Devolutiva 4

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Devolutiva 4 
Adenocarcinoma Gástrico 
→ O adenocarcinoma constitui a neoplasia gástrica epitelial mais frequente e é responsável por 
95% dos tumores malignos que acometem o estômago humano. 
→ Constitui a 2ª causa de óbito por câncer no mundo, sobretudo pela dificuldade de se detectar 
a doença em fases iniciais. 
→ Em geral, sua magnitude é de 2 a 3 vezes maior nos países em desenvolvimento e é mais 
comum no sexo masculino que no feminino. 
→ A diminuição na incidência de câncer de estômago tem sido observada em vários países, 
inclusive no Brasil, e pode ser explicada por reduções nas taxas de fatores de risco: 
→ Nos EUA, a maioria dos casos originava-se no estômago distal, ou seja, no antro. Entretanto, 
tem havido uma redução do número das lesões distais e um aumento contínuo e gradativo da 
incidência do adenocarcinoma proximal, ou seja, da junção esofagogástrica e cárdia. 
 
Fatores de Risco 
• Dieta: consumo aumentado de frutas e vegetais é fator capaz de reduzir o risco de 
desenvolvimento de câncer gástrico. Assim como a suplementação de vitaminas na dieta 
• Apesar dos estudos avaliando o papel do consumo de álcool e da ingestão de sal e nitratos na 
dieta, não existe consenso estabelecido no efetivo papel desses fatores no câncer gástrico 
• Tabagismo: O hábito de fumar constitui um fator de risco estabelecido para o câncer gástrico. 
Recentemente, um extenso estudo europeu estimou que 17,6% dos casos de câncer gástrico são 
atribuídos ao tabagismo 
• Gastrectomia parcial: empregada antigamente no tratamento da úlcera péptica, associada 
com o aumento de incidência de câncer gástrico. Na patogênese desse tipo de neoplasia, 
assume importância a gastrite crônica atrófica, que surge devido ao refluxo duodenogástrico, 
inevitável nas ressecções. A ação detergente dos sais biliares, rompendo a barreira mucosa, 
acelera o aparecimento da gastrite crônica atrófica, a qual, em razão de seu baixo poder 
cloridopéptico, favorece a proliferação de bactérias, que, transformarão os nitratos alimentares 
em nitritos, criando condições para a síntese de nitrosaminas, substâncias carcinogênicas 
• Gastrite autoimune e anemia perniciosa: aumento no risco de câncer gástrico de até 3 vezes 
• Herediatariedade: Ocasionalmente, o carcinoma gástrico pode se desenvolver em famílias 
com mutações genéticas nos genes p53 (síndrome de Li-Fraumeni) e BRCA2. É estimado que 1 a 
3% dos tumores gástricos derivem de mutações no gene codifcador E-cadherina, proteína de 
adesão celular, originando uma predisposição ao câncer gástrico (câncer gástrico hereditário 
difuso). O câncer gástrico pode também se desenvolver como parte da síndrome do câncer 
colorretal hereditário sem polipose (HNPCC) e de outras síndromes polipoides gastrointestinais, 
como a polipose adenomatosa familiar e a síndrome de Peutz-Jeghers. 
• H pylori: maior fator de risco para o desenvolvimento do carcinoma distal de estômago. Sua 
presença no estômago eleva cerca de 6 vezes a incidência do tumor 
- Mecanismos de carcinogênese gástrica pela infecção por H. pylori parecem relacionados com 
a capacidade de promover desequilíbrio entre proliferação celular e apoptose, liberação de 
citocinas pró-infamatórias, formação de radicais livres, desregulação da Cox-2, subversão da 
imunidade e estimulação da angiogênese. 
- No ambiente intragástrico, a proteína CagA é introduzida nas células epiteliais gástricas por 
meio do sistema de secreção tipo IV do H. pylori (como uma “seringa molecular”). Uma vez 
injetada no interior da célula epitelial, essa proteína é fosforilada pelas cinases da família SRC e 
ativa a fosfocinase SHP2, que atua como oncoproteína humana, e, em conjunto com outras 
cinases, são capazes de subverter a fisiologia celular gerando processos pré-neoplásicos como 
ativação de receptores de fatores de crescimento, proliferação celular aumentada, evasão de 
apoptose, angiogênese sustentada, dissociação celular e invasão tecidual, entre outros. 
→ A carcinogênese gástrica constitui processo multifatorial que se desenvolve em etapas 
sucessivas ou sequenciais a partir da gastrite crônica induzida pela bactéria. 
→ As lesões evoluiriam progressivamente e culminariam no adenocarcinoma gástrico do tipo 
intestinal ou difuso. 
→ Naqueles do tipo intestinal a mucosa se assemelha, em seu aspecto, ao intestino delgado, 
localiza-se com mais frequência no antro, não está associado a grupos sanguíneos definidos, é 
mais frequente em homens de idade avançada e predomina em populações de alto risco. Está 
ainda relacionado com a presença de gastrite crônica com atrofia, metaplasia intestinal e 
displasia epitelial antecedendo o aparecimento do câncer. É um tumor bem diferenciado, com 
formação de estruturas glandulares 
→ Nos tumores do tipo difuso (menos frequente que o tipo intestinal) a localização principal é o 
fundo gástrico, acomete pacientes mais jovens, é ligeiramente mais frequente em homens e 
pode estar associada ao grupo sanguíneo A. É um tumor indiferenciado sem formações 
glandulares, apresentando as famosas células em anel de sinete (acúmulo de muco no 
citoplasma deslocando o núcleo para a periferia). Histologicamente, é composto por focos de 
células malignas com infiltração infamatória mínima, em uma quantidade substancial de tecido 
fibroso, e é mais frequente em populações de baixo risco para carcinoma gástrico. 
→ Embora algumas vezes a classificação dos adenocarcinomas como difusos ou intestinais não 
seja possível, esses dois tipos de tumores parecem representar desordens distintas, com diferentes 
fatores epidemiológicos e etiológicos. 
→ Macroscopicamente, a classificação morfológica de Borrmann, divide os adenocarcinomas 
gástricos em quatro grupos: 
 Tipo I: polipoide, exofítico, papilar ou vegetante, correspondente às lesões que se 
projetam para a luz gástrica e que, variando de tamanho, podem atingir grandes 
proporções. 
 Tipo II: são os cânceres ulcerados medindo mais de 3 cm de diâmetro, bem delimitados, 
sem infiltração do tecido vizinho. Suas bordas são caracteristicamente elevadas, 
irregulares e mamelonadas. Apresentam fundo de cor acinzentada, com tecido necrótico 
mesclado com coágulos de sangue, podendo apresentar ilhas de mucosa normal. 
 Tipo III: câncer ulcerado e infiltrante, com bordas menos salientes que no tipo II e com 
disseminação parcialmente difusa. 
 Tipo IV: é a infiltração neoplásica difusa de um segmento da parede gástrica ou de toda 
essa parede, podendo ocorrer ulcerações de profundidade variável. Quando a infiltração 
se estende por todo o estômago, os limites não são distinguidos pela palpação, 
tampouco por métodos radiológicos ou endoscópicos; é a chamada linitis plastica, na 
qual as paredes do estômago tornam-se rígidas e o órgão toma forma tubular sugestiva 
de uma bota de couro para vinho 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ As manifestações clínicas do adenocarcinoma gástrico precoce são tipicamente vagas e 
inespecífcas, raramente provocam sintomas que possam induzir a um diagnóstico precoce da 
doença, ocasião em que o tumor é superficial e potencialmente curável pela cirurgia ou 
procedimentos endoscópicos. 
→ O tumor torna-se sintomático, na grande maioria dos casos, em uma fase avançada da 
doença, ou quando já existem metástases. Perda de peso, desconforto abdominal insidioso, 
acompanhado de plenitude pós-prandial e dor epigástrica tipo úlcera ou incaracterística, de 
intensidade variável, são os sintomas mais comumente referidos pelos pacientes 
→ Anorexia e náuseas leves são comuns, mas não representativos da doença. O vômito pode 
ocorrer quando o tumor invade o piloro, a disfagia é o principal sintoma associado à lesão da 
cárdia. Hematêmese e melena são relatados em 20% dos casos. Podem ocorrer, eructações, 
flatulência e distúrbios do hábito intestinal. Entre os sintomas dependentes da disseminação 
metastática, destacam-se dores ósseas, sintomas pulmonares,hepáticos e neurológicos. 
→ Nas formas mais avançadas do tumor constatam-se caquexia, icterícia e palidez cutânea 
com pele de tonalidade amarelo-pálida. Às vezes, evidencia-se a presença de massas 
palpáveis, dolorosas ou não, no epigástrio, bem como ascite e edema de membros inferiores. 
Pode ocorrer a disseminação por invasão direta através da parede do estômago, com adesão 
ou invasão de estruturas subjacentes, como pâncreas, fígado e cólon. Quando a doença se 
estende para o cólon transverso, podem surgir vômitos fétidos, fecaloides, e, alimentos 
recentemente ingeridos nas fezes. A doença também pode se disseminar, através dos linfáticos, 
para os linfonodos intra e extra-abdominais, destacando-se os linfonodos palpáveis na fossa 
supraclavicular esquerda (gânglio de Virchow-Troisier), nódulos ou empastamento do fundo-de-
saco de Douglas ao toque retal (sinal de Blumer), aumento do volume do ovário ao exame 
ginecológico (tumor de Krukenberg). 
→ Podem ocorrer síndrome paraneoplásica, anemia hemolítica microangiopática, 
glomerulopatia membranosa, ceratose seborreica, acantose nigricans (lesões filiformes e 
papulares com pigmentação nas dobras da pele e de membranas mucosas), coagulação 
intravascular crônica causando trombose arterial e venosa e, em raras ocasiões, dermatomiosite. 
 
 
 
→ Nos casos de doença precoce o diagnóstico é possível apenas quando se realizam programas 
de rastreamento ou por acaso durante exame endoscópico em pacientes com outras queixas. 
→ Nos casos de doença avançada, os exames laboratoriais podem demonstrar anemia (42% dos 
casos), sangue oculto nas fezes (40%), hipoproteinemia (26%) e anormalidades das provas de 
função hepática (26%). A determinação dos níveis plasmáticos do pepsinogênio A e C em 
combinação com a soropositividade do H. pylori tem sido sugeridas como exames promissores 
para o rastreamento de lesões pré-malignas do estômago. 
→ Embora o estudo contrastado do estômago possa contribuir para o diagnóstico, a endoscopia 
digestiva alta constitui o procedimento mais empregado, por sua segurança e especificidade. 
Quando associada a biópsias múltiplas, com retirada de múltiplos fragmentos tanto da base 
como da borda da lesão para estudo anatomopatológico, a sensibilidade ultrapassa 98%. 
→ Tomografia computadorizada do abdome, pode delimitar a extensão do tumor primário, e 
presença de metástase para linfonodos regionais ou a distância. 
→ O ultrassom endoscópico é capaz de determinar a profundidade e a penetração do tumor na 
parede gástrica e revelar a presença de metástases para linfonodos regionais, sendo útil no 
estadiamento de tumores precoces. Marcadores tumorais sorológicos não têm ajuda no 
diagnóstico de tumores precoces. Os níveis de alfa-fetoproteína e CA 19-9 utilizados comumente 
como marcadores de tumores hepáticos e pancreáticos, respectivamente, elevam-se em 30% 
dos casos de adenocarcinoma gástrico, sobretudo nos pacientes com tumores incuráveis, e, 
portanto, não são úteis na detecção precoce ou nos casos de tumores curáveis cirurgicamente. 
→ Outras opções propedêuticas utilizadas no estadiamento do tumor gástrico incluem a 
ressonância magnética do abdome, pet-scan, US de abdome e laparoscopia. 
 
Correlação do aspecto endoscópico com a possibilidade de invasão linfática 
→ 5.265 pacientes gastrectomizados com dissecção linfonodal para câncer gástrico precoce. 
Estratificaram as lesões segundo a morfologia, o tamanho, o grau de diferenciação celular e o 
tipo histológico e correlacionaram com os achados de invasão linfonodal. Observaram que 
nenhum dos cânceres intramucosos diferenciados, com tamanho ≤ 30 mm, apresentou 
metástase linfonodal, ao passo que para o mesmo grupo com lesões > 31 mm a metástase 
linfonodal ocorreu em 1,7% dos casos. Ainda nesse grupo, para as lesões indiferenciadas, a 
metástase linfonodal variou de 1,3 a 7,3%. Quando o câncer invadiu a submucosa, dependendo 
do tamanho da lesão, a metástase linfonodal ocorreu em 6,9 a 22,4% dos tumores diferenciados. 
Entretanto, quando se estratificaram as lesões acometendo até o terço superior da submucosa 
(Sm1), bem diferenciadas, sem invasão linfovascular, a metástase linfonodal ocorreu em 0,9%. 
Nesse grupo, nas lesões ≤ 30 mm, nenhuma apresentava metástase linfonodal 
 
Endoscópico 
→ O princípio básico para a ressecção endoscópica da neoplasia gástrica superficial é quando 
a possibilidade de comprometimento linfonodal for mínima ou inexistente. Há diversas técnicas 
endoscópicas para remoção dessas lesões, mas o desejável é que o espécime seja removido em 
monobloco, com margens macroscópicas livres e fixado adequadamente para uma avaliação 
precisa por parte do patologista. Este deverá avaliar a profundidade de invasão da lesão, o grau 
de diferenciação e se há invasão linfovascular, permitindo, predizer o risco de metástase para 
linfonodo. Análise final dos dados permitirá ao médico definir se o paciente está adequadamente 
tratado por endoscopia ou se deverá redirecionar para outro tratamento – mais frequentemente 
uma gastrectomia com esvaziamento linfonodal seguida ou não de quimioterapia. 
 
Cirúrgico 
→ Na ausência de metástase a distância, está indicada a ressecção cirúrgica que constitui a 
forma eficaz de tratamento com finalidade curativa. Esta inclui a exérese de tumor com margens 
de segurança proximal e distal, bordas de secção cirúrgica livres de neoplasia e remoção dos 
linfonodos locorregionais, independentemente de serem suspeitos ou não de acometimento. 
Inclui, também, a ressecção, em monobloco, de estruturas, órgãos ou segmentos de órgãos 
eventualmente envolvidos por contiguidade, além da remoção de ambos os omentos, da 
lâmina anterior do mesocólontransverso e do peritônio pré-pancreático. 
→ A ressecção gástrica, para tornar-se efetiva, deve ser capaz de tratar a disseminação 
horizontal do tumor, ou seja, aquela que se dá por continuidade na parede gástrica, no esôfago 
(tumores do terço proximal) e no duodeno (tumores do terço distal). 
→ O respeito a essas margens deve garantir, além da ressecção de todo o tumor primário, a 
remoção de eventuais lesões acessórias (tumores multicêntricos sincrônicos) e de metástases 
linfáticas intramurais geralmente circunvizinhas ao tumor principal. 
→ O CG precoce, definido como aquele que se limita à mucosa e submucosa, independente do 
envolvimento linfonodal, conta com duas possibilidades terapêuticas. A endogastrocirurgia ou a 
ressecção endoscópica curativa, também chamada de mucosectomia, são indicadas para 
aqueles bem diferenciados (tipo intestinal), limitados à mucosa e menores que 3cm de diâmetro. 
O CG precoce que não se enquadra nessa descrição deve ser submetido a tratamento cirúrgico 
radical, isto é, a gastrectomia com linfadenectomia a D1 (linfonodos perigástricos). A 
gastrectomia pode ser subtotal em caso de câncer distal ou total em caso de câncer proximal 
→ Os tumores que ultrapassam a submucosa devem ser tratados com gastrectomia e 
linfadenectomia a D2 (linfonodos extragástricos), que é a mais utilizada no Brasil. Além disso, 
tumores localmente avançados (com invasão da serosa, invasão de estruturas adjacentes ou 
metástase ganglionar e sem metástase à distância) podem receber quimioterapia neo-
adjuvante ou peri-operatória 
→ A cirurgia radical do CG pode ser realizada tanto por via laparoscópica como por via aberta. 
Já foi demonstrado que a primeira opção está menos associada a complicações pós-
operatórias, dor e perda sanguínea, além de uma mortalidade menos expressiva do que a via 
aberta em alguns estudos. E a reconstrução do trânsito gastrointestinal é feita pela técnica de Y 
de Roux, a técnica mais indicada até então 
→ A doença metastática recebe diferentes abordagens de acordo com o estado do paciente, 
a expectativa de vida, entre outros. Algumas possibilidades são quimioterapia paliativa, 
radioterapia, cirurgia paliativa de ressecção ou de derivação digestiva,em caso de obstrução 
do órgão pelo tumor 
 
O sistema de estadiamento mais utilizado é o TNM (Tumor, Linfonodos e Metástases) e para seu 
estabelecimento são necessários exames adicionais. A US endoscópica é utilizada para avaliar a 
profundidade do tumor e sua relação com estruturas adjacentes e linfonodos peritumorais. A 
Tomografia computadorizada (TC) de abdome, tórax e pelve possibilitam a visualização de 
metástases. Além desses, em casos muito avançados, podem ser realizados laparoscopia, 
citologia do lavado peritoneal e PET-CT (tomografia por emissão de pósitrons) 
 
→ A sequência carcinogenética de infecção pelo H. pylori → gastrite crônica → atrofia glandular 
→ metaplasia intestinal → displasia → adenocarcinoma do tipo intestinal, constitui o fundamento 
inicial para os estudos de prevenção do adenocarcinoma gástrico baseado na erradicação do 
H. pylori. No ser humano, a gastrite crônica ativa reverte ao normal após a erradicação do 
microrganismo. Entretanto, há dúvidas sobre uma eventual regressão da atrofia gástrica e da 
metaplasia intestinal, lesões consideradas condições pré-neoplásicas. 
→ Alguns estudos sugerem que a regressão possa ocorrer em pacientes acompanhados por 
longos períodos, ao passo que outros sugerem que a erradicação da bactéria seja capaz de 
impedir a progressão das lesões atrófcas e metaplásicas. Vale lembrar que nos pacientes em 
que a bactéria não é erradicada as lesões progridem ou não se alteram 
→ Um ponto fundamental para o estabelecimento de estratégias de prevenção é a definição 
exata do ponto, dentro da cascata evolutiva da gastrite crônica, a partir do qual não mais se 
observa regressão das alterações histológicas com a erradicação do microrganismo. Os 
resultados obtidos nos diferentes estudos realizados com o objetivo de analisar as alterações 
histológicas e ocorrência de câncer gástrico após a erradicação do H. pylori mostram que, em 
relação às condições pré-neoplásicas (atrofia e metaplasia intestinal), a erradicação do 
microrganismo, embora não tenha promovido a sua regressão, é capaz de impedir a progressão. 
→ A erradicação do H. pylori é capaz de reduzir a incidência de câncer gástrico apenas nos 
indivíduos sem alterações histológicas (atrofia e metaplasia) prévias. 
No Brasil, do ponto de vista prático, dentro de uma estratégia de prevenção, deve-se considerar 
a erradicação de H. pylori em pacientes ou grupos de pacientes com risco aumentado de 
câncer gástrico, ou seja, pacientes com história familiar de câncer gástrico e após gastrectomia 
subtotal ou remoção de câncer gástrico precoce por meio de endoscopia ou cirurgia