4 TAO

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CASO 3: 
Mulher, 36 anos, internada no hospital com história de algumas semanas de lesão escura no 1º e 2º pododáctilos esquerdos, com sinais inflamatórios peri-lesão. A paciente queixa-se também de dor ao repouso e parestesia no pé esquerdo.
História pregressa de dor à deambulação, palidez e parestesia em ambos os pés, há 8 meses e tromboflebite na coxa direita há 10 anos.
Refere também episódios de alteração da coloração nos quirodáctilos da mão direita (palidez acompanhada de cianose e hiperemia). Na última semana refere dor e cianose no 5º quirodáctilo esquerdo. Paciente tabagista de 30 a 40 cigarros ao dia desde os 15 anos de idade (CT: 42 maços/ano - olhar o pior). Nega hipertensão arterial
Exame Vascular:
Carótidas sem alterações.
Pulsos MSD: presentes ++++/4
Pulsos MSE: axilar e braquial ++++/4; radial ++++/4; ulnar ++/4
Manobra de Allen normal no MSD e alterada no MSE.
Aorta, ilíacas, femorais e poplíteas sem alterações.
Ausência dos pulsos tibiais e fibular, bilateralmente.
Pressões:
MSD = 120 /70 mmHg; MSE =120 / 70 mmHg
MID = 90 mmHg; MIE = 50 mmHg
Quais seriam o diagnóstico e prognóstico para o caso desta paciente? TAO 
PACIENTE:
· mulher, 36 anos, tabagista importante de 42 maços/ano 
· lesões nos pododáctilos 1° e 2° esquerdo escura → área com necrose 
· Necrose pode ser seca ou gangrena úmida com putrefação 
· Dor ao repouso e parestesia à esquerda
· Dor ao andar 
· Claudicação: dor no músculo estriado por falta de sangue; para ser intermitente precisa de uma distância máxima, sendo proporcional ao esforço (necessidade de sangue)
· HMP há 10 anos de tromboflebite = trombose venosa superficial (segue o trajeto da veia superficial, ou seja, vê-se rubor bem delimitado; é palpável, doloroso e com calor local; não confundir com linfangite, que fica com rubor, mas é em toda a região e se dá por infecção: procurar ponto de entrada e linfonodos satélites)
· Alteração de coloração nos quirodáctilos → fenômeno de Raynaud (o fenômeno é secundária, já a doença é causa primária)
NA CONSULTA:
· Perguntar sobre DM e/ou fazer exames; para chegar no caso dessa paciente, DM de mais de 10 anos
· Classificar se é claudicação intermitente (neste caso, é)
EXAME FÍSICO:
· Jovem
· Alterações em MMII e MMSS
MMSS: ulnar ++/4+ 
MMII: ausência dos pulsos tibiais e fibular bilateralmente 
Manobra de Allen:
· Analise se o arco é bem formado e irrigado 
· Se for alterada, o ulnar só vai preencher o lado ulnar e o radial apenas o radial
· Se for normal, tanto o ulnar, quanto o radical irrigam toda a mão 
· Paciente: MSE alterado 
 
DIAGNÓSTICO:
DX sindrômico: DAOC - TAO (sempre que tiver claudicação intermitente)
DX etiológico: etiologia desconhecida 
DX topográfico: obstrução no território poplíteo podal bilateralmente e estenose no território braquiopalmar ou braquio ulnar esquerdo 
TROMBOANGEÍTE OBLITERANTE (TAO):
· Doença arterial que pode afetar as veias, pequenas e médias 
· Doença inflamatória segmentar não aterosclerótica
· Sem fator causal conhecido, mas tabagismo é um dos fatores desencadeantes 
· Acomete jovens 
· Afeta mais mãos e pés 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
· Marcadores reumatológicos: PCR e VHS (expectativa: normal, porque não tem inflamação na parede, mas no coágulo)
Parte rosa escura: luz com trombo (inflamação) → obstrução da luz do vaso
Rosa claro: parede sem inflamação
· Arteriografia: aparece o Sinal do Martorelli → não pedir agora, para não dar contraste 
SINAIS DE ALERTA → internação:
· Dor ao repouso
· Lesão trófica 
· Isquemia
NO INTERNAMENTO:
· Tirar inflamação → suspender o estímulo (parar de fumar)
· Vasodilatadores intravenoso (prostaglandina) e anticoagulante
· Tratar a isquemia aguda → medidas de suporte: evitar que as extremidades fiquem mais frias (bota de algodão e luvas), analgésico, posicionamento adequado dos membros 
· Tratar a DAOC
· Está na fila para revascularização, mas pode não ser possível porque não tem território de escoamento 
· Simpatectomia: última opção antes de amputação
· Obs: não adianta dar corticoide 
CONFERÊNCIA:
TROMBOANGEÍTE OBLITERANTE 
· Ou Doença de Buerger 
· É uma das doenças que fazem parte da DAOC
CARACTERÍSTICAS: 
· Características e lesões típicas que facilitam o dx
· Íntima relação com o tabagismo 
· No geral, pacientes emagrecidos
· Doença inflamatória, mas não é arterite 
· Obstrução segmentares trombóticas e não ateroscleróticas
· Artérias de pequeno e médio calibre 
· MMII e MMSS
· Mais comum na população oriental 
· Etiologia desconhecida, mas possui o tabagismo como fator desencadeante
· Mais comum em homens 
· Lesão de isquemia/necrose + tabagismo = pensar em TAO
· Comum a amputação, mas não a cessação do tabagismo 
PATOLOGIA: 
· 3 fases
Fase aguda:
· Trombo inflamatório: artérias e veias
· Microabscessos e células gigantes multinucleadas
· Não atinge a parede inteira, a lâmina elástica interna preservada
Fase Intermediária:
· Organização progressiva do trombo
Fase Crônica: 
· Trombo organizado e fibrose = lesões obstrutivas 
HISTOLOGIA:
· Patologia
· Lâmina elástica interna preservada 
· Trombo oclusivo hipercelular, microabscessos e células gigantes 
· Ausência de necrose da parede arterial 
TAO:
· Idade < 40 anos 
· Sexo masculino predominante, mas não exclusivo
· Tabagismo (não existe TAO em não tabagista)
· Sinais e sintomas de DAOC
· Art. pequeno e médio calibre: MMII e MMSS
· Fenômeno de Raynaud 40% 
· Tromboflebite migratória 40% - principalmente na agudização dos casos 
· Territórios: poplíteo podal - CI: perna distal e pé; pulsos alterados são os distais 
DX COMPLEMENTAR:
· Exames são inespecíficos que mostram alterações próprias - foco na clínica
· Exames laboratoriais: inespecíficos 
· EcoDoppler
· Espera-se fluxo normal e paredes lisas; mas, principalmente nas distais, fica com um padrão de fluxo helicoidal 
· AngioRM / arteriografia 
· Acomete microcirculação, contraste não chega
CONDUTA:
· DAOC (DAOP, TAO, DM) - seguir padrão
· Manifestações clínicas:
· Claudicação não limitante: conservador
· CI limitante, dor ao repouso, necrose e revascularização 
· Condições clínicas
· Condições vasculares: exame imagem pré-op
· Território distal de escoamento adequado
· Substitutivo arterial: veia x prótese
Tratamento isquemia crônica:
· Claudicação intermitente não limitante:
· Controle fatores risco: tabagismo!!!
· Proteção extremidades (mesma ideia da DM)
· Exercícios programados
· Farmacológico: vasodilatadores (cilostazol), prostaciclinas (iloprost) e prostaglandinas E1 - alprostadil (prostavasin) → uso paliativo, pois precisa do vaso para dilatar 
· Conduta para dor e necrose
· Controle do fator de risco
· Vasodilatadores
· Prostaglandinas EV (iloprost, provastasin)
· Revascularização? Território distal de escoamento adequado 
· Simpatectomia? Não adianta na CI, apenas em necroses limitadas 
· Neurotripsia: esmagamento cirúrgico do nervo sensitivo, tornando a área sem sensibilidade
· Amputação primária (quando não tenta revascularizar antes) ou secundária 
· Angiogênese? Futuro, não chegou até agora
PARE DE FUMAR!!! 
ARTERIOPATIAS FUNCIONAIS:
· Respostas vasomotoras 
· Exacerbação ou perda da regulação
· Microcirculação - repercussão na pele
· Alteração da coloração da pele
· Ausência de lesão arterial
· Secundária
FENÔMENO DE RAYNAUD: 
· Vasoconstrição
· Primário ou secundário: primário é a doença, 2 anos sem causa
· Fisiopatologia: resposta estímulo simpático vasoconstrição (palidez) → anóxia → carboxihemoglobina (cianose)
· Bloq. ação da catecolaminas → hiperemia 
· Desconfiar quando não estiver frio, mesmo normal, não perder a paciente, pois pode ser secundário a outras doenças 
· Quadro clínico: bi ou trifásico, mãos e pés, 20-30% mulheres jovens
· DX primário: estímulos frio, emoção e profissão
· DX secundários: esclerodermia 95%, doença mista tecido conjuntivo 85%, LES 10-45%, tao 40%, aterosclerose e túnel do carpo
· Pode ocorrer em MMII também
· DX laboratorial: VHS, doenças tec conj
· Tratamento: proteção do frio, vasodilatadores (bloqueadores de canal de cálcio - nifedipina 60 mg/dia -em casos mais fortes) e, em casos graves, simpatectomia (isquemia grave)
ACROCIANOSE:
· Disfunção simpática
· Mulheres jovens
· Pés ao tornozelo e mãos aos punhos
· Cianóticos, frios e úmidos
· Piora com frio, mas sem palidez precedendo 
· Dx diferencial: Raynaud
· Tratamento: proteção ao frio
LIVEDO RETICULAR: 
· Homens e mulheres entre 35 e 40 anos
· Manchas cianóticas - aspecto de rede
· Extremidades 
· Tratamento: proteção ao frio e simpatectomia (raro)
ERITROMELALGIA: 
· Dilatação vasomotora 
· Rara
· Dor em queimação, rubor, unilateral ou assimétrica
· Piora com calor e melhora com frio
· Pulso normal
 
Conclusão: 
· Respostas vasomotoras
· Exacerbação ou perda da regulação
· Microcirculação 
· Alteração da coloração pele 
· Ausência de lesão arterial
· Secundárias a doenças de base 
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