PLANOS DE ORIENTACAO E MONTAGEM EM ARTICULADOR DE PRÓTESE TOTAL

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PLANOS DE ORIENTAÇÃO E MONTAGEM EM ARTICULADOR
1. montamos o modelo superior no articulador
2. ajustamos os planos de orientação na base
de prova superior e inferior
3. marcamos as linhas de referência
4. determinamos o registro oclusal (relação
maxilomandibular)
5. modelo inferior no ASA.
MONTAGEM DO MODELO SUPERIOR EM
ASA
É montado no articulador antes do registro
oclusal, utilizando o arco facial.
1. Ajuste do plano de cera superior ao
garfo: podemos utilizar o garfo convencional
(aquecê-lo ou fazer ranhuras para grudar na
base) ou um garfo especial para desdentado
(que quando aquecido se fixa nas laterais da
base de prova).
2. Tomada convencional do arco facial: garfo
na linha mediana, ajuste das olivas e násio,
posição das roldanas universais.
3. Transferência do arco facial ao ASA: com
a base de prova grudada
4. Montagem do modelo funcional superior
ao ASA: fazer entalhes no modelos de gesso
de forma que copie esse entalhe no gesso
adicionado para prender na base de montagem
(no futuro isso vai ser importante para poder
tirar o modelo do articulador sem perder a
posição).
- Prendendo o modelo no articulador, liberamos
o plano de cera do garfo para execução dos
passos posteriores de ajuste do plano inferior e
registro oclusal.
- Se estiver montando uma PT superior e
inferior ao mesmo tempo podemos utilizar um
dispositivo chamado Plano de Camper para
montar os dois modelos no articulador.
AJUSTE DOS PLANOS DE ORIENTAÇÃO
Personalização dos planos de orientação no
plano de cera.
Levar a base de prova na boca e ajustar alguns
parâmetros estéticos e funcionais, em uma
ordem específica e necessária.
Tudo isso é feito na base de prova SUPERIOR
somente.
Região anterior: suporte, inclinação e altura.
Posterior: plano oclusal, corredor bucal, forma
do arco e linhas de referência (média e do
sorriso)
1. Ajuste do contorno vestibular e suporte
labial: a quantidade de cera na região
vestibular pode ser adicionada ou retirada a fim
de definir o suporte labial (referencial para a
montagem dos dentes na posição correta).
- O referencial para a posição do lábio é o
ângulo nasolabial, que deve ser
aproximadamente 90° (em desdentados é
maior).
- A estética e harmonia facial também contam
na hora desse ajuste.
- Compensação da perda óssea alveolar,
suporte para musculatura.
- Distância da face vestibular do plano para a
papila deve ser de 12,5 mm ou a margem
anterior coincidir com a cervical lingual dos
ICS.
2. Determinação da altura do plano de cera
(altura incisal): a altura do rolete de cera
determina a altura que a incisal do dente vai se
mostrar no repouso labial.
- A altura do rolete deve ser: 1 a 2mm abaixo
do tubérculo do lábio (jovens);
- no nível do tubérculo labial (meia idade);
- no nível ou 1mm acima do tubérculo do lábio
(idosos).
- A observação estética vale muito também
nessa personalização.
- Colocar ou tirar cera para determinar a altura.
3. Ajuste anterior do plano incisal paralelo a
linha bipupilar: apoiar a região anterior da
base na régua de Fox e colocar paralelo à linha
bipupilar. Adicionar ou retirar cera para ficar
nessa inclinação
4. Ajuste do plano oclusal posterior paralelo
ao plano de Camper: finalizada a região
anterior, precisamos imitar a curva de Spee no
rolete de cera (inclinação anterior paralela à
linha bipupilar + plano oclusal posterior paralelo
ao plano de Camper).
- O ajuste desse plano oclusal será feito
também com a régua de Fox, apoiando-a na
região posterior da base de prova e
colocando-a paralela ao plano de Camper (asa
do nariz ao tragus). Adicionar ou retirar cera
até esse paralelismo.
O passo 3 e 4 fazem uma linha de
compensação, um esboço da linha de Spee,
que possibilita a protrusão, lateralidade e
oclusão adequadas.
5. Corredor bucal: verificar o volume de cera
na vestibular em contato com a mucosa jugal
no sorriso. Adicionar ou retirar cera se
necessário.
6. Determinar linhas de referência: na base
de prova devemos marcar na cera alguns
referenciais:
- linha média (com fio dental, alinhado ao nariz
e mento),
- linha alta do sorriso (sorriso forçado e marcar
a parte mais baixa do lábio, serve para
selecionar um dente que tenha a altura desse
sorriso) → auxilia a selecionar o comprimento
do dente
- linha da comissura labial/dos caninos(marcar
a comissura de cada lado com a boca
relaxada, é a distância de distal do canino de
uma lado até a distal do canino do outro) →
auxilia a selecionar a largura do dente
- altura do sorriso: não é desejável na PT que
mostre a gengiva artificial, apenas dente e
ponta das papilas.
DETERMINAÇÃO DA DV, RC E REGISTRO
OCLUSAL (MODELO INFERIOR)
Determinar a dimensão vertical de oclusão
(sentido vertical) e a relação maxilo-mandibular
ou relação central (sentido horizontal), criando
uma prótese que devolva a harmonia funcional
e estética.
Com essas informações definidas, o registro
oclusal vai transferir de forma correta o modelo
inferior para o articulador.
Denomina-se dimensão vertical ao espaço
intermaxilar de um indivíduo → posição base
aquela em que os músculos elevadores e
abaixadores da mandíbula se acham em
estado de equilíbrio → DVR.
O espaço intermaxilar que procuramos
estabelecer num indivíduo desdentado total
não é o que corresponde à posição de
equilíbrio muscular → o espaço que
corresponde ao afastamento intermaxilar,
quando do contacto dos dentes naturais
superiores e inferiores, no estado de oclusão
→ DVO → os músculos elevadores se
encontrarem em atividade quando os dentes
estão em oclusão.
A posição de equilíbrio muscular dos músculos
mastigadores depende de uma série de fatores
→ difícil obter a dimensão vertical de repouso.
O equilíbrio da cabeça é importante para a
obtenção do repouso muscular. A cabeça, no
sentido anteroposterior, tem a sua parte
anterior correspondente a 2/3 do peso total, e o
1/3 posterior se apóia na primeira vértebra
cervical, o atlas; para a cabeça se manter em
vertical, os músculos posteriores do pescoço
contraem-se, equilibrando assim o peso do 1/3
anterior da cabeça
Determinação da Dimensão Vertical
A DV é importante não só para a estética
facial, mas também para a correta
funcionalidade do sistema (principalmente
fonação e deglutição).
Contribuições da dimensão vertical:
1. auxilia na manutenção do contorno
harmonioso da face
2. mantém a ATM em posição normal
3. previne a tensão e fadiga dos músculos
mastigatórios
4. preserva as estruturas de suporte (uma DVO
grande faz EFL menor, tocando mais os dentes
e sobrecarregando mais o rebordo alveolar de
suporte)
5. permite a flexibilidade dos ligamentos
relacionados à ATM.
Em um paciente desdentado precisamos
determinar essa dimensão vertical, pois esse
paciente perdeu as referências e precisamos
reconstruir na posição correta.
DVO: chave da eficiência funcional do
mecanismo dental. Dimensão/Distância do
terço inferior da face em que os dentes estão
em contato.
Para que serve o EFL? Manter os dentes
desencostados em repouso e apresentar o
espaço de pronúncia. Se invadir o EFL, não
haverá espaço para pronunciá-lo, tocando o
dente constantemente, causando reabsorção
óssea acelerada e afrouxando a PT junto com
problemas articulares e musculares.
Engolimos na DVO: dar um copo de água para
o paciente engolir e verificar a DVO.
Conceito: pequena distância intermaxilar que
corresponde ao deslocamento da mandíbula,
da posição de dimensão vertical de repouso à
dimensão vertical de oclusão.
Quando o espaço é insuficiente, os dentes se
tocam durante a conversação, prejudicando a
pronúncia e provocando o cansaço dos
músculos de mastigação.
Quando o espaço é maior do que o necessário,
a estética fica prejudicada e a pronúncia se
torna sibilante.
Redução da DVO:
1. Alterações estéticas:
- projeção do mento
- rugas e sulcos faciais aumentados
- invaginação dos lábios
- lesões comissurais
2. EFL exagerado
3. Aumento da atividade muscular
4. Disfunções da ATM
Aumento da DVO
1. alterações estéticas ("sorriso permanente")
2. redução do espaço funcional livre
3. contato oclusal prematuro e constante
4. fadiga muscular
5. desconforto e dorem virtude da pressão
exercida sobre as áreas de suporte
6. desgaste precoce dos dentes de resina
acrílica
7. aceleração do processo de reabsorção
óssea
alterações na mastigação, deglutição e
fonação
DVR: existe independente dos dentes
Mantida por forças ativas e passivas como:
1. musculatura em contração tônica
2. pressão negativa da cavidade oral
3. ATM em posição neutra
4. gravidade
É maior que a DVO e constante na maioria das
vezes independentemente do estado de
dentição.
Mutabilidade da DVR entre sessões, questões
psicológicas, instalação de novas Pts.
Fatores influentes na posição postural:
1. estresse, ansiedade
2. dor e febre
3. drogas (adrenalina, cafeína,
benzodiazepínico, barbitúrico)
4. sono
5. posicionamento do corpo e da cabeça
6. distúrbios da ATM
7. presença de PTS
EFL= DVR - DVO
Métodos de uso de registros prévios:
medições faciais, silhueta de perfil, fotográfico,
radiografias de perfil, máscara facial, modelos
faciais com dentes em oclusão.
Métodos sem registro prévio: fonético,
estético, deglutição, métrico, proporções
faciais, força de mordida, percepção
neuromuscular, propriocepção,
Método métrico:
Se baseia nos conceitos de DVO, DVR e EFL
Em que EFL = DVR – DVO, que normalmente
é 3mm.
Vamos medir a DVR no paciente (existe
independente da presença de dentes e tende a
ser estável ao longo do tempo) e diminuir 3mm,
obtendo a DVO que devemos usar na prótese.
Como estabelecer essa DVR: com o paciente
relaxado eleger dois pontos faciais (um na
maxila e outro na mandíbula, geralmente ponta
do nariz e ponta do queixo, com lábios
fechados).
Se precisar remover cera deve ser feito no
inferior pois o superior está ajustado.
Vaselinar e flambar os modelos e pede para a
paciente apertar até chegar na DVO.
a) colocamos a cabeça do paciente na posição
de perfeito equilíbrio no sentido anteroposterior
e de lateralidade, à custa de contração dos
músculos posteriores do pescoço
b) instruímos para que fique olhando para a
frente na mesma altura;
c) pedimos que relaxe os músculos elevadores
e abaixadores, respirando lenta e
profundamente;
d) obtido o relaxamento muscular, com o
compasso de Willis medimos a distância entre
a base do nariz e o mento, que corresponde à
dimensão vertical de repouso;
e) subtraímos da medida obtida 3mm, que
corresponde ao espaço funcional de pronúncia,
e com o valor achado, que representa a
dimensão vertical de oclusão, deixamos o
compasso de Willis ajustado.
Método fonético:
O profissional pede para o paciente pronunciar
os sons mais sibilantes (quando os dentes
quase se tocam ou se tocam - arcos se
aproximam ao máximo) e nessa posição é
definida a DVO → avaliando a função da fala e
a preservação do espaço de pronúncia.
Em caso de dificuldade, há falta de espaço.
Deve-se preservar o espaço de pronúncia e
enxergar entre os planos de cera.
Método estético
Muito subjetivo, observando a estética facial
determina qual melhor altura (distância
intermaxilar respeitando a harmonia da face).
Também utilizado como adjuvante.
Método por deglutição:
Pede pro paciente engolir e registra a posição
em cera que ele deglute, o que seria a DVO.
Método de proporção facial:
Com um compasso medir o canto do olho até o
canto da boca, o que deveria ser igual a base
do nariz e a base do queixo, determinando a
DVO (Willis).
→ X: canto do olho-comissura labial
→ Y: base do nariz-base do mento
Ou então a largura da boca deveria ser igual a
altura do lábio superior e a base do queixo
(Boyanov).
Método de força de mordida:
Comprovada que a melhor DVO é a que
promove a melhor força muscular, então
usando um dínamo intraoral, media-se a força
de mordida em diversas alturas para
determinar a melhor DVO.
Métrico → fonético → estético → deglutição →
proporção facial
Método fotográfico:
A- distância interpupilar do paciente
B- distância interpupilar na foto
C - base do mento/base do nariz na foto
X- base do mento/base do nariz paciente -
DVO
Registro e ajuste da Dimensão Vertical
Com o modelo superior montado no articulador
e marcado com os planos de orientação e a DV
determinada, precisamos engrenar o modelo
superior no inferior de acordo com a DV
determinada pelos métodos anteriores.
O modelo superior deve permanecer intocado
e todo o ajuste e desgaste para a DV deve ser
feito no inferior.
Colocamos o modelo superior e inferior na
boca e pedir pro paciente ocluir.
Devemos desgastar a cera no inferior.
Quando tiver a 1mm de chegar na DVO
determinada, vaselina o superior, flamba o
inferior, levamos na boca e apertamos até
chegar na DVO. Com isso temos os modelos
adaptados entre si a DVO estabelecida
(testamos fonética e estética).
Determinação da relação horizontal (em
RC) e estabilização do registro
intermaxilar
A relação vertical está estabelecida, mas o
paciente não pode estar protruso, por exemplo.
Então essa relação maxilo-mandibular
horizontal deve ser a de melhor conforto
articular (ou seja, RC). Manipula- se a
mandíbula para essa posição e estabiliza o
modelo superior no inferior.
Estabilizamos o superior com a mão esquerda
e manipulamos a mandíbula com a mão direita
(ajuda se o paciente estiver deitado e com a
língua no palato), e em oclusão travamos um
plano no outro. Travamos em quatro pontos
com pecinhas de latão ou grampos de
grampeador aquecidos.
Está feito então o registro intermaxilar, que nos
fornece a DVO e a RC. E os planos de
orientação no modelo superior estão nos
fornecendo todas as informações de
montagem dos dentes.
MONTAGEM DO MODELO INFERIOR EM
ASA
Encaixando o superior no articulador, com o
inferior está unido (registro oclusal), fica fácil
de montar também o modelo inferior na placa
de montagem do ASA.
Modelo superior e inferior estão montados no
articulador com todas as informações
necessárias para a montagem dos dentes de
forma adequada estética e funcionalmente.