1 Introdução a angiologia

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VISÃO GERAL DA ANGIOLOGIA
· Dividida em doenças arteriais, venosas e linfáticas
· O sangue bombeado pelo coração é distribuído por grandes artérias que tem o papel de transporte → se estendem e criam uma rede que permite a perfusão de todos os tecidos 
· A macrocirculação faz o transporte e a microcirculação faz nutrição → micro depende da macro 
· Toda vez que obstrui uma artéria → ISQUEMIA: é um conceito arterial
· Se o sangue vai pelas artérias, ele volta pelas veias e vasos linfáticos 
· Se há bloqueio nessa volta → EDEMA: conceito de doenças venosas e linfáticas 
ANATOMIA VASCULAR 
Dx topográfico 
Cabeça e pescoço: carótidas internas e basilar (irrigam SNC) e jugulares fazem retorno venoso
MMSS: subclávia → artérias axilares → braquial → radial e ulnar (território axilobraquial, infra braquial, subclávio-axilar) e retorno venoso pela veia basílica
Vasos da base: aorta torácica, aorta abdominal (tronco cefálico, mesentérica superior, renais, mesentérica inferior), ilíacas comuns interna e externa (territórios ilíacofemoral e aortailíacao) e retorno venoso pela cava inferior
MMII: femoral comum → femoral profunda → poplítea → fibular, tibial anterior e tibial posterior (território femuropoplíteo, popliteopodal) e retorno venoso pela safena magna e parva (posterior - desemboca na junção safeno poplíteo)
Arterial:
· Territórios: carotídeo, vértebro basilar, subclávio, axilar, axilo braquial, infra braquial, aortoilíaco, ilíaco femoral, femoropoplíteo, poplíteo podal 
Venoso:
· Territórios: poplíteo podal, safenas (magna e parva), femoropoplíteo, ilíaco femoral, cava inferior, infra braquial, axilo braquial, subclávio axilar, vértebras basilar, braquiocefálico, jugulares 
ARTERIOPATIAS
Obstrutivas:
· Podem ser agudas ou crônicas:
Agudas: chamadas de oclusão ou insuficiência arterial aguda 
Crônicas: chamadas de DAOC (doença arterial obstrutiva crônica) → isquemia crônica. Existem 4 etiologias diferentes 
· DAOP: doença arterial obstrutiva periférica de origem aterosclerótica
· TAO: tromboangeíte obliterante 
· Diabetes: angiopatia diabética
· Inflamatória: Takayasu
Se causam obstrução, causam isquemia → pode ser identificada por necrose (morte tecidual)
Dilatantes: ao invés de obstruir, causam alargamento → chamadas de aneurismas arteriais
Funcionais: alteração do funcionamento, mas sem lesão da parede arterial. Excesso de vasoconstrição ou excesso de vasodilatação. Mais comuns: Raynaud, levedo reticular, eritromelalgia, acrocianose 
Traumáticas: ex: fístula arterio venoso, falsos aneurismas, tromboses (OAA → oclusão arterial aguda) 
Malformações vasculares: são alterações congênitas 
DOENÇAS VENOSAS
Obstrutivas: causam a obstrução de uma veia superficial ou profunda. Ex.: TVP (trombose venosa profunda) e tromboflebites superficiais 
Insuficiência valvular: insuficiência venosa crônica, as famosas varizes 
DOENÇAS LINFÁTICAS
*edema linfático é diferente do venoso
Obstrutivas: linfedema
Infecciosas: erisipelas e linfangites 
DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS
Sindrômico: síndrome, conjunto de sinais e sintomas
Etiológico: causam doença
Topográfico: localização vascular 
EXAMES COMPLEMENTARES NA ANGIOLOGIA
· Gerais 
· Específicos vasculares:
· Indiretos: não tem a imagem do vaso, apenas um som ou um gráfico. Ex: doppler, plesitsmografias
· Diretos: com imagem vascular. Ex: US (eco doppler, duplex scan, mapeamento duplex), angiografias (angio TC ou angio RM) e arteriografias
Obs.: Aorta deve ser menor que o corpo vertebral → se estiver maior é aneurisma 
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TUTORIAL 1: 
Você está no ambulatório acadêmico e atende o Sr.
Pedro Santos, de 68 anos, branco, bancário aposentado com 
QP: dor na perna direita. 
Após conversar e examinar o paciente você apresenta o caso para o preceptor:
HMA: Há 5 anos vem apresentando dor na panturrilha direita quando caminhava aproximadamente 8 quadras, sendo obrigado a parar e descansar por 2 minutos. No entanto, no último ano começou a sentir dor para realizar tarefas do dia-a-dia também na coxa direita, além da panturrilha, e consegue caminhar apenas 1 quadra antes de sentir dor, precisando descansar 4-5 minutos (piora progressiva). Refere sentir também os pés frios.
HMP: Hipertensão arterial controlada há mais de 30 anos. Diabetes tipo II há 15 anos
HMF: Hipertensão arterial
CHV: Tabagista há 50 anos de 30 cigarros/dia
Exame Físico:
P. A. no momento do exame de 180 / 120 mmHg (paciente relatou durante o exame físico que até alguns meses atrás sua pressão arterial estava normal, mas que ultimamente tem estado aumentada). 
Ausculta cardiopulmonar normal
Abdômen: sopro sistólico na região epigástrica e na fossa ilíaca direita.
Extremidades inferiores frias, com pilificação diminuída, principalmente a direita.
MID: Pulso femoral presente e diminuído (++/4)
Pulsos poplíteo, tibiais e fibular ausentes
Prova isquemia plantar positiva
Tempo de reenchimento venoso de 25 seg
MIE: Pulso femoral presente ++++/4+
Pulsos poplíteo, tibiais e fibular: ++/4+
Palidez plantar durante manobra de isquemia
mecânica
Discreta hiperemia reativa
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ANÁLISE: 
Masculino, 68 anos, tabagista, HAS e DM
DOR
· Início: há 5 anos (não é aguda)
· Evolução: piora progressiva 
· Local: panturrilha e coxa direita → para ser dor de causa sanguínea, a dor tem que ser no músculo, pela isquemia, falta de O2 e formação de ácido láctico
· Fator desencadeante: aos esforços, nos exercícios e ao caminhar 
· Fator de melhora: ao parar/ descansar 
· Trata-se de uma claudicação (movimento com dificuldade) intermitente (de forma cíclica, vai e volta) → para a claudicação intermitente, tem-se uma distância máxima que o paciente consegue andar e precisar parar 
· Nesse caso, a recuperação é o tempo para voltar o preenchimento capilar, o que, geralmente, tem duração de alguns minutos 
· É preciso perguntar sobre os cenários desses exercícios: andar no plano, na subida, andar rápido, subir escadas (proporção do esforço e tempo para chegar na isquemia, necessidade de O2)
· Refere pés frios 
· Pode-se fazer um teste de esforço (no corredor mesmo)
DAOC
· Grupo dos que são crônicos e tem claudicação intermitente 
· DAOP: por placa de ateroma (aterosclerose). Paciente de risco: masculino, idade avançada, tabagismo, HAS, obesidade, sedentarismo, DM → territórios: aorto ilíaco e ilíaco femoral
· Arterites: Takayasu (doença inflamatória)
· TAO (não sabe a causa etiológica) 
· DM angiopatia diabética: é mais distal, mais grave, em indivíduos mais jovens, evolução mais rápida 
EXAME FÍSICO: 
· Descompensação da PA (180/120 mmHg) → questionar sobre remédios, alimentação e outros fatores desencadeantes, mas ainda não é uma emergência hipertensiva (PAD > 120 mmHg)
· Estenose em artéria faz sopro sistólico. Fístula é sisto diastólico → paciente sopro sistólico na região epigástrica e FID
· É sistêmica, mas não simétrica
· MID: femoral diminuído, poplíteo, tibiais e fibular ausente 
· MIE: femoral ++++, poplíteo ++, tibial ++ e fibular ++
Manobras para avaliar grau de isquemia: 
Prova de isquemia plantar: elevação passiva MMII (45°) e observar a cor da região plantar 
· Como os dois estão sendo elevados juntos, precisam ficar com as cores iguais → para ser positivo, pé fica mais pálido
Prova de isquemia mecânica: faz-se exercício (dorsiflexão e flexão plantar) com os pés, o que vai exigir mais O2 
Tempo de enchimento venoso: tempo de enchimento venoso < 15 segundos. Não usar quando tem varizes 
· Deixar com a perna para baixo por uns 2 min 
· Hiperemia reativa: fica mais vermelho que o outro pé 
Sopros: 
Epigástrico:localização da aorta, mesentérica superior, renais, tronco celíaco
· Estenose da aorta: pulsos femorais diminuídos e iguais (se fechou em cima, o que está para baixo diminuído) → paciente não está assim
· Mesentérica superior: pode gerar isquemia = dor abdominal pós prandial (sistema digestório - falta sangue no sistema digestório → dor durante a digestão) → não é o caso da paciente
· Mesentérica superior: pode gerar isquemia = dor abdominal pósprandial (sistema digestório - faltar sangue no sistema digestório → dor durante a digestão) → não é o caso da paciente → faz emagrecimento. Isquemia mesentérica: emagrecimento
· Artéria renal: menos sangue no rim
· Estenose da artéria renal: vai menos sangue para o rim, diminuição do fluxo plasmático renal → como está com menos sangue, o rim tenta aumentar a pressão com o sistema renina-angiotensina-aldosterona (vasoconstrição 2 e retenção de Na e água 3), com o aumento da pressão, o rim do lado com problema recebe a informação de que não aumentou a pressão → contínua o sistema (descompensação) e faz hipertensão renovascular
Fossa ilíaca direita: 
· Sopro → estenose → pulso diminuído 
· Pulso femoral está diminuído 
· A. poplítea sem pulso 
MID: obstrução femoropoplíteo
MIE: estenose femoropoplíteo
Extremidades frias, com pilificação diminuída, principalmente à direita 
· Pilificação diminuída ocorre pela hipoperfusão → isquemia grave
Teste ITB: Índice Tornozelo Braquial: 
· Mede a PA nos dois braços, que não podem ter uma diferença maior que 20 mmHg (a menor é a que apresenta problema)
· Usa a maior PAS como referência e medir cada um dos MMII, mesmo quando o pulso inferior não é sentido - mesmo manguito
· Fazer o cálculo T/B para cada MMII, então, tem-se o ITB de cada um
Interpretação: 
0,9 - 1,3: normal
0,9 a 0,4: claudicação intermitente 
0,3 - 0,2: dor de repouso
< 0,2: úlcera isquêmica 
Exame complementar:
· Pela DM: glicemia de jejum glicada 
· Pelos problemas renais: creatinina, parcial de urina e relação albumina/creatina 
· Por ser problema com ateroma: perfil lipídico
· Para análise das regiões suspeitas: EcoDoppler de MMII, de artérias renais, aorto ilíaco 
Conduta: 
· Controle dos fatores de risco: cessar o tabagismo, controlar a PA (alvo: 120/80 mmHg), controle da DM (alvo: <120), LDL (alvo: < 70), HDL (alvo: > 45) 
· Tratar claudicação intermitente: exercício físico (adaptação a diminuição da circulação) e medicação 
· Cilostazol 100mg VO, 2x ao dia
· Antiagregante plaquetário 
· Tratamento cirúrgico: 
· Claudicação limitante: quando atrapalha as funções diárias para o paciente 
· Quando tem dor de repouso
· Quando tem lesão trófica 
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