Exame Clínico e Anamnese

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Exame clínico: anamnese 1
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Exame clínico: anamnese
É sabido que a semiologia estuda os métodos de exame clínico, pesquisa os 
sinais e sintomas e os interpreta, além disso a semiologia abrange a 
semiogênese, semiotécnica e propedêutica clínica.
Princípios étnicos da medicina
Autonomia: 
O paciente tem autonomia para tomar as suas próprias decisões sobre sua saúde.
💡 Tem direito de ser informado sobre sua condição médica, as opção de 
tratamento disponíveis e os riscos associados a cada opção.
Beneficência
O profissional de saúde deve oferecer o máximo de benefícios possível para o 
paciente, promovendo saúde, prevenindo danos e garantindo tratamento eficazes. 
Não maleficência
O profissional de saúde deve evitar causar dano aos pacientes, sendo assim, é 
preciso tomar medidas para evitar ou minimizar qualquer dano.
Sigilo
O profissional deve manter sigilo sobre toda informação recebida do paciente.
Justiça
Deve se distribuir de forma justa e equitativa os recursos de saúde, além disso 
deve-se acolher, respeitar e oferecer um tratamento igualitário para todos os 
pacientes, sem discriminação.
Anamnese
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Vem do grego e significa recordar, é trazer de volta à memória todos os dados 
relacionado ao paciente (ana= trazer de volta; mnesis= memória). Na anamnese 
inicia-se a relação médico-paciente, e tem também por objetivo fazer com que o 
paciente se sinta acolhido e tenha confiança. Além disso, a anamnese permite o 
registro de sintomas que motivaram a consulta (queixa principal) e dados que 
serão imprescindíveis na construção de um diagnóstico correto. 
💡 Aspectos importantes de uma entrevista eficiente
 Contato inicial e escolha de método de entrevista
Abordagem e escolha de palavras adequadas
Evitar perda de tempo
 Estimular com gestos e lembretes
Observar a comunicação não verbal
Ter humor, evitar confrontos e saber ouvir 
Resumos informações e solicitar concordância (ex: “então o senhor 
disse que essa mancha surgiu a 15 dias?ˮ)
💡 Dicas para melhorar a relação médico-paciente
Praticar a escuta ativa
Seja empático
Ter simpatia
Tranquilizar o paciente
Avaliar o ambiente
Usar tom de voz moderado
Ter paciência
Usar a tecnologia a seu favor
Focar 100% no paciente 
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Identificação
A identificação é de extrema importância, ela é a única parte que pode ser feita 
pelo auxiliar.
💡 Nesses casos, antes de começar o exame clínico, o profissional deve ler 
esses dados para se situar e começar a saudar o paciente pelo nome e 
forma de tratamento compatível com o estado civil e a faixa etária. 
Compõe a identificação:
� Nome/nome social
� Gênero (é o gênero que a pessoa nasceu)→ Há doenças que são mais 
relacionadas a um gênero do que a outro.
💡 Ex: Câncer H, paracoccidioidomicose H, o estrógeno da M parece 
garantir proteção). 
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💡 Displasias fibrosas poliostóticas afetam mais o
sexo feminino, enquanto os osteossarcomas mais o sexo
masculino
💡 Sindrome de sjogren é mais comum em mulheres, assim como lúpus. 
� Idade→ Algumas doenças é mais frequente numa certa faixa etária 
💡 Gengivoestomatite herpética e herpes vírus em adulto 
💡 Os carcinomas ocorrem mais na meia-idade enquanto que os sarcomas 
ocorrem mais nos PAC pediátricos.
� Etnia (cor)→Algumas doenças são mais frequentes em certa etnia.
💡 Ameloblastoma em pacientes negros.
� Profissão → Algumas doenças se relacionam intimamente com a profissão do 
paciente.
💡 Pacientes que trabalham com exposição ao sol podem desenvolver 
queilite actínica.
� Telefone 
� Endereço atual e anteriores.
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💡 Não diagnosticar raridades.
História do paciente 
Tipo de perguntas: abertas, fechadas, dirigidas, contraditórias
Queixa principal
É o motivo que levou o paciente o profissional de saúde, deve-se escrever com as 
palavras do paciente.
História da doença atual HDA
Informações sobre o histórico do queixa principal, desde o seu primeiro sintoma 
ou alterações até a presente data.
💡 Corresponde a manifestação principal, localização, Inicio, duração, 
frequência dos episódios, sintomas associados, tratamentos instruídos, 
possível causa, agravantes, atenuantes, última vez que frequentou 
algum serviço odontológico. Agora não é escrito nas palavras do 
paciente. 
História médico-odontológica História médica pregressa)
Nessa etapa, obtêm-se o estado geral da saúde.
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Histórico familiar
Doenças cardiovasculares, síndromes, câncer, HAS, Diabetes e doenças 
hereditárias.
História pessoal e social
Aqui colhe-se dados sobre os hábitos do paciente (etilismo, tabagismo), hábitos 
deletérios Coca-Cola, café..). Coleta informações quando aos endereços prévios 
(atual e anterior), religião…
Hábitos parafuncionais
Como exemplos pode-se citar o hábito de roer unha, dormir com um lado do 
rosto apoiado no braço, apertar lábios, morder e tirar cutícula com os dentes, 
chupar dedos, ranger ou apertar os dentes…
Medicamentos
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Deve-se saber quais medicamentos o paciente está em uso, é necessário que ele 
traga consigo prescrições ou caixa dos medicamentos que eles estão em uso. 
💡 O profissional de saúde deve saber para quê o medicamento é utilizado, 
anotar o nome do princípio ativo e a concentração.
Revisão dos sistemas
Sistema cardiovascular: HAS, história cardíaca familiar, internações, IAM 
prévio, ICC (insuficiência cardíaca congestiva, apresenta sinais clínicos como 
dedos em baquetas, pode ter edema nos membros inferiores, dispneia), 
endocardite prévia, angina (dor no peito), valvulopatia (deve-se fazer o uso de 
antibiótico previamente a processos invasivos), , anticoagulação. 
Doenças hepáticas→ Hepatites, cirrose, câncer..
💡 Geralmente, os pacientes sangram com muita facilidade (hemorragias).
Sistema hematológico→ Anemia falciforme, hemofilia, coagulopatias, púrpura 
trombocitopênica.
Sistema renal Renal crônica, diálise (são pacientes já com insuficiência 
renal, os rins não funcionam mais), transplante renal.
Sistema pulmonar→ DPOC, asma, alergias.
Dermatológico
Doenças neurológicas→ Paralisia de Bell.
Métodos de exame físico/ Manobras semiotécnicas
Dentre os métodos dos exames clínicos usa de todos os sentidos para avaliar, 
então, pode-se destacar inspeção (avaliação visual), palpação, auscultação, 
olfação, exame por sondagem e avaliação da função
Inspeção ou exame visual
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Pode ser direta (sem o uso de instrumentos) e indireta (com instrumentos: 
microscópio, lupas, espelhos..) 
Palpação
Permite obter o que não se tem pela simples inspeção. Ela pode ser direta, na 
qual pode ser bimanual ou palmopamar (com ambas as mãos); bidigital (com dois 
dedos de uma mão ou das duas mãos); e digitopalmar (um dedo de uma mão 
apoiando-se na palma da outra mão e com o objeto entre os dois). A indireta é 
feita com instrumentos, como a explorador ou sonda periodontal.
Vitropressão/Diascopia 
Utilizado, por exemplo, para doenças de origem vascular, dentre elas o 
hemangioma que na vitropressão desaparece. Esse método causa uma isquemia 
com lamina de vidro ou com o dedo. 
Percussão
Na percussão costumam-se usar pancadas rápidas e controladas com as pontas 
dos dedos (percussão direta) ou com instrumentos variados (percussão 
indireta), como o cabo do espelho, nos dentes e tecidos de sustentação. Essa 
percussão pode ser vertical (para avaliar lesão periodontal), horizontal (para 
avaliar lesão pulpar), positiva e negativa.
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Auscultação
É um processo de diagnóstico de ouvir sons emitidos por vários estruturas do 
corpo, pode-se ouvir, por exemplo, os sons emitidos pelos movimentos da 
articulação temporomandibular ATM. Ela pode ser direta (quando não é 
utilizado instrumentos) ou indireta (quando utiliza instrumentos, como 
estetoscópios que aumentam a capacidade auditiva).
Exame por sondagem
Espécie de palpação com instrumento,usada no exame do periodonto e lesões 
cavitadas.
Punção aspirativa
Corresponde a coleta de líquido de lesões.
Avaliação da função
Exames como teste de vitalidade pulpar (por meio de estímulos quente, frio ou 
elétricos), sialometria (teste de fluxo salivar) que também permite avaliar possível 
obstrução de glândula.
Orientação
Quanto a higiene oral e a higiene de prótese.
Distensão
Corresponde a distender a mucosa
Raspagem