NODULOS MAMARIOS

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NÓDULOS MAMÁRIOS
Nódulo de mama é a queixa mais comum nos consultórios de mastologia,
respondendo por até 50% dos casos. Na maioria das vezes, trata-se de alteração benigna, mas
o câncer de mama pode estar presente em até 30% dos casos. Vale ressaltar que, atualmente,
o carcinoma mamário é a 2ª causa de morte por câncer entre mulheres ocidentais. O
aparecimento de um nódulo é causa de angústia e sofrimento para as pacientes.
A queixa de tumoração palpável da mama pode ter inúmeras causas. As mais comuns
estão associadas a alterações fibrocísticas (variações normais da ecotextura mamária), que
geralmente são transitórias e relacionam-se com o ciclo menstrual. Dentre os nódulos
realmente existentes, as causas mais comuns são os cistos, os fibroadenomas, a
esteatonecrose e o câncer de mama.
Os cistos de mama são estruturas em geral uniloculadas, com conteúdo apócrino, e
apresentam baixa relação com o carcinoma de mama (0,1%). Costumam ocorrer em mulheres
pré-menopausadas acima de 40 anos, sendo a causa de apenas 10% dos nódulos em pacientes
jovens. São relativamente incomuns na pós-menopausa.
Já os fibroadenomas são estruturas sólidas, decorrentes de hiperplasia celular mediada
pelo estrogênio. Ocorrem geralmente na 2ª e 3ª décadas de vida. Geralmente não passam de 2
cm de diâmetro e involuem após a menopausa. A esteatonecrose é alteração pouco frequente
que aparece após processo infeccioso, traumatismo, cirurgias ou radioterapia das mamas.
Tem importância por ser clinicamente indistinguível do câncer de mama.
O câncer de mama é mais incidente na 5ª e 6ª décadas de vida. Pode se manifestar por
lesão palpável em qualquer área da mama, sendo mais frequente no quadrante superolateral.
Vale lembrar que o câncer pode não ser palpável, portanto, um exame clínico normal não
pode excluir o diagnóstico.
FATORES DE RISCO PARA CA DE MAMA
● idade avançada – segundo fator de risco mais forte;
● características reprodutivas: a doença é estrogênio-dependente, sendo assim
características reprodutivas estão ligadas a ela e englobam a menarca precoce que
ocorre aos 11 anos ou em idades inferiores, a menopausa tardia que ocorre aos 55
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/cancer_de_mama.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/esteatonecrose.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/carcinoma_de_mama.htm
anos ou mais, primigesta com 30 anos ou mais e mulheres que não tiveram nenhuma
gestação ao longo da vida;
● história familiar e pessoal: quando há um ou mais componentes da família com menos
de 50 anos de primeiro grau com câncer de mama, assim como câncer de mama
bilateral ou câncer ovariano em um ou mais familiar de primeiro grau
independentemente da idade, câncer de mama em componente familiar do sexo
masculino e também câncer de mama e/ou doença mamaria benigna anteriores; existe
um número pequeno de câncer ocasionado por uma predisposição familiar, e dois
genes de alto risco foram identificados: BRCA1 e BRCA2; a superfamília de enzimas
glutationa-S-transferase (GST) são proteínas corpóreas de destaque, elas realizam a
metabolização celular e são encontradas em todas as espécies eucarióticas e sua
ausência está associada a um índice de câncer de mama elevado na população;
● hábitos de vida: obesidade, prioritariamente no climatério; consumo regular de
bebidas alcoólicas em quantidades superiores a 60 gramas diárias; tabagismo; usos de
hormônios pós-menopausa (reposição hormonal de estrogênio e progesterona
combinados); dietas de alto teor calórico; inatividade física;
● influências ambientais: radiações ionizantes de altas doses nas mamas de uma mulher
em idade jovem (por exemplo, para o tratamento de linfoma);
● gênero: fator de risco mais importante, já que no sexo feminino a doença tem uma
maior frequência chegando à incidência de 100 a 150 vezes superior quando
comparado com o sexo masculino, devido a quantidade superior de tecido mamário e
exposição ao estrogênio endógeno nas mulheres;
● Diabetes tipo 2 (independente da obesidade);
● Certas condições benignas da mama: como hiperplasia atípica, história de carcinoma
ductal ou lobular in situ e alta densidade do tecido mamário.
A amamentação por pelo menos um ano é um fator protetor ao desenvolvimento dessa
neoplasia maligna. Ainda, realizar o rastreio quando necessário é imprescindível para
prevenção.
EXAME FÍSICO
Um exame físico completo inclui a avaliação de ambas as mamas, do tórax, das axilas
e dos linfonodos regionais. A melhor época para realizá-lo é após a menstruação. A primeira
etapa é a identificação do nódulo e, na ausência deste, deve-se tranquilizar a paciente. A
comparação com a mesma região da mama contralateral pode ajudar a evidenciar lesões
pouco palpáveis.
Uma vez notado um nódulo, o médico deve assinalar sua localização, tamanho e
características. Essas informações são imprescindíveis para um seguimento adequado.
Massas benignas geralmente não causam alterações na pele, são fibroelásticas, móveis
e com limites bem definidos. Alterações difusas sugerem alteração fibrocística. Já as lesões
malignas em geral são duras, aderidas ao tecido adjacente e com limites pouco definidos.
Alterações dolorosas são normalmente relacionadas a processos infecciosos, porém um cisto
de crescimento rápido pode apresentar dor à palpação.
EXAMES COMPLEMENTARES
Os principais exames na avaliação de nódulos de mama são a ultrassonografia, a
mamografia e a punção-biópsia. Apesar de não ser eficaz para rastreamento, a
ultrassonografia apresenta melhores resultados que a mamografia na avaliação de lesões
palpáveis, além de ser um exame bem tolerado. Obrigatório na diferenciação de lesões
sólidas e císticas, esse exame também fornece importantes informações sobre a natureza dos
nódulos.
Características ultrassonográficas de benignidade:
Forma: redonda, elipsoide ou com até 3 lobulações;
Margens: bem definidas;
Distorção arquitetural: ausente;
Relação altura/largura: menor que 1.
A mamografia tem importância na avaliação do nódulo e também na pesquisa de
alterações nas outras áreas da mesma mama e da contralateral. Deve ser solicitada a todas as
pacientes acima de 40 anos. O estudo comparativo com exames anteriores é útil na avaliação
de lesões preexistentes. Esse exame tem pouca utilidade na avaliação de pacientes com
menos de 35 anos e sem fatores de risco elevados, pois a mama jovem é constituída por
tecido glandular denso e homogêneo, diminuindo a sensibilidade do exame.
Outros exames de imagem têm menor importância na avaliação do nódulo de mama.
A ressonância nuclear magnética tem uma alta sensibilidade, mas uma baixa especificidade,
sendo utilizada apenas em casos especiais.
A punção-biópsia é etapa fundamental na avaliação de nódulos de mama. Associada
ao exame clínico e ao de imagem, forma o chamado diagnóstico tríplice, tido como padrão de
referência no manejo dessas pacientes. A punção pode ser realizada com agulha fina ou
grossa.
A punção com agulha fina (PAAF – 21 a 22 gauge) fornece material para exame
citológico. Tem a vantagem de poder ser realizada em consultório e sem anestesia. Diferencia
as lesões sólidas das císticas, chegando a ser curativa no segundo caso. Nas mãos de médicos
com boa experiência, apresenta sensibilidade e especificidade elevadas. Apesar de poder ser
feita facilmente, sugere-se a realização de exame ultrassonográfico prévio para diferenciar os
cistos complexos.
A punção com agulha grossa cortante, assim como a mamotomia (MMT), fornece
material para exame histológico. Deve ser feita geralmente associada a método de imagem e
necessita de anestesia local. Para uma boa avaliação, são necessários, em geral, 4 a 5
fragmentos. Trata-se de um método mais invasivo e, portanto, mais desconfortável para a
paciente, porém é mais confiável do que a citologia para diagnóstico de neoplasia.
Convém citar a biópsia cirúrgica incisional (que retira parte da lesão) e excisional
(que retira toda a lesão). A primeira deve sempreser evitada. Já a segunda pode ser realizada
em alguns casos e é, ao mesmo tempo, diagnóstica e curativa para as lesões benignas.
BIRADS
O BIRADS, acrônimo formado pelas primeiras letras do termo, em inglês “Breast
Imaging Reporting and Data System” (em português, “Sistema de Relatório de Dados de
Imagens da Mama”), é a classificação que estima a chance de uma lesão visualizada em
exames de mama ser um câncer de mama. Ele categoriza as lesões, de acordo com diversas
análises, em 6 categorias, para laudos de mamografias e ultrassom de mama, indicando a
possibilidade de benignidade ou malignidade do achado.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Nódulo Característica clínica
Cisto simples
Flácido e bem delimitado. Pode ser doloroso. Em geral dos 40 aos 50
anos.
Fibroadenoma
Fibroelástico, bem delimitado. Em geral, até 2 cm e em pacientes
jovens.
Tumor filoide
Semelhante ao Fibroadenoma, mas de crescimento rápido, atingindo
tamanhos maiores. Lesão rara que pode ocorrer na 4ª e 5ª décadas de
vida.
carcinoma de mama Duro, irregular, pode estar aderido a estruturas adjacentes.
esteatonecrose
Semelhante ao câncer. Secundário a inflamações ou cirurgias.
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/fibroadenoma.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/tumor_filoide.htm