Subnutrição Infantil

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1
Profa. Laura Fantazzini Grandisoli
1
2
2
3
SUBNUTRIÇÃO
PRIMÁRIA
- Condições sócio-econômicas
- Fatores psicológicos
- Dependência para se alimentar (idosos, psiquiátricos)
SECUNDÁRIA
- Patologias
- Balanço energético ou protéico negativo
- Maior causa em adultos
4
3
Autor Grupo de pacientes % subnutrição
Jansen, 1982 (Dinamarca) Cirurgia abdominal 28
V. Hoof, 1986 (Holanda) Câncer 74-80
Gassul, 1986 (Espanha) Doença inflamatória 
intestinal
85
Symreng, 1982 (Suécia) Cirurgia abdominal 26
Warnold, 1978 (Suécia) Cirurgia vascular 37
Bastow, 1993 (Inglaterra) Cirurgia ortopédica 19
Hill, 1977 (Inglaterra) Cirurgia geral 25-40
Bistrian, 1974 (EUA) Cirurgia geral 50
Meguid, 1985 (EUA) Câncer 44
Willcutts, 1978 (EUA) Cirurgia geral 65
Tanphaichitr, 1980 (Tailândia) Medicina geral/cirurgia 50-80
Pettigrew, 1994 (N Zelândia) Cirurgia geral 28
Waitzberg, 1999 (Brasil) Medicina geral/cirurgia 48
Adaptado de Waitzberg e col, 2002
PREVALÊNCIA DA SUBNUTRIÇÃO HOSPITALAR
5
Prevalência na admissão: 40 a 60%
Aumento durante o período de internação:
>80% em pacientes internados por pelo menos 2 semanas
Idosos
Cirúrgicos
Críticos
6
4
IBRANUTRI
• Estudo multicêntrico
• 4000 pacientes atendidos pelo SUS
• 12 estados e DF
7
IBRANUTRI
• Estado nutricional dos 4000 pacientes:
Waitzberg e col.
Rev Bras Nutr Clin, 1999
8
5
• Fatores de risco associados ao pior estado nutricional:
Idade >= 
60
Câncer
Infecção
1,39
2,69
2,56
OR
P< 0,05
Waitzberg e col.
Rev Bras Nutr Clin, 1999
IBRANUTRI
9
• Incidência de complicações de acordo com EN:
p < 0,01
IBRANUTRI
Waitzberg e col.
Rev Bras Nutr Clin, 1999
10
6
• Tempo de internação e mortalidade:
Nutridos
10,1 ± 11,7 d
4,7%
Desnutridos
16,7 ± 24,5 d
12,4%
Tempo de internação
Mortalidade
p < 0,01
IBRANUTRI
Waitzberg e col.
Rev Bras Nutr Clin, 1999
11
SUBNUTRIÇÃO CALÓRICA
Marasmo
• Progressão lenta, mecanismos de adaptação
• Baixo peso, depósitos de gordura e musculares
• Imunocompetência e cicatrização relativamente preservadas
• Albumina normal ou levemente diminuída (não inferior a 2,8mg/dl)
- Anorexia nervosa
- DPOC
- IRC 
- Câncer obstrutivo
- AIDS
- Insuficiência cardíaca
- Idosos
12
7
SUBNUTRIÇÃO PROTÉICA
Kwashiorkor
• Progressão rápida, hipermetabolismo
• Depósitos de gordura e musculares podem estar normais
• imunocompetência e cicatrização
• Edema
• Hipoalbuminemia (inferior a 2,8mg/dl)
- Trauma
- Infecções
- Sepse
- Algumas neoplasias
- Queimados
- Cirurgias
13
SUBNUTRIÇÃO MISTA
Marasmático
Estresse 
agudo
Infecção
Trauma cirúrgico Predomínio 
calórico ou 
protéico
Catabolismo protéico + ingestão + demanda energética
CAQUEXIA
14
8
15
PACIENTE GRAVE
Catecolaminas
Citocinas (IL-1, IL-6, TNF)
Glicocorticóides
Hipermetabolismo
Resistência à insulina
Proteólise à massa magra
Lipólise
16
9
SUBNUTRIÇÃO
Baixo nível 
socioeconômico
Estimulação 
insuficiente
Saneamento básico 
precário
Baixo peso ao nascer
Interrupção 
precoce do 
AME
Baixa 
escolaridade
Instabilidade familiar
Fraco vínculo 
mãe-filho
Fonte: adaptado de Bull WHO (1996); 74 (2): 23-9.
EQU
IPE
MUL
TIPR
OFIS
SION
AL
Prim
ária o
u Sec
undá
ria
SUBNUTRIÇÃO INFANTIL
17
CLASSIFICAÇÃO E CARACTERÍSTICAS 
MARASMO > PREVALÊNCIA NA POPULAÇÃO 
COMPROMETE MAIS OS LACTENTES 1º ANO DE VIDA
Sinais clínicos:
- apatia
- cabelos escassos e finos 
- costela proeminente 
- pele frouxa 
- membros magros (perda de tecido adiposo e muscular)
Tempo para desenvolver: meses a anos
Predomínio de déficit energético
18
10
19
20
11
KWASHIORKOR < PREVALÊNCIA NA POPULAÇÃO
COMPROMETE MAIS CRIANÇAS > 2 anos
CLASSIFICAÇÃO E CARACTERÍSTICAS
Sinais clínicos:
- Alteração na cor e textura do cabelo, quebradiço e escasso
- Alterações na pele (dermatose)
- Barriga protuberante (hepatomegalia)
- Presença de edema em membros inferiores e/ou anasarca
- Falsa aparência de boa nutrição (edema leve)
Tempo para desenvolver: Semanas! 
Predomínio de déficit proteico
21
Palpação para identificação do edema 
(pressão moderada no local do inchaço com depressão
cutânea e tecidual) 
22
12
Edema bilateral no dorso dos pés e pernas
23
KWASHIORKOR MARASMÁTICO
POUCO FREQUENTE 
CRIANÇAS ENTRE 1 E 2 ANOS
Sinais Clínicos:
- Edema simétrico iniciando pelo 
dorso de ambos os pés
- Emagrecimento acentuado
CLASSIFICAÇÃO E CARACTERÍSTICAS
24
13
DOENÇAS ASSOCIADAS À SUBNUTRIÇÃO INFANTIL
• Infecção pulmonar aguda
• Doença diarreica 
• Câncer (leucemias)
• Doença do Refluxo Gastroesofágico grave
• Síndrome Genética / Neuropatia
• Síndrome de má absorção
• Cardiopatia
• Doença Metabólica Hereditária
• Deficiência na oferta alimentar
25
SUBNUTRIÇÃO HOPITALAR EM PEDIATRIA
• Transição nutricional – redução da subnutrição infantil
• Ambiente hospitalar: tendência de aumento
• Estudos internacionais: 19 a 45,6%
• Brasil: 18 a 58% (4 estudos)
Araújo e Viana, 2016
26
14
CONSEQÜÊNCIAS DA 
DESNUTRIÇÃO
• Alterações cognitivas / comportamentais
• apatia
• letargia
• alterações capacidade 
intelectual 
•depressão
• ansiedade
• irritabilidade
27
CONSEQÜÊNCIAS DA 
DESNUTRIÇÃO
• Ventilação 
artificial
• Infecções 
pulmonares
• síntese protéica
• catabolismo
• débito cardíaco
• volume 
sistólico
• PA
• Atrofia tecidos 
linfáticos
• linfócitos T e 
complemento
• Infecções
28
15
CONSEQÜÊNCIAS DA 
DESNUTRIÇÃO
• Retardo 
cicatrização
• Deiscência 
incisões e 
anastomones
• Surgimento úlceras 
decúbito
• Dificuldade 
cicatrização
• secreção gástrica, 
pancreática e biliar
• hipomotilidade intestinal
• atrofia de vilosidades
• Atrofia tubular
• filtração 
glomerular
29
CONSEQÜÊNCIAS DA 
DESNUTRIÇÃO
MÁ ABSORÇÃODIARRÉIA
SUBNUTRIÇÃO
30
16
BRASPEN J 2018; 33 (1): 86-100
31
BRASPEN J 2018; 33 (1): 86-100
32
17
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23
33
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-23
34
18
www.diganaoadesnutrição.org
35
SLO, sexo masculino, 84 anos
ITU multi® + Síndrome Consumptiva
AP: HAS, ICC
“Paciente internado por confusão mental há 
2 semanas e história de perda de peso de 
24 kg nos últimos 3 anos. Esteve internado 
em outro serviço por ICC, onde recebeu 
dieta por SNE durante um mês. 
Desidratado, descorado, emagrecido, 
desorientado no tempo e espaço, confuso, 
PA 9X6. Apresenta alterações de eletrólitos 
e albumina reduzida sugestivos de 
subnutrição”.
CASO CLÍNICO
36
http://www.diganaoadesnutricao.org/
19
CONDUTA
• Identificar os pacientes subnutridos ou com risco de subnutrição
• Determinar as necessidades calóricas e proteicas
• Programar a terapia nutricional
• Avaliar a recuperação
37
Resolução 63 Portaria 337 
“Compete ao nutricionista:
realizar avaliação do estado nutricional do paciente,
utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos,
com base em protocolo pré-estabelecido, de forma a
identificar o risco ou a deficiência nutricional ...”
Ministério da Saúde Secr. Vigilância Sanitária
Junho/2000 Abril/1999
38
20
TRIAGEM NUTRICIONAL
Prever as probabilidades de pior desfecho devido 
a aspectos nutricionais e quanto o tratamento 
nutricional pode influenciar esse desfecho.
Identificação de 
pacientes em risco 
nutricional
Ações para a reabilitação 
nutricional
39
TRIAGEM NUTRICIONAL
• MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
Score 1. IMC 2. Perda de peso em 3-
6 meses
0 ≥20 ≤5%
1 18,5 – 20 5 – 10%
2 ≤18,5 ≥10%
3. Efeito agudo da 
doença
Acrescentar +2 pontos 
se houve ou há 
possibilidade de jejum 
> 5 dias
Risco de SUBNUTRIÇÃO
0 (baixo): Cuidados de rotina. Repetir semanalmente.
1 (médio): Observar. Documentar a ingestão alimentar e hídrica por 3 
dias.
2 ou + (alto): Tratar. Encaminhar para o nutricionista ou aplicar os 
procedimentos de rotina. Alimentação padrão seguida de suplementação.
ESPEN Guidelines for Nutritional Screening
Kondrup e col., 2003
40
21
• NRS-2002 (Nutritional Risk Screening)
Tabela 1 Triagem inicialSIM NÃO
1 IMC < 20,5?
2 Perda de peso nos últimos 3 meses?
3 Redução da ingestão alimentar na última semana?
4 O paciente está grave? (ex. UTI)
SIM: prosseguir para a tabela 2
NÃO: repetir semanalmente
ESPEN Guidelines for Nutritional Screening
Kondrup e col., 2003
TRIAGEM NUTRICIONAL
41
• NRS-2002
Tabela 2 Triagem final
Estado nutricional Gravidade da doença
Ausente 
Score 0
Estado nutricional normal Ausente 
Score 0
Necessidades nutricionais normais
Leve 
Score 1
Perda peso >5% em 3m ou ingestão 
alimentar < 50-75% necessidades na 
semana anterior
Leve 
Score 1
Fratura de quadril; pacientes crônicos 
com complicações agudas: cirrose, 
DPOC; hemodiálise, DM
Moderado 
Score 2
Perda peso >5% em 2m ou IMC 18,5-
20,5 + estado geral prejudicado ou
ingestão alimentar < 25-60% 
necessidades na semana anterior
Moderado 
Score 2
Cirurgia abdominal de grande porte, 
AVC, pneumonia grave
Grave 
Score 3
Perda peso >5% em 1m (>15% em 
3m) ou IMC <18,5 + estado geral 
prejudicado ou ingestão alimentar 0-
25% necessidades na semana anterior
Grave 
Score 3
Trauma, transplante de medula óssea, 
pacientes de UTI
Score < 3: repetir semanalmente
Score ≥ 3: o paciente tem risco nutricional
(somar + 1 ponto se 70 anos ou mais)
ESPEN Guidelines for Nutritional Screening
Kondrup e col., 2003
TRIAGEM NUTRICIONAL
42
22
§ MNA
§ A. Nos últimos 3 meses houve diminuição da ingestão alimentar devido a perda de apetite, 
problemas digestivos ou dificuldade para mastigar e deglutir? 
§ (0) severa (1) moderada (2) sem diminuição
§ B. Perda de peso nos últimos meses: 
§ (0) > 3 kg (1) não sabe (2) 1 a 3 kg (3) sem perda
§ C. Mobilidade: 
§ (0) restrito ao leito ou cadeira de rodas (1) deambula, mas não é capaz de sair de casa (2) normal
§ D. Sofreu stress físico ou doença aguda nos últimos 3 meses? 
§ (0) Sim (2) Não
§ E. Alterações neuropsicológicas: 
§ (0) demência severa ou depressão (1) demência leve (2) sem alterações
§ F. IMC: 
§ (0) < 19 (1) 19 – 20 (2) 21 – 22 (3) >= 23
Score 12 ou +: sem risco
Score < 12: Possível subnutrição à Continuar o questionário.
TRIAGEM NUTRICIONAL
ESPEN Guidelines for Nutritional Screening
Kondrup e col., 2003
43
SUBNUTRIÇÃO ENTRE 
IDOSOS
ingestão alimentar
• < atividade física
• dentição precária
• < acuidade visual
• < sensibilidade gustativa 
e olfativa
• depressão
• limitação funcional
aproveitamento dos nutrientes
• alterações trato gastrointestinal
• motilidade
• secreção ácida
• capacidade absortiva
• medicamentos
• doenças crônicas
44
23
Massa magra:
- 0,3kg/ano a partir dos 30 anos
Músculos, ossos, tecido 
conectivo, colágeno, células 
imunológicas, proteínas 
carreadoras
< reserva orgânica 
Seidell e Visscher ,2000 ; Moriguti e col, 2001; Hickson, 2005; Sobotka, 2008
COMPOSIÇÃO CORPORAL
45
SUBNUTRIÇÃO ENTRE IDOSOS
Idosos è mais propensos à falta de apetite que os indivíduos jovens durante um stress 
fisiológico.
Déficit 
energético
reservas corporais 
marginais
< capacidade de 
manter homeostase
> risco de desenvolver novas complicações 
antes de se recuperar da primária
Risco de complicações e morte aumenta na proporção direta da severidade dos 
déficits nutricionais
Sullivan e col., 1999
46
24
SLO, sexo masculino, 84 anos
ITU multi® + Síndrome Consumptiva
AP: HAS, ICC
Entrevista com familiar (filho):
- Peso habitual: 70 kg (há 3 anos)
- Peso há 7 meses: 55 kg
- Peso na alta hospitalar (há 2 semanas): 46 kg
- Após alta hospitalar: sem SNE, aceitando dieta líquida cremosa em pequena 
quantidade (falta de apetite e dificuldade para se alimentar).
- Acamado.
- AJ = 56 cm à A = 1,73m
IMC? % perda de peso?
CASO CLÍNICO
Triagem nutricional
Score: 4 pontos
47
SLO, sexo masculino, 84 anos
ITU multi® + Síndrome Consumptiva
AP: HAS, ICC
Entrevista com familiar (filho):
- Peso habitual: 70 kg (há 3 anos)
- Peso há 7 meses: 55 kg
- Peso na alta hospitalar (há 2 semanas): 46 kg
- Após alta hospitalar: sem SNE, aceitando dieta líquida cremosa em pequena 
quantidade (falta de apetite e dificuldade para se alimentar).
- Acamado.
- AJ = 56 cm à A = 1,73m
- IMC = 15,4 kg/m2
- % perda de peso = 16,4% em 7 meses (perda de peso grave)
CASO CLÍNICO
Triagem nutricional
Score: 4 pontos
48
25
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Avaliação Nutricional do Paciente Hospitalizado
• Não há um único método de avaliação com especificidade e sensibilidade adequadas 
para o paciente hospitalizado.
• Condições clínicas afetam diversos parâmetros.
Considerar o maior número de parâmetros subjetivos e objetivos 
ao avaliar o estado nutricional do paciente hospitalizado.
ASPEN, 2012
49
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Exame físico:
- Detectar sinais e sintomas associados à subnutrição.
- Método limitado para o diagnóstico precoce.
- Alguns sinais clínicos não são específicos de carências nutricionais à considerar 
conjuntos de sinais que caracterizam uma síndrome nutricional.
- Para diagnóstico, os sinais devem ser confirmados com exames laboratoriais e 
avaliação do consumo alimentar.
Vanucchi e col., 1996
Palma e Rosa, 2006
50
26
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG)
• História de perda de peso à acima de 10% em 6 meses
• Alterações da ingestão alimentar
• Sintomas gastrointestinais
• Capacidade funcional
• Grau de stress do diagnóstico
• Exame físico: perda gordura subcutânea e musculatura, edema
• Diagnóstico nutricional: eutrofia, subnutrição moderada 
ou subnutrição grave
51
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Antropometria
Adultos (<60 anos):
Frisancho (NHANES I e II)
Metropolitan Life Insurance Company
P/A
IMC
CB
DCT
PCSE
CMB
AMB
CP
Idosos (³60 anos):
Kukzmarski et al. (NHANES III)
SABE
Burr & Phillips (acima 65 anos)
Frisancho (até 74 anos)
52
27
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Toledo et al. Campanha “Diga não à desnutrição”: 11 passos importantes para combater a desnutrição hospitalar. BRASPEN J 2018; 33 (1): 86-100
53
Exames laboratorias
Albumina
- normal: > 3,5 mg/dL
- depleção leve: 3,0 a 3,5 mg/dL
- depleção moderada: 2,4 a 2,9 mg/dL
- depleção grave: < 2,4 mg/dL
Transferrina
- depleção leve: 150 a 200mg%
- depleção moderada: 100 a 150 mg%
- depleção grave: < 100 mg%
Pré-albumina
- normal: 20 mg/dL
- depleção leve: 10 a 15 mg/dL
- depleção moderada: 5 a 10 mg/dL
- depleção grave: < 5 mg/dL
Contagem total de linfócitos
- depleção leve: 1200 a 2000/mm3
- depleção moderada: 800 a 1199/mm3
- depleção grave: < 800/mm3
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
54
28
CONDUTA
• Identificar os pacientes subnutridos ou com risco de subnutrição ✓
• Estimar as necessidades calóricas e proteicas
• Programar a terapia nutricional
• Avaliar a recuperação
55
ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES
PESO?
56
29
1ª semana
PESO ATUAL 
Acompanhar glicemia, P, K e Mg
IMC < 16 kg/m2: Síndrome da 
realimentação
ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES
57
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
SÍNDROME DO ROUBO CELULAR
Desequilíbrio hidroeletrolítico severo associado a 
anormalidades no metabolismo de carboidratos
• Hipofosfatemia
• Hipomagnesemia
• Hipocalemia
Pacientes subnutridos realimentados por via oral, enteral ou 
parenteral
• Deficiência de tiamina
• Retenção hídrica
• Hiperglicemia, hiperTG
58
30
§ II Guerra Mundial
§ Realimentação à
Insuficiência cardíaca, edema, 
dispneia e complicações 
neurológicas
Cerco de Leningrado (set 1941 – jan 1944)
Porções diárias de 250g de alimentos para 
trabalhadores e 125g para outros civis.
Máximo de 460 calorias diárias, média de 300 
calorias, praticamente sem proteínas.
Alpers e Klein 1999, Marinella 2003, Hearing 2004, Sparén e col 2007
59
§ Décadas de 70 e 80
Complicações severas 
relacionadas à realimentação 
agressiva por via parenteral em 
pacientes com caquexia
Nutrição Parenteral
à
Morte súbita por arritmias em pacientes com anorexia 
nervosa.
Gottdiener e col 1978, Isner e col 1985
Silvis e col 1972, Weinsier e col 1981
60
31
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
INANIÇÃO
insulina 
glucagon Lipólise
Proteólise
CATABOLISMO
STRESS
PMgK
Mg
MgMg
P P
P K
K
K
K
LIPÍDIO
PROTEÍNA ENERGIA
61
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
GLICOSE
REALIMENTAÇÃO
insulina 
captação de glicose 
pelas células
Síntese protéica
ANABOLISMO
Mg
Mg
P
K
K
utilização de tiamina
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
62
32
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
SÍNDROME DO ROUBO CELULAR
•Deficiência de tiamina 
(encefalopatia de Wernicke):
• confusão
• distúrbio ocular
• tremores
• coma
Hipofosfatemia:
• fraqueza muscular
• cardiomiopatia
• contratilidade diafragmática
• perturbação mental, parestesia
Hipomagnesemia:
• arritmia cardíaca
• desconforto abdominal, anorexia
• confusão, irritabilidade
• tremores, parestesia, tetania
Hipocalemia:
• arritmia cardíaca, hipotensão
• confusão
• fraqueza muscular, paralisia
• depressão respiratória
63
DISTRIBUIÇÃO DE FLUIDOS CORPORAIS
REALIMENTAÇÃO
CARBOIDRATOS PROTEÍNAS - LIPÍDIOS
< excreção sódio e água
Expansão do compartimento 
extracelular
Ganho de peso, insuficiência cardíaca
> excreção de sódio e água
Perda de peso, hiponatremia, 
desidratação
64
33
Distúrbios eletrolíticos
Complicações cardíacas
Alterações neurológicas
65
Crook e col. Nutrition, 2001
§ Subnutridos, >10% perda peso em 2 meses
§ Jejum por 7 a 10 dias + STRESS
§ IMC < 16 kg/m2
§ Perda de peso recente > 15%
§ Anorexia nervosa
§ Etilismo crônico
§ Emagrecimento intenso após cirurgia da obesidade
§ Câncer em quimioterapia
§ Idosos
§ Pós-operatórios (íleo)
ALTO RISCO
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
PACIENTES EM RISCO
66
34
ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES
1ª semana
PESO ATUAL 
Acompanhar glicemia, P, K e Mg
IMC < 16 kg/m2:
2ª / 3ª semana
PESO IDEAL / HABITUAL
Normalização 
níveis séricos
IMC ³ 16 kg/m2:
• peso habitual (IMC entre 18,5 e 25)
• peso ideal
Síndrome da 
realimentação
67
ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES
68
35
Toledo et al. Campanha “Diga não à desnutrição”: 11 passos importantes para combater a desnutrição hospitalar. BRASPEN J 2018; 33 (1): 86-100
ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES
69
Estimativa das necessidades nutricionais
A estimada = 1,73m (Chumlea, 1994) 
P utilizado para cálculo = 46 kg (“atual”)
GET = 1306 kcal (GEB x 1,2 x 1,1) è 28,4 kcal/kg
Proteínas = 46 a 64,8g/dia
Harris-Benedict Homens:
GEB = 66,5 + (13,7 x Peso) + (5 x Alt) – (6,8 x Idade)
FA: 1,2 (acamado)
FI: 1,1 (infecção leve) PROTEÍNAS: 1,0 – 1,2g/kg
Fórmula de bolso:
15 kcal/kg (risco síndrome realimentação)
PROTEÍNAS: 1,0 – 1,2g/kg
GET = 690 kcal
Proteínas = 46 a 64,8g/dia
70
36
CONDUTA
• Identificar os pacientes subnutridos ou com risco de subnutrição ✓
• Estimar as necessidades calóricas e proteicas ✓
• Programar a terapia nutricional
• Avaliar a recuperação
71
TERAPIA NUTRICIONAL
VIAS DE ACESSO
Oral
Parenteral Enteral
72
37
TERAPIA NUTRICIONAL
Toledo et al. Campanha “Diga não à desnutrição”: 11 passos importantes para combater a desnutrição hospitalar. BRASPEN J 2018; 33 (1): 86-100
73
Estimativa das necessidades
VIA DE ACESSO ?
74
38
06/junho
Dieta enteral padrão
150 ml 3/3h
1260kcal (27 kcal/kg)
47,9 g prot (1,04 g/kg)
06/junho
P =1,8 mg/dL
Mg =1,7 mg/dL
Evacuações
3x, SL a L
07/junho
Introduzida
fibra solúvel
2 x ao dia
Evacuações
3x, SP a SL
P = 1,3 mg/dL
08/junho
Dieta enteral padrão
100 ml 3/3h
840kcal (18 kcal/kg)
30,1 g proteínas (0,65 g/kg)
08/junho
Evacuações
ausentes
09/junho
Solução de
fibra solúvel
1x ao dia
10/junho
P =1,0
Mg =1,7
Reposição
medicamentosa
12/junho
P =3,1
Mg =1,4
11/junho
Inicia com dieta VO
(acompanhamento
fonoaudiológico)
Mantida SNE
13/junho
VO
Dieta enteral padrão
150 ml 3/3h
1260kcal (27 kcal/kg)
47,9 g prot (1,04 g/kg)
14/junho
P =1,8
Mg =1,5
Sacada SNE
Evolução
1,2 kcal/mL 
45,6 g prot/L
P = 2,4 - 4,4 mg/dL
Mg = 1,6 - 2,6 mg/dL
75
REABILITAÇÃO NUTRICIONAL
Suplementação calorico-protéica visando ganho de peso
Proteínas: 0,8 a 2 g/kg/dia, conforme diagnóstico e grau de catabolismo
Calorias: + 1000 kcal/dia
1kg / semana
PACIENTES ESTÁVEIS
30 a 40 kcal/kg
76
39
ACOMPANHAMENTO
• Ingestão alimentar: diariamente
• Peso: 3 vezes por semana
• Antropometria: 20 dias
• Albumina sérica: 20 dias
• Transferrina sérica: 10 dias
• Pré-albumina: 2 dias
• Balanço nitrogenado
• Força de preensão palmar: 2 a 3 vezes por semana
Monitorar:
Rossi e col., 2009
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• Períodos de jejum longos e repetidos (exames, cirurgias)
• Resposta inflamatória exacerbada
• Baixa ingestão alimentar durante o período de internação.
Avaliar o risco de desenvolvimento de subnutrição durante 
a estadia hospitalar: 
ASPEN, 2012
ACOMPANHAMENTO
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40
“Com ajuste dos eletrólitos e tratamento da ITU, o paciente 
apresentou melhora importante do nível de consciência e do 
padrão hemodinâmico. Vai de alta orientado no tempo e espaço, 
consciente, comunicativo, alimentado-se por via oral.” 
Sacada SNE
Alta em 18/junho
Evolução
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CONDUTA
• Identificar os pacientes subnutridos ou com risco de subnutrição ✓
• Determinar as necessidades calóricas e protéicas ✓
• Programar a terapia nutricional ✓
• Avaliar a recuperação à acompanhamento ambulatorial
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41
Subnutrição
SarcopeniaCaquexia
81
Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, Cooper C, Landi F, Rolland Y, Sayer AA, Schneider SM, Sieber CC, Topinkova E, Vandewoude M, 
Visser M, Zamboni M; Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2. Sarcopenia: 
revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2018 Oct 12.
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42
§ Primário
§ Envelhecimento
§ Secundários
§ Doenças: inflamatórias, osteoartrite, doenças neurológicas
§ Sedentarismo
§ Desnutrição: subnutrição (baixo consumo, má-absorção de nutrientes), obesidade
Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, Cooper C, Landi F, Rolland Y, Sayer AA, Schneider SM, Sieber CC, Topinkova E, Vandewoude M, 
Visser M, Zamboni M; Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2. Sarcopenia: 
revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2018 Oct 12.
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§ https://www.youtube.com/watch?v=R-Me945izj0#action=share
Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, Cooper C, Landi F, Rolland Y, Sayer AA, Schneider SM, Sieber CC, Topinkova E, Vandewoude M, 
Visser M, Zamboni M; Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2. Sarcopenia: 
revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2018 Oct 12.
Pontos de corte para diagnóstico
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https://www.youtube.com/watch?v=R-Me945izj0
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§ PROTEÍNAS
§ Idosos produzem menos massa muscular do que indivíduos mais jovens com a mesma quantidade 
de proteína alimentar.
§ Recomendação: 1,0 a 1,5g/kg/dia
§ Distribuir equitativamente nas refeições principais
§ Suplementação deve ser feita nos intervalos das refeições principais (lanches).
§ Aminoácidos de cadeira ramificada – leucina: efeito anabólico.
§ VITAMINA D
§ Hipovitaminose D está relacionada com baixa força muscular.
§ Acompanhar níveis séricos regularmente.
§ HMB (β-hidroxi-β-metilbutirato)
§ Metabólito da leucina.
§ Redução da degradação proteica muscular e aumento da massa magra
Morley JE, Argiles JM, Evans WJ, et al. Nutritional recommendations for the management of sarcopenia. J Am Med Dir Assoc. 2010;11(6):391-396. 
ROSSI, L.; POLTRONIERI, F. (org.). Tratado de Nutric ̧ão e Dietoterapia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019 
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