M1P6 (1)

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M1P6
1- Conhecer os parâmetros ultrassonográficos indicativos da saúde
fetal.
Tanto o peso quanto os parâmetros biométricos fetais apresentam na literatura curvas e
tabelas de normalidade para diferentes populações. Serão descritos aqui os parâmetros
básicos da biometria que podem ser utilizados para datação da gestação, a partir de 14
semanas, a saber: diâmetro biparietal, circunferência cefálica, circunferência abdominal e
comprimento do fêmur. Os pontos de reparo intracranianos incluem a foice do cérebro
(anterior e posterior), o cavo do septo pelúcido, os núcleos talâmicos e os ventrículos
laterais. O diâmetro biparietal é medido perpendicularmente à foice do cérebro, a partir da
superfície externa da calota craniana mais próxima ao transdutor até a margem interna da
calota craniana oposta (Figura 5).118 Também pode ser medido da calota externa até a
externa, o que dependerá de qual curva de referência será utilizada. A medida da
circunferência cefálica é obtida a partir da mesma imagem axial usada para medir o
diâmetro biparietal. Essa medida pode ser feita diretamente pelos aparelhos de
ultrassonografia mediante uma elipse que o examinador ajusta ao contorno da cabeça fetal
(Figura 6), ou então pela fórmula: circunferência cefálica = (D1 + D2) × 1,57, considerando
D1 o menor eixo da cabeça fetal, medido a partir das superfícies externas, e D2, o maior
eixo (diâmetro occipitofrontal), medido da mesma forma. A medida da circunferência
abdominal é feita a partir de uma imagem axial transversa do abdome fetal ao nível do
fígado, a qual deve ser a mais arredondada possível. Os pontos de reparo intra abdominais
incluem a junção da veia porta esquerda com a veia porta direita e o estômago fetal. Como
ocorre na circunferência cefálica, os aparelhos de ultrassonografia podem determinar
também diretamente a circunferência abdominal, mediante uma elipse que o examinador
ajusta ao contorno do abdome fetal, ou pela obtenção do diâmetro transverso do abdome
(D1) e do diâmetro anteroposterior (D2) (Figura 7). Em seguida, é calculado o valor dessa
circunferência utilizando-se a fórmula do cálculo do perímetro de uma elipse (já adaptada
para este uso):61 circunferência abdominal = (D1 + D2) × 1,57. Esta adaptação da fórmula
matemática permite a medida de qualquer circunferência biológica, Na medida do
comprimento do fêmur, o transdutor é alinhado ao longo do eixo longitudinal do osso,
preferencialmente paralelo ao osso; mede-se a porção ossificada da diáfise. A medida
obtida por incidência oblíqua pode levar a valores errôneos
Peso: A estimativa do peso fetal é importante para o seguimento de muitas complicações
obstétricas, auxiliando na determinação da probabilidade de sobrevivência neonatal, na
escolha da via de parto e em alguns locais na necessidade de encaminhamento para
centros especializados. A maioria é uma função polinomial ou exponencial relacionando o
diâmetro biparietal e/ou a circunferência cefálica e/ou a circunferência abdominal e/ou o
comprimento do fêmur. Portanto, a combinação desses parâmetros biométricos pode ser
utilizada de acordo com a necessidade. No caso de feto anencéfalo, o peso pode ser
estimado por meio do comprimento do fêmur e da circunferência abdominal. Hadlock, que
utiliza quatro parâmetros: diâmetro biparietal, circunferência cefálica, circunferência
abdominal e comprimento do fêmur. Observou-se uma variação do peso estimado em
relação ao peso no nascimento de até 10% em 79,2% dos casos e de até 15% em 92,4%
dos casos.162 O erro percentual foi maior nos fetos com peso inferior a 1.000 g.
Avaliação da placenta: A placenta pode se desenvolver em qualquer lugar ao longo da
superfície endometrial da cavidade uterina onde o blastocisto se implanta. Entretanto, se a
implantação acontecer em cima do orifício interno do colo, consequências graves podem
ocorrer com a gestação.
● Placenta prévia: a placenta recobre total ou parcialmente o orifício interno do colo
uterino (anteriormente denominada placenta prévia centrototal ou centroparcial).
● Placenta de inserção baixa: a borda placentária se insere no segmento inferior do
útero, não chega a atingir o orifício interno e se localiza em um raio de 2 cm de
distância dessa estrutura anatômica (anteriormente denominada placenta prévia
marginal).
❖ Grau 0: presença de placa coriônica lisa e textura placentária homogênea.
❖ Grau I: presença de ondulação na placa coriônica e textura placentária com pontos
ecoicos esparsos (calcificações)..
❖ Grau II: presença de imagens hiperecoicas lineares na placa basal (calcificações)
(Figura 13).
❖ Grau III: presença de calcificações em todo o contorno dos cotilédones.
A espessura placentária tende a aumentar com um padrão linear até 30 semanas, quando
então ocorre uma diminuição gradativa da velocidade do crescimento. Os estudos
realizados não observaram espessura placentária superior a 40 mm em nenhum estágio da
gestação. a à idade gestacional + 13, quando abaixo de 20 semanas; e idade gestacional +
17, após 20 semanas. Dessa forma, a espessura placentária máxima com 19 semanas
seria de 32 mm (19 + 13), e com 28 semanas de 45 mm (28 + 17).160 As placentas
espessadas podem estar relacionadas a doenças fetais, como infecção congênita (sífilis,
toxoplasmose, citomegalovírus, parvovírus), anemia fetal e hidropsia fetal. É controversa
sua relação com doenças maternas, como anemia e diabetes, Placenta acreta, Placenta
descolada e Tumores.
A inserção do cordão na placenta pode ser demonstrada como uma área anecoica em
forma de V ou U. O local da inserção do cordão na placenta é variável: frequentemente,
aparece na posição central, mas inserções excêntricas podem ocorrer. Em 5 a 6% das
gestações, a inserção poderá ser marginal ou velamentosa, provavelmente resultante de
atrofia focal de parte da placenta. Esse conceito é denominado trofotropismo, que
corresponde ao processo de aumento ou atrofia da placenta. O diagnóstico
ultrassonográfico pode ser aventado na presença de dificuldade de se estabelecer uma
relação entre a inserção do cordão umbilical e a massa placentária. Na presença de
oligoâmnio, alguns segmentos do cordão podem se tornar difíceis de serem visualizados.
● Estimar o tamanho 55cm, pode variar entre 30 e 120cm.
● Espiralação do cordão Os vasos no cordão apresentam trajeto espiralado que está
associado aos movimentos fetais e o protegem contra compressão
● Normalmente, o cordão umbilical repousa sobre a parede abdominal anterior ou
próximo dos membros fetais; em alguns casos, podem ocorrer circulares cervicais
ou nos membros. O cordão pode ainda situar-se entre a apresentação e o segmento
uterino inferior (apresentação funicular). As más posições de cordão mais
importantes incluem prolapsos, nós, circulares cervicais e biacromiais. Kamina e
Tourris,78 em uma série de 1.750 partos, encontraram quatro prolapsos, 232
circulares cervicais e 13 nós verdadeiros. Walker e Pye129 constataram uma
incidência de 17% de circulares cervicais no parto artéria umbilical única.
A frequência cardíaca fetal normal é em torno de 90 bpm com 5 semanas de gestação, 180
bpm com 8 semanas de gestação e 160 bpm com 11 semanas. Após o primeiro trimestre, a
frequência cardíaca cai para níveis de 140 ± 20 bpm e em torno de 20 semanas, e para 130
± 20 bpm próximo do termo
Movimentos fetais: São percebidos a partir da 7ª e 8° semana; ○ deve-se verificar:
movimentos de flexão e extensão de membros, movimentos de extremidades, movimentos
de rotação e flexão do tronco, movimentos oculares, bucal e respiratórios;
2- Descrever a anatomia dos sistemas circulatórios fetal e placentário.
A placenta é o sítio primário da troca de nutrientes e gases entre a mãe e o embrião/feto. A
placenta é um órgão materno fetal que tem dois componentes: Uma parte fetal que se
desenvolve do saco coriônico, a membrana fetal mais externa e uma parte materna que é
derivada do endométrio, a membrana mucosa que compreende a camada interna da parede
uterina.
● Funções e atividades: proteção, nutrição, respiração, excreção deprodutos residuais
e produção de hormônios. Pouco tempo após o nascimento, a placenta e as
membranas são expelidas do útero.
A decídua é o endométrio do útero em uma mulher grávida. Ela é a camada funcional do
endométrio que se separa do restante do útero após o parto (nascimento da criança). As
três regiões da decídua são chamadas de acordo com as suas relações com o sítio de
implantação.
● A decídua basal é a parte da decídua profunda ao concepto (embrião/feto e
membranas), que forma a parte materna da placenta.
● A decídua capsular é a parte superficial da decídua, que recobre o concepto.
● A decídua parietal representa as partes restantes da decídua.
Em resposta aos níveis aumentados de progesterona no sangue materno, as células do
tecido conjuntivo da decídua aumentam de tamanho para formar as células deciduais de
coloração pálida. Essas células aumentam de tamanho devido ao acúmulo de glicogênio e
lipídio em seus citoplasmas. As mudanças celulares e vasculares que ocorrem no
endométrio assim que o blastocisto se implanta constituem a reação decidual. Muitas
células deciduais degeneram próximo ao saco coriônico na região do sinciciotrofoblasto
(camada externa sincicial do trofoblasto), e, junto com o sangue materno e com as s
secreções uterinas, proporcionam uma rica fonte de nutrição ao embrião/feto. Também tem
sido sugerido que essas células protegem o tecido materno da invasão descontrolada do
sinciciotrofoblasto, e elas podem estar envolvidas na produção hormonal. As regiões
deciduais, claramente reconhecidas durante uma ultrassonografia, são importantes no
diagnóstico inicial da gestação
O desenvolvimento inicial é caracterizado pela rápida proliferação do trofoblasto e pelo
desenvolvimento do saco coriônico e das vilosidades coriônicas. Os genes homeobox (HLX
e DLX3) expressos no trofoblasto e nos seus vasos sanguíneos regulam o desenvolvimento
placentário. Ao final da terceira semana, os arranjos anatômicos necessários às trocas
fisiológicas entre a mãe e o embrião/feto são estabelecidos. Uma complexa rede vascular é
estabelecida na placenta ao final da quarta semana, o que facilita as trocas
materno-embrionárias de gases, nutrientes e produtos metabólicos residuais. As vilosidades
coriônicas cobrem o saco coriônico inteiro até o início da oitava semana. Com o
crescimento do saco coriônico, as vilosidades associadas à decídua capsular tornam-se
comprimidas, então, o seu suprimento sanguíneo é reduzido; logo, elas se degeneram. Isso
produz uma área relativamente avascular, o córion liso. Quando as vilosidades
desaparecem, aquelas associadas à decídua basal rapidamente aumentam em número,
ramificam-se e aumentam em tamanho. Isso forma a área espessa do saco coriônico, o
córion viloso (córion frondoso).
O formato da placenta é determinado pela área persistente das vilosidades coriônicas.
Geralmente essa é uma área circular, que dá à placenta um formato discoide (formato de
disco). Quando as vilosidades coriônicas invadem a decídua basal, tecido decidual é
erodido para aumentar o tamanho do espaço interviloso. Essa erosão produz várias áreas
em formato de cunha na decídua, os septos placentários, que se projetam em direção à
placa coriônica, a parte da parede coriônica relacionada à placenta. Os septos dividem a
parte fetal da placenta em áreas convexas irregulares, ou cotilédones. Cada cotilédone
consiste em duas ou mais vilosidades-tronco e várias ramificações das vilosidades. Ao final
do quarto mês, a decídua basal está quase que totalmente substituída pelos cotilédones. A
expressão dos genes quinase (MAP2K1 e MAP2K2) e do fator de transcrição Gcm1 (glial
cells missing-1) nas células-tronco do trofoblasto regulam o processo de ramificação das
vilosidades-tronco para formar a rede vascular na placenta. A decídua capsular, a camada
da decídua sobrejacente ao saco coriônico, forma uma cápsula sobre a superfície externa
do saco. Quando o concepto (embrião e membranas) aumenta em tamanho, a decídua
capsular forma uma protuberância na cavidade uterina e torna-se bastante atenuada.
Finalmente, a decídua capsular contacta e se fusiona à decídua parietal na parede oposta,
obliterando lentamente a cavidade uterina. Entre as semanas 22 e 24, o suprimento
sanguíneo reduzido para a decídua capsular leva à sua degeneração e ao seu
desaparecimento
Circulação placentária fetal
● Sangue pobre em oxigênio → artérias umbilicais (dentro do cordão) → placenta →
elas se ramificam em artérias coriônicas ao sair do cordão
● Esse sistema proporciona uma grande área de superfície para troca de produtos
metabólicos e gasosos o Normalmente não há contato entre o sangue materno com
o fetal
● Sangue fetal bem oxigenado → veias da vilosidade coriônica → veia umbilical
(dentro do cordão) → feto
Circulação placentária materna
● Sangue materno → artérias espiraladas endometriais na decídua basal → passam
pelas fendas da capa citotrofoblástica → banham o espaço interviloso→ placa
coriônica → troca de metabólitos com o feto
● O sangue retorna pelas veias endometriais o Redução da circulação → hipóxia fetal
+ restrição do crescimento intrauterino (RCIU)
Quase todos os materiais são transportados através dessa membrana por um dos quatro
principais mecanismos de transportes que seguem: difusão simples, difusão facilitada,
transporte ativo e pinocitose.
● Difusão simples é geralmente característico de substâncias que se movem de áreas
de maior concentração para as de menor concentração até o equilíbrio ser
estabelecido.
● Na difusão facilitada, há transporte através de gradientes elétricos. A difusão
facilitada requer um transportador, mas não energia. Tais sistemas podem envolver
moléculas carreadoras que temporariamente se combinam com as substâncias a
serem transportadas.
● O transporte ativo é a passagem de íons ou moléculas através de uma membrana
celular.
● A pinocitose é uma forma de endocitose (leva moléculas e outras substâncias para
as células) na qual o material que está sendo engolfado é uma pequena quantidade
de líquido extracelular. Esse método de transporte está normalmente restrito às
grandes moléculas. Algumas proteínas são transferidas muito lentamente através da
placenta por pinocitose
3- Diferenciar a circulação pré e pós natal.
As três estruturas vasculares mais importantes na transição da circulação são o ducto
venoso, o forame oval e o ducto arterioso. O Sangue altamente oxigenado e rico em
nutrientes retorna da placenta sob alta pressão para a veia umbilical. Ao aproximar-se do
fígado, aproximadamente metade do sangue passa diretamente para o ducto venoso, um
vaso fetal que conecta a veia umbilical à VCI, consequentemente, esse sangue não passa
pelo fígado. A outra metade do sangue na veia umbilical flui para os sinusoides do fígado e
entra na VCI através das veias hepáticas. Fluxo sanguíneo através do ducto venoso é
regulado por um mecanismo esfincteriano próximo à veia umbilical. Quando o esfíncter
contrai, mais sangue é desviado para a veia porta e sinusoides hepáticos, e menos para o
ducto venoso. Embora um esfíncter anatômico no ducto venoso tenha sido descrito, sua
presença não é aceita universalmente. Entretanto, geralmente se aceita que há um esfíncter
fisiológico que previne a sobrecarga do coração quando o fluxo venoso na veia umbilical
está elevado (p. ex., durante as contrações uterinas). Após um curso pequeno na VCI, o
sangue entra no átrio direito do coração. Devido à VCI também conter sangue pobremente
oxigenado a partir dos membros inferiores, abdome e pelve, o sangue entrando no átrio
direito não está tão bem oxigenado quanto o sangue na veia umbilical; porém, ele ainda
possui um alto teor de oxigênio. A maioria do sangue da VCI é direcionada pela crista
dividens (margem inferior do septum secundum) através do forame oval para o átrio
esquerdo.. Aqui ele se mistura com uma quantidade relativamente pequena de sangue
pobremente oxigenado, retornando dos pulmões através das veias pulmonares. Os pulmões
do feto usam o oxigênio do sangue em vez de devolvê-lo. Então,a partir do átrio esquerdo,
o sangue passa para o ventrículo esquerdo e sai através da aorta ascendente. As artérias
do coração, pescoço, cabeça e membros superiores recebem sangue bem oxigenado da
aorta ascendente. O fígado também recebe sangue bem oxigenado da veia umbilical. Uma
pequena quantidade de sangue bem oxigenado da VCI no átrio direito, que não entra no
forame oval, se mistura com o sangue pouco oxigenado da VCS e do seio coronário, e
passa para o ventrículo direito. Esse sangue, que possui um teor médio de oxigênio, sai
através do tronco pulmonar. Aproximadamente 10% desse fluxo sanguíneo vão para os
pulmões; a maioria do sangue passa através do ducto arterioso para a aorta ascendente do
feto e retorna à placenta através das artérias umbilicais. O ducto arterioso protege os
pulmões da sobrecarga circulatória e permite que o ventrículo direito se fortaleça na
preparação para o funcionamento em plena capacidade no nascimento. Devido à alta
resistência vascular pulmonar na vida fetal, o fluxo sanguíneo é baixo. Aproximadamente
10% do sangue da aorta ascendente entram na aorta descendente; 65% do sangue na
aorta descendente passam para as artérias umbilicais e retornam para a placenta para
reoxigenação. Os 35% de sangue restantes na aorta descendente abastecem as vísceras e
a parte inferior do corpo.
Assim que o bebê nasce, o forame oval, o ducto arterioso e vasos umbilicais não são mais
necessários. O esfíncter no ducto venoso se contrai; assim, todo sangue que entra no
fígado passa através dos sinusoides hepáticos. A oclusão da circulação placentária causa
uma diminuição imediata na pressão sanguínea na VCI e no átrio direito. A aeração dos
pulmões no nascimento está associada:
● A redução dramática na resistência vascular pulmonar.
● A elevação acentuada no fluxo sanguíneo pulmonar.
● Ao adelgaçamento progressivo das paredes das artérias pulmonares.
O adelgaçamento das paredes arteriais resulta principalmente do alongamento dos pulmões
no nascimento. Devido ao elevado fluxo sanguíneo pulmonar e à perda do fluxo da veia
umbilical, a pressão no átrio esquerdo é maior que àquela do átrio direito. A elevada
pressão no átrio esquerdo fecha funcionalmente o forame oval, pressionando a valva do
forame contra o septum secundum. A saída do ventrículo direito agora flui para o tronco
pulmonar. Devido à resistência vascular pulmonar ser menor que à resistência vascular
sistêmica, o fluxo sanguíneo no ducto arterioso inverte, passando da aorta descendente
para o tronco pulmonar. A parede ventricular direita é mais espessa que a parede
ventricular esquerda em fetos e neonatos, pois o ventrículo direito trabalha mais no útero.
Ao final do primeiro mês, a parede ventricular esquerda está mais espessa que a parede
ventricular direita, pois o ventrículo esquerdo está trabalhando mais agora. A parede
ventricular direita se torna mais fina devido à atrofia associada à carga de trabalho mais
leve. O ducto arterioso se fecha ao nascimento, porém uma pequena quantidade de sangue
pode continuar a ser desviada através do ducto arterioso da aorta para o tronco pulmonar
por 24 a 48 horas em um neonato a termo. Ao final das 24 horas, 20% dos ductos estão
funcionalmente fechados; em 48 horas, cerca de 80% estão fechados; e em 96 horas, 100%
estão fechados. Em neonatos prematuros e naqueles com hipóxia persistente (oxigênio
reduzido), o ducto arterioso pode permanecer aberto por mais tempo. Em neonatos a termo,
o oxigênio é o fator mais importante no controle do fechamento do ducto arterioso; o
oxigênio parece ser mediado pela bradicinina, uma substância liberada dos pulmões
durante a inflação inicial. A bradicinina possui efeitos contráteis potentes na musculatura
lisa. A ação dessa substância parece ser dependente de um elevado teor de oxigênio no
sangue da aorta, resultado da aeração dos pulmões ao nascimento. Quando a pO2 do
sangue passando através do ducto arterioso atinge aproximadamente 50 mmHg, a parede
do ducto arterioso contrai. Os mecanismos pelos quais o oxigênio causa a constrição do
ducto não são bem conhecidos. Os efeitos do oxigênio na musculatura lisa do ducto podem
ser diretos ou mediados por seus efeitos na secreção de prostaglandina E2. O TGF-β
provavelmente está envolvido no fechamento anatômico do ducto arteriosoapós o
nascimento. Durante a vida fetal, a obstrução do ducto arterioso é controlada pelo baixo teor
de oxigênio no sangue passando através dele e por prostaglandinas produzidas
endogenamente que atuam na musculatura lisa da parede do ducto arterioso. As
prostaglandinas causam o relaxamento do ducto arterioso. A hipóxia e outras influências
mal definidas causam a produção local de prostaglandina E2 e prostaciclina I2, que mantêm
o ducto arterioso aberto. Inibidores da síntese de prostaglandina, tais como a indometacina,
podem causar a constrição de um ducto arterioso persistente em neonatos prematuros. As
artérias umbilicais se comprimem no nascimento, prevenindo a perda de sangue do
neonato. Devido ao cordão umbilical não estar apertado por um minuto ou mais, o fluxo
sanguíneo através da veia umbilical continua transferindo sangue bem oxigenado fetal da
placenta para o neonato. A mudança do padrão da circulação sanguínea fetal para a adulta
não é um acontecimento repentino. Algumas mudanças ocorrem com a primeira respiração;
outras acontecem por horas ou dias. Durante a fase de transição, pode haver um fluxo da
direita para a esquerda através do forame oval. O fechamento dos vasos fetais e do forame
oval é, inicialmente, uma mudança funcional. Posteriormente, o fechamento anatômico
resulta da proliferação de tecidos fibrosos.