19 Nefrolitíase e retenção urinária

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Medicina - 6º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
Profº Sérgio Schettini
19 de out. de 2023
Introdução
- Definição: Cálculo nos rins
- Prevalência: superior à 5,0% da população, durante a vida
- Constituição:mais de 80,0% são de sais de cálcio, principalmente oxalato de cálcio
● Não quer dizer que o paciente tenha algum tipo de distúrbio, ele só pode ter a mais e com isso
ter o cálculo
- Associados a distúrbio metabólico: Ácido úrico e Cistina → muito frequente
- Associados à infecção urinária crônica: Estruvita (fosfato de amônio e magnésio)
● Precisa descobrir a etiologia através da ultrassonografia para saber porque esse paciente tem
infecção urinária crônica
Etiologia e Fisiopatologia
- Material normalmente solúvel supersatura na urina formando cristais que lesam o epitélio, tendo aí
um ancoramento e progressiva agregação, formando um cálculo
- Fatores de risco:
1. Baixo volume de urina – baixa ingesta líquida
● Melhor prevenção
2. Hipercalciúria
● Distúrbio metabólico → indivíduo temmuito cálcio
3. Hiperoxalúria
● Aumento do ácido úrico
4. Eliminação muito elevada de ácido úrico ou cistina
5. Alta ingestão de cloreto de sódio e proteínas
6. Acidose tubular renal tipo I: defeito na acidificação urinária com acidose metabólica
7. Antecedente familiar
Quadro clínico
- Assintomática: achado de imagem (rara) → tem que fazer uma tomografia sem contraste
- Dor de moderada à muita intensa localizada onde o cálculo obstrui a pelve ou ureter
● Vai dar uma dor irradiada para o escroto ou para os grandes lábios, e é muito forte
- Ondas dolorosas relacionadas ao movimento do cálculo
- Hematúria quase sempre presente, normalmente microscópica
● Até a cor da urina vai estar alterada → sangue diluído na urina
- Método diagnóstico de escolha é a Tomografia sem contraste
● Se o cálculo for mais alto vai distender a pelve e o rim, e vai dar muita dor, e o giordano deve-se
iniciar bem aos poucos a força
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Tratamento
- Inicial: Hiperhidratação e analgésicos → eliminação espontânea (vide tabela)
- Administração de Tansulosina (bloqueador alfa- adrenérgico) aumenta a chance de eliminação
● Relaxa o esfíncter da bexiga, e se tiver um cálculo na bexiga vai facilitar a eliminação
- Cálculos radiotransparentes como os de ácido úrico são eliminados com alcalinização urinária com
bicarbonato de sódio e cloreto de potássio via oral
- Cirurgia aberta para os cálculos maiores é menos frequente, substituída por:
● Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (quebra o cálculo)
● Litotripsia percutânea (mais de 2 cm)
○ Punção, dilatação e endoscópios flexíveis
● Cistoscopia e Ureteroscopia: para a retirada do cálculo
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Retenção urinária
- Causas:
● Bexiga neurogênica
● Estenose uretral
● Cálculos vesicais e uretrais
● Carcinoma do colo vesical
● Prostatite
● Hiperplasia benigna da próstata
● Carcinoma da próstata
Bexiga neurogênica
- Mecanismo da micção:
● Processo com envolvimento:
○ SNC, SNA, Musculatura do detrusor e esfíncter vesical.
● Armazenamento progressivo da urina com baixa pressão vesical, sem ocorrência de contrações
não inibidas é a Complacência vesical normal
● Interação entre o relaxamento do músculo esfíncter externo, relaxamento e abertura do colo
vesical e contração do detrusor (musculatura da bexiga)
● Interação entre o córtex motor cerebral, núcleos da base, da ponte e os da medula sacral (S2, 3
e 4) de onde saem os nervos que atuam sobre o detrusor e o esfíncter vesical.
Avaliação da micção
- História clínica avalia a função sensitiva: sensação de enchimento e de urgência para urinar
- Estudo urodinâmico:
● Avaliam a complacência vesical, a força e o ritmo de contração do detrusor
- Cistometria:
● Presença de contrações não inibidas
- Eletromiografia:
● Avalia o esfíncter urinário: Para saber se o esfíncter está hiperativo ou não
- Ultrassonografia vesical e Renal:
● Injeta contraste pela uretra e observa se tem refluxo ou não → hidronefrose
Tratamento clínico
- Objetivo: preservar a função renal com padrões de micção normal
- Drogas:
● Droga anticolinérgica: Oxibutinina (Retemic)
○ Relaxa a bexiga, melhora a complacência vesical e atua contra as contrações não
inibidas
● Compostos alfa adrenérgicos se for necessário aumentar a pressão do esfíncter
● Compostos bloqueadores alfa adrenérgicos se houver necessidade de bloquear a força do
esfíncter vesical
○ Doxazosina - Tansulosina
● Cateterização intermitente estéril: manter a bexiga sem resíduo
Tratamento cirúrgico
- Pacientes com bexigas disfuncionais de alta pressão e má complacência
● Mielomeningocele
● Lesões da medula espinal
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- Ampliação vesical
● Ileocistoplastia com implante do apêndice para servir como conduto para esvaziamento.
● Usa alça do intestino para aumentar a capacidade da bexiga
- Ileocecoplastia
● Bexiga que não contrai direito → abre, tira a bexiga, corta o intestino grosso e junta com o
intestino delgado
● Depois, o intestino grosso (parte ascendente) junta com os ureteres
● Por fim, corta o apêndice e costura para fora do corpo na cicatriz umbilical
● Assim o paciente vai conseguir esvaziar a bexiga
● Procedimento mais simples: coloca o ileo na cicatrização umbilical, tira a bexiga, e com isso
consegue esvaziar → a cada 4 horas esvazia, o paciente não consegue sentir para saber quando
tá cheia e deve esvaziar
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