Confiabilidade Humana e Organizacional CBMERJ Turma 5 GO 2022 grupo 6

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LEANDRO GOMES ERNESTO DA SILVA ANDRÉ LUÍS DE ANDRADE THEES DIOGO GONÇALVES PÉCORA ROBERTO MARTINS DOS SANTOS CARLA REGINA LOPES AZEVEDO
LUIS EDUARDO ROSA SANT’ANNA
CONFIABILIDADE HUMANA E ORGANIZACIONAL
Trabalho final relativo à disciplina	Confiabilidade Humana e Organizacional, do MBA Executivo de Gestão Estratégica nas Organizações
PROFESSORA CAROLINE PINHEIRO MAURIELI DE MORAIS
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RIO DE JANEIRO – RJ 2023
Confiabilidade Humana E Organizacional
1. DEFINIÇÃO DO PROBLEMA
Antes de estabelecer o problema a ser analisado, é preciso elencar as atividades exercidas pela Corporação. Assim, considerando as atribuições constitucionais e legais, o Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro (CBMERJ) executa as mais diversas atividades, em especial, atividades de defesa civil, serviços de extinção e perícias de incêndios, salvamento no mar, de busca a desaparecidos nas matas, de recolhimento de cadáver, de atendimento pré- hospitalar, de transporte inter-hospitalar e no enfrentamento a sinistros diversos, sempre que haja vítimas em iminente perigo de vida ou ameaça de destruição de haveres, assim como estuda, analisa, planeja, exige e fiscaliza todo o serviço de segurança contra incêndio do Estado. O objetivo deste trabalho proposto e de sua abordagem é fazemos uma análise de confiabilidade humana para as tarefas realizadas pelos condutores e operadores de viaturas do CBMERJ.	Para	isso,	utilizaremos	o	método	HEART	(Human	Error
Assessment and Reduction Technique).
O tema se justifica devido aos diversos tipos de acidentes de trânsito envolvendo viaturas da Corporação. Logo, a necessidade de uma mudança de comportamento dos condutores, condizente com um padrão aceitável de segurança, que o leve a realizar cada deslocamento sem provocar ou se envolver em acidentes.
Essa atividade expõe os condutores a diversos riscos, como:
· Morte por acidente do condutor e guarnição;
· Morte de terceiros;
· Lesões temporárias e permanentes(condutor e guarnição);
· Lesões temporárias e permanentes(terceiros);
· Danos materiais/prejuízo financeiro;
· Comprometimento da imagem institucional;
· Prejuízo no atendimento aos eventos;
· Indisponibilidade de viatura e bombeiros, comprometendo o poder operacional.
A seguir, listamos alguns documentos necessário para entendermos os perigos e riscos, e a partir desses, entender quais os procedimentos a serem seguidos:
2. ANÁLISE DE TAREFA CRÍTICA
Para fazer a análise de tarefas críticas, consideramos os principais perigos da atividade de condutor de viaturas. Com isso, identificamos as atividades humanas que podem afetar esses perigos, e descrevemos as principais etapas dessas atividades na tabela que está disponível também através do link:
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1rSa5NOXv-MmBVBbF7HVI13hUcw- Waqx61TPlOMB4pWg/edit#gid=548400044
	Tarefa
	Descrição
	Detalhe (quem faz o quê, quando e em qual sequência; equipamentos interação; locais ---- qualquer informação que vocês acreditem que influencie na tarefa
	0. Conduzir viaturas com segurança
	
	Realizar ações que possam garantir as condições de segurança da viatura
	1. Capacitar o condutor 
	
	Ações com o propósito de ter condutores preparados e instruídos.
	1.1 Instruir e treinar
	-
	Fase em que o militar classificado como motorista participa de curso de condutor e operador de viatura. A atividade é Coordenada pela Diretoria Geral de Ensino e Instrução - DGEI com a execução do Centro de Treinamento e Reciclagem de Motoristas - CTRM.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	1.2 Avaliar
	-
	Avaliação por meio de prova escrita e prática sobre as habilidades adquiridas durante o curso de formação de condutores. Atividade realizada pelo CTRM, que tem por objetivo capacitar bombeiros-militares, tornando-os aptos a conduzir e operar viaturas administrativas e operacionais do CBMERJ.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	1.3 Habilitar
	-
	Após comprovada a capacidade técnica para a condução de vtr, o militar é habilitado por meio de publicação autorizativa, em boletim ostensivo da Instituição.
	
	
	
	
	
	1.4 Reciclar
	-
	Atividade em que o condutor retorna à capacitação de modo a reciclar os conhecimentos adquiridos durante o curso de formação, bem como ser instruído sobre novos procedimentos. Atividade realizada pelo CTRM.
	
	
	
	
	
	2. verificar as condições de segurança da viatura
	
	Realizar ações que possam garantir as condições de sugurança da viatura
	
	2.1 Verificar visualmente
	-
	verificar visualmente as condições físicas da viatura, se está limpa e se apresenta alguma avaria ou irregularidade. Atividade realizada pelo condutor da viatura. (atividade preliminar). Deverá ser realizada antes da passagem de serviço
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	2.2 Realizar Check List
	-
	verificar o nível de segurança da viatura por meio de check list, como: radiador, óleo do motor, água para-brisa (borracha limpador), aparelho extintor, calibragem de pneus e estepe, equipamentos de segurança (macaco, triângulo, chaves de roda), nível de água para combate a incêndio (vtrs de combate a incêndio). Atividade realizada pelo condutor da viatura. (atividade preliminar).
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	2.3 Ligar a viatura
	-
	Momento em que o condutor liga a viatura (acionamento do motor) e verifica, na prática, as condições do sistema de frenagem, painel de bordo (sistema), transmissão de corpo de bomba (caso existente). Atividade realizada pelo condutor da viatura.
	
	2.4 Testar a operacionalidade
	-
	O condutor realiza a condução da viatura, no interior da unidade militar ou área externa (quarteirão) e verifica as condições de dirigibilidade, realizando aceleração do veículo e frenagem, teste de direção e manobra. Atividade realizada pelo condutor da viatura.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	3. Verificar as condições físicas e mentais do condutor
	
	
	
	3.1 Atestar as condições de saúde ao assumir o serviço
	
	Verificar se o condutor possui condições físicas para o desempenho da atividade, como a picos de hipertensão arterial, estado de embriaguez ou consumo de drogas ilícitas. Atividade conta com o auxílio de equipe médica, bem como da avaliação do histórico do militar. Ação realizada inicialmente pelo Chefe da Guarnição/Oficial de dia, com o apoio do Oficial Médico e da equipe da Seção Administrativa da Organização de Bombeiro Militar - OBM.
	
	
	
	
	
	3.2 Verificar condições psicológicas
	-
	Verificar se o condutor possui condições emocionais para o desempenho da atividade, como a presença de distúrbios psicológicos e problemas emocionais. Atividade conta com o auxílio de equipe médica, bem como da avaliação do histórico do militar. Ação realizada inicialmente pelo Chefe da Guarnição/Oficial de dia, com o apoio do Oficial Médico e da equipe da Seção Administrativa da Organização de Bombeiro Militar - OBM.
	
	
	
	
	
	3.3 Limitar a carga horária de trabalho
	-
	Atividade de condução de viaturas deve ser limitada, em carga horária, de forma a evitar a sobrecarga de serviço. Ação controlada pela Seção Administrativa da OBM.
	
	
	
	
	
	4. Controlar as ações do condutor de viaturas
	
	
	
	4.1 Orientar a atividade
	-
	Ao assumir o serviço os chefes de guarnição realizam uma breve reunião para relembrar os procedimentos operacionais do serviço.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	4.2 Padronizar
	-
	A atividade deve ser um padrão de conduta, levando em consideração os POPs existentes e legislação de trânsito.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	4.3 Fiscalizar
	-
	Como toda a atividade, a de condutor tem que ser fiscalizada constantemente, evitando e corrigindo possíveis desvios de conduta. A fiscalização é realizada pelo chefe da guarnição.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	4.4 Monitorar
	-
	O monitoramento faz parte do controle operacional de frotas, acompanhando e monitorando os trajetos e distâncias percorridas. A atividade é realizada por meio do sistema de georreferenciamento de viaturas - SISGEO.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
3. IDENTIFICAÇÃO DOS ERROS HUMANOS E FATORES INFLUENCIADORES DE DESEMPENHO
Para a Análise de Confiabilidade Humana para a tarefa crítica,utilizamos a metodologia HEART (Human Error Assessment and Reduction Technique). Assim, considerando as tarefas relacionadas na atividade de condutor de viaturas, classificamos o erro humano através dos indicadores da tabela 1, e aplicamos os respectivos valores nominais (HEP). Também identificamos as condições produtoras de erros (EPCs) – considerando apenas as que são evidentes no cenário e influenciariam a performance humana. (tabela 2). Todas estas informações estão lançadas na planilha abaixo, que também está disponível através do link:
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1rSa5NOXv-MmBVBbF7HVI13hUcw- Waqx61TPlOMB4pWg/edit#gid=548400044
	Realizar ações que possam garantir as condições de segurança da viatura
	
	
	Efeito influenciador
	Valor da tabela 2 "efeito HEART” (A)
	Proporção de efeito avaliada por vocês (de 0 a 1) (B)
	Ações com o propósito de ter condutores preparados e instruídos.
	
	
	
	
	
	Fase em que o militar classificado como motorista participa de curso de condutor e operador de viatura. A atividade é Coordenada pela Diretoria Geral de Ensino e Instrução - DGEI com a execução do Centro de Treinamento e Reciclagem de Motoristas - CTRM.
	C
	0.16
	4. Um meio de suprimir ou substituir informações ou recursos que são facilmente acessíveis
	9
	0.3
	
	
	
	9. A necessidade de desaprender uma técnica e aplicar outra que requeira a aplicação de uma filosofia oposta
	6
	0.3
	
	
	
	10. A necessidade de transferir conhecimentos específicos de tarefa para tarefa sem perdas.
	5.5
	0.4
	
	
	
	15. Inexperiência do(a) operador(a) (por exemplo, uma pessoa recém-qualificada, mas não uma "especialista")
	3
	0.5
	Avaliação por meio de prova escrita e prática sobre as habilidades adquiridas durante o curso de formação de condutores. Atividade realizada pelo CTRM, que tem por objetivo capacitar bombeiros-militares, tornando-os aptos a conduzir e operar viaturas administrativas e operacionais do CBMERJ.
	C
	0.16
	15. Inexperiência do(a) operador(a) (por exemplo, uma pessoa recém-qualificada, mas não uma "especialista") 
	3
	0.5
	
	
	
	16. Uma qualidade empobrecida de informação transmitida por procedimentos e interação pessoa-pessoa
	3
	0.3
	
	
	
	17. Pouca ou nenhuma verificação independente ou teste do resultado
	3
	0.3
	Após comprovada a capacidade técnica para a condução de vtr, o militar é habilitado por meio de publicação autorizativa, em boletim ostensivo da Instituição.
	D
	0.09
	25. Atribuição pouco clara de função e responsabilidade
	2.5
	0.4
	
	
	
	28. A pessoa não entende o sentido em realizar a tarefa
	1.4
	0.3
	Atividade em que o condutor retorna à capacitação de modo a reciclar os conhecimentos adquiridos durante o curso de formação, bem como ser instruído sobre novos procedimentos. Atividade realizada pelo CTRM.
	F
	0.003
	25. Atribuição pouco clara de função e responsabilidade
	2.5
	0.2
	
	
	
	28. A pessoa não entende o sentido em realizar a tarefa
	1.4
	0.5
	Realizar ações que possam garantir as condições de segurança da viatura
	
	
	
	
	
	verificar visualmente as condições físicas da viatura, se está limpa e se apresenta alguma avaria ou irregularidade. Atividade realizada pelo condutor da viatura. (atividade preliminar). Deverá ser realizada antes da passagem de serviço
	E
	0.02
	10. A necessidade de transferir conhecimentos específicos de tarefa para tarefa sem perdas. 
	5.5
	0.4
	
	
	
	15. Inexperiência do(a) operador(a) (por exemplo, uma pessoa recém-qualificada, mas não uma "especialista")
	3
	0.5
	
	
	
	16. Uma qualidade empobrecida de informação transmitida por procedimentos e interação pessoa-pessoa
	3
	0.5
	verificar o nível de segurança da viatura por meio de check list, como: radiador, óleo do motor, água para-brisa (borracha limpador), aparelho extintor, calibragem de pneus e estepe, equipamentos de segurança (macaco, triângulo, chaves de roda), nível de água para combate a incêndio (vtrs de combate a incêndio). Atividade realizada pelo condutor da viatura. (atividade preliminar).
	E
	0.02
	10. A necessidade de transferir conhecimentos específicos de tarefa para tarefa sem perdas. 
	5.5
	0.3
	
	
	
	15. Inexperiência do(a) operador(a) (por exemplo, uma pessoa recém-qualificada, mas não uma "especialista")
	3
	0.5
	
	
	
	16. Uma qualidade empobrecida de informação transmitida por procedimentos e interação pessoa-pessoa
	3
	0.4
	Momento em que o condutor liga a viatura (acionamento do motor) e verifica, na prática, as condições do sistema de frenagem, painel de bordo (sistema), transmissão de corpo de bomba (caso existente). Atividade realizada pelo condutor da viatura.
	E
	0.02
	28. A pessoa não entende o sentido em realizar a tarefa
	1.4
	0.2
	O condutor realiza a condução da viatura, no interior da unidade militar ou área externa (quarteirão) e verifica as condições de dirigibilidade, realizando aceleração do veículo e frenagem, teste de direção e manobra. Atividade realizada pelo condutor da viatura.
	G
	0.0004
	29. Alto estresse emocional
	1.3
	0.5
	
	
	
	33. Ambiente hostil (em relação à saúde ou segurança)
	1.15
	0.3
	
	
	
	35. Interrupção de ciclos de sono
	1.1
	0.7
	
	
	
	
	
	
	Verificar se o condutor possui condições físicas para o desempenho da atividade, como picos de hipertensão arterial, estado de embriaguez ou consumo de drogas ilícitas. Atividade conta com o auxílio de equipe médica, bem como da avaliação do histórico do militar. Ação realizada inicialmente pelo Chefe da Guarnição/Oficial de dia, com o apoio do Oficial Médico e da equipe da Seção Administrativa da Organização de Bombeiro Militar - OBM.
	C
	0.16
	2. A falta de tempo disponível para detecção e correção de erros
	11
	0.5
	
	
	
	30. Executante está com problemas de saúde, ou febre
	1.2
	0.4
	Verificar se o condutor possui condições emocionais para o desempenho da atividade, como a presença de distúrbios psicológicos e problemas emocionais. Atividade conta com o auxílio de equipe médica, bem como da avaliação do histórico do militar. Ação realizada inicialmente pelo Chefe da Guarnição/Oficial de dia, com o apoio do Oficial Médico e da equipe da Seção Administrativa da Organização de Bombeiro Militar - OBM.
	C
	0.16
	2. A falta de tempo disponível para detecção e correção de erros
	11
	0.4
	
	
	
	29. Alto estresse emocional
	1.3
	0.6
	Atividade de condução de viaturas deve ser limitada, em carga horária, de forma a evitar a sobrecarga de serviço. Ação controlada pela Seção Administrativa da OBM.
	D
	0.09
	29. Alto estresse emocional
	1.3
	0.6
	
	
	
	35. Interrupção de ciclos de sono
	1.1
	0.6
	
	
	
	
	
	
	Ao assumir o serviço os chefes de guarnição realizam uma breve reunião para relembrar os procedimentos operacionais do serviço.
	D
	0.09
	2. A falta de tempo disponível para detecção e correção de erros
	11
	0.2
	
	
	
	28. A pessoa não entende o sentido em realizar a tarefa
	1.4
	0.3
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	A atividade deve ser um padrão de conduta, levando em consideração os POPs existentes e legislação de trânsito.
	C
	0.16
	11. Ambiguidade nos padrões de desempenho exigidos
	5
	0.2
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Como toda a atividade, a de condutor tem que ser fiscalizada constantemente, evitando e corrigindo possíveis desvios de conduta. A fiscalização é realizada pelo chefe da guarnição.
	C
	0.16
	2. A falta de tempo disponível para detecção e correção de erros
	11
	0.5
	
	
	
	
	17. Pouca ou nenhuma verificação independente ou teste do resultado
	3
	0.5
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	O monitoramento faz parte do controle operacional de frotas, acompanhando e monitorando os trajetos e distâncias percorridas. A atividade é realizada por meio do sistema de georreferenciamento de viaturas - SISGEO.
	C
	0.16
	36. Ritmo da tarefa interrompido por intervenção de terceiros
	1.06
	0.3
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
4. QUANTIFICAÇÃO
Para o cálculo de quantificação HEART, utilizamos o ¨efeito HEART total (A)¨retirado da tabela, a ¨proporção de efeito avaliado por nós (B)¨, chegando ao valor do efeito avaliado atravésda fórmula: ((A-1).B)+1
Para cada tipo de tarefa avaliado, encontramos a probabilidade de erro humano em cada tarefa, onde P = erro humano nominal x efeitoavaliado1 x efeito avaliado2 x efeito avaliado.
Com isso, listamos algumas tarefas consideradas críticas, pois a probabilidade de erro humano alcançou índices considerados altos.
Para a tarefa 1.1 Instruir e Treinar, a probabilidade de erro humano calculado foi de 7,6, então como a probabilidade não pode exceder a 1, a probabilidade assumida será de 1.
Para a tarefa 1.2 Avaliar, a probabilidade de erro humano calculado foi de 0,819.
Para a tarefa 3.1 Atestar as condições de saúde ao assumir o serviço, a probabilidade de erro humano calculado foi de 1,037, então como a probabilidade não pode exceder a 1, a probabilidade assumida será de 1.
Para a tarefa 3.2 Verificar condições psicológicas, a probabilidade de erro humano calculado foi de 0,944.
Para a tarefa 4.3 Fiscalizar, a probabilidade de erro humano calculado foi de 1,92, então como a probabilidade não pode exceder a 1, a probabilidade assumida será de 1.
Todos os cálculos e valores restantes estão lançadas na planilha, que também está disponível através do link:
 https://docs.google.com/spreadsheets/d/1rSa5NOXv-MmBVBbF7HVI13hUcw-
Waqx61TPlOMB4pWg/edit#gid=548400044
	Detalhe (quem faz o quê, quando e em qual sequência; equipamentos interação; locais ---- qualquer informação que vcs acreditem que influencie na tarefa
	Tipo de tarefa (Tabela 1)
	Probabilidade nominal do erro humano (Tabela 1)
	Fator Influenciador de desempenho (TABELA 2)
	Erro humano x efeito avaliado 1 x efeito avaliado 2 x efeito avaliado...
	Realizar ações que possam garantir as condições de segurança da viatura
	
	
	Efeito influenciador
	Valor da tabela 2 "efeito HEART” (A)
	Proporção de efeito avaliada por vocês (de 0 a 1) (B)
	Efeito avaliado
((A-1).B)+1
	[Erro humano x efeito avaliado 1 x efeito avaliado 2 x efeito avaliado...]
	Ações com o propósito de ter condutores preparados e instruídos.
	
	
	
	
	
	
	
	Fase em que o militar classificado como motorista participa de curso de condutor e operador de viatura. A atividade é Coordenada pela Diretoria Geral de Ensino e Instrução - DGEI com a execução do Centro de Treinamento e Reciclagem de Motoristas - CTRM.
	C
	0.16
	4. Um meio de suprimir ou substituir informações ou recursos que são facilmente acessíveis
	9
	0.3
	3.4
	1
	
	
	
	9. A necessidade de desaprender uma técnica e aplicar outra que requeira a aplicação de uma filosofia oposta
	6
	0.3
	2.5
	
	
	
	
	10. A necessidade de transferir conhecimentos específicos de tarefa para tarefa sem perdas.
	5.5
	0.4
	2.8
	
	
	
	
	15. Inexperiência do(a) operador(a) (por exemplo, uma pessoa recém-qualificada, mas não uma "especialista")
	3
	0.5
	2
	
	Avaliação por meio de prova escrita e prática sobre as habilidades adquiridas durante o curso de formação de condutores. Atividade realizada pelo CTRM, que tem por objetivo capacitar bombeiros-militares, tornando-os aptos a conduzir e operar viaturas administrativas e operacionais do CBMERJ.
	C
	0.16
	15. Inexperiência do(a) operador(a) (por exemplo, uma pessoa recém-qualificada, mas não uma "especialista") 
	3
	0.5
	2
	0.8192
	
	
	
	16. Uma qualidade empobrecida de informação transmitida por procedimentos e interação pessoa-pessoa
	3
	0.3
	1.6
	
	
	
	
	17. Pouca ou nenhuma verificação independente ou teste do resultado
	3
	0.3
	1.6
	
	Após comprovada a capacidade técnica para a condução de vtr, o militar é habilitado por meio de publicação autorizativa, em boletim ostensivo da Instituição.
	D
	0.09
	25. Atribuição pouco clara de função e responsabilidade
	2.5
	0.4
	1.6
	0.16128
	
	
	
	28. A pessoa não entende o sentido em realizar a tarefa
	1.4
	0.3
	1.12
	
	Atividade em que o condutor retorna à capacitação de modo a reciclar os conhecimentos adquiridos durante o curso de formação, bem como ser instruído sobre novos procedimentos. Atividade realizada pelo CTRM.
	F
	0.003
	25. Atribuição pouco clara de função e responsabilidade
	2.5
	0.2
	1.3
	0.00468
	
	
	
	28. A pessoa não entende o sentido em realizar a tarefa
	1.4
	0.5
	1.2
	
	Realizar ações que possam garantir as condições de segurança da viatura
	
	
	
	
	
	
	
	verificar visualmente as condições físicas da viatura, se está limpa e se apresenta alguma avaria ou irregularidade. Atividade realizada pelo condutor da viatura. (atividade preliminar). Deverá ser realizada antes da passagem de serviço
	E
	0.02
	10. A necessidade de transferir conhecimentos específicos de tarefa para tarefa sem perdas. 
	5.5
	0.4
	2.8
	0.224
	
	
	
	15. Inexperiência do(a) operador(a) (por exemplo, uma pessoa recém-qualificada, mas não uma "especialista")
	3
	0.5
	2
	
	
	
	
	16. Uma qualidade empobrecida de informação transmitida por procedimentos e interação pessoa-pessoa
	3
	0.5
	2
	
	verificar o nível de segurança da viatura por meio de check list, como: radiador, óleo do motor, água para-brisa (borracha limpador), aparelho extintor, calibragem de pneus e estepe, equipamentos de segurança (macaco, triângulo, chaves de roda), nível de água para combate a incêndio (vtrs de combate a incêndio). Atividade realizada pelo condutor da viatura. (atividade preliminar).
	E
	0.02
	10. A necessidade de transferir conhecimentos específicos de tarefa para tarefa sem perdas. 
	5.5
	0.3
	2.35
	0.1692
	
	
	
	15. Inexperiência do(a) operador(a) (por exemplo, uma pessoa recém-qualificada, mas não uma "especialista")
	3
	0.5
	2
	
	
	
	
	16. Uma qualidade empobrecida de informação transmitida por procedimentos e interação pessoa-pessoa
	3
	0.4
	1.8
	
	Momento em que o condutor liga a viatura (acionamento do motor) e verifica, na prática, as condições do sistema de frenagem, painel de bordo (sistema), transmissão de corpo de bomba (caso existente). Atividade realizada pelo condutor da viatura.
	E
	0.02
	28. A pessoa não entende o sentido em realizar a tarefa
	1.4
	0.2
	1.08
	0.0216
	O condutor realiza a condução da viatura, no interior da unidade militar ou área externa (quarteirão) e verifica as condições de dirigibilidade, realizando aceleração do veículo e frenagem, teste de direção e manobra. Atividade realizada pelo condutor da viatura.
	G
	0.0004
	29. Alto estresse emocional
	1.3
	0.5
	1.15
	0.000514349
	
	
	
	33. Ambiente hostil (em relação à saúde ou segurança)
	1.15
	0.3
	1.045
	
	
	
	
	35. Interrupção de ciclos de sono
	1.1
	0.7
	1.07
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Verificar se o condutor possui condições físicas para o desempenho da atividade, como picos de hipertensão arterial, estado de embriaguez ou consumo de drogas ilícitas. Atividade conta com o auxílio de equipe médica, bem como da avaliação do histórico do militar. Ação realizada inicialmente pelo Chefe da Guarnição/Oficial de dia, com o apoio do Oficial Médico e da equipe da Seção Administrativa da Organização de Bombeiro Militar - OBM.
	C
	0.16
	2. A falta de tempo disponível para detecção e correção de erros
	11
	0.5
	6
	1
	
	
	
	30. Executante está com problemas de saúde, ou febre
	1.2
	0.4
	1.08
	
	Verificar se o condutor possui condições emocionais para o desempenho da atividade, como a presença de distúrbios psicológicos e problemas emocionais. Atividade conta com o auxílio de equipe médica, bem como da avaliação do histórico do militar. Ação realizada inicialmente pelo Chefe da Guarnição/Oficial de dia, com o apoio do Oficial Médico e da equipe da Seção Administrativa da Organização de Bombeiro Militar - OBM.
	C
	0.16
	2. A falta de tempo disponível para detecção e correção de erros
	11
	0.4
	5
	0.944
	
	
	
	29. Alto estresse emocional
	1.3
	0.6
	1.18
	
	Atividade de condução de viaturas deve ser limitada, em carga horária, de forma a evitar a sobrecarga de serviço. Ação controlada pela Seção Administrativa da OBM.
	D
	0.09
	29. Alto estresse emocional
	1.3
	0.6
	1.18
	0.112572
	
	
	
	35. Interrupção de ciclos de sono
	1.1
	0.6
	1.06
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Ao assumir o serviço os chefes de guarnição realizam uma breve reunião para relembrar os procedimentos operacionais do serviço.D
	0.09
	2. A falta de tempo disponível para detecção e correção de erros
	11
	0.2
	3
	0.3024
	
	
	
	28. A pessoa não entende o sentido em realizar a tarefa
	1.4
	0.3
	1.12
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	A atividade deve ser um padrão de conduta, levando em consideração os POPs existentes e legislação de trânsito.
	C
	0.16
	11. Ambiguidade nos padrões de desempenho exigidos
	5
	0.2
	1.8
	0.288
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Como toda a atividade, a de condutor tem que ser fiscalizada constantemente, evitando e corrigindo possíveis desvios de conduta. A fiscalização é realizada pelo chefe da guarnição.
	C
	0.16
	2. A falta de tempo disponível para detecção e correção de erros
	11
	0.5
	6
	1
	
	
	
	
	17. Pouca ou nenhuma verificação independente ou teste do resultado
	3
	0.5
	2
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	O monitoramento faz parte do controle operacional de frotas, acompanhando e monitorando os trajetos e distâncias percorridas. A atividade é realizada por meio do sistema de georreferenciamento de viaturas - SISGEO.
	C
	0.16
	36. Ritmo da tarefa interrompido por intervenção de terceiros
	1.06
	0.3
	1.018
	0.16288
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
5. ANÁLISE DE IMPACTO
Na análise de impacto, considerando que a Probabilidade de erro humano assume valores de 0 a 1, temos a seguinte classificação: (0-0,2 verde; 0,3-0,7: amarelo; 0,8-1,0 vermelho).
Assim, após o cálculo de Probabilidade de erro humano para todas as tarefas, utilizamos a codificação acima na tabela, conforme resultados obtidos. Todas legendas estão lançadas na planilha disponível através do link:
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1rSa5NOXv-MmBVBbF7HVI13hUcw- Waqx61TPlOMB4pWg/edit#gid=548400044
6. REDUÇÃO DE ERRO
A Proposta de redução de erro humano foi feita usando o método HEART e a experiência do grupo dentro dos seus conhecimentos adquiridos na Corporação. E assim, o grupo focou aqui na proposta de solução para os fatores mais importantes, classificados como vermelho e amarelo.
Todas as propostas de solução para os fatores mais importantes estão lançadas na planilha disponível através do link:
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1rSa5NOXv-MmBVBbF7HVI13hUcw- Waqx61TPlOMB4pWg/edit#gid=548400044
	Tarefa
	Descrição
	Detalhe (quem faz o quê, quando e em qual sequência; equipamentos interação; locais ---- qualquer informação que vcs acreditem que influencie na tarefa
	Tipo de tarefa (Tabela 1)
	Probabilidade nominal do erro humano (Tabela 1)
	Fator Influenciador de desempenho (TABELA 2)
	Erro humano x efeito avaliado 1 x efeito avaliado 2 x efeito avaliado...
	Análise de impacto (Impacto de cada fator)
	Proposta de melhoria do fator influenciador ("traduzir o que foi proposto pelo HEART para o ambiente de trabalho de vocês)
	0. Conduzir viaturas com segurança
	
	Realizar ações que possam garantir as condições de segurança da viatura
	
	
	Efeito influenciador
	Valor da tabela 2 "efeito HEART” (A)
	Proporção de efeito avaliada por vocês (de 0 a 1) (B)
	Efeito avaliado
((A-1).B)+1
	[Erro humano x efeito avaliado 1 x efeito avaliado 2 x efeito avaliado...]
	[Fator dividido pela soma de todos os fatores]
	
	1. Capacitar o condutor 
	
	Ações com o propósito de ter condutores preparados e instruídos.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	1.1 Instruir e treinar
	-
	Fase em que o militar classificado como motorista participa de curso de condutor e operador de viatura. A atividade é Coordenada pela Diretoria Geral de Ensino e Instrução - DGEI com a execução do Centro de Treinamento e Reciclagem de Motoristas - CTRM.
	C
	0.16
	4. Um meio de suprimir ou substituir informações ou recursos que são facilmente acessíveis
	9
	0.3
	3.4
	1
	32%
	Para minimizar o impacto da supressão ou substituição de informações será sugerida a utilização de manuais específicos por tipo de viatura. Adotar fichas de procedimentos específicas para cada tipo de vtr.
	
	
	
	
	
	9. A necessidade de desaprender uma técnica e aplicar outra que requeira a aplicação de uma filosofia oposta
	6
	0.3
	2.5
	
	23%
	Deve-se ter o cuidado em preservar as informações e regras do Código Brasileiro de Trânsito, de forma a evitar a presença de procedimentos distintos aos atualmente permitidos. Na sala de aula deve ser reforçado o conteúdo sobre regras de conduta e de condução de viaturas, com a utilização de manuais.
	
	
	
	
	
	10. A necessidade de transferir conhecimentos específicos de tarefa para tarefa sem perdas.
	5.5
	0.4
	2.8
	
	26%
	Para evitar a transferência incompleta de conhecimento faz-se necessária a implementação de dispositivos escritos, como manuais, procedimento operacional padrão - POP, bem como a adoção de monitoria e/ou supervisão no ato da condução da vtr (estágio supervisionado).
	
	
	
	
	
	15. Inexperiência do(a) operador(a) (por exemplo, uma pessoa recém-qualificada, mas não uma "especialista")
	3
	0.5
	2
	
	19%
	Para evitar que condutores inexperientes sejam submetidos nesta fase de formação, seria necessário realizar uma pré análise dos candidatos disponíveis.
	1.2 Avaliar
	-
	Avaliação por meio de prova escrita e prática sobre as habilidades adquiridas durante o curso de formação de condutores. Atividade realizada pelo CTRM, que tem por objetivo capacitar bombeiros-militares, tornando-os aptos a conduzir e operar viaturas administrativas e operacionais do CBMERJ.
	C
	0.16
	15. Inexperiência do(a) operador(a) (por exemplo, uma pessoa recém-qualificada, mas não uma "especialista") 
	3
	0.5
	2
	0.8192
	38%
	Seria necessário fazer uma seleção dos instrutores mais capacitados para realizar a tarefa de instrutor, realizando atualização e reciclagem constante de métodos e conteúdo para capacitação.
	
	
	
	
	
	16. Uma qualidade empobrecida de informação transmitida por procedimentos e interação pessoa-pessoa
	3
	0.3
	1.6
	
	31%
	Criar procedimento para avalição / credenciamento de instrutores e elaboração de manuais, verificando se o conteúdo/informação está sendo transmitido de forma adequada.
	
	
	
	
	
	17. Pouca ou nenhuma verificação independente ou teste do resultado
	3
	0.3
	1.6
	
	31%
	Os métodos avaliativos devem ser supervisionados e estarem de acordo com a efetividade dos resultados obtidos nessa tarefa. Além disso, seria necessária uma auditoria por especialistas de órgãos externos, reduzindo a perda de credibilidade da avaliação.
	3.1 Atestar as condições de saúde ao assumir o serviço
	
	Verificar se o condutor possui condições físicas para o desempenho da atividade, como picos de hipertensão arterial, estado de embriaguez ou consumo de drogas ilícitas. Atividade conta com o auxílio de equipe médica, bem como da avaliação do histórico do militar. Ação realizada inicialmente pelo Chefe da Guarnição/Oficial de dia, com o apoio do Oficial Médico e da equipe da Seção Administrativa da Organização de Bombeiro Militar - OBM.
	C
	0.16
	2. A falta de tempo disponível para detecção e correção de erros
	11
	0.5
	6
	1
	85%
	A falta de tempo poderá prejudicar a avaliação do estado de saúde dos motoristas, entretanto para garantia de segurança das equipes, a atividade deverá ser realizada de forma prioritária, assim que houver tempo hábil. Ex.: Acionamento do socorro no ato da passagem de serviço. O uso de esfigmomanômetro poderá ser adotado para verificação de pressão arterial, bem como o bafômetro poderá ser adotado para avaliação do estado de embriaguez. 
	
	
	
	
	
	30. Executante está com problemas de saúde, ou febre
	1.2
	0.4
	1.08
	
	15%
	A equipe médica da unidade militar deverá verificar por meio de consulta médica a situação do estado de saúde do condutor, seja por meio de aparelho de pressão, termômetros ou outros equipamentos necessários a uma adequada avaliação. O bombeiro diagnosticado com problemas de saúde deverá ser medicado e substuído, funcionalmente, por outro militar, conforme prevê o plano de sobreaviso.
	3.2 Verificar condições psicológicas
	-
	Verificar se o condutor possui condições emocionais para o desempenho da atividade, como a presença de distúrbios psicológicose problemas emocionais. Atividade conta com o auxílio de equipe médica, bem como da avaliação do histórico do militar. Ação realizada inicialmente pelo Chefe da Gaurnição/Oficial de dia, com o apoio do Oficial Médico e da equipe da Seção Administrativa da Organização de Bombeiro Militar - OBM.
	C
	0.16
	2. A falta de tempo disponível para detecção e correção de erros
	11
	0.4
	5
	0.944
	81%
	A falta de tempo poderá prejudicar a avaliação do estado psicológico dos motoristas, logo para garantia de segurança das equipes, a atividade deverá ser realizada de forma prioritária, assim que houver tempo hábil. O oficial de dia percebendo alguma alteração psicológica no militar, deve encaminhá-lo ao Médico para uma avaliação detalhada. Constatado o problema, o militar deve ser medicado e substituído, funcionalmente, por outro militar, conforme prevê o plano de sobreaviso.
	
	
	
	
	
	29. Alto estresse emocional
	1.3
	0.6
	1.18
	
	19%
	A atividade de bombeiro militar é desempenhada em confronto com altos níveis de estresses, gerados pelos números de eventos e o tipo de catástrofe atendida. Logo, poderá ser feito uma rotatividade dos especialistas nessa atividade, ou substituição nos casos em que o condutor apresentar os sintomas de estresse.
	3.3 Limitar a carga horária de trabalho
	-
	Atividade de condução de viaturas deve ser limitada, em carga horária, de forma a evitar a sobrecarga de serviço. Ação controlada pela Seção Administrativa da OBM.
	D
	0.09
	29. Alto estresse emocional
	1.3
	0.6
	1.18
	0.112572
	53%
	
	
	
	
	
	
	35. Interrupção de ciclos de sono
	1.1
	0.6
	1.06
	
	47%
	Deve ser evitada a dobra de serviço de modo minimizar a degradação de desempenho do condutor. O setor responsável pela elaboração da escala de serviço deverá coibir a referida prática. O cmt de socorro verificará ´por meio da escala de serviço diária se algum motorista está realizando dobra de plantão.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	4. Controlar as ações do condutor de viaturas
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	4.1 Orientar a atividade
	-
	Ao assumir o serviço os chefes de guarnição realizam uma breve reunião para relembrar os procedimentos operacionais do serviço.
	D
	0.09
	2. A falta de tempo disponível para detecção e correção de erros
	11
	0.2
	3
	0.3024
	73%
	A falta de tempo poderá prejudicar a comunicação e instruções primordiais para o bom andamento do serviço, logo para garantia de segurança das equipes, a atividade deverá ser realizada de forma prioritária, assim que houver tempo hábil.
	
	
	
	
	
	28. A pessoa não entende o sentido em realizar a tarefa
	1.4
	0.3
	1.12
	
	27%
	A importância da segurança deve ser lembrada constantemente nas passagens de serviço. O condutor dever estar preparado e estar ciente de o quanto sua tarefa é importante para equipe. Logo, é preciso estar sempre avaliando as atitudes e sentimentos dos militares que estão na função da tarefa.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	4.2 Padronizar
	-
	A atividade deve ser um padrão de conduta, levando em consideração os POPs existentes e legislação de trânsito.
	C
	0.16
	11. Ambiguidade nos padrões de desempenho exigidos
	5
	0.2
	1.8
	0.288
	100%
	O condutor deve estar ciente que apesar de ter que agir com rapidez e agilidade, deve cumprir a legislação de trânsito vigente, garantindo a segurança da guarnição e terceiros.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	4.3 Fiscalizar
	-
	Como toda a atividade, a de condutor tem que ser fiscalizada constantemente, evitando e corrigindo possíveis desvios de conduta. A fiscalização é realizada pelo chefe da guarnição.
	C
	0.16
	2. A falta de tempo disponível para detecção e correção de erros
	11
	0.5
	6
	1
	75%
	A falta de tempo para uma fiscalização mais intensa e presente, pode colaborar para um desvio de conduta dos condutores de viatura. A grande demanda de eventos, e o tempo gasto em operações, contribui para esse fator. Logo, deve-se priorizar a fiscalização constante da atividade.
	
	
	
	
	
	
	17. Pouca ou nenhuma verificação independente ou teste do resultado
	3
	0.5
	2
	
	25%
	A fiscalização deve ser constante, e deve ter como parâmetros os POPs e regulamentos existentes. Logo, a segurança da operação, começa no deslocamento da viatura até ao evento.
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
7. DOCUMENTAÇÃO
A tabela com os erros, fatores e cálculos estão lançados na planilha disponível através do
link:
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1rSa5NOXv-MmBVBbF7HVI13hUcw- Waqx61TPlOMB4pWg/edit#gid=548400044