APG 15 - INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

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ITU compreende a colonização bacteriana da urina e a 
infecção de várias estruturas que formam o aparelho 
urinário, desde a uretra até o parênquima renal. 
Abrange uma grande variedade de síndromes clínicas, 
desde quadros assintomáticos, praticamente sem 
sequelas, como a bacteriúria assintomática, até quadros 
graves, como a urosepse, com índices elevados de 
mortalidade. 
Trata-se de uma doença de crianças, mulheres jovens e 
idosos. 
A ITU é mais comum em mulheres devido a menor 
extensão da uretra feminina e sua proximidade com o 
ânus, o que favorece a ascensão de patógenos pelo 
aparelho urinário, de modo que na vida adulta as 
mulheres têm 50 vezes mais chance de adquirir ITU do 
que os homens, sendo 30% sintomáticas ao longo da 
vida. 
Porém, nas faixas etárias extremas a incidência de ITU 
aumenta nos homens. 
 
 
 
 
Durante o período neonatal, a incidência de ITU é 
levemente maior nos homens do que nas mulheres, 
devido à maior frequência de anomalias congênitas do 
trato urinário em bebês do sexo masculino. Após os 50 
anos de idade, a incidência de ITU entre os homens passa 
a ser quase tão alta quanto nas mulheres, provavelmente 
por causa da obstrução decorrente da hipertrofia 
prostática. 
As crianças são as que apresentam maior risco em 
adquirir lesões graves e, eventualmente, com episódios 
repetidos e quando de acometimento bilateral e 
associado a alterações como refluxo vesicoureteral (RVU) 
maciço, processos obstrutivos ou outros fatores de risco, 
evoluir com hipertensão arterial e doença renal crônica. 
Infecções agudas não complicadas ocorrem como 
episódios de cistite, em vários milhões de pessoas, e de 
pielonefrite em aproximadamente 250 mil pessoas/ano, 
nos EUA. As infecções complicadas são associadas a uma 
grande variedade de doenças, responsabilizando-se por 
5 em cada 100 internações hospitalares, na grande maioria 
associadas à sondagem vesical de demora. 
A bacteriúria assintomática ocorre em 1 a 2% dos 
recém-nascidos, sendo o sexo masculino mais acometido 
que o feminino e não circuncidados apresentando risco 
ainda maior. 
Já depois do 1o ano de vida, as ITU são mais frequentes 
(1,2%) em meninas, com prevalência entre 5 e 18 anos, e 
0,03% em meninos. 
A frequência cumulativa de bacteriúria assintomática em 
mulheres jovens é de 5%, aumentando 1% a cada 
década, com acentuações no início da atividade sexual e 
na gravidez, variando nesta de 2 a 6%, com prevalência 
entre 3 e 7%, a partir dos 16 anos. Bem menos frequente 
em homens (0,008%), volta a ser mais comum em idosos 
de ambos os sexos (5,4 a 43% em mulheres e 1,5 a 21% 
em homens). 
Pode-se prevenir a pielonefrite aguda (PNA) durante o 
3o trimestre da gravidez pela triagem e o tratamento 
precoce da bacteriúria assintomática. 
Infecções associadas ao cateter são muito frequentes e 
ocorrem em qualquer idade, devendo-se seguir normas 
estritas quanto a sua indicação e cuidados em sua 
manutenção para minimizar os riscos. 
Define-se infecção bacteriana pela localização e 
multiplicação, no trato urinário, de bactérias obtidas na 
cultura de urina, na maior parte das vezes com contagem 
≥ 105 UFC/mℓ de urina. 
Algumas situações contribuem para o crescimento 
menor de bactérias na urocultura na vigência de 
infecção, como: 
• Uso de antibacterianos à época da realização da 
urocultura, antecedendo (3 a 4 dias), na vigência 
ou logo após o término de sua utilização 
• Presença de bactérias com crescimento lento, 
como as Gram-positivas 
• Hiper-hidratação do paciente 
• Coleta da amostra de urina pouco tempo após 
uma micção prévia 
• Contaminação da urina com material utilizado na 
limpeza da genitália e da região periuretral. 
As manifestações clínicas da ITU, aguda ou crônica, estão 
relacionadas com sua localização no trato urinário, os 
agentes etiológicos, a gravidade da infecção, possíveis 
alterações anatômicas ou neurológicas e a resposta do 
paciente. 
Localização 
• Pielonefrite: refere-se à infecção alta, ou seja, 
dos rins e da pelve 
• Cistite: quando localizada na bexiga. A síndrome 
uretral não é mais incluída entre as ITU, mas faz 
parte do complexo sindrômico cistite 
intersticial/síndrome da bexiga dolorosa, 
associada à dor pélvica crônica. A cura é indicada 
pela urocultura negativa e/ou normalização dos 
dados da urinálise, durante ou imediatamente 
após o término do tratamento. 
Origem do patógeno 
ITU comunitária, ou nosocomial, quando o patógeno é 
adquirido em ambiente hospitalar. 
ITU sintomática ou assintomática 
Depende da existência ou não de sintomas e sinais 
clínicos mais ou menos específicos, acompanhando o 
diagnóstico bacteriológico. 
ITU complicada e não complicada 
Conforme a ausência ou presença de fatores de risco 
que, eventualmente, possam dificultar o tratamento ou 
provocar lesão renal com mais facilidade. É complicada 
quando tem repercussões sistêmicas, que está associada 
a algumas condições pré-existentes do indivíduo que 
podem resultar em maior dificuldade no tratamento 
É aguda ou recorrente quando se está diante de um 
caso sintomático atual ou de outro com episódios 
repetidos (mais de três episódios no intervalo de 1 ano) e 
inequivocamente diagnosticados como infecção. 
 
ITU adquirida na comunidade: Escherichia coli; 
Staphylococcus saprophyticus, espécies de Proteus e de 
Klebsiella; Enterococcus faecalis. 
ITU recorrente/complicada: enteroccocus, pseudomonas, 
serratia, E. coli, S. aueus. 
Entre as Gram-positivas, pode-se encontrar Staphyloccus 
saprophyticus plasma-coagulase-negativo, S. aureus, 
Enterococcus sp etc. 
No Brasil, nos pacientes ambulatoriais, as ITU originam-se 
de bactérias Gram-negativas em 85% dos pacientes, 
sendo as Gram-positivas responsáveis pelos 15% 
restantes. 
• Sexo feminino; 
• Suscetibilidade genética; 
• Idade; 
• Hospitalização; 
• Má higiene íntima; 
• Retardar demasiadamente a micção; 
• Relação sexual; 
• Hipoestrogenismo (pós menopausa); 
• Incontinência urinária; 
• Problemas relacionados à próstata (obstrução do 
orifício de saída da urina); 
• Diabetes miellitus (hiperglicemia constante - 
favorece a proliferação de microrganismos e 
diminui a atividade do sistema imunológico) 
• Obstrução no trato urinário (cálculos, tumor, 
etc); 
• Insuficiência renal; 
• Imunodeficiência; 
• Uso de espermicida (microbiota vaginal alterada); 
• Instrumentação genito urinária prévia/cateter 
vesical; 
• Gravidez. (relaxamento da musculatura lisa 
ureteral, aumento do volume sanguíneo e da 
taxa de filtração glomerular, causando dilatação 
ureteral, refluxo vesicoureteral e estase urinária. 
A interação entre bactéria infectante e as características 
do epitélio urinário representa a base da patogênese 
nessa doença. 
Diversos fatores relacionados com as bactérias 
predispõem ao desenvolvimento e à recorrência da ITU, 
incluindo colonização periuretral e virulência da bactéria. 
As bactérias uropatogênicas derivadas da microbiota fecal 
apresentam características que possibilitam a aderência, 
o crescimento e a resistência às defesas do hospedeiro, 
resultando em colonização e ITU. 
A Escherichia coli uropatogênica (ECUP) permanece o 
patógeno mais frequentemente isolado nos pacientes 
com ITU, além de a maioria dos dados bacterianos derivar 
de pesquisas com essa bactéria. 
A ITU tem como origem: 
• Colonização com infecção ascendente 
(substituição da flora normal por bactérias 
entéricas) 
• Disseminação hematogênica (rara, bacteremia – 
estafilococos e cândida) 
• Via linfática, possível, mas controversa, e não 
suficientemente comprovada. 
As enterobacteriáceas originam-se da microbiota fecal, 
colonizam as regiões perineal, vaginal, periuretral e uretral 
distal, e, facilitadas pela turbulência do jato urinário, 
localizam-se e multiplicam-se na bexiga. A via ascendente 
é a forma mais comum de infecção. 
FATORES BACTERIANOS 
Os genes das ECUP codificam vários fatoresde virulência 
– adesinas, protectinas, sideróforos e toxinas –, também 
sintetizando substâncias naturais que facilitam a 
colonização do trato urogenital. Esses fatores, atuando 
em cadeia, iniciando pela fixação ao urotélio e terminando 
pela lesão tecidual, devem se sobrepor aos mecanismos 
imunológicos de defesa do hospedeiro. 
A maioria das bactérias causadoras de ITU tem a 
capacidade de aderir às células do epitélio urinário ou à 
uromucoide, prevenindo o wash-out e possibilitando a 
invasão bacteriana. Essa aderência está associada à 
existência de fímbrias ou pilli, filamentos proteicos que 
existem na superfície de bactérias Gram-negativas 
uropatogênicas. As fímbrias são responsáveis pela 
aderência da bactéria ao urotélio e pela transmissão de 
informações genéticas para outras bactérias por meio 
dos plasmídios. 
Os dois tipos principais de fímbrias (tipos L e P) 
encontrados nas E. coli diferem quanto à capacidade de 
mediar a hemaglutinação quando há manose. As fímbrias 
do tipo P são resistentes à manose e assim foram 
denominadas em razão de sua incidência alta nas E. coli 
causadoras de pielonefrite, e também em consequência 
de sua relação com o sistema do grupo sanguíneo P. 
Neutrófilos não têm receptores de pili P, por isso as 
bactérias com pili P são resistentes à fagocitose. A 
resposta do hospedeiro aos pili P via TLR-4 (receptor 
toll-like 4) é exacerbada, resultando em liberação de 
citocinas inflamatórias. Essas estirpes de E. coli com pili P 
são uma causa frequente de urossepse (bacteriemia 
causada por infecção urinária). Os pili P também foram 
observados em mais de 90% das cepas de E. coli que 
provocam pielonefrite. Embora E. coli com pili P 
exacerbem a colonização do intestino grosso, é mais 
provável que E. coli com pili P do tipo I colonizem a bexiga 
urinária e provoquem cistite. As cepas com pili do tipo I 
apresentam maior afinidade por aderência e conseguem 
formar inclusões semelhantes a biofilmes 
As enterobacteriáceas dispõem de estruturas e 
substâncias flagelares (antígeno H), capsulares (antígeno 
K) e lipopolissacarídios (antígeno O), responsáveis pela 
motilidade, a resistência à fagocitose e a antigenicidade, 
respectivamente. 
Outros fatores que contribuem para a virulência 
bacteriana são a hemolisina, lisando hemácias, e a 
aerobactina, quelante do ferro, elemento importante para 
o desenvolvimento bacteriano. A permanência de 
algumas cepas de E. coli uropatogênicas e outras 
bactérias, em reservatórios intracelulares do urotélio na 
bexiga, formando um biofilme, poderia explicar a 
recorrência das infecções e a resistência à resposta 
imune do hospedeiro. 
FATORES DO HOSPEDEIRO 
Já é conhecida a maior prevalência da ITU em mulheres, 
em relação ao início e à maior atividade sexual e à 
utilização de espermicidas. Também o uso pregresso, 
inadequado ou necessário de antibióticos, alterando a 
microflora vaginal normal constituída principalmente de 
lactobacilos e estafilococos, que estabelecem proteção à 
infecção com uropatógenos, facilita a colonização vaginal 
pela E. coli. 
No homem, o maior comprimento da uretra, o maior 
fluxo urinário e, também, o fator antibacteriano prostático 
contribuem para uma menor incidência de ITU. 
A disfunção miccional, promovendo esvaziamento vesical 
incompleto, e a constipação intestinal, comprimindo e 
alterando o funcionamento normal da bexiga, favorecem 
a recorrência da ITU. 
No desenvolvimento de uma infecção urinária, as defesas 
do hospedeiro são contrapostas à virulência do patógeno. 
As da bexiga são: 
• Fenômeno de eliminação, por meio do qual as 
bactérias são removidas da bexiga e da uretra 
durante a micção 
• Revestimento vesical, que ajuda a formar uma 
barreira de proteção contra invasão bacteriana 
• Reação imune do organismo. 
Nos ureteres, os movimentos peristálticos facilitam a 
passagem da urina da pelve renal pelos ureteres e destes 
para a bexiga. 
Os mecanismos imunes, especialmente a imunoglobulina 
A (IgA) secretória, parecem oferecer defesas 
antibacterianas importantes. As células fagocitárias 
também ajudam a erradicar bactérias do sistema urinário. 
Outros fatores importantes relativos ao hospedeiro são 
a flora normal das regiões periuretrais das mulheres e as 
secreções prostáticas dos homens. Nas mulheres, essa 
flora, que inclui microrganismos como os lactobacilos, 
confere defesa contra colonização por patógenos 
urinários bacterianos. 
As alterações do ambiente periuretral, inclusive as que 
ocorrem com a redução do nível de estrogênio durante 
a menopausa ou o uso de antibióticos, podem modificar 
a flora protetora e possibilitar que patógenos urinários 
colonizem e tenham acesso ao sistema urinário. Nos 
homens, o líquido prostático tem propriedades 
antimicrobianas que evitam colonização da uretra. 
FATORES GENÉTICOS 
Entre eles, observou-se a capacidade da proteína de 
Tamm-Horsfall e de receptores uroteliais celulares de 
impedir a aderência da E. coli tipo fimbriada, constituindo-
se em eficiente defesa contra a ITU causada por 
bactérias uropatogênicas. 
Pacientes não secretores de antígenos do grupo 
sanguíneo ABO mais frequentemente apresentam cistite 
recorrente. 
Mulheres e crianças com o fenótipo do grupo sanguíneo 
P1 apresentam risco aumentado para pielonefrite 
recorrente, já que as células uroepiteliais dessas 
pacientes exibem aumento da aderência das ECUP em 
relação às não secretoras, com reações inflamatórias e 
imunológicas. 
FATORES BIOLÓGICOS 
Fatores antibacterianos na urina e na mucosa vesical 
contribuem para uma maior proteção contra bactérias 
uropatogênicas – IgA secretória, pH ácido, concentração 
de ureia, osmolalidade e vários ácidos orgânicos evitam 
a multiplicação da maioria das bactérias no trato urinário. 
Por sua vez, anormalidades hormonais e metabólicas, 
como gravidez, diabetes melito e diminuição de 
estrógenos em pacientes idosas, representam fatores 
para maior incidência e recorrência da ITU. 
OBSTRUÇÃO E REFLUXO 
Quando a drenagem urinária está obstruída, a urina 
permanece na bexiga e funciona como meio favorável à 
proliferação de microrganismos. Em seguida, os 
microrganismos na urina contaminada podem ascender 
ao longo dos ureteres e infectar os rins. A existência de 
urina residual correlaciona-se diretamente a bacteriúria e 
sua recidiva depois do tratamento. Outra consequência 
da obstrução da drenagem vesical e da distensão da 
bexiga é o aumento da pressão intravesical, que 
comprime os vasos sanguíneos da parede do órgão e 
deprime as defesas da mucosa vesical. 
Com as infecções urinárias associadas à estase da urina, 
a obstrução pode ser: 
• Anatômica: incluem cálculos urinários, hiperplasia 
prostática, gestação e malformações da junção 
ureterovesical. 
• Funcionais: incluem bexiga neurogênica, micções 
infrequentes, instabilidade do músculo detrusor 
(vesical) e constipação intestinal. 
O refluxo ocorre quando a urina proveniente da uretra 
entra na bexiga. Nas mulheres, pode ocorrer durante 
atividades como tossir ou se agachar, porque aumentam 
a pressão intra-abdominal e fazem com que a urina seja 
comprimida para dentro da uretra e, em seguida, reflua 
para a bexiga à medida que a pressão diminui. Isso 
também pode acontecer quando a micção é 
interrompida subitamente. Como o orifício uretral 
geralmente está contaminado por bactérias, o 
mecanismo de refluxo pode possibilitar que refluam para 
dentro da bexiga. 
Refluxo vesicoureteral ocorre nos níveis da bexiga e do 
ureter. Nos indivíduos com refluxo vesicoureteral, o 
ureter entra na bexiga praticamente em ângulo reto, de 
modo que a urina é forçada a entrar no ureter durante 
a micção. Isso ocorre mais comumente nas crianças com 
infecção urinária e parece resultar de anomalias 
congênitas de comprimento, diâmetro, estrutura 
muscular ou inervação do segmento submucoso do 
ureter. A forma côncava da papila periférica pode 
contribuirpara o refluxo. 
INFECÇÃO INDUZIDA POR CATETER 
Complicada. A bacteriúria associada ao uso de cateter 
ainda é a causa mais comum de infecção em pacientes 
hospitalizados. As bactérias aderem à superfície do 
dispositivo e estimulam a formação de uma biopelícula, 
que então recobre sua superfície. Essa biopelícula (ou 
biofilme) tende a proteger as bactérias da resposta do 
hospedeiro e da ação dos antibióticos, o que dificulta o 
tratamento. S epidermidis (geralmente mais de uma 
bactéria) 
As manifestações clínicas da infecção urinária dependem 
de a infecção alcançar as vias urinárias inferiores (bexiga) 
ou superiores (rins), e de ser aguda ou crônica. 
A maioria é representada por infecções vesicais agudas 
sem complicações, que acometem as mulheres. 
As infecções urinárias altas envolvem o parênquima e a 
pelve do rim (pielonefrite), são menos comuns e 
acometem mais frequentemente crianças e adultos com 
obstruções do sistema urinário ou outros fatores 
predisponentes, inclusive diabetes. 
• Febre alta com calafrios e dor lombar 
• Queda no estado geral, náuseas, vômitos, 
diarreia, cefaleia 
• Dor pode irradiar para região inguinal (obstrução 
do ureter) 
• Disúria, polaciúria, urgencia miccional, hematúria 
Diabéticos podem ser oligosintomáticos 
Punho percussão: doloroso sinal de Giordano 
O episódio agudo de cistite (infecção da bexiga) 
caracteriza-se por micções frequentes, desconforto na 
região abdominal baixa ou no dorso e ardência e dor ao 
urinar (i. e., disúria). Em alguns casos, a urina fica turva e 
com odor fétido. Polaciúria, dor suprapúbica, hematúria 
Uretrite: igual cistite, urocultura negativa, sintomas 
demoram mais para aparecer 
Manifestações em crianças com menos de 2 anos são 
tipicamente inespecíficas, enquanto crianças com mais de 
5 anos tendem a apresentar os sintomas localizados de 
cistite mencionados anteriormente. 
Nos adultos, geralmente não há febre nem outros sinais 
de infecção. Quando não ocorrem complicações, os 
sintomas desaparecem nas primeiras 48 h de tratamento. 
Os sinais e sintomas de cistite também podem refletir 
uretrite causada por Chlamydia trachomatis, Neisseria 
gonorrhoeae ou herpes-vírus simples (HSV), ou um 
episódio de vaginite secundária à infecção por 
Trichomonas vaginalis ou espécies de Candida. 
Hemograma: cistite pode ser normal, pielonefrite pode 
ter leucocitose com desvio para a esquerda 
Exames de urina são realizados para revelar bactérias na 
urina e diagnosticar infecção urinária. 
Um critério diagnóstico amplamente aceito de infecção 
urinária é a detecção de 100.000 unidades formadoras de 
colônia (UFC) ou mais bactérias por mililitro (μℓ) de urina. 
Em geral, a definição de colonização é a multiplicação 
dos microrganismos no hospedeiro, sem indícios 
aparentes de invasividade ou lesão dos tecidos. 
O termo piúria (existência de mais de 5 a 8 leucócitos 
por campo de grande aumento) indica reação do 
hospedeiro à infecção, em vez de colonização bacteriana 
assintomática. 
A coloração de Gram pode ser realizada para determinar 
o tipo (gram-positivo ou gram-negativo) de 
microrganismo. 
A cultura de urina pode ser efetuada para confirmar se 
há bactérias patogênicas nas amostras de urina, viabilizar 
sua caracterização e determinar sua sensibilidade aos 
antibióticos específicos. 
A amostra de urina pode ser examinada com fita 
reagente ou microscopia óptica a procura de 
biomarcadores de infecção. 
Pesquisa de nitrito e de esterase leucocitária.. As bactérias 
reduzem os nitratos da urina a nitritos, fornecendo um 
substrato para análise bioquímica. Do mesmo modo, os 
leucócitos ativados secretam esterase leucocitária, que 
pode ser detectada por testes químicos.Os testes para 
nitritos podem ser negativos quando o agente etiológico 
não decompõe nitratos (p. ex., enterococos ou S. 
saprophyticus). Também podem ser negativos quando a 
amostra de urina está muito diluída. 
Cistite: em mulheres com disúria e polaciúria pode-se 
iniciar tratamento, se não responder realizar urocultura. 
Bacteriúria assintomática 
Presença de bactéria sem sintomas 
Mulheres: maior ou igual a 10 UFC em duas ou mais 
amostras com micção espontânea e mostrando a 
mesma bactéria 
Homens: de 10-5 em uma amostra 
Gestante: tratar 
Depende do patógeno causal e da existência de fatores 
contribuintes relacionados com o hospedeiro e o 
patógeno. Se a infecção ser aguda, crônica ou 
recidivante. 
A maioria das infecções urinárias baixas agudas, que 
acometem principalmente mulheres e geralmente são 
causadas por E. coli, é tratada eficazmente com um ciclo 
breve de antibiótico. A ingestão forçada de líquidos pode 
atenuar os sinais e sintomas, e esta abordagem é usada 
como medida complementar ao tratamento 
antimicrobiano. 
As infecções urinárias baixas recidivantes são as que 
recorrem depois do tratamento e são causadas por 
persistência das bactérias ou por reinfecção. Em geral, a 
persistência das bactérias pode ser curada com a 
remoção da fonte de infecção (p. ex., cateter urinário ou 
cálculos vesicais infectados). A reinfecção é evitada 
principalmente com medidas educativas quanto à 
prevenção da transmissão dos patógenos. 
As infecções urinárias crônicas são mais difíceis de tratar. 
Como geralmente estão associadas à uropatia obstrutiva 
ou ao refluxo urinário, os exames complementares são 
realizados frequentemente para detectar essas 
anormalidades. Quando possível, a condição 
predisponente à obstrução ou ao refluxo deve ser 
corrigida. Em especial, os homens devem ser avaliados 
quanto à existência de distúrbios obstrutivos ou foco 
infeccioso prostático. 
Há pouco mais de uma década, no Brasil, a sensibilidade 
das bactérias prevalentes aos medicamentos mais 
utilizados – amicacina, gentamicina, cefalosporinas de 
primeira geração, ácido nalidíxico (agora fora do 
mercado) e nitrofurantoina – situava-se na faixa de 88% 
a 96%. 
Atualmente, entre as bactérias Gram-positivas, a 
sensibilidade está em torno de 75% e, entre as Gram-
negativas, de somente 34%. 
No ambiente hospitalar, há um grande aumento da 
ocorrência de K. pneumoniae multirresistente, produtora 
de betalactamase de espectro estendido (ESBL) e da 
enzima carbapenemase (KPC), com níveis de resistência 
de 70 e 80%, respectivamente. 
 
RIELLA, Miguel C. Princípios de Nefrologia e Distúrbios 
Hidroeletrolíticos, 6ª edição. Grupo GEN, 2018. 
9788527733267. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978852
7733267/. 
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Grupo GEN, 
2021. 9788527737876. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978852
7737876/.