Slides Nutrição no Paciente Crítico parte 2

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Quanto oferecer? 
ENERGIA 
DESNUTRIÇÃO - hiperglicemia 
- esteatose hepática 
- hipercapnia 
- hiperosmolaridade 
- diurese osmótica 
- desidratação 
ENERGIA 
 
 
 Calorimetria indireta é padrão ouro! 
 
Na ausência dela... 
 
 HARRIS BENDICT X 1,3 (na 1ª semana) 
 ou 
 20 – 25 Kcal/Kg/dia na fase aguda/inicial (catabolismo) 
 
 25 – 30 Kcal/Kg/dia na fase de recuperação ou 
desnutrição grave (compl. com NP se necessário) 
 
 
 
 
 
 
CUIDADO COM SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO!! 
 
 
 
 
Realimentação Glicose como principal fonte 
energética 
 Liberação de 
Insulina 
 captação de 
glicose pelas 
células 
 síntese protéica 
(anabolismo) 
RÁPIDO Movimento 
intracelular de fosfato, 
magnésio e potássio 
 
hipofosfatemia, 
hipomagnesemia e 
hipocalemia 
Distúrbio eletrolítico 
Hiperglicemia 
Carências vitamínicas 
ENERGIA 
 
 Se for obeso (IMC 30 a 40) 
 
11 a 14 kcal/peso atual/dia 
22 a 25 kcal/peso ideal/dia 
 
 
 
 UNDERFEEDING 
PROTEINA 
 
 (ASPEN 2016): 
 
 
 
 Obesidade I e II (IMC 30 a 40) = > 2g/kg peso ideal/dia 
 Obesidade III (IMC > 40) = > 2,5 g/kg peso ideal/dia 
 
Valor em g/kg/dia Kcal n protéica / 
g N2 
1,2 – 2,0 70 – 100:1 
Será a proteína o alvo mais 
importante? 
 Objetivo: Correlacionar a ingestão proteica com mortalidade e tempo de 
alta do CTI vs a mesma correlação com ingestão calórica. 
 
 Modelo: 2828 pacientes no CTI > 4 dias e 1584 > 12 dias 
 
 Resultados: 
PTN > 80% do prescrito = menor mortalidade e tempo de CTI nos 2 grupos 
Oferta calórica > 80% = sem redução de mortalidade e tempo de CTI 
 
 Conclusão dos autores: Atingir ao menos 80% da proteína prescrita pode 
ter impacto na sobrevida e redução do tempo de CTI. 
 Objetivo: Avaliar efeito de dietas hipo (15 kcal/kg) x normocalóricas 
(25kcal/kg), desde que hiperproteicas (1.7g/kg/dia) em SOFA, necessidade 
de insulina, hiper e hipoglicemia, tempo de CTI, dias de VM e mortalidade 
em 28d. 
 Modelo: prospectivo, randomizado e controlado com 120 pacientes adultos 
que receberam dieta enteral por mais de 96h. 
 
 Resultados: Ambas as dietas NÃO diferiram nos desfechos avaliados, 
exceto na necessidade de insulina que foi MENOR no grupo hipocalórica 
 
 Conclusão dos autores: A dieta hipocalórica proporciona uma abordagem 
mais fisiológica, sem prejuízo além de menor impacto metabólico, com 
menor necessidade de controle glicêmico. 
Suporte Nutricional 
Carboidratos 
Não ultrapassar 5 mg/Kg/Min 
 
 3-5 g/kg (ESPEN 2006) 
 Nutrição Parenteral: Máximo de 2 g/kg. (ASPEN 2009) 
 
Controle Glicêmico: 
Meta segura: 
> 120 para hipoglicemia e < 150 para  infecções. 
 
(ASPEN 2009) 
Suporte Nutricional 
Vitaminas e minerais 
Elementos-traço Modificação Vitaminas Modificação 
Fe,Se,Zn  C   
Cu  B1  
Albumina   B6  
Pré-alb(tiroxina)  A  
Ceruloplas.(Cu)  E  
Ferritina (Fe)  D  
Transferrina  Ptn lig ret  
Superóxi Desm.  LDL(VitE)  
 Modificações 
durante a fase 
aguda 
Suporte Nutricional 
Vitaminas e minerais 
 
1 –Combinação de antioxidantes: Vitamina C, E, Se, Zn e Cu 
Melhora resultados em queimados, trauma e pacte em VM 
 
Dose? | tempo de uso? | via de administração? 
 
ATENÇÃO: Não se aplica à SEPSE, devido aos estudos conflitantes. 
2- Vitamina B1 – tiamina (frequentemente reduzida nos críticos) 
Hipermetabolismo  aumenta consumo 
 Recomendação ASPEN 2016: Obesos em CTI, com história de cir. 
Bariátrica devem receber suplemento de tiamina antes de iniciar 
hidratação ou TN. 
 
 
 
 
 
 
 Objetivo: Avaliar o efeito da insulinoterapia intensiva nos níveis séricos de 
tiamina 
 Modelo: 58 pacientes cirúrgicos adultos em uma coorte observacional 
prospectiva. Não foi feita suplementação de tiamina, apenas a quantidade 
da dieta enteral padrão. 
 
 Resultados: 
 Deficiência de tiamina presente em 40% dos pacientes, fortemente associada à doeça do 
TGI e cirurgia recente. 
 Níveis de tiamina se elevaram (média 14nmol/l) em 48h em 96% dos doentes 
 
 Conclusão dos autores: A insulinoterapia intensiva parece não piorar a 
deficiência de tiamina. PORÉM devido à alta prevalência de deficiência, pode 
ser mais seguro suplementar em TODOS os doentes admitidos no CTI, em 
especial naqueles com doença no TGI e pós operatório recente. 
Escolhendo a fórmula de NE... 
 Nutrição Enteral: 
 
 Pré-Pilórica X Pós-Pilórica 
 Oligomérica x Polimérica 
 Com Fibra X Sem Fibra 
 Pre e probióticos: usar ou não? 
 Imunonutrição: usar ou não? 
 
 
 
Pré x pós-pilórica 
 Recomendamos a colocação de sonda pós pilórica somente 
em pacientes considerados de alto risco para aspiração: 
 
 Presença de sonda nasoentérica 
 Ventilação mecânica 
 >70 anos 
 Redução do nível de consciência 
 Déficit neurológico 
 Refluxo gastroesofágico 
ASPEN 2016 
ATENÇÃO 
 Sugerimos que a dieta enteral NÃO seja 
interrompida em casos de diarréia, mas sim 
que a alimentação enteral seja continuada 
enquanto avalia-se a etiologia da diarréia 
para determinar o tratamento adequado. 
ASPEN 2016 
Oligo x polimérica 
 Recomenda-se iniciar TN com fórmula 
polimérica padrão 
 
 A maioria dos doentes tolera fórmulas com 
DC de 1 a 1,5 kcal/ml 
 
 Fórmulas especializadas não mostraram 
benefícios comparadas às padrão. 
ASPEN 2016 
Fórmula COM mix de FIBRA X SEM 
 Não se recomenda rotineiramente uso de fórmulas 
comerciais com mix de fibras para todos os doentes 
críticos com objetivo de regulação intestinal ou 
profilaxia de diarréia. 
 
 Considerar essas fórmulas apenas para casos de 
diarréia persistente => preferência à oligoméricas 
 
 NÃO FAZER para pacientes de alto risco de isquemia 
intestinal ou grave dismotilidade . 
ASPEN 2016 
PRÉBIÓTICOS 
 Pode ser usado de rotina em doentes 
hemodinamicamente estáveis, na evidência de 
diarréia. 
Dose: 10 a 20g fracionado (mínimo de 4g) 
 
 Paciente com alto risco de isquemia intestinal ou 
dismotilidade grave. 
  
90% INULINA + 10% FOS FOS 
PROBIÓTICO 
 Não recomenda o uso rotineiro em todos 
os pacientes críticos 
 
 Uso considerado apenas para: 
 Pós Tx hepático 
 Trauma 
 Ressecções pancreáticas ou pancreatite 
 Colite pseudomembranosa 
 Diarréia associada ao ATB 
ASPEN 2016 
Imunonutrição 
 
 Fórmulas imunomoduladoras (arginina, EPA, DHA, glutamina e 
nucleotídeos) NÃO devem ser usadas de rotina 
 
 
 Considerar uso para pacientes em perioperatório e TCE 
 
 
 Glutamina: Não suplementar rotineiramente 
 
ASPEN 2016 
 
Quando devo pensar em 
interromper a TN? 
 
Recordar é viver! 
 
 Hipotensão sustentada (PAM < 70 mmHg) 
 
 Elevação acelerada das doses de vasopressores 
 
 Piora ventilatória acentuada 
 
 Piora dos sinais de intolerância (Distensão 
abdominal importante ou progressiva, vômitos 
frequentes) 
Sepse e novas definições: 
Haverá mudança na prática? 
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). 
JAMA. 2016;315(8):801-810, JAMA, 2016 
Sepse: nova definição (JAMA,2016) 
 baseadas num consenso produzido por 17 especialistas 
mundiais (Nenhum da américa latina!) 
 
 Objetivo: aumentar a especificidade do diagnóstico, 
diminuindo os gastos desnecessários com o “overtreatment” 
e “overdiagnosis” 
 
 Definição “antiga”: Infecção + SRIS* 
 Definição “nova”: Infecção suspeita ou documentada + 
aumento agudo de 2 ou mais pontos no escore SOFA. 
 
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock 
(Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810 
 
*SRIS 
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica 
 FC > 90bpm 
 FR > 20irpm ou PCO2 < 32mmHg 
 Tax > 38 ou < 36 
 Leucócitos > 12.000 ou < 4.000 
 Bastões > 10% 
Sepse: nova definição (JAMA,2016) 
 baseadas num consenso produzido por 17 especialistas 
mundiais (Nenhum da américa latina!) 
 
 Objetivo: aumentar a especificidade do diagnóstico,diminuindo os gastos desnecessários com o “overtreatment” 
e “overdiagnosis” 
 
 Definição “antiga”: Infecção + SRIS 
 Definição “nova”: Infecção suspeita ou documentada + 
aumento agudo de 2 ou mais pontos no escore SOFA. 
 
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock 
(Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810 
 
Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, et 
al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe 
organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996;22(7):707-10. 
Considerações para pensar... 
 
 SOFA foi validado como preditor de mortalidade em 
pacientes graves. Será ele um método confiável para 
triagem?? 
 Pelos novos conceitos pacientes que apresentem apenas 
hipotensão não seriam classificados como sépticos! 
 Glasgow < 13 isolados não seriam classificados como 
sépticos! 
 Hiperlactatemia não é mais considerada como critério de 
disfunção orgânica por não constar no escore. 
 
Instituto Latino Americano da Sepse (ILAS) 
 
 
 
 
 
 
Resumão do acompanhamento 
diário no CTI 
 Ver balanço hídrico (atenção à diurese e dieta 
infundida) 
 Exame laboratorial (minimamente eletrólitos, 
uréia, creatinina, glicemia, função hepática, 
lactato, triglicerídeos) 
 Ver gasometria 
 Examinar a beira do leito 
 Ver evolução da equipe nas ultimas 24h (atenção 
às intercorrências)