Aula QT Marina

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Plano Terapêutico na Prática
Clínica: Atuação do Nutricionista
no Ambulatório de QT
Marina de Cássia Grandini Bertocco 
Nutricionista Clínica – Centro Paulista de Oncologia 
Especialista em Terapia Nutricional de Pacientes Graves - HIAE
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INTRODUÇÃO
TÓPICOS A SEREM ABORDADOS:
• Princípios básicos do tratamento oncológico
• Principais modalidades de tratamento
• Aconselhamento Nutricional:
• Conceitos
• Importância na prática clínica
• Efeitos colaterais do tratamento antineoplásico:
• Principais efeitos colaterais na QT
• Principais efeitos colaterais da RTX
• Manejo destes efeitos do ponto de vista dietético
Como 
fazer?
O que 
fazer?
Quando 
fazer?
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INTRODUÇÃO
u Quimioterapia citotóxica clássica: 
u Agentes alquilantes
u Agentes antimetabólicos
u Antibióticos anti-tumorais
u Inibidores mitóticos 
u Inibidores da topoisomerase
u Hormonioterapia ; 
u Terapia de Alvo Molecular;
u Imunoterapia. 
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INTRODUÇÃO
Radioterapia 
• Teleterapia
• Braquiterapia 
•SNC
•Cabeça e Pescoço
•Tórax
•Abdômen e Pelve 
•Apoptose
•Lesão irreversível
•Morte celular 
• Direta: Quebra das
fitas com disfunção
molecular
• Indireta: Produção de 
radicais livres – quebra 
de ligações químicas do 
DNA Radiação 
ionizante Objetivo
TiposLocalização
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Aconselhamento Nutricional:
Conceitos: 
NUTRICIONISTA PACIENTE
Alimentação em um contexto 
biopsicossociocultural; 
Esclarecimento de dúvidas; 
Buscar soluções e estratégias 
para os problemas ativos.
Busca ajuste/resolução de 
hábitos alimentares 
inadequados. 
Estado de 
harmonia 
compatível à 
saúde!
(RODRIGUES, SOARES, BOOG, 2005)
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Aconselhamento Nutricional: 
Etapas do acompanhamento
Promover autonomia e independência 
do paciente e dos seus familiares
Material de orientação adequado 
com o perfil de cada paciente
Proporcionar Compreensão das 
orientações através de comunicação 
efetiva
Início de 
seguimento 
nutricional
Triagem 
Nutricional
Determinação de 
Risco Nutricional
Causas e período 
de alteração de 
peso
Localização e 
extensão do tumor
Avaliação da ingestão 
alimentar, alterações 
metabólicas e 
funcionamento do TGI 
Tratamento programado 
para o paciente com 
orientações acerca dos 
efeitos colaterais 
possíveis
Definição de 
diagnóstico nutricional 
e conduta nutricional
Recuperação ou 
Manutenção 
nutricional e Qualidade 
de vida ao paciente!
(RODRIGUES, SOARES, BOOG, 2005)
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Modalidades de Tratamento Proposto
TRATAMENTOQT
RT
ENDOCRINOTERAPIA
IMUNOTERAPIA
TERAPIA ALVO
Toxic
idade
s
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PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS 
Quimioterapia
Anorexia Disgeusia Náusea e vômito Xerostomia
Mucosite 
Disfagia 
e/ou 
Odinofagia
Esofagite Saciedade Precoce
Trismo Diarreia Constipação intestinal Neutropenia
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PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS 
Radioterapia 
Localização do tumor Efeitos colaterais agudos Efeitos colaterais tardios
SNC Anorexia, náuseas e vômitos Alteração neurológica 
Cabeça e Pescoço Mucosite, disfagia, xerostomia, 
odinofagia, disgeusia, disosmia e 
anorexia 
Xerostomia, cáries, 
osteorradionecrose, trismo e 
ulceração 
Tórax Disfagia, odinofagia e esofagite Fibrose, estenose e fístula
Abdômen e Pelve Náuseas e vômitos, anorexia, 
diarreia, enterite actínica aguda 
Má absorção, diarreia e enterite
actínica crônica
Tabela 1. Escala de gravidade dos efeitos colaterais adotada pela Radiation Therapy Oncology Group. 
Realizar avaliação nutricional e 
considerar associação de 
Terapia Nutricional 
individualizada: TNO, TNE e 
TNP.
(BAIOCCHI, MAGALHÃES, 2017)
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MANEJO DE EFEITOS COLATERAIS
ü Estimular o hiperfracionamento das refeições: 6 a 8 ao dia em menor volume;
ü Adequar consistência e verificar preferências alimentares do paciente em anamnese nutricional;
ü Aumentar aporte calórico e proteico com associação de suplementos orais, se necessário (optar por
hipercalórico e hiperproteico para menor volume e adequação conforme necessidades nutricionais);
ü Cuidados fundamentais: Higiene oral adequada, evitar permanência de longos períodos em jejum, chupar
gelo 40 minutos antes das refeições, manter cabeceira elevada (45°), utilizar gengibre natural como
prevenção;
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Náusea e Vômito
(BRASPEN, 2019; BAIOCCHI, MAGALHÃES, 2017).
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MANEJO DE EFEITOS COLATERAIS
Anorexia
ü Estimular o hiperfracionamento das refeições: 6 a 8 ao dia em menor volume;
ü Adequar consistência e verificar preferências alimentares do paciente em anamnese nutricional;
ü Aumentar aporte calórico e proteico com associação de suplementos orais, se necessário;
ü Revisar fontes de proteína de alto valor biológico;
ü Executar almoço e jantar no horário que sentir mais vontade de comer.
Disgeusia
ü Estimular o hiperfracionamento das refeições: 6 a 8 ao dia em menor volume;
ü Adequar consistência e verificar preferências alimentares do paciente em anamnese nutricional
(alimentos pastosos, liquidificados ou umedecidos podem facilitar a ingestão);
ü Aumentar aporte calórico e proteico com associação de suplementos orais, se necessário;
ü Dar preferência para pratos coloridos; utilizar ervas aromáticas para auxílio no tempero e aroma;
associar frutas cítricas às preparações ou bebibas para realçar o sabor.
(BRASPEN, 2019; BAIOCCHI, MAGALHÃES, 2017).
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MANEJO DE EFEITOS COLATERAIS
Xerostomia
ü Estimular a ingestão hídrica adequada conforme necessidade individual (30ml/kg);
ü Adequar consistência e verificar preferências alimentares do paciente em anamnese nutricional;
ü Evitar consumo de café, chá preto, chá mate e refrigerante;
ü Associar suplementação oral, se necessário;
ü Executar almoço e jantar no horário que sentir mais vontade de comer.
Orientações 
gerais: 
Higiene oral 
Preferir alimentos úmidos e com caldos/molhos
Limão para tempero
Ingerir líquidos em pequenos goles junto com a 
refeição
Balas cítricas/hortelã
Chupar gelo feito com suco, ou água de coco ou água
Ervas aromáticas para tempero
(BRASPEN, 2019; BAIOCCHI, MAGALHÃES, 2017).
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MANEJO DE EFEITOS COLATERAIS
Mucosite
ü Adaptar a consistência conforme o grau de mucosite (I, II ou III);
ü Reduzir a adição de sal às preparações e evitar temperos condimentados;
ü Executar almoço e jantar no horário que sentir mais vontade de comer;
ü Encaminhar para o estomatologista;
ü Adaptar: talheres menores, canudos para ingestão de líquidos, alimentos na temperatura ambiente, fria ou
gelado, alimentos macios e pastosos ou liquidificados;
ü Evitar: alimentos secos, de difícil mastigação, cítricos, bebidas gaseificadas e alcóolicas.
Diante da heterogeneidade dos 
dados disponíveis a respeito da 
glutamina e seus efeitos 
metabólicos, nenhuma 
recomendação terapêutica é 
possível no paciente com câncer. 
Nível de evidência: baixo
Usar ou não a glutamina 
em casos de mucosite ou 
diarreia?
(BRASPEN, 2019; BAIOCCHI, MAGALHÃES, 2017).
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MANEJO DE EFEITOS COLATERAIS
Saciedade Precoce
ü Orientar modo de preparo das refeições para reduzir o teor de fibras;
ü Estimular o hiperfracionamento das refeições: 6 a 8 ao dia em menor volume;
ü Aumentar aporte calórico e proteico com associação de suplementos orais, se necessário (hipercalórico e
hiperproteico);
ü Preferir: Legumes cozidos e frutas sem casca, optar por sucos com legumes + frutas, carnes magras,
preferir caldo de leguminosas, adicionar cremes e molhos às preparações
ü Evitar: Grãos, líquidos com as refeições, preparações gordurosas e bebidas gaseificadas.
Trismo
ü Adaptar a consistência para melhor tolerância;
ü Utilizar canudos,seringas e colheres para facilitar a ingestão;
ü Higiene oral;
ü Líquidos hipercalóricos ou suplementação oral, se necessário (BRASPEN, 2019; BAIOCCHI, MAGALHÃES, 2017).
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MANEJO DE EFEITOS COLATERAIS
DIARREIA CONSTIPAÇÃO
Restrição de lactose, glúten e sacarose; Dieta laxativa; 
Adequar ingestão hídrica; Adequar a ingestão de líquidos;
Dieta restrita em fibras insolúveis; Estimular atividade física; 
Dieta hipofermentativa;
Considerar uso de prebiótico, probiótico, 
simbiótico ou mix de fibras solúveis e insolúveis;
Evitar: Alimentos condimentados e 
gordurosos, café em excesso e 
temperaturas extremas.
Aumentar a ingestão de fibras solúveis e 
insolúveis provenientes da alimentação.
(BRASPEN, 2019; BAIOCCHI, MAGALHÃES, 2017).
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Disfagia
Avaliação da fonoaudiologia para 
determinação de consistência para sólidos 
e líquidos
Utilizar suplemento oral específico 
hipercalórico e hiperproteico, se 
necessário. 
Ingerir líquidos em pequenos goles junto 
com a refeição para auxílio em deglutição
Dieta pastosa/pastosa liquidificada 
Considerar uso de espessantes e manter 
cabeceira elevada (45°)
Uso de TNE para disfagia grave
Odinofagia
Evitar alimentos secos, cítricos e com 
muito condimento para não irritar a 
mucosa
Evitar extremidades de temperatura
Hiperfracionamento com menores porções 
Demais orientações iguais às de disfagia 
MANEJO DE EFEITOS COLATERAIS
(BRASPEN, 2019; BAIOCCHI, MAGALHÃES, 2017).
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TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE 
ONCOLÓGICO: CASOS CLÍNICOS 
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CASO CLÍNICO 1
u Paciente, sexo masculino, EJP 74 anos. Natural de São Paulo, casado e possui 2 filhas. Dono de
uma empresa que produz embalagens plásticas e faz toda a administração de seu negócio,
permanecendo longos períodos no trabalho. Agendou uma consulta com o Serviço de Nutrição
por encaminhamento de seu oncologista.
u Diagnóstico Clínico: CEC (neoplasia de orofaringe não especificada e com sítio primário
indeterminado) TX N2 M1 – Estadiamento IV. Apresenta metástase cervical.
u Antecedente cirúrgico: Submetido a Esvaziamento Cervical bilateral em 25/06/2020.
u Proposta de tratamento: Quimioterapia adjuvante com Cisplatina (3 sessões) em concomitância
com Radioterapia (33 sessões).
u Antecedentes clínicos: Nega comorbidades associadas. Nega uso de medicamentos de uso
contínuo. Ex-etilista (2 doses diárias por cerca de 20 anos. Parou há 2 meses). Tabagista (Carga
tabágica de 2 maços/dia por cerca de 54 anos).
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CASO CLÍNICO 1
u Anamnese nutricional: Paciente, em consulta inicial, refere inapetência acentuada em última
semana com redução de, aproximadamente, 40% da quantidade habitual devido sintomas de
disfagia leve para sólidos e odinofagia associada. Nega alteração para líquidos. Com isso,
notou perda ponderal e, após aferição de seu peso atual, ficou assustado e impactado ao
saber que perdeu 4kg no último mês. Trato gastrointestinal sem alteração. Diurese presente e
hábito intestinal regular com evacuação presente 1 vez ao dia em consistência normal.
Hidratação insuficiente com ingestão de menos de 1 litro por dia.
u Aplicado Recordatório Alimentar de 24 horas: Paciente faz somente o desjejum e o jantar. Ao
longo do dia/tarde não consome mais nenhum alimentos por alegar falta de tempo.
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CASO CLÍNICO 1
Dados Antropométricos:
Peso Atual: 70kg
Peso Habitual: 74kg
Altura: 1,74m
% Perda Ponderal: 5,40% em 1 mês
CP: 21cm
Exames bioquímicos:
Mg: 1,8mg/dL K: 4,2mg/dL NA: 139mg/dL P: 2,1mg/dL
Ur: 41 mg/dL Cr: 1,17 mg/dL Glicose: 98 mg/dL (HA1C):5,2%
Proteína Total: 5,8 g/dL Albumina: 2,5 g/dL Hb: 14 g/dL
Qual a sua conduta neste primeiro momento? 
Quais orientações você daria na primeira consulta? 
Qual a oferta calórica e proteica? 
Qual a via de administração da dieta? 
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CASO CLÍNICO 1
u Triagem Nutricional: NRS-2002, ASG-PPP ou MAN
u NRS 2002: COM RISCO – Escore 5
u CP: <31cm – Desnutrição
u Exames bioquímicos: Hipofosfatemia, hipoalbuminemia, Proteínas totais abaixo do
valor de normalidade.
u CD:
u Adequação qualitativa da dieta com maior fracionamento e menor volume;
u Adaptação de consistência conforme tolerância com encaminhamento para
fonoaudiologia;
u Aumento gradual de hidratação para 2 litros (Cisplatina é nefrotóxica);
u Comunicar ao médico sobre alteração eletrolítica para possibilidade de reposição
(Síndrome de Realimentação?);
u Avaliar prescrição de TNO específica em retorno.
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CASO CLÍNICO 2 
Comparativo de evolução nutricional – CA de mama
Paciente A – 24a Paciente B – 32a
Subtipo de tumor: Triplo Negativo Subtipo de tumor: RE + e Her2 -
EN Inicial: Eutrofia EN Inicial: Sobrepeso 
Peso inicial: 67,5kg Peso inicial: 75kg 
Peso final: 68kg Peso final: 83kg
Atividade física: Sim 5x/dia Atividade física: Não - Sedentária
Hidratação: 3 litros/dia Hidratação: 1,5 litros/dia
Alimentação: Dieta rica em fibras Alimentação: Dieta rica em CHO simples 
e açúcar
Protocolo: Carboplatina + Paclitaxel + 
Pembrolizumabe
Protocolo: Acdd-T
Retenção hídrica: Não – leve. Retenção hídrica: Sim – “Face de lua”.
CONCLUSÃO: O aconselhamento nutricional é 
fundamental para o sucesso do tratamento e, para 
isso, é tarefa constante do nutricionista inserir o 
paciente no contexto do tratamento para que o 
mesmo sinta-se parte ativa do processo do 
CUIDADO!
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CASO CLÍNICO 3
u Paciente, sexo feminino, CD 50 anos. Natural de São Paulo, casada e não possui filhos.
Paciente é Médica Intensivista afastada do trabalho. Vem para orientações nutricionais em
primeira aplicação de protocolo de QT.
u Diagnóstico Clínico: Adenocarcinoma de cólon sigmoide T4 N1 M1 – Estadiamento IV.
Metastático para fígado, pulmão, epíplon, peritônio e linfonodo.
u Antecedente cirúrgico: Deu entrada em PS por conta de dor intensa em região abdominal e
após investigação com TC e RNM, feito o diagnóstico. Hipótese diagnóstica: AAP por
adenocarcinoma de cólon sigmoide. Submetida a Retossigmoidectomia + Ooforectomia
bilateral + Nodulectomia hepática com confecção de colostomia à esquerda. Após o terceiro
dia de pós operatório em UTI evolui com bridas e necessidade de nova Laparotomia. Em
intraoperatório observou-se necrose em uma pequena porção do intestino delgado.
Realizada Colectomia Total + Enterectomia Parcial.
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CASO CLÍNICO 3
u Paciente permaneceu cerca de 2 meses internada. Neste período fez uso de Nutrição
Parenteral Periférica por 10 dias e após evolui com dieta por via oral com evolução
gradativa de consistência conforme tolerância, até alta hospitalar (dieta Branda).
u Proposta de tratamento: Quimioterapia adjuvante com FOLFOX + Avastin em
concomitância com Radioterapia.
u Antecedentes clínicos: Nega comorbidades associadas. Nega uso de medicamentos de
uso contínuo. Não faz uso de bebida alcóolica e não fuma. Sempre foi ativa
fisicamente, mas desde então está restrita.
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CASO CLÍNICO 3
u Anamnese nutricional: Paciente, em consulta inicial, refere inapetência leve em última
semana com redução de, aproximadamente, 20% da quantidade habitual. Trato
gastrointestinal com hábito característico de diarreia (10-15 episódios/dia). Diurese
presente. Hidratação em torno de 2 litros ao dia. Alega náusea diária e não faz uso de
medicação. Ontem apresentou 1 episódio de vômito.
u Recordatório alimentar de 24 horas: Paciente faz cerca de 4 refeições ao dia com boa
distribuição de horário, porém com baixo consumo de proteína e moderado de fibras.
Não está fazendo uso de nenhuma Terapia Nutricional e tem dúvida do seguimento da
evolução da dieta conforme consistência das fezes.
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CASO CLÍNICO 3
Dados Antropométricos:
Peso Atual: 85kg
Peso Habitual: 105kg
Altura: 1,65m
IMC: 31,22kg/m²
% Perda Ponderal: 19% em 3 meses.
Qual a sua conduta neste primeiro momento? 
Quais orientações você daria na primeira consulta? 
Qual a oferta calórica e proteica? 
Qual a via de administração da dieta? 
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OBRIGADA!
“Curarquando possível; 
Aliviar quando necessário;
Consolar sempre.”
Hipócrates. 
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BAIOCCHI, O., SACHS, A., MAGALHÃES, L.P. Aspectos Nutricionais em Oncologia. 1ª ed., São Paulo:
Atheneu, 2017.
BRASIL. Ministério da Saúde. Consenso nacional de nutrição oncológica. Instituto Nacional de Câncer José
Alencar Gomes da Silva; Nivaldo Barroso de Pinho (organizador) – 2. ed. rev. ampl. atual. – Rio de Janeiro:
INCA, 2016.
RODRIGUES, E.M, SOARES, F.P.T.P, BOOG, M.C.F. Resgate do conselho de aconselhamento no contexto do
atendimento nutricional. Rev. Nutr. 2005, vol.18, n.1, pp.119-128.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL, SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA
CLÍNICA, SOCIEDADE BRASILEIRA DE CANCEROLOGIA. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no
paciente com câncer. BRASPEN J. 2019; 34 (supl 1):2-32;
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