Urgencias em oncologia

Prévia do material em texto

7- Urgências em oncologia: Neutropenia 
febril e Compressão medular maligna 
NEUTROPENIA FEBRIL 
Definição: 
 Paciente oncológicos tratados com quimioterápicos 
citotóxicos que podem levar a neutropenia, 
apresentam maior risco de infecção bacteriana ou 
fúngica, tendo a febre como o primeiro e, talvez, 
único sinal desta infecção, levando a neutropenia 
febril
 
Definições
 Febre:
o A febre é uma elevação da temperatura corporal 
que ultrapassa a variação diária normal e ocorre 
associada a aumento do ponto de ajuste 
hipotalâmico
o Na neutropenia febril a temperatura geralmente 
é maior ou igual a 38,5°C ou apresenta três 
leituras maiores ou iguais a 38°C, sendo menor 
que 38,5°C por 24 horas
 Neutropenia:
o A redução do número de neutrófilos no sangue 
circulante (abaixo de 1.000 células/μL)
o GRAVE: neutrófilos <500 céls/microL ou que se 
espera diminuir para <500 céls/microL durante as
próximas 48h
o PROFUNDA: neutrófilos <100 células/microL
 
Epidemiologia
 Uma etiologia infecciosa é identificada em apenas 40
a 50% dos casos
 A maioria dos casos de neutropenia febril se origina 
da flora endógena
 Estima-se que 5 a 30% dos pacientes submetidos à 
quimioterapia desenvolvam a síndrome
 Atualmente há uma prevalência maior de infecção 
por Gram +
 Mas são as Gram - que geram maior casos de sepse e
choque séptico
 
Fisiopatologia 
 Neutrófilos são produzidos na medula óssea; 
(mieloblasto → promielocitos → mielocitos → 
metamielocito → banda → neutrofilo maduro)
 3 mecanismos para neutropenia:
o Diminuição da produção/diferenciação
o Marginação
o Destruição imunológica
 Tipos: Neutropenia familiar, malignidade 
hematológica, neutropenia autoimune, anemia 
aplásica etc.
 Neutropenia induzida por drogas:
o destruição imunomediada de neutrófilos
o efeito tóxico direto sobre a medula
 Gravidade da neutropenia 
o Leve: 1.000 a 1.500/mcL (1 a 1,5 × 109/L)
o Moderada: 500 a 1.000/mcL (0,5 a 1 ×109/L)
o Grave: < 500/mcL (< 0,5 × 109/L)
o Profunda: <100/mcL (<0,1 x 109/L)
o A partir da neutropenia grave a flora 
microbacteriana endógena pode causar 
infecções.
o Infecções mais frequentes em pacientes 
neutropênicos profundos:
 Celulite
 Furunculose
 Pneumonia
 Sepse
 Linfoma, mieloma e leucemias
o Células linfohematopoiéticas mutadas que não 
são eliminadas e passam a proliferar-se, podendo 
substituir gradualmente o tecido normal e 
levando a consequências perceptíveis.
o Acúmulo de células indiferenciadas (blastos) e 
redução de células maduras → tempo → maior 
risco de infecções, anemia e sangramento → 
Leucemia aguda
o Mutação em células mais maduras → proliferação
de linfócitos maduros mutados (disfuncionais) → 
Linfoma
o Plasmócitos mutados → anticorpos monoclonais 
aumentado e anticorpos normais reduzidos → 
repercussões sistêmicas → Mieloma múltiplo
Apresentação clínica
 Febre:
o A febre pode ser o primeiro e único sinal de 
infecção
o Deve ser reconhecida precocemente para iniciar a
terapia antibacteriana sistêmica --> progressão 
pode levar à sepse --> morte 
 
Diagnóstico 
 NADIR da quimioterapia: 
o NADIR: período entre cada ciclo onde as 
contagens de células (leucócitos, plaquetas e 
hemácias) estão mais baixas → NEUTROPENIA
o DA QUIMIOTERAPIA: em geral de 10 a 14 dias da 
administração
 Foco de infeccioso
o Realizar a procura de um foco infeccioso no 
paciente
 Hemograma
o É importante confirmar a neutropenia, sendo esta
uma contagem de neutrófilos menor que 
1500/mm3, é considerado grave um número 
abaixo de 500/mm3
 Em caso de ausência do resultado do Hemograma
o Caso demore mais de 30 minutos para receber 
uma previsão dos resultados, o paciente é 
considerado neutropênico entre o 7 ̊e o 15 ̊dia de 
quimioterapia
 MASCC
o Uso da escala MASCC de risco para identificar a 
gravidade da neutropenia

Culturas
o Realização de culturas para direcionar o 
tratamento
 Bioquímica
o Realização de estudos bioquímicos para avaliar o 
tratamento e monitorar função renal e hepática 
do paciente
Tratamento
 Os episódios de Neutropenia Febril são 
extremamente heterogêneos entre si
 Uso do índice MASCC para definir a gravidade
 Os pacientes que apresentam baixo risco 
apresentam, normalmente, uma boa melhora, 
porém não existe um consenso para tratar o 
paciente
 Segundo a National Comprehensive Cancer Network 
(NCCN), deve-se avaliar o paciente na questão social,
na capacidade de utilizar drogas VO e se é possível 
avaliar o tratamento a curto prazo. Caso seja possível
pode-se realizar tratamento ambulatorial, caso não o
tratamento deve ser feito no hospital, assim como 
todos os paciente de alto risco
 Em todos os tratamentos iniciais de Neutropenia 
busca-se dar um antibiótico ou uma combinação de 
antibióticos que abrange grams positivos e negativos
 O tempo do tratamento é determinado de acordo 
com cada tipo de infecção a partir de hemoculturas e
a redução da temperatura corporal
 Pacientes de alto risco necessitam de hospitalização 
para antibioticoterapia empírica endovenosa que 
pode ser realizada com monoterapia com um agente
beta-lactâmico com ação antipseudomonas
 
COMPRESSÃO MEDULAR MALIGNA
Definição: 
 A compressão medular maligna é a compressão da 
medula espinal por uma massa tumoral extradural. 
Os efeitos da compressão medular são alterações 
sensoriais, motoras e autónomas e em casos mais 
graves, paralisia completa
 
Etiologia e epidemiologia
 5-10% dos pacientes com doença metastásica irão 
desenvolver compressão medular maligna durante o 
curso da sua doença
 A compressão medular irá afetar 10-15% dos 
doentes que têm diagnóstico de metástases 
espinhais.
 É a segunda emergência oncológica mais frequente
Os tumores que mais provavelmente irão metastizar 
para os ossos vertebrais
 Carcinomas da mama, pulmão, próstata
 Mieloma múltiplo, linfomas e sarcomas
 Tumor da tireóide e do rim
 
Fisiopatologia 
 A SCM pode ser definida como compressão do saco 
dural e da medula espinhal por massa extradural.
 A maioria dos casos(cerca de 85%) é secundária a 
uma disseminação hematogênica para as vértebras
 Mediadores inflamatórios são importantes para as 
lesões iniciais.
 Posteriormente ocorrem lesões hipóxicas que são 
irreversíveis.
 
Aspectos clínicos
 Dor: 
o A dor aumenta em momentos que a pressão é 
aumentada
o Não melhora com analgésico
 Disfunção neurológica motora:
o Paciente com pernas cansadas.
o Posteriormente ocorre parestesia e hipoestesias
 Complicações mais tardias: 
o Disfunção autonômica: Impotência e 
incontinência de esfíncteres
 
Diagnóstico 
 Importância na rapidez do diagnóstico: prevenir 
futuros danos neurológicos e aumentar a chance de 
deambular
 Falha no diagnóstico correto com limitado 
conhecimento para o tratamento imediato traduz-se 
em uma paralisia completa e, na maioria dos casos, 
irreversível
 90% dos pacientes ambulatórios podem permanecer 
ambulatórios se agir rapidamente
 Sem terapêutica: morbidade e mortalidade, dor 
severa, paralisia, incontinência e decréscimo da 
qualidade de vida
 
Diagnóstico clínico:
 Cancro e dor severa nas costas: muito suspeito
 Dor é o primeiro sintoma em 96% dos pacientes
 Dor contínua, implacável, intensa, progressiva, 
normalmente região mediana coluna vertebral e 
acompanhada de dor radicular ou referida
 Dor aumenta em decúbito dorsal e melhora em pé 
(diferente da hérnia de disco)
 Dor piora à noite ao dormir (diferente da doença 
degenerativa)
 36% dos doentes com metástases vertebrais podem 
não referir dor
 Segundo sintoma mais comum que começa nas 
pernas é a falta de força
 Progressão da compressão: paralisia completa -> 
peso e entorpecimento dos membros Inferiores
 Parestesia: normalmente começam nas 
extremidades e ascendem até o nível da lesão
 Disfunções autonômicas (impotência, obstipação e 
retenção urinária): não diagnosticado na fase inicial
 Sinal Lhermitte: fletir o pescoço do paciente, 
sensação de corrente elétrica, lesão coluna cervical
 
Diagnóstico complementar Ressonância magnética nuclear (melhor método) = 
melhor visualização de toda a coluna, não invasivo
 Mielografia = rápida visualização, invasivo, doloroso
 TAC = precisa haver suspeita clínica da zona de 
bloqueio
 Radiografias = confirma presença de massas 
extradurais, mas não mostram compressão medular
 
Tratamento 
 Maioria paliativo: alívio da dor, manutenção ou 
melhora do estado neurológico e estabilização da 
coluna vertebral
 Dificuldade de andar: repouso absoluto, heparina de 
baixo peso molecular e meias elásticas
 Lesão coluna cervical: colar cervical
 Radioterapia e corticosteróides: expectativa de vida 
menor ou igual a 3 meses, mais de uma área com 
lesões malígnas, paraplegia que evoluiu nas últimas 
12-24 horas, condições mórbidas que impeçam a 
cirurgia e tumores radiosenssíveis
 Cirurgia descompressiva: compressão sem história 
prévia oncológica, radioterapia sem sucesso, 
deterioração neurológica durante a radioterapia e 
coluna vertebral instável
 Contra indicada: várias zonas de compressão e 
responde à radioterapia
 Novas técnicas estudadas: vertebroplastia, 
cimentoplastia e endoscopia transtorácica
 
Prognóstico
 Fator mais importante: capacidade de deambular
 Paraplégicos: pior prognóstico em termos de 
tratamento
 Favorável quando alterações motoras surgiram de 
forma progressiva e não abrupta
 Compressão medular na região cervical ou torácica 
alta: risco aumentado tetraplegia e parada 
respiratória
 
Pontos importantes da compressão
medular maligna
 Padrão ouro: RM 
 Se não tiver RM: pode fazer TC (mielotomografia é 
melhor)
 Fazer exame neurológico bem feito: indica porção da
coluna q está ruim 
 RX: ajuda só se tiver leão litica no osso -> ver área da 
fratura
 Suspeita: corticoide em dose alta (dexametasona - 
ação rápida)
o Dose de ataque: 10 mg na veia 
o Dose de 4 mg a cada 6 horas 
 Tratamento é definido:
o Lesão única: cirurgia corpectomia 
o Lesões múltiplas: não dá pra colocar placa e 
parafuso no meio do câncer -> não é operado
 Radioterapia deve ser feita 
o Corticoide: tira a inflamação