5 Disfunção miccional e urolitíase

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DISFUNÇÃO MICCIONAL
Problemas de função da bexiga, que incluem dificuldades de armazenamento ou esvaziamento da urina
Causa:
 
Sintomas de armazenamento:
· Aumento da frequência urinário 
· Noctúria: vontade de urina frequente durante a noite, interrompendo o sono
· Urgência 
· Incontinência urinária: aos esforços (estresse), urge-incontinência, mista (os dois), contínua (fístula vesico-vaginal) e transbordamento (paradoxal - ocorre por obstrução)
· Enurese noturna
· Sensibilidade vesical (aumentada, diminuída ou ausente)
Sintomas de esvaziamento:
· Jato fraco
· Intermitência
· Hesitação
· Esforço miccional (prensa abdominal)
· Gotejamento terminal
Sintomas pós-miccional:
· Gotejamento pós-miccional
· Esvaziamento incompleto
Como a bexiga é constituída? Composta por parte muscular (camada longitudinal + circular), esfíncteres voluntários (musculatura estriada) e involuntários (musculatura lisa). Nas mulheres estruturas mais flácidas com o tempo → mais comum terem incontinência urinária. Nos homens estruturas mais fixas (próstata, ligamentos)
FUNÇÃO VESICAL NORMAL:
Fases: 
1-armazenamento E 2-esvaziamento 
· Bexiga relaxada aumenta o volume → armazena → sem aumentar pressão dentro da bexiga
· 1a sensação para urinar → vontade de urinar → ocorre quando a bexiga está com 150 mL - metade da bexiga cheia → inibição voluntária até um momento adequado 
· Desejo normal com o aumento do volume de urina
· Fase miccional: capacidade miccional máxima de 300 mL → contração da musculatura e relaxamento do esfíncter para liberação da urina, quando o momento estiver adequado 
Fisiologia da micção: 
· Micção depende da interação de componentes (cerca de 35 reflexos):
· Supra pontinha (on/off)
· Ponte - centro miccional
· Medula
· Gânglios e nervos periféricos (simpático armazena e parassimpático elimina) 
Nervos periféricos: 
· Parassimpático: S2-S4, via nervo pélvico, contrai o m. detrusor e relaxa o colo vesical/esfíncter urinário
· Simpático: T10-T12/L1-L2, via nervo hipogástrico, relaxa detrusor (beta-3) e contrai o esfíncter
· Somático: núcleo sacral de Onuf (S2-S4), via nervo pudendo, inervação voluntária do esfíncter externo e musculatura pélvica → parar micção → contração do esfíncter 
ARMAZENAMENTO: 
· Relaxamento ocorre por reflexo
· Reflexo somático é importante quando vai tossir ou espirrar, fazendo contração automática involuntária
· Fase de enchimento vesical é regulada por 2 reflexos: simpático (reflexo de guarda) e somático (não deixa vazar com tosse e espirra)
· Primeiro desejo: 150 mL de urina
· Capacidade vesical máxima: 300-400 mL 
ESVAZIAMENTO:
· Envolve muitos fatores, inclusive psicológicos 
· Ocorre fisiologicamente por inibição do que está inibindo
Características funcionais da bexiga:
· Capacidade de 400 mL
· Sensação de repleção
· Acomoda diferentes volumes, sem alteração na pressão intravesical 
· Inicia/sustenta: contração do detrusor de forma voluntária (se for involuntário = incontinência)
INCONTINÊNCIA URINÁRIA:
· Qualquer queixa de perda involuntária de urina
· Ao estresse/esforço (mais comum), paradoxal, contínua e urge incontinência
Incontinência ao estresse: 
· 40% em mulheres, sendo 20-30% nas jovens
· Idoso 50% 
· Homens: obstrução infravesical, neuropatia ou pós cirúrgico (prostatectomia radical)
Em mulheres:
· Principal causa é pela flacidez das estruturas da pelve, mas também por deficiência do esfíncter
· Hipermobilidade uretral: não tem força agindo para equalizar a pressão → fraqueza/flacidez das estruturas que suportam o assoalho pélvico ou ligamento pubo-uretral/parede anterior da vagina
· Deficiência esfincteriana intrínseca: perda da força de contração que não está bem sustentada ou por lesão esfincteriana → cirurgias/perda do tônus 
Fatores de risco: idade, genética (relação com colágeno), obesidade e paridade (trabalho de parto). Além de: tabagismo, raça (> caucasianos), comorbidades (DM 2, depressão, DPOC), cirurgias ginecológicas/pélvicas 
Avaliação clínica: 
Avaliação da perda urinária: 
· Tipo de esforço que a pessoa está fazendo: ocasião (com movimento?), grandes esforços (tossir/espirrar), pequenos esforços (caminhar/subir escadas)
· Número de absorventes: quanto mais, mais grave
· Associado à urgência
· Avaliar tempo de progressão 
Definir padrão miccional: frequência, jato miccional, sensação de esvaziamento vesical, quantidade
HMP: comorbidades, medicamentos, cirurgias, condições neurológicas (PK, AVC, esclerose múltipla), hx ginecológico, hábito intestinal e tabagismo
Exame físico: presença de bexigoma; cistocele/ retocele / uretrocele - POP (prolapso de órgãos pélvicos com bexiga caída 
Dx diferenciais:
· Excluir incontinência transitória (mas pode virar permanente): delirium, infecção, atrofia vaginal (pós-menopausa), psicológica, farmacológica, excesso de diurese, mobilidade reduzida e impactação fecal
Causas complicadas: necessidade de avaliar mais 
· Incontinência contínua (fístula urinária/ vesico ureteral), principalmente pós cirúrgico
· Recorrente
· Hematúria
· Dor
· Sintomas neurológicos
· ITU de repetição
· Cirurgia pélvica prévia (prostatectomia radical)
· Radioterapia pélvica
Investigação: 
· Excluir outras causas (ex: infecção)
· Parcial de urina /EQU
· Cultura
· US: avaliação do resíduo pós-miccional (quantificação), litíase, neoplasias, etc
· Urodinâmica: se sintomas obstrutivos e de urgência complicados, quantifica contração da bexiga e funcionamento do esfíncter 
· Cistoscopia: hematúria, radiação, tto prévio
Tratamento:
Medidas comportamentais:
· Mais eficaz é a redução de peso
· Atividade física
· Dieta: evitar cafeína, álcool, sucos cítricos
· Hábito intestinal inadequado
· Fisioterapia pélvica: eficaz para casos leves
Cirúrgico:
· Sling (TVT, TOT) - tela sustentando a uretra, transobturatória ou supra púbica - padrão
· Colosuspenção (burch) - menos feita, tem mais recidiva, via laparoscópica, aumenta sustentação da uretra (pelo forame obturatório é o mais comum)
** tele – para servir de sustentação, especialmente indicado quando as medidas comportamentais são refratários
Medicamentos: antimuscarínicos, anticolinérgicos, B-3 agonistas
 
BEXIGA HIPERATIVA:
Urgência urinária com ou sem urge-incontinência, frequente no aumento da frequência urinária e noctúria, sem ITU → urgência é o desejo súbito e intenso de urinar, de difícil controle 
Causas:
Neurogênicas: congênita, adquirida, central, periférica
Não neurogênicas: idiopática, obstrução (HPB - mais comum no homem), cálculos vesicais, câncer de bexiga, infecção, prolapso pélvico 
Fisiopatologia: 
Na neurogênica: reentrada de estímulo, perda da inibição do SNC, desenvolvimento de novos reflexos 
Miogênica: maior facilidade em excitar a célula e propagar o estímulo
Integrativa: micro-movimentos de maior amplitude, muitas vezes coordenados 
Prevalência: 
· 20-30% da população
· Aumenta com a idade
· Incidência em homens = mulheres 
· Nas mulheres, há mais urge-incontinência que em homens, com bexiga hiperativa úmida (mas tem seca igualmente)
· Nos homens, há mais bexiga hiperativa seca
Quadro clínico:
· Urgência miccional com desejo intenso súbito
· Aumento da frequência urinária (normal 8x/dia)
· Noctúria: acorda para urinar
· Incontinência urinária (urge-incontinência)
· Queda na qualidade de vida, ex: depressão
** fatores/ gatilhos psicológicos: muitas vezes o paciente mapeia os banheiros fora de casa. Tem pacientes que são estimulados por torneira aberta, ou ao chegar em casa
Avaliação inicial: 
· Anamnese
· Exame físico
· Escore sintomas (questionários): diário miccional
· Análise de urina (parcial de urina)
Diário miccional:
· Indicado quando há história imprecisa ou dados insuficientes
· Determina frequência urinária: importante para acompanhar tratamento
· Paciente preenche durante 24h, sem perder nenhuma micção nem ingesta hídrica
· 3 dias não seguidos
· Urina em um dosador para quantificar
· Difícil adesão do paciente
Ecografia: para avaliar resíduo pós miccional/ presença de litíase, especialmente indicado para pacientes com sintomas de esvaziamento** se a bexiga contrai muito forte = lesão renal
Estudo dinâmico: 
· Se falha de resposta em 3-4 semanas ou urge-incontinência
· Avalia a contração da bexiga, por uma sonda e um eletrodo, que quantificam a pressão da bexiga e do abdômen. Enche com soro até o desejo miccional com intensa vontade de urinar 
· Avalia se é:
Obstrutivo 
Não obstrutivo
Incontinência urinária mista
Tratamento:
Conservador:
· Modificação dietética: reduzir alimentos industrializados, refrigerantes, sucos ácidos
· Cessar tabagismo
· Redução de peso
· Realizar exercícios pélvicos (kegel)
Medicamentos (para casos refratários):
· Anticolinérgicos: bloqueadores parassimpáticos, como tolterodina/oxibutinina
· Beta-3-agonistas (da parte simpática): myrbetric
Para casos refratários: injeção de botox
· Loco-regional: neuromodulação
· Intravesical, com reaplicação de 4-6 meses
 O que é enterocistoplastia?
Em algumas vezes quando a pressão da bexiga é muito forte, e vai lesar trato superior a urodinâmica vai confirmar que a pressão está muito alta, bexiga está todo tempo contraída, aí temos que abordar essa técnica cirúrgica onde usamos o intestino e dobramos ele colocando na bexiga devolvendo a capacidade de armazenamento, porém continua sem força pra esvaziar por isso tem que fazer o cateterismo intermitente
UROLITÍASE:
Epidemiologia:
· 15-20% de prevalência na população
· 10% de recorrência em 5 anos
· 5% de recorrência em 10 anos
· 2-3 homens para 1 mulher 
· Caucasianos > afrodescendentes
· Idade: a partir dos 20 anos, aumentando em população pediátrica 
· Obesidade 
· Profissão é fator de risco: que não consegue tomar água o tempo inteiro 
Fisiopatologia: litogênese: enucleação do cálculo, crescimento e agregação. Supersaturação dos íons (por falta de água) e matriz proteica, pode ajudar ou não
Substâncias protetoras: magnésio, proteínas de Tamm-Horsfall (fator genético), citrato, osteopontina e calgranulina 
Tipos de cálculo: 
· Principal: oxalato de Ca
· Estruvita: raro, pedra de infecção de repetição, cirurgia é complicada, causado por bactérias com urease, proteus, pseudomonas, klebsiella, estafilococos
· Fosfato de Ca
· Ácido úrico
· Cistina: relação genética, raros 
Clínica:
· Cálculo renal é assintomático 
· Hematúria macro ou microscópica: pode ser intermitente 
· Lombalgia: cólica nefrética → pior dor da vida, quando há hidronefrose 
· ITU de repetição (> 3/ano em mulheres, especialmente > 40 anos) → cálculo coraliforme 
Cólica nefrética:
· Dor forte
· Intermitente: cólica
· Irradiação da dor, inicialmente lombar, migra no canal do ureter, para escroto/grandes lábios, mas permanece no trato urinário inteiro, inclusive no rim → permanece em todo o percurso
· Pode ser acompanhada de náusea e vômito 
· Dor da litíase é por conta da obstrução e distensão da cápsula 
Estreitamento anatômico no ureter:
JUP - junção ureteropiélica 
Cruzamento dos vasos ilíacos 
JUV - junção ureterovesical → mais estreito, onde mais costuma ter pedra causando dor 
Diagnóstico: 
· RX de abdome simples: chance de radiopacidade → 70% 
· US: mostra hidronefrose 
· Baixa sensibilidade – não detecta pedras < 0,5 cm. Bom para identificar cálculo de rim e JUV
· Ruim para avaliar ureter: gases intestinais
· Pontos positivos: barato
· Identifica sombra acústica
· Exame de escolha em grávidas
· TC – exame padrão ouro
· Define tamanho
· Quantidade
· Densidade
Tratamento da crise: 
· AINE EV/IM
· Analgésico: dipirona/paracetamol → evitar buscopan, pois dá para paralisa musculatura lisa)
· Opióides/escopolamina 
· Evitar hiper-hidratação: causa aumento da dor 
· Pode-se associar AINE e opióide 
· Quando a pedra está no rim precisa evitar crescimento e deslocamento para ureter 
· Pedras renais < 0,5 cm → não necessita de tratamento cirúrgico 
Tratamento da obstrução:
· Terapia medicamentosa expulsiva: paciente sem fatores de risco, não é dor refratária e com 2 rins
· Cálculos de 0,7-1 cm (principalmente distais)
· Quanto mais alta a pedra → menor o risco de sair
· Tratamento com:
Alfa-bloqueadores: com mais receptores na bexiga e na próstata, também nos ureteres (faz dilatação, com aumento da chance de eliminação espontânea da pedra e diminui a dor)
Tansulosina 0,4 mg 1x/dia até eliminar o cálculo
Doxazosina 4 mg
Tratamento cirúrgico:
Indicações:
· Dor refratária 
· Infecção (duplo J para desobstruir rim e tirar infecção) → infecção urinária e cálculo é fatal
· Insuficiência renal - rim único e cálculo bilateral
· Enredo: profissão/preferência 
· Tamanho > 0,7 cm
Tipos: 
· Litotripsia extracorpórea (LECO): ondas de choque que quebram a pedra, quando há pedra no rim. Contraindicação: gestantes, infecção, hidronefrose, uso de marevan, coagulopatia, pedras >2cm (pode causar rua de cálculos)
· Duplo J por cistoscopia (fio guia + duplo J) → fica dentro do corpo!!
· Ureterolitotripsia rígida → quebra pedras com laser 
· Ureterorrenolitotripsia flexível → quebra com laser
· Nefrolitotripsia percutânea: para pedras no rim → acesso direto da pele para rim – quebra pedra com laser. Mais agressivo, com risco de vida, pode haver choque hemorrágico com necessidade de transfusão. Mais resolutiva para pedras maiores.
**Sempre passa duplo J
Indicação cirúrgica:
· Cálculo ureter médio e distal: ureterolitotripsia rígida ou LECO
· Cálculo ureter proximal: ureterorrenolitotripsia flexível ou LECO
· Cálculo renal ≤ 2cm: ureterorrenolitotripsia flexível ou nefrolitotripsia percutânea ou LECO
· Cálculo renal > 2cm: nefrolitotripsia percutânea
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