Trabalho Nutrição Clínica corrigido pela prof 04-11

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 UNIP SOROCABA
NUTRIÇÃO
 
LUCIANA DA SILVA ARAÚJO 
INGRID TABATTA GENUÍNO SILVA 
LEANDRA GARCIA VERNEQUE 
NATÁLIA CARNAVALE 
MAURÍCIO ANTÔNIO PIRES 
NUTRIÇÃO CLÍNICA 
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA 
SOROCABA - SP 
2020 
UNIP SOROCABA
NUTRIÇÃO
LUCIANA DA SILVA ARAÚJO RA: T976421
INGRID TABATTA GENUÍNO SILVA RA: T665IB4
LEANDRA GARCIA VERNEQUE RA: T440II0
NATÁLIA CAVA RA:
MAURÍCIO ANTÔNIO PIRES RA: N304588
NUTRIÇÃO CLÍNICA
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
 Trabalho apresentado como 
 parte da avaliação da disciplina 
 Nutrição Clínica do 3º ano 
de Nutrição da UNIP/Sorocaba sob
 a orientação da Profa. Laura F. Grandisoli
 SOROCABA - SP
 2020
SUMÁRIO 
 
 
1. INTRODUÇÃO………………………………………………………………………..…........4 
2. OBJETIVO……………………………………………………………..................................5 
 2.1 OBJETIVO ESPECÍFICO……………………………………………………………….5
3. METODOLOGIA……………………………………………………….................................5 
4. DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO…………………………………………………………….5 
5. DISCUSSÃO………………………………………………………………………………......5 
6. CONCLUSÃO………………………………………………………………………………….6 
7. REFERÊNCIAS………………………………………………………..................................7 
8. ANEXO...........................................................................................................................8 
 1. INTRODUÇÃO	Comment by LAURA GRANDISOLI: Faltou citar a importância da dietoterapia na DPOC - principal motivo que justifica esse trabalho.
 As doenças respiratórias impõem uma imensa carga para a saúde mundial estando entre uma das doenças mais comuns em morte pelo mundo. A doença Pulmonar Obstrutiva Crônica tendo em estágio moderado ou grave. O mais importante fator que leva ao desenvolvimento da DPOC é o tabagismo, podendo causar uma destruição do tecido pulmonar (enfisema - aumento e destruição de alvéolos causando “bolsas de ar” dentro dos pulmões reduzindo a capacidade de respiração normal) e obstrução das pequenas vias aéreas, com inflamação e muco (bronquite crônica), levando aos sintomas cardinais da DPOC, portanto, falta de ar e tosse. A poluição interna e externa e as exposições a doenças que envolvem as vias aéreas, como asma crônica e tuberculose, também são fatores que contribuem para o desenvolvimento da DPOC. (1). A lesão destes agentes causa uma inflamação crônica impedindo tanto a passagem de ar como a captação de oxigênio, que não é reversível, sendo assim, definitiva. 	Comment by LAURA GRANDISOLI: Não entendi essa frase.
 A prevalência do diagnóstico de DPOC diminuiu discretamente entre homens nas últimas três décadas, enquanto um acréscimo considerável foi observado entre mulheres nos mesmo período. Isso está relacionado provavelmente ao aumento da prevalência de fumantes entre mulheres nos últimos 30 anos. (2) Mesmo estando diante de diferenças físicas, fisiológicas, hormonais, socioculturais e ocupacionais entre homens e mulheres, é especialmente relevante o estudo da DPOC em mulheres devido à combinação de fatores relacionados que afetam a etiologia e o progresso da DPOC nesse gênero. (2). 
Para um tratamento eficaz se considera uma rotina de exercícios físicos regulares verificando as fraquezas musculares presentes, verificando os estágios da doença. Para pacientes com doenças mais avançadas é recomendado uma equipe multidisciplinar para estar monitorando o paciente. 
 Após a reabilitação pulmonar, o treinamento com exercícios deve ter continuidade em programas de atividade física. Alternativamente, pacientes participantes em programas de atividade física podem vir a precisar de tratamento multidisciplinar suplementar quando a doença progredir ou após exacerbações agudas graves. 
 2. OBJETIVO GERAL	Comment by LAURA GRANDISOLI: Aqui são os objetivos do trabalho, e não do tratamento dietoterápico. O objetivo do trabalho é a elaboração de um protocolo para assistência nutricional desses pacientes.
 O objetivo geral do tratamento é reduzir ou eliminar os comprometimentos da função corporal do paciente e melhorar atividades e participação, melhorando, assim, a qualidade de vida. 
 2.1 OBJETIVO ESPECÍFICO
 Observar e estipular a presença da doença nos indivíduos, os seus sintomas, diagnóstico e seu devido tratamento nutricional adequado. Os objetivos mais comuns para intervenção fisioterápica são: Reduzir a dispneia, melhorar a capacidade de exercício e atividade física e a higiene brônquica. 
3. METODOLOGIA 
 Para realização deste trabalho, o tema concebido foi DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica). A parte prática do trabalho foi realizada com pesquisas feitas via internet através de artigos científicos, assim como na biblioteca virtual através de livros relacionados com o tema, os devidos sintomas que pode ter alguém assintomático e alguém que já vive com a DPOC em uma ala hospitalar. 	Comment by LAURA GRANDISOLI: Quais foram os termos utilizados na pesquisa? Ex. DPOC, dietoterapia, tratamento nutricional, enfisema, etc...Em quais bases de dados foi feita a pesquisa? Google acadêmico, Scielo, PubMed.... tb sites de entidades de pneumologia?
4. DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO 
 O protocolo contém informações de pacientes que se encontram na ala hospitalar, um indivíduo debilitado e em um estado moderado da doença de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica). 
 As recomendações são de uma dieta hiperprotéica a fim de se restaurar a força pulmonar e muscular e promover melhoria na função imunológica, devendo o valor de proteínas situar-se na faixa de 1 a 1,5 g/kg de peso/dia. As necessidades nutricionais do paciente e uma melhora significativa a mudança do hábito do dia a dia do mesmo. (4)	Comment by LAURA GRANDISOLI: Isso deve estar no protocolo. vcs podem chamar esse ítem de Resultados e colocar o protocolo diretamante aqui, não como anexo, ok?
 Observar se contém uma inflamação presente, sinais de dispneia. Contém a checagem de um histórico alimentar, exames bioquímicos, exames clínicos, uso de medicamentos ingeridos para os efeitos colaterais, checagem de equilíbrio hídrico e uma suposta suplementação. 
5. DISCUSSÃO 	Comment by LAURA GRANDISOLI: A discussão deve alinhar os objetivos e resultados. Qual a importância da nutrição no DPOC? Como o protocolo pode ajudar no atendimento desses pacientes? A padronização de condutas (protocolo) é importante para a melhor assistência nutricional a esses pacientes? Melhora a qualidade do atendimento prestado? Sugiro buscarem literatura sobre padronização e qualidade da assistência nutricional.
 A escolha de analisar o estado nutricional de um paciente acamado em uma ala hospitalar é devido a grande importância da doença presente, os cuidados que o paciente deve ter para não ocorrer uma piora nutricional e até mesmo o avanço de estágio. 
 O paciente se deve ter o cuidado do valor do índice de massa corpórea e a perda de peso que são fatores de risco para a hospitalização devida à exacerbação da doença, indicando uma piora no prognóstico na evolução da exacerbação que podem determinar necessidade de ventilação mecânica. 
 O histórico alimentar é utilizado para saber os alimentos consumidos habitualmente, com maiores detalhes sobre os tipos, tamanhos das porções, frequência de consumo e variações de tempo, onde uma recuperação se sucedida, será balanceada na dieta prescrita de acordo com os novos hábitos do paciente.
 
6. CONCLUSÃO 
 A população brasileira e mundial está sofrendo um processo de envelhecimento e esse envelhecimento vem acompanhado de diversas patologias que acometem o corpo humano. A doença pulmonar obstrutiva crônica é uma delas caracterizadopelo enfisema pulmonar e bronquite crônica, comum e tratável, o paciente desenvolve uma limitação do fluxo de ar geralmente progressiva associada a resposta inflamatória crônica avançada das vias aéreas e pulmão. Os fatores de risco são vários como inalação de partículas e gases nocivos geralmente ligados a fumaça do cigarro, poeiras químicas e ocupacionais, poluição interna e externa de ambientes, agrotóxicos entre outros. O diagnóstico da doença é feito por meio de exames bioquímicos e clínicos e o tratamento vem por meio de fármacos e dietoterapia.
 O paciente diagnosticado com doença pulmonar obstrutiva crônica geralmente está com seu estado nutricional alterado, sofrendo de anorexia, falta de apetite e com uma perda de massa magra substancial além de muitas vezes estar com obesidade e sobrepeso, é um paciente que requer cuidados imediatos com um dieta específica para seu quadro clínico. O objetivo da dietoterapia é recuperar seu estado nutricional, proporcionando uma melhor aceitação da dieta e consequentemente melhorar seu conforto respiratório, os pacientes com essa patologia tendem a aumentar seu gasto energético em virtude da dificuldade em respirar, tarefas simples e do dia a dia tornam-se desgastantes e dolorosas. 
 As refeições devem ser fracionadas assim como a ingestão de líquidos durante as refeições, o uso de suplementos é importante, a dieta pode ser normoprotéica, hiperprotéica, normoglicídica, normolipídica, normal vitamínica e mineral, tudo vai depender do estado nutricional do paciente. O objetivo da dietoterapia assim como os medicamentos usados no tratamento do paciente é prover uma melhorar na qualidade de vida desse paciente tendo em vista que é uma doença sem cura e que se agrava constantemente. É uma doença comum, evitável e tratável mais que compromete muito a saúde do indivíduo, até 2050 será a terceira causa de mortes na américa latina.
7. REFERÊNCIAS 
 1. Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2014. Geneva, World Health Organization, 2014. Available from: http://www.who.int/nmh/publications/ncd-status-report-2014/en/ 
2. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, Ford ES, Redd SC. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance--United States, 1971-2000. Respir Care. 2002;47(10):1184-99. 
3. Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D, et al. An official American Thoracic Society public policy statement: novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 693–718. Available from: http://www.atsjournals.org/doi/ abs/10.1164/rccm.200811- 1757ST 
4. Kessler R, Faller M, Fourgaut G, Mennecier B, Weintzenblum E. Predictive factors of hospitalization for acute exacerbation in a series of 64 patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(1):158-64. 
5. Sachs A, Lerario MC. Doenças pulmonares. In: Cuppari L. Guia de nutrição clínica no adulto. São Paulo: Manole; 2002. p. 249-62. 
8. ANEXO
	
	
 
	UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP Campus Sorocaba 
	
	Protocolo de Triagem e Avaliação Nutricional de pacientes com 
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA 
	
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1. Introdução: 	Comment by LAURA GRANDISOLI: Falar um pouco sobre a doença também e suas características de interesse do ponto de vista da nutrição - existe hipermetabolismo? existe inflamação? 
 A dietoterapia em pacientes com DPOC é de suma importância pois a escolha de um programa terapêutico adequado pode aliviar os sintomas constantes do paciente tendo uma diminuição da freqüência das internações hospitalares evitando a morte prematura, permissão dos pacientes a uma vida mais ativa e satisfatória e prevenção das exacerbações. 
 A terapia nutricional é escolhida devida ao seu grande impacto sobre a morbimortalidade da doença. Dados da literatura mostram que a desnutrição está associada a um elevado índice de mortalidade por DPOC. (5)
 Estimular alimentos calóricos primeiro para dar um suporte ao paciente e uma alimentação fracionada para que não haja um esforço muito grande ao digerir o alimento tudo de uma vez. 	Comment by LAURA GRANDISOLI: Isso não cabe aqui na introdução.
2. Objetivos: 
 Estabelecer as diretrizes para o tratamento nutricional de pacientes com DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), o grande objetivo é identificar as alterações metabólicas e orgânicas que dependem da alimentação ou que podem ser atenuadas pelo tratamento dietoterápico adequado e uma redução da mortalidade. 	Comment by LAURA GRANDISOLI: descrever
3. Conduta: 
3.1. Estimativas das necessidades nutricionais 
· Energia: 30 – 35%	Comment by LAURA GRANDISOLI: Qual a referência?	Comment by LAURA GRANDISOLI: 30 a 35 porcento?
 Calorimetria indireta OU HB (basal) x FI 1,7 para DPOC OU kg/kg/dia 	Comment by LAURA GRANDISOLI: ?
· Proteína: 15 a 20%
 1,2 a 1,7g/kg/dia 
	
 
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· Carboidratos: 40 a 55% 	Comment by LAURA GRANDISOLI: Essa recomendação está desatualizada. Verificar as edições mais recentes das referências citadas.
Uma oferta de carboidratos além da necessária leva a lipogênese, resultando na produção de um excesso de dióxido de carbono e podendo levar também a esteatose hepática. Durante a lipogênese observa-se um aumento do quociente respiratório, portanto mais dióxido de carbono será produzido e, conseqüentemente haverá a necessidade de se aumentar a freqüência respiratória para que o pulmão consiga eliminar este excesso de dióxido de carbono, o que pode resultar em insuficiência respiratória. (6,2).
· Lipídios: 20 a 35% 
A administração excessiva de lipídeos pode estar associada à diminuição da capacidade de difusão pulmonar, além de hipertrigliceridemia, principalmente na presença de hipercatabolismo e septicemia. A redução dos níveis de carnitina pode ser responsável pela disfunção no metabolismo dos lipídeos, resultando no aumento dos triglicerídeos.(7)
· Vitaminas e Minerais:
Para os fumantes parece haver necessidade de suplementação com vitamina C pelos antioxidantes encontrados naturalmente no trato respiratório inferior (superóxido dismutase, catalase e glutationa), juntamente com a ceruloplasmina, cobre, metionina sulfóxido, retinóides e vitaminas E e C, atuam protegendo o organismo contra a ação desses agentes oxidantes.	Comment by LAURA GRANDISOLI: favor rever a frase, não entendi.
Para os pacientes com cor pulmonale dependendo do tipo de diurético pode haver necessidade de restrição de sódio e potássio.	Comment by LAURA GRANDISOLI: Explicar o que é cor pulmonale.
· Mulheres fumantes: 100mg/d 
· Homens Fumantes: 125mg/d 
· Minerais: 
· Mg e Ca: atuam na contração e relaxamento muscular 	Comment by LAURA GRANDISOLI: E qual é a recomendação? Existe recomendação específica? E as demais vitaminas e minerais? Seguir DRI?
· Mg e P: cofatores na síntese de ATP Na: Em pacientes com restrição de líquidos, se faz necessário restrição. (4)
	
 
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3.2. Prescrição dietética 	Comment by LAURA GRANDISOLI: Ótimo!
 Para os portadores da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a dieta deve ser adaptada àscondições fisiológicas do paciente. É necessário observar se o paciente apresenta características que possam impedi-lo de exercer a adequada mastigação, como por exemplo, problemas dentários ou dispneia, que dificultam a ingestão dos alimentos. Além disso, deve-se buscar oferecer ao paciente uma dieta bem fracionada com o intuito de diminuir o volume das refeições e evitar a fadiga e consequentemente a anorexia (FERNANDES; BEZERRA, 2006). 
 Trata-se de uma doença que acomete, em sua grande maioria, idosos e em decorrência disso, são indivíduos que apresentam diminuição fisiológica da espessura dos tecidos da mucosa da boca e língua o que torna esses pacientes menos tolerantes a alimentos com temperaturas altas devido ao aumento da sensibilidade térmica dessa mucosa (FERNANDES; BEZERRA 2006). Dito isso, de acordo com a individualidade da condição fisiológica do paciente, as seguintes condutas devem ser adotadas (CUPPARI, 2014):
· Dispneia: O paciente deve descansar antes das refeições e se indicado, aplicar estratégias de liberação de secreções. Se o paciente fizer o uso de broncodilatadores, estes devem ser utilizados antes dos horários das refeições. 
· Problemas dentários: A fim de facilitar a mastigação e deglutição, modificar a consistência dos alimentos. 
· Anorexia: Priorizar a oferta de alimentos de maior preferência do paciente, aqueles com maior densidade energética deve ser ofertado primeiro para aumentar a oferta energética. Deve-se fracionar bem a dieta durante o dia. 
	
 
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· Fadiga: É recomendável que o paciente descanse antes das refeições e essas devem ser bem fracionadas ao longo do dia. 
 
· Saciedade precoce: Ofertar primeiramente os alimentos mais energéticos dando preferência aos alimentos mais frios e limitando a ingestão de líquidos durante as refeições. É recomendável que a ingestão de líquidos seja feita somente uma hora após as refeições. 
· Flatulência: Deve-se evitar a oferta de alimentos flatulentos e também líquidos que contenham gases. Preferencialmente diminuir o volume das refeições, fracioná-las durante o dia e incentivar que o consumo da refeição seja feita mais vagarosamente. 
· Constipação intestinal: A fim de melhorar a motilidade intestinal, deve-se aumentar a oferta de fibras que sejam mais facilmente mastigáveis, assim como a oferta de líquidos. 
	
	
 
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 3.3. Prescrição de suplemento nutricional oral ou Terapia Nutricional Enteral 
Suplemento nutricional oral Estudo controlado e randomizado conduzido por Steiner et al. (2003) concluiu que no grupo de pacientes estudados com DPOC a suplementação nutricional melhorou o resultado do treinamento e avaliação da performance física em um programa de reabilitação pulmonar. No protocolo da pesquisa todos os pacientes com DPOC apresentavam uma média de volume expiratório forçado em um segundo (VEF 1,0) menor do que 40% (distúrbio ventilatório obstrutivo acentuado) e uma média de IMC menor do que 23,9 Silva CS, Silva Junior CT, Silva PS et al . Abordagem nutricional Pulmão RJ 2010;19(1-2):40-44 43 kg/m2 . O suplemento alimentar utilizado constava de 125 mL de um preparado oral hipercalórico com 60% de carboidratos, hiperproteíco com 20% de proteínas e hipolipídico com 20% de lipídios, três vezes ao dia, com um total de 570 Kcal por dia, durante o período de reabilitação do paciente (sete semanas). Este suplemento alimentar possui volume reduzido para ingestão, está disponível para venda no mercado brasileiro, e está indicado para pacientes com DPOC que apresente IMC menor do de 22 kg/m2 e perda de peso significativo (maior que 5% em 3 meses ou maior que 10% em 6 meses). (Steiner MC, Barton RL, Singh SJ, Morgan MDL,2003). As vitaminas e minerais devem ser incluídas na terapia nutricional desses pacientes. Níveis normais de magnésio e cálcio são necessários à manutenção normal da estrutura e função do pulmão. O magnésio, que compete com o cálcio em sua ação na contração da musculatura lisa, pode exercer uma função regulatória na atividade dos brônquios. A deficiência de zinco pode levar à anorexia (Sachs A, Lerario MC, 2005 Boccolini CS, Silva RFS, Souza RO, 2007). 
3.4. Monitoração 	Comment by LAURA GRANDISOLI: Como será feita a monitoração da evolução do paciente? Será checada a aceitação alimentar? Como? Com que frequência? Serão acompanhados sintomas gastrointestinais, como o empachamento, saciedade precoce? Evacuações?
 O paciente acometido por uma DPOC apresenta perda de peso e consequentemente casos de deficiências nutricionais, tendo em vista que nessa condição há um aumento de 15 a 25% no consumo energético em repouso. A dificuldade para respirar sobrecarrega todo o metabolismo do paciente, atividade simples tornam-se muito difíceis porque o corpo está em estado de inflamação. 	Comment by LAURA GRANDISOLI: Parte disso deve estar na introdução, parte no item de estimativa das necessidades.
 A desnutrição está presente entre 30 e 60% dos pacientes, devido a energia extra necessária para realizar o processo de respiração e aos casos recorrentes de infecções respiratórias. As dietas hiperproteicas e hipercalóricas são indicadas nos casos de desnutrição com valores iniciais de 30 a 35 kcal/kg e 1,2 a 1.5g de proteína/kg.
	
 
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 Em relação ao tratamento dietético, acompanhamento e orientação para o paciente, o mesmo deve realizar refeições pequenas, o paciente deve ingerir a refeição principal quando o teor energético estiver em seu ponto mais alto. A ingestão alimentar insuficiente e a falta de apetite podem comprometer as reservas de cálcio, fósforo, magnésio e potássio minerais que são de suma importância para o bom funcionamento dos músculos respiratórios, deve haver um período de repouso antes das refeições. Orientar o paciente sobre a mastigação lenta para evitar uma possível falta de ar. 	Comment by LAURA GRANDISOLI: Idem aqui, cada parte cabe em algum item específico anterior. Cuidado co o trabalho "colcha de retalhos", em que cada item é escrito separadamente e não se olha para o todo.
 A ingestão de sódio deve ser monitorada por ocasionar edema e assim compromete o trabalho respiratório, alimentos formadores de gases como fibras e leguminosas devem ser evitados por causarem distensão abdominal e assim dificultar a respiração. Os líquidos devem ser monitorados. A suplementação de vitamina D é indicado devido aos altos casos de osteoporose em pacientes com DPOC. 
 Os suplementos nutricionais e esteróides anabólicos podem ajudar na perda da musculatura, assim como os suplementos dietéticos à base de PUFA ômega 3 que tem efeitos anti-inflamatórios. As proteínas bioativas como adiponectina, leptina, a IL-6 e o TNF-alfa influenciam o estado nutricional do paciente e regulam o apetite.
3.5. Orientação na alta 
 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica prejudica a capacidade dos pulmões para obter oxigênio, dessa forma a alimentação adequada e os nutrientes dos alimentos tornam-se ainda maisimportante para os pulmões.
 A ingestão alimentar inadequada e o pouco apetite são os alvos primários para intervenção nutricional em pacientes com DPOC. Esses dois problemas querem dizer que os pacientes com DPOC lutam para cumprir suas necessidades nutricionais. A depleção de proteínas e minerais vitais, como o cálcio, magnésio, potássio e fósforo, contribuem para comprometimento da função dos músculos respiratórios. (krause 14ªedição)	Comment by LAURA GRANDISOLI: Novamente, esses textos cabem melhor em itens anteriores do protocolo - introdução, estimativa as neccessidades, monitoramento.
Intervenção nutricional para pacientes com DPOC visa facilitar o bem-estar nutricional, manter uma proporção apropriadas da massa corporal magra para o tecido adiposo, corrigir o desequilíbrio hídrico, tratar as interações entre medicamentos e nutrientes e prevenir a osteoporose.
	
 
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	Comment by LAURA GRANDISOLI: Acertar o tempo verbal - uma hora se fala DO paciente, outra hora se fala COM o paciente. Prefiro que falem com o paciente. O mesmo vale para as recomendações abaixo.
· Mastigação e deglutição: Reduzir esforço ao mastigar e engolir, o paciente com DPOC pode preferir alimentos macios ou em forma de puré contribuindo para melhor bem-estar: Frutas e legumes: alimentos vegetais, legumes e frutas podem ajudar a combater a inflamação e infecção. Eles também são fáceis de digerir e fornecem ao corpo energia suficiente. De preferência cozidos, ao invés de cru.	Comment by LAURA GRANDISOLI: Está bem interessante, só precisa acertar algumas coisas.
· Proteína: Proteína desempenha um papel fundamental na saúde dos músculos, ossos, sangue e imunidade. Fontes de proteína incluem peixe, ovos, aves, laticínios, soja, nozes, legumes e quantidades moderadas de carne vermelha. Carne e frango desfiado, no lugar de bifes e inteiro.
· Redução de sódio: O grande consumo de sódio pode aumentar a pressão arterial e aumentar a falta de ar em pessoas com DPOC. Também pode reter líquido no organismo (deixando a pessoa edemaciada), o que pode ser um problema comum em pessoas com DPOC.
· Evitar carboidratos simples: Estes estão presentes em alimentos como lanches, pão branco, massas e muitos alimentos processados, que geralmente oferecem pouca ou nenhuma fibra e nutrientes. Estes tipos de alimentos são quebrados rapidamente no corpo, o que resulta na produção de mais dióxido de carbono (CO2). Isso é perigoso para uma pessoa com DPOC, porque eles podem não ser capazes de inspirar oxigênio suficiente para se livrarem do excesso de dióxido de carbono.	Comment by LAURA GRANDISOLI: Não confundam carboidratos simples com farinha branca. Carboidratos simples são os açúcares.	Comment by LAURA GRANDISOLI: Se consumidos em excesso.	Comment by LAURA GRANDISOLI: Não é a inspiração do oxigênio que faz o pulmao eliminar o gás carbônico... em qual referência viram isso? Podem me passar para eu dar uma olhada?
· Preferir grãos integrais e carboidratos complexos: Pessoas com DPOC devem tentar comer macarrão e pão integrais, feijão, ervilhas, frutas e legumes, os quais irão minimizar a quantidade de dióxido de carbono que é produzido por alimentos.	Comment by LAURA GRANDISOLI: Outra afirmação controversa. Qual a referência?
· Evitar alimentos que produzam gases: Vegetais, como brócolis e couve de Bruxelas, e carnes, como charque, carne seca e carne de sol, precisam ser evitados pois causam indigestão e inchaço.	Comment by LAURA GRANDISOLI: Charque e carne de sol não causam gases.... qual a referência?	Comment by LAURA GRANDISOLI: distensão abdominal
	
 
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· Água: Permanecer hidratado pode ajudar a diluir e soltar o muco nos pulmões e nas vias respiratórias. Água e chá livre de cafeína são, geralmente, boas escolhas. Refrigerantes podem causar inchaço e oferece pouco ou nenhum valor nutricional e, portanto, devem ser evitados. Se o apetite for baixo, os líquidos podem precisar ser evitados 30 minutos antes das refeições para permitir que o estômago se sinta mais vazio. Algumas pessoas com DPOC podem precisar restringir fluidos se estiverem retendo água.	Comment by LAURA GRANDISOLI: Dar exemplos
· Porções e quantidades: Seis refeições pequenas por dia podem ajudar a manter estáveis os níveis de energia e, geralmente, serão mais fáceis de digerir. Uma grande refeição necessita de mais energia e oxigênio para digerir. Isso significa que o corpo tem menos oxigênio para outras funções. A preocupação e a ansiedade podem aumentar a falta de ar. Paciente deve tentar relaxar por alguns minutos antes e após as refeições.
4. Referências:	Comment by LAURA GRANDISOLI: Verfificar normas ABNT em relação às maiúsculas e negritos. Ao longo do texrto, várias citações incorretas e vários parágrafos sem referência. Verificar também o espaçamento ao longo do texto.
1. Carvalho, Ana Paula Perillo Ferreira. Protocolo de atendimento nutricional do paciente hospitalizado / Ana Paula Perillo Ferreira Carvalho [et al.]. – Goiânia : Gráfica UFG, 2016. 171 p. : il. – (Adulto / Idoso ; v. 2).
2. Vianna R, Maia F, Waitzberg DL. Insuficiência respiratória. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3a ed. São Paulo: Atheneu; 2000. p.1199-208.
3. Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD) . Estratégia global para o diagnóstico, tratamento e prevenção da DPOC . Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica . 2016 
4. GOLD - GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Uptate, 2015). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2014. 117p
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