4 CA de esôfago

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<p>CÂNCER DE ESÔFAGO</p><p>DOUGLAS GUIMARÃES TAVARES</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>Esta entre as 10 neoplasias malignas mais incidentes no Brasil.</p><p>Predomina no sexo masculino (Escamoso 3:1 / Adenocarcinoma 15:1)</p><p>Geralmente se apresenta a partir dos 40 anos de idade (mortalidade maior entre 60-70anos)</p><p>Escamoso é mais comum em negros, enquanto o adenocarcinoma é raro neste grupo, sendo mais comum em brancos.</p><p>Tipos histológicos</p><p>1. Carcinoma escamoso</p><p>Derivado do epitélio estratificado não queratinizado, característica da mucosa normal do esôfago.</p><p>Queda importante da incidência nas ultimas décadas (motivo desconhecido)</p><p>O tumor se origina principalmente no terço médio do órgão (50% dos casos)</p><p>2. Adenocarcinoma</p><p>É derivado do epitélio de Barrett – metaplasia intestinal que complica de alguns pacientes com DRGE erosiva.</p><p>Esse tipo histológico vem aumentando em incidência... (mais comum nos EUA).</p><p>No Brasil, o tipo mais comum ainda é o Escamoso.</p><p>Fatores de risco: carcinoma escamoso</p><p>Hábitos de vida: Os principais fatores de risco para o CA escamoso, no Brasil e no mundo, são o etilismo e o tabagismo. Bebida quente.</p><p>Fatores dietéticos: Produtos defumados (nitratos), deficiência de zinco, vit A, selênio...</p><p>Doenças esofágicas: Acalásia, estenose cáustica (a incidência de carcinoma de esôfago pode aumentar até 3000 vezes em pacientes com história de ingesta de cáusticos)</p><p>Genética: Tilose palmar e plantar (hiperceratose de mãos e pés)</p><p>Outros: HPV, exposição a radiação, divertículos no esôfago, doença celíaca...</p><p>FATORES DE RISCO: ADENOCARCINOMA</p><p>Esofagite de refluxo - com formação do epitélio de Barrett (metaplasia intestinal)</p><p>10 – 15% dos pacientes com DRGE sintomática desenvolvem Barrett, desses, cerca de 1 a cada 200 pacientes/ano desenvolvem adenocarcinoma de esôfago (ou seja, incidência de 0,5% ao ano)</p><p>Obesidade</p><p>Fator de risco</p><p>Proximal</p><p>Distal</p><p>ESCAMOSO: Tabagismo, etilismo, acalasia (chagas), HPV...</p><p>ADENOCARCINOMA: DRGE, Barrett, obesidade</p><p>Clínica:</p><p>Disfagia + perda de peso (evolução em meses)</p><p>Os sintomas iniciais podem ser inespecíficos, como dor retroesternal mal definida ou queixas de “indigestão”...</p><p>A principal manifestação clínica é a DISFAGIA, que geralmente se inicia para sólidos evoluindo para líquidos.</p><p>A perda ponderal (evolução rápida – maior do que o esperado pelo grau de disfagia)</p><p>Para lesões mais avançadas: Halitose, rouquidão (N. leríngeo recorrente)</p><p>DIAGNÓSTICO:</p><p>Os tumores de esôfago são mais bem diagnosticados pela análise conjunta da esofagografia baritada e EDA.</p><p>EDA + BIÓPSIA</p><p>ESOFAGOGRAFIA BARITADA</p><p>OBS: A aparência radiológica do CA de esôfago na esofagografia é uma súbita redução do lúmen (aspecto de degrau da escada ou maça mordida)</p><p>Diferente da observada em patologias benignas em que o afunilamento é progressivo (bico de pássaro na acalasia)</p><p>Estadiamento:</p><p>O câncer de esôfago se caracteriza por ter um comportamento extremamente agressivo, disseminando-se localmente e a distância. A rica rede de drenagem linfática concentra-se na camada submucosa, mas já está presente na lâmina própria do órgão.</p><p>A ausência de serosa facilita a disseminação do tumor para órgãos adjacentes (por contiguidade)!!!</p><p>Os tumores do terço superior e médio invadem a árvore traqueobrônquica, a aorta e o nervo laríngeo recorrente, enquanto os tumores do terço distal avançam sobre o diafragma, pericárdio e estômago.</p><p>Cerca de 75% dos pacientes diagnosticados com CA de esôfago já apresentam invasão linfática no momento do diagnóstico.</p><p>As metástases a distância mais importantes são: fígado e pulmão, ocorrendo também para ossos e rins.</p><p>ESTADIAMENTO:</p><p>O estadiamento do CA de esôfago se baseia na escala TNM</p><p>(T = tumor, N = linfonodos, M = metástase a distância).</p><p>O câncer de esôfago precoce é aquele que invade até a submucosa (T1 ou. Estágio 1), raro diagnosticar...</p><p>ESTADIAMENTO:</p><p>Ultrassom endoscópico: atualmente é o melhor exame para definir os componentes T e N do estadiamento. Sempre que possível, o componente N deve ser confirmado por meio da coleta de material por PAAF.</p><p>TC tórax – abdome - pelve: avalia o tamanho do tumor, os linfonodos mediastinais e as metástases a distância</p><p>Broncofibroscopia: mostra a invasão traqueobrônquica (fístula esofagotraqueal); indicada especialmente nos cânceres do esôfago proximal e nos pacientes com tosse persistente.</p><p>Mediastinoscopia e laparoscopia com biópsia: avalia linfonodos e metástases a distância. Os linfonodos celíacos são bem avaliados na laparoscopia — o seu acometimento contraindica a cirurgia curativa para a maioria dos autores.</p><p>PET-scan: É mais sensível que a TC e o US endoscópico para determinação de Mtx. (alto custo – tendencia solicitar)</p><p>TRATAMENTO:</p><p>T1a: (CA esôfago precoce)  Ressecção endoscópica – mucosectomia</p><p>T4b: (adjacentes e irresecáveis)  Paliação (conforto – stent – RT)</p><p>“O resto”  Esofagectomia + linfadenectomia + RT / QT Neoadjuvante</p><p>(esofagectomia trans-hiatal / esofagectomia em 3 campos...)</p><p>OBS:</p><p>Radioterapia  controle local do tumor, por si só não confere aumento de sobrevida.</p><p>Quimioterapia  controle da disseminação linfática</p><p>O que buscamos com a neoadjuvância é o downstaging do tumor primário, aumentando a chance de ressecção a R0.</p><p>TREINANDO...</p><p>UFRN 2023 –</p><p>Paciente de 70 anos, tabagista, com passado de etilismo, apresenta disfagia progressiva há 6 meses acompanhada de perda de 15% do peso corporal.</p><p>Procura o médico na unidade básica de saúde, que solicita endoscopia digestiva alta, a qual demonstra lesão vegetante a 25 cm da arcada dentária superior, ocupando 70% da luz esofágica que foi biopsiada.</p><p>A biópsia apresenta como resultado carcinoma de células escamosas do esôfago. Sabendo que, durante o estadiamento, não houve evidência de comprometimento linfonodal, metástases nem invasão de órgãos adjacentes, (T3NOMO), a conduta mais adequada é:</p><p>Quimioterapia + radioterapia neoadjuvante</p><p>Quimioterapia + radioterapia exclusiva</p><p>Esofagectomia radical em três campos</p><p>Esofagectomia seguida de tratamento adjuvante</p><p>TREINANDO...</p><p>HSJC – SP – 2022</p><p>No adenocarcinoma de esôfago, o melhor exame para realizar o estadiamento da doença e possibilitar o planejamento do tratamento é:</p><p>Tomografia computadorizada de tórax</p><p>Ressonância magnética de pescoço e tórax</p><p>Ultrassonografia endoscópica</p><p>Vídeotoracoscopia</p><p>TREINANDO...</p><p>SUS – SP - 2021</p><p>Os principais fatores de risco para o Adenocarcinoma esofágico são:</p><p>Tabagismo e etilismo</p><p>Megaesôfago e tilose palmoplantar</p><p>Doença do refluxo crônica e esôfago de Barrett</p><p>Ingestão de substâncias quentes e idade avançada</p><p>TREINANDO...</p><p>UNICAMP – Residência Médica</p><p>Homem 72 anos, com disfagia progressiva há 6 meses, anorexia e emegrecimento, foi diagnosticado com câncer de terço médio do esôfago.</p><p>No estadiamento, detectou-se disseminação local com invasão da aorta e brônquio fonte esquerdo, metástases ganglionares mediastinais e fígado.</p><p>Qual a justificativa para o comportamento agressivo desde tipo de tumor?</p><p>Estar localizado no terço médio do esôfago</p><p>O tipo histológico mais comum ser o adenocarcinoma</p><p>Estar relacionado com esôfago de Barrett</p><p>A ausência da camada serosa do esôfago</p><p>VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS</p><p>Formadas por uma circulação colateral a partir da v. gástrica esquerda, tributaria do sistema porta, em direção ao esôfago distal/fundo gástrico.</p><p>Esse tema é importante??</p><p>Dentre os portadores de varizes 1/3 apresentam sangramento.</p><p>O ressangramento ocorre em 60% dos pacientes em um período de 1 ano, com letalidade de 30% a cada episódio.</p><p>Segunda principal causa de HDA.</p><p>Fatores de risco para sangramento</p><p>Disfunção hepática (child B e C)</p><p>Quanto mais avançada a disfunção celular, pior a discrasia e maior a chance de ter hipertensão porta associado.</p><p>Grau de hipertensão porta - > 12 mmHg</p><p>Calibre (F2 – F3)</p><p>Sinais endoscópicos – Cordões avermelhados</p><p>Ascite volumosa</p><p>Elastografia transitória e plaquetopenia</p><p>Como Abordar? - Situação 1</p><p>Nunca sangrou = Profilaxia Primaria do Sangramento</p><p>Todo</p><p>Paciente com Hipertensão Porta Clinicamente Significativa (HPCS) deve fazer profilaxia primária medicamentosa com Betabloqueadores, independente da presença de varizes ou seu calibre. (diretriz - BAVENO)</p><p>Se paciente não se encaixa no grupo HPCS, ou não tolera o uso de betabloqueadores, fica indicado o rastreamento endoscópico de varizes – repetido a cada 1 ou 2 anos.</p><p>Varizes de médio e grande calibre (F2/F3)</p><p>Varizes de pequeno calibre (F1) em pacientes com alto risco de sangrar (child B ou C / cherry red spots na EDA)</p><p>A utilização de terapia betabloqueadora ou de ligadura endoscópica naqueles que não toleram os fármacos representa a melhor opção para a profilaxia primária de sangramento no cirrótico!</p><p>Como Abordar? - Situação 2</p><p>A PRIMEIRA CONDUTA É SEMPRE A ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA!!!</p><p>SANGROU =</p><p>ESTABILIZÇÃO HEMODINÂMICA +</p><p>INTERROMPER SANGRAMENTO +</p><p>PREVENIR COMPLICAÇÕES</p><p>Após estabilização clinica podemos pensar nos próximos passos...</p><p>Endoscopia</p><p>Drogas</p><p>Balão</p><p>TIPS</p><p>Cirurgia</p><p>Sengstaken-Blakemore</p><p>Terapia Endoscópica  Escleroterapia ou ligadura elástica</p><p>A ligadura elástica encontra-se associada a uma obliteração mais rápida das varizes e tem sido o método preferido pelos endoscopistas, pelo menor potencial de complicações</p><p>Terapia farmacológica  Vasoconstritores esplâncnicos, reduz o fluxo sanguíneo e a pressão portal, sendo uma boa opção para controlar a hemorragia aguda.</p><p>(Octreotide, Terlipressina...)</p><p>Tamponamento por balão  Sengstaken-Blakemore ou Minnesota</p><p>(incontroláveis por EDA ou não se encontra disponível)</p><p>Devem ficar no máximo por 24h – sempre indicado IOT antes do procedimento.</p><p>TIPS:</p><p>Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt</p><p>É um procedimento radiológico percutâneo - É uma derivação (shunt)</p><p>Habitualmente, nos centros especializados, ela é indicada nos casos de hemorragia refratária aos métodos convencionais e também como opção à cirurgia de emergência.</p><p>Profilaxia de peritonite bacteriana espontânea</p><p>Todos pacientes cirróticos com sangramento por varizes devem iniciar antibioticoterapia.</p><p>Prevenir infecções bacterianas</p><p>Reduzir sangramento</p><p>Morte</p><p>Recomendado  Ceftriaxona 1G/dia *</p><p>Norfloxacino 400 mg 12/12 h</p><p>Treinando...</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA - HOS</p><p>Homem de 42 anos dá entrada na emergência apresentando vômitos com sangue em grande quantidade há 40 minutos. Portador de cirrose por hepatite B crônica há 5 anos. Exame físico: REG, descorado 2/4+, pálido, PA = 95 x 65 mmHg; FC = 124 bpm; Sat. O, = 95%. Toque retal: presença de fezes em "borra de café" sem patologia orificial. Após monitorização e medidas de ressuscitação volêmica, qual o próximo passo na abordagem terapêutica desse paciente?</p><p>a) Indicar propanolol, proteção das vias aéreas e sonda de Sengstaken-Blakemore por 24 horas.</p><p>b) Indicar cirurgia de desconexão ázigo-portal imediata pelo alto índice de mortalidade neste tipo de sangramento.</p><p>c) Indicar terlipressina e endoscopia digestiva alta diagnóstica e terapêutica nas primeiras 24 horas.</p><p>d) Indicar proteção das vias aéreas, endoscopia digestiva alta e eletrocauterização das varizes esofágicas.</p><p>e) Indicar colonoscopia para terapêutica de sangramento por varizes retais com ligadura elástica.</p><p>Treinando...</p><p>UFPR -</p><p>Considere a seguinte figura. Assinale a alternativa que descreve CORRETAMENTE essa figura:</p><p>Ablação por radiofrequência de tumor hepático</p><p>Tratamento por radiologia intervencionista de estenose de via biliar</p><p>Shunt portossistêmico transjugular intra-hepático (TIPS)</p><p>Transplante de fígado</p><p>CPRE</p><p>image4.png</p><p>image3.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.jpeg</p><p>image8.jpeg</p><p>image9.jpeg</p><p>image10.jpeg</p><p>image11.jpeg</p><p>image12.jpeg</p><p>image2.png</p><p>image1.jpeg</p><p>image13.png</p><p>image14.jpeg</p><p>image15.png</p><p>image16.jpeg</p><p>image17.jpeg</p><p>image18.png</p><p>image19.png</p><p>image20.jpeg</p><p>image21.jpeg</p><p>image22.png</p><p>image23.png</p><p>image24.jpeg</p><p>image25.jpeg</p><p>image26.jpeg</p><p>image27.jpeg</p><p>image28.jpeg</p><p>image29.jpeg</p><p>image30.jpeg</p><p>image31.png</p>