ASMA

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ASMA / SÍNDROME DO LACTENTE CHIADOR
· Doença inflamatória crônica das vias aéreas, heterogênea e complexa com diferentes fenótipos e endótipos -> diferentes apresentações da doença
· Responsável por recorrentes episódios de chiado, falta de ar e tosse, principalmente a noite ou pela manhã -> comprometimento do sono, o qual compromete a liberação de GH, comprometendo assim o crescimento
· Somente 10% dos pacientes asmáticos realizam o tratamento de manutenção pelo menos 3 meses de manutenção
· É a 3ª causa de hospitalização no país
· O plano terapêutico é individual -> tentar evitar as crises
*contração da musculatura lisa brônquica evita com antileucotrieno ou broncodilatador
*sibilo -> espessamento da parede
*o lactente tem maior chance de chiar -> via aérea com calibre mais reduzido 
*diagnóstico clínico + espirometria
*é uma doença obstrutiva
· quadro clínico sugestivo
*episódios frequentes de chiado no peito (+1/mês)
*tosse ou chiado no peito após atividade física
*tosse na ausência de infecção viral (noturnas) 
*sintomas persistem após os 3 anos
*resfriados “afetam o pulmão” ou duram mais que 10 dias
*há melhora dos sintomas com medicação para asma
->broncoespasmo não é diagnóstico
*sintomas surgem ou pioram na presença dos seguintes fatores: animais, produtos químicos, mudanças climáticas, situações de estresse, poeira doméstica, drogas, exercício físico ou fumaça de cigarro
· Índice preditivo de asma menores de 2 anos (lactente chiador – 3 episódios em 1 ano, sibilância recorrente no mês, <2 anos)
· 2 critérios maiores OU 1 maior + 2 menores indicativo de asma na idade escolar
*se não tratar rinite, ele pode ser um asmático
· Etiologia -> pesquisar sobre:
· Épocas do início das crises
· Os fatores desencadeantes
· Se possui história familiar de atopia
· As condições habitacionais
· Se possui comorbidades
· Classificação de gravidade
*muda a cada ano
*espirometria -> faz acima dos 6 anos de idade, mas depende da capacidade do paciente de fazer os exames
· Classificação de controle
· GINA – itens
· Sintomas diurnos > 2 vezes na semana
· Despertares noturnos por asma não posso ter nunca pra ser considerada controlada
· Medicação de resgate > 2 x/semana
· Limitação das atividades por asmas
· Asma controlada não tem nenhum item
· Nenhum sintoma desencadeado por exercício ou despertar noturno
· Sintomas diurnos < 2 vezes na semana
· Medicação de resgate <2 vezes na semana
· Asma parcialmente controlada 1 ou 2 itens
· Asma não controlada 3 a 4 itens
· O controle da asma compreende 2 domínios distintos:
· Controle das limitações clínicas atuais:
· Sintomas mínimos durante o dia e ausência deles a noite
· Necessidade reduzida de medicação de alívio (resgaste, usa de vez em quando)
· Ausência de limitações das atividades físicas
· Redução de riscos futuros:
· Exarcebações
· Perda acelerada da função pulmonar
· Efeitos adversos do tratamento
fatores que influenciam no controle
*diagnóstico incorreto 		*adesão ao tratamento		*tabagismo
*exposição ambiental e ocupacional				
*comorbidades (cardiopatia, obesidade, fibrose cística..)
· Tratamento
· Dispositivos inalatórios
Chacoalha a medicação -> da uma borrifada inala 3 respirações profundas ou por 10 segundos tira do rosto mais uma borridada...
· Broncodilatador
*agonistas beta-adrenérgicos atua nos receptores adrenérgicos -> estimulam o relaxamento da musculatura lisa das VA por ativar os mecanismos do AMPc
*broncodilatação
*estimulação da depuração mucociliar
*diminuição da hiperpermeabilidade microvascular brônquica
*vasodilatação pulmonar em pacientes com vasoconstrição pulmonar hipóxica
-> epinefrina -> tem também ação alfa e beta-adrenérgica, mas não é bom não pra asma, é bom na laringite que eu quero a ação alfa-adrenérgica
· Corticoides
*ação anti-inflamatória
	Estabiliza as membranas dos lisossomas
	Diminui a permeabilidade capilar
	Inibe a liberação de histaminas
	Potencializa a ação das drogas beta-2-afrenérgicas
· Montelucaste (antileucotrieno)
*antagonista de receptores leucotrianos que atua bloqueando a broncoconstrição e reduzindo a inflamação da VA
· Tratamento crianças < 6anos
· Etapas do tratamento para 6 a 11 anos
1- Sintomas ocasionais -> corticoide inalatório (CI) em baixa dose + B2 curta – SOS (resgate)
2- Crises parcialmente controladas ou não controladas -> CI baixa dose contínuo / antileucotrieno (atopia e exercício)
3- Crises mais frequentes e graves -> CI média dose / CI baixo + B2 longa
4- Crises muitos graves -> CI média + antileucotrieno / adicionar tiotrópio ao tto da etapa 3
· Etapas do tratamento >12 anos
1- Sintomas ocasionais -> CI baixa dose + formoterol – SOS
2- Crises parcialmente controladas ou não controladas -> CI baixa dose contínuo + formoterol SOS // CI baixa dose // antileucotrieno se atopia ou no exercício
3- Crises mais frequentes e gravez -> CI baixa dose + B2 longa // CI média ou CI baixa + antileucotrieno 
4- Crises muitos graves -> CI média + B2 longa // adicionar tiotrópio
· Classificação das crises asmáticas:
· Leve
· Sibilos expiratórios
· Tiragem intercostal
· Sat O2 > 95%
· CD B2 curta 3 ciclos 20’/20’; tem alta com B2 curta 5 dias
· Moderada
· Sibilos difusos
· Outras tiragens
· Sat O2 >90 – 95%
· CD B2 curta + ipratrópio + corticoide oral – 3 ciclos 20’/20’; tem alta com B2 curta 5 a 7 dias + corticoide oral 5 dias
· Grave
· Redução do MV
· Exaustão
· SatO2 < 90%
· CD B2 curta + ipratrópio + corticoide EV – 3 ciclos 20’/20’ // oxigênio VNI / VPM //sulfato de magnésio
1- Paciente masculino de 1 ano e 6 meses vem à emergência pediátrica de um hospital terciário, encaminhado de uma unidade básica de saúde. A mãe referiu episódios recorrentes de sibilância associados a “viroses”, muitas vezes com dificuldade respiratória. (importante, idade, mais de uma ocorrência, associada a virose, crises recorrentes e graves). Tem relato de vários tratamentos com antibióticos e medicações inalatórias, especialmente por nebulização (tratamento inadequado??comorbidades associadas que desencadeia com sibilos e chiados por vírus) paciente sibilante, de risco, quadro recorrente, pode ser um paciente atópico. Nos últimos seis meses, foi três vezes a pronto-atendimentos e teve uma internação hospitalar. Tem história familiar positiva de asma (pai com asma ativa) e história pessoal de alergia (eczema cutâneo). (importante a história familiar + alergia predisposição a asma) A mãe é tabagista e fumou durante toda a gestação. (passou nicotina para a criança) O bebê frequenta creche desde 1 ano de idade.(fator de risco, exposta a várias infecções) No momento, está apresentando sibilância difusa e dificuldade respiratória moderada (taquipneia e tiragem subcostal). desconforto respiratório (sem alteração da consciência) 
*insuficiência respiratória (alteração da consciência, cianose)
História médica pregressa:
 • ■ paciente nascido a termo, parto vaginal, com 39 semanas, peso ao nascer (PN) de 2.780g (próximo ao baixo peso tabagismo materno), sem intercorrências no período neonatal, alta no segundo dia de vida;(dá alta com 48 a 72h)
 • ■ alimentação com leite materno exclusivo até 4 meses de idade, tendo iniciado com dieta variada após os 4 meses;
 • ■ assintomático até os 4 meses, quando apresentou uma internação hospitalar por BA (bronquiolite aguda), pesquisa de vírus positiva para vírus sincicial respiratório; aspiração, APLV, DRGE, celíaca (pensar em outras coisas porque começou logo após a introdução de alimentos)
 • ■ após a bronquiolite, começou com episódios recorrentes, com crises de sibilância a cada 2-3 meses e com piora no período de inverno; 
• ■ apresentou mais duas internações por sibilância após a bronquiolite, nunca necessitou de ventilação mecânica ou internação em unidade de terapia intensiva (UTI).--> não teve insuficiência respiratória, a princípio o tratamento parece estar sendo efeitivo
Ao exame físico, apresentava: 
• ■ bom estado geral, hidratado, afebril (temperatura axilar: 36,8oC); 
• ■ peso 8,6kg; comprimento 76cm ; extremo baixo peso e pequeno paraidade fraqueza muscular. Até os 2 anos é a dieta que controla o crescimento
• ■ frequência respiratória (FR) 50mrpm; 
• ■ aparelho respiratório: sibilância bilateral difusa, tiragem subcostal; 
• ■ aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, exame cardiovascular sem alterações; 
• ■ abdome: distendido, sem massas palpáveis;
 • ■ extremidades: bons pulsos, boa perfusão.
Exames complementares: 
• ■ saturação de oxigênio (SatO2) com oxímetro digital: 86% em ar ambiente;
• ■ raio X de tórax demonstrou hiperinsuflação bilateral; aprisionamento de ar, não faz RX para todos que estão sibilando
• ■ raio X de tórax realizado há cerca de um mês sem sinais de opacidade ou lesão.
A – como seria seu tratamento e quais os objetivos dele?
R -> O paciente apresenta sinais sugestivos de asma (episódios recorrentes de sibilância, pai com asma ativa, eczema cutâneo, dificuldade respiratória).
No momento ele se encontra em uma crise asmática moderada (tiragem subcostal + sibilância bilateral difusa + SatO2 86%??), para tirar ele dessa crise faz-se o uso de B2 curta + ipratrópio (anticolinérgico) + corticoide oral em 3 ciclos 20’/20’, colocar oxigênio???, após o resgate fazer a alta com B2 curta 5 a 7 dias + corticoide oral por 5 dias. Deve-se também orientar a mãe sobre os malefícios da fumaça do cigarro para o bebê e também para ela.
O B2 estimula o relaxamento da musculatura lisa da via aérea; o corticoide atua com ação anti-inflamatória, 
Oxigênioterapia -> SatO2 é consequência do broncoespasmo, não sai da crise apenas com isso, tem que tratar as causas da crise
Broncodilatador de curta + corticoide EV/oral (não muda o tempo de ação, em leve e moderada dá oral, vai ver a clínica do paciente)
*B2 longa não usa <5 anos
*Corticoide inalatório demora aproximadamente 1 mês para começar a ter efeitos -> entra na manutenção ou exacerbação
*corticoide faz sinergismo com o B2
manter depois corticoide inalatório por pelo menos 3 meses
objetivos do tto -> minimizar os sintomas,
só bate o martelo que é asma com espirometria
2- Paciente de 11 meses, vem ao ambulatório de pediatria. A mãe relatou seis episódios prévios de sibilância com internação hospitalar;(grave, congênito??) teve sintomas desde os primeiros dias de vida. Nos últimos dois meses, precisou ir cinco vezes à emergência. A mãe negou história de asma ou de atopia. O bebê frequentava creche há duas semanas. No momento, persistia com sibilância, e, no exame físico, constatou-se que o lactente estava em bom estado geral, mas com sinais de dificuldade respiratória persistente (tiragem subcostal). Na avaliação do crescimento, o bebê apresentava peso e estatura abaixo do percentil 5. Com base nessas informações, quais hipóteses diagnósticas e os respectivos exames complementares que podem ser relevantes no caso?
fibrose cística (iontoforese (dosagem de Cl e Na no suor); mãe relataria constipação, beijo salgado, esteatorreia; pensa nisso pelo baixo peso e estatura
Sempre pensar APLV
DRGE ou malformações causando pneumonia aspirativa -> EED (descartar malformações), cintilografia pulmonar (bom para ver aspiração pulmonar??)
Imunodeficiência -> história familiar, vacina BCG (como foi a cicatrização?)
Cardiopatia congênita -> eco
3- Adolescente, 13 anos de idade, com história de dispneia e aperto no peito há três meses, com tosse aos esforços físicos e despertar noturno semanalmente. Usa “bombinha” 3 a 4 x/semana com alívio dos sintomas. Não sai de casa sem a “bombinha” e relata que se sente seguro com esse medicamento. Os pais associam o desencadeamento de sintomas com situações de estresse e ansiedade. O paciente apresentou absenteísmo escolar no último mês por causa de sintomas respiratórios como espirros associados à obstrução nasal e prurido ocular e nasal quando exposto à poeira.
Sobre a história médica pregressa, relata história pessoal de atopia (rinite alérgica), história familiar de asma (mãe e irmã) e ausência de tratamento atual de manutenção para controle de sintomas de rinite e/ou asma. Os pais referem receio da terapia com corticoide. (comprometimento do crescimento (feedback negativo não libera GH, fechamento das cartilagens?), imunodeficiência induzida, moniliase, disfonia)
Ao exame físico, o paciente apresentava(-se): 
▪BEG, eupneico, hidratado, corado e acianótico; 
▪AR: MV+ sem RA em AHT, FR 20irpm, SatO2 97% em ar ambiente;
▪ACV: RCR em 2T, com BNF, sem sopros e FC 87bpm; 
▪ABD: plano, flácido, sem massas palpáveis; 
▪ rinoscopia anterior: hipertrofia dos cornetos inferiores (+++/4+) com mucosa nasal pálida e coriza hialina; 
▪ teste de controle da asma (ACT) ≤15.
Como conduta, prescreveu-se ao paciente tratamento com CI e solicitaram-se raio X de tórax, teste cutâneo para aeroalérgenos e espirometria com avaliação de resposta ao broncodilatador.
A -> quais os objetivos do tratamento?
Melhora dos sintomas, evitar exacerbação, qualidade de vida, redução da mortalidade, 
*despertar noturno (não cresce)
B -> como garantir que os objetivos sejam alcançados?
Explicar a importância do uso das medicações e o seu uso correto
*não é aquilo que acelera o coração? ->isso não mata, mas hipóxia mata
*
4- Qual o principal parâmetro para o julgamento da necessidade de ajuste no plano de tratamento no paciente com asmas?
Reavaliação periódica