Clínicas - Dor crônica/Fibromialgia/LER-DORT UC13/P5

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1 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS V – ORTOPEDIA | P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
 
Síndrome Miofascial 
• É uma condição clínica específica de dor muscular 
regional, associada à presença de um ou mais pontos 
dolorosos, chamados de pontos-gatilho. 
• A dor é profunda e mal localizada, podem estar 
associadas a fenômenos motores, sensoriais ou 
autonômicos. 
 Distúrbios sensoriais: disestesias, hiperalgesias e 
dor referida. 
 Manifestações autonômicas: alterações de 
temperatura, sudorese, piloereção, eritema, 
salivação e queixas proprioceptivas. 
• É a causa de dor musculoesquelética mais comum, é 
comum sua presença na região orofacial (cefaleias 
tensionais, dor temporo-mandibular), cervicais, dorsais e 
lombares. 
• Se os pontos-gatilho forem tratados, o paciente melhora, 
diferente da fibromialgia, que eles são úteis no 
diagnóstico mas não devem ser tratados isoladamente. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Extremamente comum. 
• Quadros mais comuns: musculatura cervical e cintura 
escapular. 
• Pontos miofasciais em 54% de indivíduos 
assintomáticos. 
• Maior prevalência: entre 30 e 50 anos, sexo feminino, 
sedentarismo. 
 
 
 
 
 
ETIOPATOGENIA 
• Um ponto-gatilho se desenvolve após uma injúria inicial 
a uma banda de fibras musculares. 
 Essa injúria pode incluir um evento traumático 
evidenciado ou traumas de repetição no músculo 
acometido. 
• O ponto-gatilho causa dor e estresse no músculo ou nas 
fibras musculares. À medida que o estresse aumenta, o 
músculo vai se tornando fadigado e mais suscetível à 
ativação de novos ponto-gatilho adicionais. 
• Quando vários fatores predisponentes se combinam com 
um evento produtor de estresse agudo, temos a ativação 
da síndrome miofascial. 
ASPECTOS CLÍNICOS E DIAGNÓSTICOS 
• Não existe nenhum exame laboratorial ou 
anatomopatológico que contribua para o diagnóstico da 
síndrome miofascial. 
• O diagnóstico depende da anamnese e do exame físico 
executados de forma detalhada. 
• Diagnósticos diferenciais: tendinopatias, bursopatias e 
contraturas musculares, síndrome do túnel do carpo, 
fibromialgia, hipotireoidismo... 
CARACTERÍSTICAS DOS PONTOS DE GATILHO 
As três primeiras são essenciais para o diagnóstico; as 
últimas cinco não são necessárias para fazer um 
diagnóstico. 
1. Banda rígida no músculo 
2. Sensibilidade dolorosa aumentada em um ponto da 
faixa tensa 
3. Reprodução da dor do paciente à palpação do ponto 
4. Resposta com contração local à palpação ou 
agulhamento do ponto 
5. Dor referida espontânea ou à palpação do ponto 
6. Fraqueza 
7. Amplitude restrita de movimento 
8. Sinais autonômicos (calor ou eritema cutâneo, 
lacrimejamento, piloereção) 
Dor Crônica 
Um ponto-gatilho é um ponto hipersensível em um músculo 
esquelético associado a um nódulo, também hipersensível, 
palpável ao exame físico. Quando ele é pressionado, a dor 
causada produz um efeito no alvo ou na zona de referência. 
Essa área de referência é a característica que diferencia a 
síndrome miofascial da fibromialgia. Em geral, a dor 
produzida pela pressão, pelo distúrbio motor ou pelo 
fenômeno autonômico é distante do foco de origem da 
pressão e reprodutível. Esse padrão de dor referida 
dificilmente coincide com uma distribuição de dermátomo. 
 2 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS V – ORTOPEDIA | P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
• A identificação do padrão referido da dor é de 
fundamental importância para o diagnóstico e o 
tratamento da síndrome. 
• O médico deve solicitar ao paciente que tente apontar 
com um dedo a região mais intensa de dor. 
• A banda palpável é considerada crítica para a 
identificação do ponto-gatilho. 
• Métodos para identificar, pela palpação, um ponto-
gatilho: 
PALPAÇÃO PLANA: escorregamos o dedo indicador entre 
as fibras musculares do músculo afetado. A pele fica 
literalmente empurrada para um lado, enquanto o corpo 
muscular é palpado pelo dedo do médico. 
 
PALPAÇÃO EM PINÇA: essa forma é utilizada para 
identificar um ponto-gatilho específico. O músculo é preso 
entre o polegar e o indicador do examinador. As fibras 
comprimidas entre os dedos são examinadas para localizar 
a banda de contratura. 
 
PALPAÇÃO PROFUNDA: nessa fora, a ponta do dedo é 
colocada sobre a área do músculo com suspeita de 
apresentar o ponto-gatilho, e produz-se uma compressão. 
Deve-se utilizar essa técnica para pontos profundos. 
TRATAMENTO 
• Deve sempre observar alguns aspectos fundamentais 
para identificar os agentes causadores, o médico deve 
pesquisar hábitos posturais, profissionais e de lazer, 
além do desempenho das atividades da vida diária e da 
vida prática, as quais podem estar contribuindo para o 
desencadeamento e/ou agravamento do quadro. 
• Intervenções localizadas são as mais eficientes para a 
desativação dos pontos-gatilho. Os recursos terapêuticos 
envolvem a prescrição de exercícios de alongamento e 
fortalecimento que visem à melhora da função muscular 
ou procedimentos diretamente sobre os pontos-gatilho, 
como métodos físicos (ultrassom, ondas curta e 
estimulação transcutânea), agulhamento seco, 
acupuntura, infiltração com lidocaína, toxina botulínica e 
massoterapia. 
 
• Analgésicos, antiinflamatórios, relaxantes musculares, 
antidepressivos tricíclicos e inibidores da receptação da 
serotonina. (Conforme gravidade e cronicidade do quadro) 
• Importante tratar comorbidades no aparelho locomotar, 
como osteoartrose sintomática, tendinopatias e 
bursopatias, que possam contribuir para a manutenção da 
síndrome miofascial. Nesse sentido, em geral há 
necessidade eventual do uso de medicação sistêmica. 
 
ASPECTOS CLÍNICOS DA SÍNDROME MIOFASCIAL 
Descrição do início do quadro. 
Dor com padrão de distribuição (referida). 
Déficit de amplitude de movimento da área afetada com 
desencadeamento dos sintomas quando o indivíduo se 
alongar. 
Fraqueza muscular local induzida pela dor, mas sem atrofia 
no exame físico. 
Uma banda miofascial palpável correlacionada com o 
ponto-gatilho. 
A compressão causa dor semelhante à descrita como a 
queixa principal do paciente. 
A reprodução da dor referida com estímulo mecânico do 
ponto-gatilho 
 3 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS V – ORTOPEDIA | P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
Fibromialgia 
• É uma síndrome clínica que se caracteriza como dor no 
corpo todo, principalmente na musculatura, ainda cursa 
com sintomas de fadiga, sono não reparador, alterações 
de memória e atenção, ansiedade, depressão e 
alterações intestinais. 
• A maioria dos pacientes é do sexo feminino, com idade 
entre 35 e 60 anos de idade. 
FISIOPATOLOGIA 
• A evolução de dor localizada para a dor difusa na 
fibromialgia decorre de um estado de “sensibilização do 
sistema nervoso central”, havendo uma disfunção dos 
mecanismos centrais que controlam a dor, o que leva a 
um estado final de amplificação dolorosa. 
• Em fibromiálgicos, há vários estudos que demonstram 
aumento de substância P, neurotransmissor peptídico 
que, em última análise, leva à sensibilização de 
neurônios espinais de segunda ordem. 
• O precursor da serotonina, um dos neurotransmissores 
envolvidos na modulação da via descendente inibitória de 
dor, está diminuído no líquor dos pacientes com 
fibromialgia. 
• Não há evidências de um agente causal para a 
fibromialgia, mas vários fatores podem desencadeá-la: 
infecções (principalmente virais), doenças ocupacionais 
relacionadas com o trabalho, traumas (cervicalgia pós-
acidente, cirurgias de grande porte). 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Dor generalizada (acima e abaixo da linha da cintura e em 
ambos os lados do corpo) por mais de três meses. 
• Parestesias não dermatômicas são comuns. 
• Pode haver artralgias juntos com sensação subjetiva do 
aumento do volume articular, que não é confirmada ao 
exame físico, a menos que haja outra doença 
reumatológicas proeminentes. 
•A fadiga acentuada com as atividades corriqueiras é 
quase universal e pode dominar o quadro clínico. 
• Fraqueza muscular, que não é confirmada por exame 
físico ou enzimas musculares. 
• As síndromes de dor regional como cefaleia, dor na ATM, 
síndrome do cólon irritável e dor pélvica crônica 
sobrepõem-se à fibromialgia e, com muita frequência, 
coexistem no mesmo paciente. 
• Quase sempre o sono não é reparador e o paciente relata 
“acordar mais cansado do que estava ao deitar-se.” A 
alteração do sono mais comum no paciente com 
fibromialgia consiste na intrusão de ondas alfa em ondas 
delta de sono profundo, levando a um sono não reparador. 
Há também diminuição do sono tipo REM, movimentos 
periódicos dos membros e síndrome das pernas 
inquietas. 
• Pacientes apresentam dificuldade para lidar com 
estresses usuais da vida diária, sentimentos de 
ansiedade e depressão. 
• As alterações endócrinas na fibromialgia parecem 
decorrer da ativação constante de uma resposta ao 
Por que se utiliza antidepressivo e anticonvulsivante para 
tratar alguns tipos de dor crônica e neuropática? 
Quando a dor persiste por tempo prolongado, alguns 
pacientes desenvolvem o que se denomina de dor 
neuropática. Os nervos que transmitem o sinal da dor para 
o cérebro ficam hiperestimulados e provocam uma 
sensação dolorosa desproporcional à causa da dor. 
O mecanismo analgésico desses medicamentos ainda não 
está totalmente esclarecido. De qualquer forma, eles 
atuam não sobre o problema que está causando a dor, mas 
sim sobre os nervos que transmitem a sensação dolorosa. 
Como elo comum, tanto a dor como a depressão e a 
convulsão são problemas associados ao funcionamento 
do sistema nervoso. 
 4 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS V – ORTOPEDIA | P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
estresse, principalmente do eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal. Neste eixo, o padrão mais encontrado é de 
cortisol basal alto e supressão no ritmo circadiano do 
cortisol, com maior secreção noturna. 
DIAGNÓSTICO 
• O diagnóstico deve ser feito por meio de anamnese e 
exame físico. Os exames complementares assumem um 
papel de exclusão de doenças que podem simular um 
quadro de fibromialgia. 
• No exame clínico, deveremos investigas os 18 tender 
points elaborados pelo Colégio Americano de 
Reumatologia para facilitar o diagnóstico de fibromialgia. 
 A combinação de dor difusa pelo corpo associada a 
pelo menos 11 dos 18 tender points proporciona 
uma sensibilidade de 88,4% e uma especificidade 
de 81,1%. 
• Alguns pacientes apresentam menos de 11 tender points 
ou dor em outros pontos. Podemos diagnosticá-los como 
portadores de fibromialgia desde que não exista outra 
doença sistêmica ou localizada que possa explicar os 
sintomas (a fibromialgia não é diagnóstico de exclusão). 
 
Tender points definidos pelo Colégio Americano de 
Reumatologia para classificação da fibromialgia. 1 = região 
occipital; 2 = borda médio-superior do trapézio; 3 = músculo 
supraespinhoso; 4 = quadrante superior externo do glúteo; 5 
= grande trocânter; 6 = região equivalente entre os espaços 
vertebrais de C5-C7; 7 = junção da segunda costela; 8 = dois 
centímetros abaixo do epicôndilo lateral; 9 = borda medial do 
joelho. 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
• O tratamento tem como objetivo o alívio da dor, a melhora 
da qualidade do sono, a manutenção ou o 
reestabelecimento do equilíbrio emocional, a melhora do 
condicionamento físico e da fadiga e o tratamento 
específico de desordens associadas. 
• O objetivo final do tratamento é a melhora da qualidade 
de vida do paciente. 
• Os exercícios são importantes e fazem parte do 
tratamento dessa síndrome. Os exercícios mais 
adequados são os aeróbicos, sem carga, sem grandes 
impactos para o aparelho osteoarticular, como dança, 
natação e hidroginástica, auxiliando tanto no 
relaxamento como no fortalecimento muscular, reduzido 
a dor e, em menor grau, melhorando a qualidade de sono. 
• Suporte psicológico: 25 a 50% dos pacientes apresentam 
distúrbios psiquiátricos concomitantes que dificultam a 
abordagem e a sua melhora clínica, necessitando, muitas 
vezes um suporte profissional. A abordagem deve ser 
cognitivo-comportamental, com técnicas de relaxamento 
ou exercícios aeróbios, alongamentos e educação 
familiar. 
 
 5 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS V – ORTOPEDIA | P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
LER/DORT 
• LER = Lesões por Esforço Repetitivo, não é propriamente 
uma doença, é uma síndrome constituída por um grupo de 
doenças – tendinite, tenossinovite, bursite, epicondilite, 
síndrome do túnel do carpo, dedo em gatilho, síndrome 
do desfiladeiro torácico, síndrome do pronador redondo, 
mialgias –, que afeta músculos, nervos e tendões dos 
membros superiores principalmente, e sobrecarrega o 
sistema musculoesquelético. 
• Esse distúrbio provoca dor e inflamação e pode alterar a 
capacidade funcional da região comprometida. 
• A prevalência é maior no sexo feminino. 
• Também chamada de DORT. (Distúrbio Osteomuscular 
Relacionado ao Trabalho), LTC. (Lesão por Trauma 
Cumulativo), AMERT. (Afecções Musculares 
Relacionadas ao Trabalho) ou síndrome dos movimentos 
repetitivos, 
• É causada por mecanismos de agressão, que vão desde 
esforços repetidos continuadamente ou que exigem 
muita força na sua execução, até vibração, postura 
inadequada e estresse. 
• Doença ocupacional: pessoas que trabalham com 
computadores, em linhas de montagem e de produção ou 
operam britadeiras, assim como digitadores, músicos, 
esportistas, pessoas que fazem trabalhos manuais, por 
exemplo tricô e crochê. Hoje em dia associada também a 
uso de celulares, computadores e videogames. 
FISIOPATOLOGIA 
• Em pacientes com LER/DORT, as vias aferentes primarias 
do SN Periférico, contendo receptores polimodais 
sensibilizados, são mais sensíveis a substâncias 
liberadas pelos microtraumatismos teciduais, o acúmulo 
de catabolitos gerados pela atividade muscular durante 
os fenômenos isquêmicos, bradicinina, prostaglandinas, 
serotonina, íons potássio, histamina, radicais ácidos etc.) 
exercem atividade algogênica e sensibilizam ou excitam 
os nociceptores. 
• O sistema nervoso periférico por mecanismos reflexos, 
libera retrogradamente neurotransmissores com 
atividades vasodilatadora e mediadora da inflamação 
(como a substância P, neuroquinina A e B, e outros 
neuropeptideos. 
• Os macrófagos e outros leucócitos são ativados e 
ocasionam o fenômeno da inflamação neurogênica. O SN 
Simpático, hiperativo em condições de estresse e dor 
aguda, libera noradrenalina e prostaglandinas que 
sensibilizam os nociceptores. 
• A sensibilização dos receptores nociceptivos pelas 
substâncias algogênicas, a inflamação neurogênica e a 
hiperatividade neurovegetativa simpática contribuem 
para agravar e manter o ciclo vicioso de dor-espasmo-
inflamação-espasmo-dor. 
QUADRO CLÍNICO 
• Os principais sintomas são: dor nos membros superiores 
e nos dedos, dificuldade para movimentá-los, 
formigamento, fadiga muscular, alteração da 
temperatura e da sensibilidade, redução na amplitude do 
movimento, inflamação. 
• É importante destacar que, na maioria das vezes, esses 
sintomas estão relacionados com uma atividade 
inadequada não só dos membros superiores, mas de todo 
o corpo, que se ressente. 
DIAGNÓSTICO 
1ª ETAPA 
a) História clínica detalhada (história atual) 
b) Investigação dos diversos aparelhos 
c) Comportamentos e hábitos relevantes 
d) Antecedentes pessoais 
e) Antecedentes familiares 
f) Anamnese ocupacional (história de exposições, 
agravos ou alterações de saúde) 
g) Exame físico detalhado 
h) Exames complementares, se necessários (Raio X, 
USG, TC, Cintilografia óssea, eletroneuromiografia 
[usada em suspeita de compressão de nervos 
periféricos]) 
2ª ETAPA 
Relacionar queixas e características do paciente as queixas e 
características daLER (idade, sexo, exame físico, 
comprometimento pluritissular, evidências de outras 
patologias, casos anteriores na empresa, entre outros). 
TRATAMENTO 
Eliminação dos agentes causais, terapia corporal, fisioterapia, 
acupuntura, tratamento medicamentoso (analgésicos, AINEs, 
antidepressivos, miorrelaxantes), atividades aeróbicas, 
atividades lúdico-sociais, tratamento cirúrgico.