Resumo N1 HAM

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Prontuário do paciente
Componentes do prontuário:
· Ficha de cadastro;
· Ficha de sinais vitais;
· Procedimentos realizados;
· Exames solicitados e resultados;
· Atestado de óbito;
· Registro de alta;
· Quantidade de urina na sonda;
· Medicamentos em uso;
· Aprazamento;
· Dosagens;
· Prescrições.
Funções do prontuário: 
· Assistência;
· Apoio diagnóstico;
· Pesquisa e ensino;
· Administração;
· Amparo legal e jurídico;
· Diante da Lei, toda e qualquer conduta em relação ao paciente só existiu se foi registrada no prontuário.
· Coleta de dados epidemiológicos internos e externos.
Tempo de armazenamento:
· Prontuário de papel – até 20 anos.
· Após 20 anos – microfilmagem e arquivamento.
Objetivos do prontuário:
· Facilitar assistência ao paciente;
· Promover meios de comunicação entre os profissionais de saúde;
· Assegurar a continuidade do atendimento;
· Suporte para a área administrativa do hospital, nos aspectos financeiros e legais.
· O prontuário não pode ter rasura!
· O Conselho Federal de Medicina (CFM) também determina que todas as instituições de saúde tenham uma Comissão de Revisão de Prontuário → sua função é a de resguardar as informações contidas nos prontuários médicos, que representam documentos valiosos para o paciente e para o médico. 
· O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é a versão digital do prontuário.
· O artigo 11 do Código de Ética determina que “o médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. Isto também se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade”.
Anamnese
Identificação:
· Nome;
· Idade;
· Data de nascimento;
· Gênero;
· Nacionalidade;
· Naturalidade;
· Procedência;
· Residência;
· Religião;
· Nome da mãe;
· Profissão;
· Escolaridade;
· Estado Civil;
· Orientação sexual;
· Plano de Saúde.
Queixa principal: 
· “O que te levou a procurar o médico? Está sentindo alguma dor? Onde?”
· Anotar da forma que o paciente falar!
Histórico da doença atual:
· “Como começou?”
· Tempo – “Há quanto tempo está sentindo essa dor/desconforto?”
· Forma – “É contínua? Intermitente?”
· Uso de medicação – “Realizou uso de medicação para essa dor?”
· Fator de melhora e piora – “O que faz a dor melhorar? Ela tem evoluído?”
· Evolução – “Como tem sido essa dor? Ela tem evoluído?”
· Escala – “De 0 a 10 quanto está essa dor?”
· Intensidade – “Muito intensa ou pouco intensa”
Interrogatório sintomatológico: 
· Estado geral – febre, calafrios, sudorese, mal-estar, astenia, alteração de peso (kg/tempo), edema, anasarca (edema espalhado pelo corpo de forma fluida);
· Cabeça – cefaleia, enxaqueca, tonturas, traumas;
· Olhos: dor ocular, ardência, lacrimejamento, fotofobia, secreção
· Ouvidos: dor, zumbidos, secreção
· Nariz e cavidades paranasais: dor, espirros, obstrução nasal
· Cavidade bucal e anexos: dor de dentes, sangramentos, úlceras, boca seca
· Sistema respiratório – dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise;
· Sistema cardiovascular – dor precordial, palpitações, dispneia aos esforços;
· Sistema digestório – alterações do apetite (hiporexia, anorexia, compulsão alimentar), regurgitações, eructações, soluços, dor abdominal, náuseas, vômitos;
· Sistema urinário – dor na lombar, desconforto ao urinar;
· Sistema genital masculino – dor testicular, alterações no jato urinário;
· Sistema genital feminino – ciclo menstrual (regularidade, duração dos ciclos, quantidade de fluxo menstrual, data da última menstruação), TPM, corrimento vaginal, prurido vaginal, disfunções sexuais;
· Sistema nervoso – convulsões, distúrbios de memória, distúrbios de aprendizagem, alterações da fala, transtorno do sono;
· Sistema osteoarticular – dor, deformidades ósseas, edema, deformidades articulares, rigidez articular, limitação de movimentos, sinais inflamatórios, atrofia muscular, espasmos musculares, câimbras, fraqueza muscular, mialgia.
Antecedentes Pessoais e Familiares:
· Fisiológicos
· Gestação e nascimento – gestação (normal, complicações), condições do parto (normal domiciliar/normal hospitalar/cesáreo/gemelar/uso de fórceps/ordem de nascimento), quantidade de irmãos;
· Desenvolvimento psicomotor e neural – idade que iniciou a dentição, o engatinhar, o andar, o falar e controle de esfíncteres, desenvolvimento físico, aproveitamento escolar;
· Desenvolvimento sexual – puberdade (normal/tardia/precoce), menarca (idade da primeira menstruação), menopausa (idade), sexarca (idade da primeira relação sexual). 
· Patológicos
· Doenças da infância – sarampo, varicela, caxumba, amigdalite, outras;
· Traumas/acidentes;
· Doenças graves e/ou crônicas – HAS, diabetes, hepatite, malária, litíase renal, gota, pneumonia, osteoporose, outras;
· Cirurgias – transfusões sanguíneas (nº/quando/onde/motivo);
· História obstétrica – gesta (número de gestações), para (número de partos), aborto (espontâneo ou provocado), prematuro ou cesárea 
· Paternidade – nº de filhos;
· Imunização – qual vacina/quando/dose;
· Alergias;
· Medicamentos em uso atual – qual/posologia/motivo/quem prescreveu.
· Antecedentes familiares: doenças dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos)
· Diabetes, hipertensão, câncer, derrame, ...
Hábitos de vida:
· Alimentação: “Como são seus hábitos alimentares? Quantas refeições no dia? De quanto em quanto tempo? Quantos litros de água você ingere por dia?”
· Ocupação atual e ocupações anteriores;
· Sono;
· Lazer;
· Viagens recentes: onde e período de estadia;
· Atividade sexual: número de parceiros, hábitos sexuais mais frequentes e uso de preservativo;
· Manutenção do peso;
· Consumo de bebida alcoólica: tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício, abstinência;
· Uso de tabaco: tipo, quantidade, frequência, duração do vício, abstinência;
· Uso de outras drogas ilícitas: tipo, quantidade, frequência, duração do vício, abstinência;
· Uso de outras substâncias.
Condições socioeconômicas e culturais:
· Condições de moradia, saneamento básico e coleta de lixo: “Como é a sua moradia? Quantos cômodos? Tem água filtrada? Coleta de esgoto? Quantos moram com você? Tem animais na sua residência?”
· Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria): “Qual a faixa da renda? 1 salário-mínimo, 2? Menos?”
· Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, filhos, outros familiares e amigos): “Como é a sua relação com sua família? Tem contato próximo?”
· Grupos socioculturais: “Participa de grupos?” Ex.: Igreja
 Exame físico geral
· Consiste em avaliar o paciente através da inspeção, palpação, percussão e ausculta.
· Na teoria, a anamnese é separada do exame físico, mas na prática são juntos.
Métodos e propedêuticas:
· Inspeção – estática ou dinâmica
· Palpação – superficial ou profunda 
· Percussão – punho ou digito percussão
· Ausculta
Cuidados durante o exame físico:
· Equipamento e materiais;
· EPIs;
· Postura (respeito);
· Iluminação;
· Cuidados com exposição do paciente;
· Posição do examinador.
Somatoscopia ou ectoscopia:
· Estado geral do paciente:
· MEG – mau estado geral
· REG – regular estado geral
· BEG – bom estado geral
· Coloração da pele do paciente: avaliar a pele, mucosa da cavidade oral e mucosas oculares (pálpebra inferior).
· Normocorada1+ até 4+
· Hipocorada 
· Hipercorada
· Cianose – coloração arroxeada/azulada da pele (central e periférica)
· Hidratação (umidade): 1+ até 4+
· Perda ou ganho de peso
· Pele (prega cutânea)
· Mucosas no geral (cavidade oral/língua) e ocular
· Sinais vitais: expressam o funcionamento e as alterações dos órgãos e/ou sintomas relacionados com a manutenção da vida.
· Respiração 
· Pulso 
· Temperatura 
· Dor 
· Oximetria do pulso
· Fala e linguagem:
· Disfonia – rouco 
· Afonia – sem voz
· Dislalia – pequenas alterações nas letras (comum em crianças)
· Disartria – alterações dos músculos da fonação (voz arrastada, lenta)
· Medidas antropométricas
· Fácies:
· Hipocrática
· Renal
· Acromegalia 
· Mongoloide· Parkinsoniana
 
 
· Marcha: forma como o paciente deambula (anda).
· Celfante/Helicópode/Herniplígica – um braço flexionado em 90° e próximo ao corpo, a perna do mesmo lado fica espástica com flexão plantar e joelho não se move;
· Escarvante – em função de um déficit na dorsoflexão do pé, ao caminhar, a pessoa arrasta o mesmo ou eleva-o bem alto, com joelhos flexionados (o pé retorna ao chão fazendo uma batida);
· Tabética – durante a marcha, a pessoa mantém u olhar fixo no chão, levanta abruptamente os membros do chão e ao serem recolocados, os calcanhares tocam o solo pesadamente;
· Espástica/Espasmódica – os membros inferiores ficam enrijecidos, permanecem semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam ao andar;
· Cerebelar/Ebriosa – oscilante, instável e de base larga, dificuldade exagerada ao fazer curva;
· Anserínea – quando a pessoa dá o passo, o quadril oposto cai, em função de uma fraqueza nos músculos do quadril;
· Parkinsoniana – hesitações ao iniciar a caminhada, os passos são rígidos, curtos e os pés arrastam no chão;
· Vestibular – quando tenta andar em linha reta, é como se fosse empurrado para os lados. 
· Movimentos involuntários 
· Edema 
· Avaliação do nível de consciência:
· ConscienteAvaliação simplista 
· Inconsciente 
· Alteração de consciência 
· Sonolento
· Obnubilado (estímulos mais vigorosos)Avaliação mais detalhada
· Torporoso (estímulos por pressão/dolorosos) 
· Comatoso (sem estímulo)
· Higiene pessoal:
· Como o paciente está vestido (condiz com a temperatura?)
· Unhas
· Cabelos
· Limpeza
Sinais vitais:
· Respiração: avaliar a frequência respiratória (FR), ritmo e amplitude, em um período de 1 min.
· Criança – abdominal
· Adolescente – toracoabdominal
· Adulto – torácica 
· Eupneico – 12 a 20 rpm
· Bradpneica – < 12 rpm
· Taquipneica – > 20 rpm
· Apneia – parada da respiração 
· Dispneia – sucessão de movimentos respiratórios amplos e quase sempre desconfortáveis para o paciente 
· Ortopneia – dificuldade para respirar na posição deitada 
· Pulso: contração e expansão alterada de uma artéria.
· Locais – temporal, carotídeo, apical, braquial, radial, femoral, poplíteo e pedioso 
· Avaliar a parede da artéria (tortuosa ou lisa), a frequência, o ritmo (regular ou arrítmico/irregular), amplitude (amplo, mediano ou pequeno) e tensão (endurecida ou mole)
· Normosfigmia – 60 a 100 bpm
· Bradisfigmia – < 60 bpm
· Taquisfigmia – > 100 bpm
Pressão arterial:
· Força exercida pelo sangue contra a parede das artérias.
· Cuidados na hora de aferir a pressão:
· Tamanho do manguito;
· Calibragem (3 a 6 meses, sempre que necessário);
· Repouso durante o exame;
· Paciente descansado (3 a 5 min);
· Alimentos, cigarros, bebidas e café (30 min);
· Exercício físico (60 min).
· Locais de aferição:
· Pulso 
· Pé/canela 
· Braço
· Perna/joelho 
· Sons de Korotkoff – sons da pressão arterial.
· Último som: fase 5, pressão diastólica 
· Primeiro som: fase 1, pressão sistólica 
· Método palpatório – método para estimar a PA.
Aparelho cardiocirculatório:
· Inspeção das jugulares:
· Avaliar o estado da turgência e pulsação das jugulares.
· Estado normal – ingurgitada em decúbito dorsal (até 30°) e colabada na posição semissentada ou sentada.
· A turgência de jugular é mais bem avaliada a partir de pulsação na via jugular interna direita, que está diretamente em linha com a veia cava superior e o átrio direito.
· Inspeção das jugulares externas – turgência ou ingurgitamento jugular
· Pulso carotídeo:
· Fornece importantes informações sobre a função cardiovascular
· Inspeção, palpação e ausculta – paciente deitado em 30°, sentado e depois em pé
· Inspeção – pulsação/palpitação (investigar abaulamentos, análise do ictus cordis, batimentos e palpitações)
· Palpação – FP, amplitude, ritmo e qualidade 
· Ausculta – frêmito e o sopro sistólico, causados pelo estreitamento da carótida ou irradiados de uma estenose aórtica, e hipertrofia da tireoide 
· Pulsação fúrcula esternal: quando intensa, pode estar associada a HAS ou aneurisma de aorta 
· Pulsações epigástricas: pode estar associado à hipertrofia ventricular direita ou estenose tricúspide 
· Inspeção do ictus cordis (localização):
· Brevelíneos – 4º espaço intercostal da linha hemiclavicular, uns 2 cm para fora/cima;
· Mediolíneos – 4º ou 5º espaço intercostal da linha hemiclavicular;
· Longilíneos – 5º espaço, 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular.
· Normal – 1 a 2 polpas digitais (2-3 cm)
· Hipertrofia – > 3 cm
· Focos de ausculta cardíaca: 
· Foco ou área aórtica (Fao) – 2º espaço intercostal direito, na linha externo lateral
· Foco ou área pulmonar (FP) – 2º espaço intercostal esquerdo, na linha externo lateral
· Foco ou área aórtica acessória – 3º espaço intercostal esquerdo, na linha externo lateral
· Foco ou área tricúspide (FT) – base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda, na linha externo lateral esquerda
· Foco ou área mitral (FM) – 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo da linha hemiclavicular e correspondente ao ictus cordis ou ponta do coração