 
 Hemoglobina < 12 g/dL, hematócrito < 37% ou 
eritrócitos < 4 milhões/mcL 
 A anemia não é um diagnóstico, é a manifestação de uma 
doença de base (um sinal semiológico). 
 Sendo assim, a anemia mesmo que assintomática deve ser 
investigada para que o problema primário possa ser 
diagnosticado e tratado. 
 DIAGNÓSTICO DE ANEMIA 
 Geralmente, a suspeita de anemia é levantada pela anamnese 
que deve conter fatores de risco de anemias especificas, sinais 
e sintomas da própria anemia e sinais e sintomas da doença 
subjacente ou pelo exame físico. 
 A anemia apresenta diversos fatores de risco: 
 A dieta vegetariana, causa anemia por deficiência de 
vitamina B12; 
 O alcoolismo eleva o risco da anemia por deficiência de 
folato. 
Aspectos clínicos das anemias 
HAM III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
 Algumas hemoglobinopatias são hereditárias, e certos 
fármacos e infecções predispõem à hemólise. 
 Câncer, doenças reumáticas e doenças inflamatórias 
crônicas podem suprimir a produção de eritrócitos. 
 Os sinais e sintomas comuns da anemia são: 
 Fadiga geral; 
 Fraqueza; 
 Dispneia aos esforços; 
 Sonolência; 
 Angina; 
 Síncope; 
 Palidez. 
 Podem também ocorrer vertigem, dores de cabeça, zumbido, 
amenorreia, perda da libido e queixas gastrintestinais. 
 Os sintomas da anemia não são específicos, nem sensíveis e 
não ajudam a diferenciar dentre os diversos tipos de anemias. 
 Os sinais e sintomas refletem as respostas compensatórias à 
hipóxia tecidual e, geralmente, aparecem quando o nível de 
hemoglobina cai muito abaixo do nível normal de cada paciente. 
 Certos sintomas podem sugerir uma causa de base de anemia: 
 Por exemplo, melena, epistaxe, hematoquezia, 
hematêmese ou menorragia indicam sangramento; 
 Icterícia e urina escura, na ausência de doença hepática, 
sugerem hemólise; 
 Perda ponderal pode sugerir câncer; 
 Dor óssea ou torácica difusa de forte intensidade pode 
sugerir doença falciforme; 
 Parestesias em luva pode sugerir deficiência de vitamina 
B12. 
 EXAME FÍSICO 
 Fezes heme-positivas identificam sangramento gastrintestinal. 
 Choque hemorrágico (hipotensão, taquicardia, palidez, 
taquipneia, diaforese e confusão) pode resultar de 
sangramento agudo. 
 Icterícia pode sugerir hemólise. 
 Esplenomegalia pode ocorrer com hemólise, hemoglobinopatia, 
doença do tecido conjuntivo, distúrbio mieloproliferativo, 
infecção ou câncer. 
 Neuropatia periférica sugere deficiência de vitamina B12. 
 Distensão abdominal em um paciente com trauma fechado 
sugere hemorragia aguda ou ruptura esplênica. 
 As petéquias se desenvolvem na trombocitopenia ou disfunção 
plaquetária. 
 Febre e sopros cardíacos sugerem endocardite infecciosa. 
 EXAMES NA INVESTIGAÇÃO DE ANEMIA 
 O hemograma completo automatizado mede: 
 Hemoglobina, eritrócitos e leucócitos e o número de 
plaquetas; 
 VCM (volume corpuscular médio, uma medida do volume 
dos eritrócitos) = macro, micro ou normocítica; 
 Hematócrito (uma medida do percentual do sangue 
formado de eritrócitos) 
 Hemoglobina corpuscular média (HCM, medida do teor de 
hemoglobina em cada eritrócito) = hiper, hipo ou 
normocrômica; 
 Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM, 
medida da concentração de hemoglobina em cada 
eritrócito); 
 Técnicas automatizadas também podem determinar o grau 
da variação do tamanho dos eritrócitos, expresso como 
amplitude de distribuição do volume de eritrócitos (RDW). 
 RDW alto pode ser a única indicação de distúrbios 
microcíticos e macrocíticos simultâneos; 
 O termo hipocromia refere-se às populações de 
eritrócitos em que a HCM é < 27 pg/eritrócito ou a CHCM 
é < 30%. 
 As populações de eritrócitos com valores de HCM e CHCM 
normais são normocrômicas. 
 Os índices hematimétricos podem ajudar a indicar o mecanismo 
da anemia e estreitar o número de causas possíveis. 
 Microcitose, as causas mais comuns são: 
 Deficiência de ferro; 
 Talassemia; 
 Defeitos relacionados à síntese de hemoglobina. 
 Macrocitose: 
 Deficiências de vitamina B12 ou folato; 
 Fármacos; 
 Quimioterapêuticos (hidroxiureia e agentes antifolato); 
 Alcoolismo. 
 Sangramento agudo pode. 
 
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 Esfregaço periférico: 
 É altamente sensível à produção excessiva de eritrócitos 
e hemólise. 
 É mais preciso do que as tecnologias automatizadas para 
o reconhecimento da estrutura alterada de eritrócitos, 
trombocitopenia, eritrócitos nucleados ou de granulócitos 
imaturos e pode detectar outras anormalidades (malária e 
outros parasitas, eritrócitos intracelulares ou inclusões de 
granulócitos) que podem ocorrer apesar da contagem 
automatizada normal das células sanguíneas. 
 Lesão nos eritrócitos pode ser identificada pelo achado de 
fragmentos de eritrócitos, porções de células rotas 
(esquistócito) ou evidência de alterações significativas da 
membrana decorrentes das células com forma ovalada 
(ovalócitos) ou células esferocíticas. 
 As células-alvo (eritrócitos finos com um ponto central de 
hemoglobina) são eritrócitos com insuficiência de 
hemoglobina ou excesso de membrana celular (em razão 
de hemoglobinopatias ou distúrbios hepáticos). 
 O esfregaço periférico também pode revelar variação na 
forma (poiquilocitose) e no tamanho (anisocitose) do 
eritrócito. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Contagem de reticulócitos: 
 A contagem de reticulócitos 
é expressa como a porcentagem (variação normal de 0,5 
a 1,5%) ou como a contagem absoluta (variação normal, de 
50.000 a 150.000/mcL, ou de 50 a 150 a 10 9/L). 
 A contagem de reticulócitos é um teste crucial na 
avaliação da anemia porque informa sobre a resposta da 
medula óssea e facilita a diferenciação entre uma 
eritropoiese (produção de eritrócitos) deficiente e uma 
hemólise (destruição de eritrócitos) excessiva como a 
causa da anemia. 
 Por exemplo, valores mais altos indicam produção 
excessiva ou reticulocitose, havendo anemia, reticulocitose 
sugere destruição excessiva dos eritrócitos. O baixo 
número na presença de anemia indica a diminuição da 
produção de eritrócitos. 
 Aspiração da medula e biópsia: 
 Punção aspirativa e biópsia da medula óssea fornecem 
observação e avaliação diretas dos precursores do 
eritrócito. 
 Maturação anormal (dispoese) das células sanguíneas e 
quantidade, distribuição e padrão celular do conteúdo de 
ferro podem ser avaliados. 
 Outrosexames: 
 A dosagem sérica de bilirrubina e desidrogenase lática 
(DHL) pode, algumas vezes, ajudar a diferenciar a hemólise 
da perda de sangue. Ambas estão aumentadas na hemólise 
e normais na perda de sangue. 
 Outros exames, como os níveis de vitamina B12 e folato, 
ferro e capacidade de fixação do ferro, são feitos 
dependendo da suspeita da anemia. 
 
 
 
 
Esquistócitos (ver setas) são 
eritrócitos danificados, que 
podem ocorrer na anemia 
hemolítica microangiopática 
(incluindo coagulação 
intravascular disseminada, 
púrpura trombocitopênica 
trombótica/síndrome 
hemolítico-urêmica e hemólise 
valvular). 
As células alvo são consequência 
do desequilíbrio entre o volume 
da célula e seu teor de 
hemoglobina e caracterizam a 
talassemia, outras 
hemoglobinopatias (doença da 
hemoglobina C e hemoglobina SC), 
mas também podem ser vistas 
depois de esplenectomia e na 
doença hepática. 
HAM III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
 
 Hepatoesplenomegalia é o termo semiológico definido como o 
aumento do fígado e baço podendo ser suspeitado por: 
 Anamnese; 
 Alterações do exame físico; 
 Exames de imagem. 
 O fígado tipicamente se estende do quinto espaço intercostal 
até a margem costal direita na linha hemiclavicular. 
 O baço está localizado na cavidade peritoneal, na porção 
posterior do quadrante superior esquerdo, abaixo do diafragma 
e adjacente à 9°, 10° e 11° costelas, estômago, cólon e rim 
esquerdo, geralmente não é palpado no exame físico, exceto 
em crianças. Ele pode se tornar palpável não só pelo aumento 
do tamanho, mas também pela alteração da textura. 
 A maior parte do fígado e, na maior parte das vezes, todo o 
baço ficam protegidos pela caixa torácica, o que dificulta a 
avaliação direta. 
 As causas de hepatoesplenomegalia podem ser de etiologia 
sistêmica ou localizada no fígado. 
 A hepatoesplenomegalia dolorosa inclui hepatite aguda, 
como hepatite viral ou doença hepática induzida por 
drogas, incluindo hepatite alcoólica. 
 Além disso, distúrbios de fluxo venoso prejudicado por 
exemplo, síndrome de Budd-Chiari e insuficiência cardíaca 
do lado direito podem cursar com hepatomegalia e dor. 
 As causas de hepatoesplenomegalia não dolorosa incluem: 
 Doenças hepáticas crônica, incluindo cirrose hepática; 
 Trombose das veias porta, hepática ou esplênica; 
 Doenças colestáticas (por exemplo, colangite biliar primária 
ou colangite esclerosante primária); 
 Distúrbios de armazenamento (por exemplo, lipídios, 
glicogênio); 
 Distúrbios infiltrativos (por exemplo, amiloidose hepática). 
 Anemias hemolíticas agudas e crônicas, doença 
falciforme, leucemias agudas e crônicas, linfomas, 
Mieloma múltiplo e suas variantes, entre outras, são 
algumas causas sistêmicas que podem cursar com 
hepatoesplenomegalia de causa não hepática. 
 O tamanho e a forma do fígado e baço podem ser estimados 
por percussão e, às vezes, por palpação. 
 EXAME FÍSICO 
 PERCUSSÃO: 
 Começando em um nível abaixo do umbigo no quadrante 
inferior direito (em uma região de timpanismo, e não de 
macicez), percuta suavemente para cima em direção ao 
fígado. Identifique a borda inferior da macicez hepática na 
linha hemiclavicular. 
 Em seguida, identifique a borda superior da macicez 
hepática na linha hemiclavicular. Começando na linha 
mamilar, percuta de leve, seguindo do som claro timpânico 
pulmonar para baixo, no sentido da macicez hepática. 
 Quando há aumento de tamanho do baço, isso ocorre no 
sentido anterior, inferior e medial, e geralmente se 
observa a substituição do timpanismo do estômago e do 
colo do intestino pela macicez de um órgão sólido. 
 A percussão sugere, mas não confirma, a esplenomegalia. 
 
 PALPAÇÃO: 
 Coloque a mão esquerda por 
baixo do paciente, paralela à 11° à 12° costelas, de modo a 
sustentá-las bem como as partes moles adjacentes. 
 Lembre ao paciente que ele pode relaxar apoiado na sua 
mão. Peça ao paciente que respire fundo. Procure sentir 
a borda do fígado quando ela desce de encontro às pontas 
de seus 
dedos. 
 
Abordagem da hepatoesplenomegalia 
HAM III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
 Uma vez palpado o fígado, as seguintes características devem 
ser avaliadas: 
 Borda hepática: A borda do fígado geralmente é fina, 
“cortante”. Uma borda romba sugere congestão hepática. 
 Presença de dor: A palpação hepática pode até induzir 
desconforto, mas geralmente é indolor. A presença de 
estimulo álgico é compatível com distensão da cápsula de 
Gleasson por congestão, infarto ou invasão neoplásica. 
 Consistência: O fígado possui normalmente uma 
consistência fibroelástica. Pode encontrar-se mais 
amolecido na presença de esteatose ou hepatite 
fulminante. Podemos também observar endurecimento 
nos casos de cirrose, fibrose, amiloidose, etc. A 
consistência pétrea sugere neoplasia maligna primária ou 
metastática. 
 Superfície e forma: Podemos avaliar se a superfície 
hepática é lisa ou possui nodulações sugestivas de cirrose. 
Lembramos que a cirrose alcoólica é geralmente micro 
nodular (cirrose micronodular de Laennec) sendo 
dificilmente distinguida ao exame físico. Buscamos também 
a presença de alterações focais da forma que sugiram 
massas ou abscessos. 
 Quantificar a que distância: Você deve aferir a que 
distância o fígado é palpável do rebordo costal na linha 
hemiclavicular. Quando palpável somente sobre o rebordo, 
não se esqueça de descrever o achado. 
 A extremidade (ponta) do baço é palpável em aproximadamente 
5% dos adultos normais. 
 No entanto, a esplenomegalia é oito vezes mais provável 
quando o baço é palpável. 
 Temos uma esplenomegalia de 
grande monta quando 
estamos diante de um baço 
que se estende além de 8 cm 
da margem costal esquerda 
e/ou pesa mais de 1.000 
gramas. 
 Outras referências chamam de esplenomegalia de grande 
monta o baço que ultrapassa a linha média ou atinge a 
fossa ilíaca. 
 Espaço de Traube: 
 O espaço de Traube é definido pela área situada no 
hipocôndrio esquerdo entre a 6ª costela, linha axilar 
anterior e o rebordo costal. 
 Como essa área é geralmente ocupada pela flexura 
esplênica do colón e pelo fundo gástrico, sua 
percussão geralmente resulta na produção de sons 
timpânicos. No entanto, se houver crescimento do 
baco, a percussão dessa área pode se mostrar 
maciça ou submaciça. 
 Os limites do espaço de Traube são: 5º espaço 
intercostal, linha axilar média e rebordo costal. 
 EXAME DE IMAGEM 
 Para pacientes com hepatomegalia, a ultrassonografia é um 
método comum para avaliar o tamanho e a patologia do fígado, 
e a técnica de ultrassom transaxial fornece uma medida 
quantitativa da amplitude do fígado. 
 
 Tanto a TC quanto a ressonância 
magnética também podem ser 
usadas para determinar o 
tamanho e o volume do fígado. 
 A TC é usada rotineiramente para 
medir o volume total do fígado e o 
volume segmentar do fígado como 
parte da avaliação pré-operatória 
para ressecção hepática. 
 Em relação aos exames de imagem para identificação de lesões 
esplênicas, pode ser feita tomografia computadorizada, 
ressonância magnética, ultrassom, cintilografia e PET-scan. 
 Os exames complementares incluem perfil enzimático hepático, 
como AST, ALT, GGT e Fosfatase alcalina, para ajudar na 
diferenciação de doença intra-hepática para doenças 
colestáticas. 
 É importante solicitar testes de função hepática, como tempo 
de coagulação, proteínas totais e bilirrubina sérica. 
 O ultrassom Doppler é um excelente exame de imagem inicial 
para avaliação hepática e esplênica.