APLV- tratado SBP

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<p>CAPÍTULO 13 ALERGIA AO LEITE DE VACA Elisa de Carvalho Cristina Targa Ferreira Introdução sendo classificada em intolerância ou alergia. As reações A alergia alimentar (AA) é um tema importante em pediatria, de intolerância são decorrentes das propriedades inerentes pois pode se associar a significativa morbidade, com impacto dos alimentos (componentes farmacologicamente ativos) negativo na sobrevida e na qualidade de vida da criança, se ou das características dos hospedeiros (distúrbios metabó- não for tratada adequadamente. Trata-se de uma reação ad- licos, reações idiossincrásicas ou psicológicas). A alergia versa, imunologicamente mediada, à proteína alimentar é decorrente de mecanismos imunológicos (IgE, A reação adversa ao alimento consiste em resposta clíni- não IgE mediados e mistos). A Figura ilustra esses con- ca anormal, desencadeada pela ingestão desse alimento, ceitos. Reação adversa aos alimentos Tóxica Intolerância alimentar Alergia alimentar Relacionada aos Relacionada ao IgE Mista Mediada alimentos hospedeiro mediada por células Farmacológica: Metabólica: Digestiva Digestiva Digestiva cafeína deficiências Alergia oral Esofagite eosinofílica Enterocolite tiramina enzimáticas Alergia gastrointestinal Gastroenteropatia Proctocolite imediata eosinofílica Enteropatia induzida por proteína alimentar Intolerância à lactose: deficiência congênita Toxinas bacterianas Cutânea Cutânea de lactase Peixes (escombrídeos) Rash cutâneo Dermatite Cutânea deficiência relativa de Urticária atópica Dermatite de contato lactase do prematura Angioedema Dermatite herpetiforme deficiência ontogênica de lactase deficiência secundária Respiratória Respiratória Respiratória de lactase Rinoconjuntivite aguda Asma Síndrome de Heiner Broncoespasmo agudo Intolerância à frutose Sistêmica Anafilaxia Figura 1 Classificação, mecanismos e manifestações clínicas das reações adversas aos alimentos. Fonte: adaptada de Cianferoni,</p><p>776 TRATADO DE PEDIATRIA 12 GASTROENTEROLOGIA Os alérgenos alimentares mais comuns são 0 leite de vaca, tridimensional das proteínas alimentares, pode alterar po- a soja, a clara do ovo, 0 trigo, 0 amendoim, as nozes, os peixes tencial imunogênico dos epítopos conformacionais e não dos e os frutos do mar. Como leite de vaca está entre os primeiros lineares. Como os conformacionais se localizam em regiões alimentos introduzidos na dieta, em crianças, a alergia à pro- não contíguas da proteína, eles são significativamente modifi- teína do leite de vaca (APLV), tema abordado neste capítulo, cados ou destruídos pelo calor intenso ou hidrólise parcial. As- constitui a principal causa de sim, as altas temperaturas podem destruir epítopos conforma- cionais por desnaturação das proteínas e, nesses casos, a Epidemiologia e história natural ligação da IgE ao antígeno (epítopo) não seria possível para os A prevalência da AA é maior em lactentes e crianças 8%) e conformacionais, mas aconteceria nos lineares, que depen- decresce com a idade, acometendo 4% dos adultos. Se um dos dem apenas da sequência linear dos aminoácidos e não da for- pais ou irmão tiver doença atópica, risco de desenvolvimen- ma (dobra) da proteína to de atopia em recém-nascidos (RN) e lactentes aumenta Após 0 estabelecimento desses conceitos, fica fácil com- para 20 a 40%, sendo ainda maior se ambos os pais forem ató- preender que os alérgenos com epítopos lineares tendem a ter picos (40 a De modo importante, nos últimos 10 a 15 um potencial alergênico mais persistente e resistente do que os anos, houve um aumento da prevalência das doenças atópicas, relacionados aos epítopos conformacionais. Assim, pacientes como rinite, asma, dermatite atópica, urticária, angioedema, que não toleram nem as preparações lácteas submetidas ao ca- anafilaxia e AA, tanto nos países desenvolvidos como naque- lor, com uma forma persistente de APLV, possuem, em geral, les em desenvolvimento. curto período de tempo em que anticorpos IgE específicos contra epítopos lineares. Por outro ocorreu essa mudança sugere que os fatores ambientais de- lado, os pacientes que parecem pequenas quantidades vem estar mais envolvidos que os de alimentos processados (calor intenso ou hidrólise parcial), Quanto à APLV, uma metanálise de 229 artigos demons- com manifestações clínicas mais leves ou com quadros transitó- trou que a APLV é a alergia alimentar mais comum da infância, rios e que desenvolvem tolerância, em geral possuem anticor- com incidência de 2 a 3% no primeiro ano de prognós- pos IgE dirigidos a epítopos No caso da PLV, tico da APLV na infância é bom, com uma taxa de remissão de processamento com altas temperaturas pode modificar ou de- aproximadamente 45 a 50% ao ] ano; 60 a 75% aos 2 anos; e sativar os domínios dos epítopos conformacionais e, assim, di- 85 a 90% aos 3 anos de Particularmente, os pacientes minuir a possibilidade de reatividade alérgica. com sintomas gastrointestinais demonstram bom prognósti- CO quanto ao desenvolvimento de tolerância. Manifestações clínicas As manifestações clínicas da APLV são diversas e dependem dos Fisiopatologia mecanismos envolvidos (IgE e não IgE mediados) e do órgão As manifestações da APLV podem ser: mediadas por IgE, não acometido (ver Figura 1). Neste capítulo, serão abordadas as ma- mediadas por IgE e mistas. As mediadas por anticorpos IgE são nifestações digestivas como a enterocolite, a proctocolite/colite reações bem caracterizadas. processo pelo qual a alergia não alérgica e a enteropatia induzida por proteínas alimentares. IgE mediada se desenvolve ainda não está totalmente estabele- cido, inclui todas as manifestações de hipersensibilidade em Síndrome da enterocolite induzida por que os anticorpos IgE não têm participação, sendo os sintomas proteína alimentar gastrointestinais os principais exemplos desse mecanismo.6 A síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar, De modo interessante, os pacientes portadores de APLV são mais conhecida como FPIES (do inglês, food protein induced clínica e imunologicamente heterogêneos. As diferenças po- enterocolitis syndrome), constitui uma hipersensibilidade gas- dem ser determinadas pelas variações nos epítopos alérgicos, trointestinal a alimentos, considerada a mais grave das hiper- que influenciam no grau de alergenicidade da proteína, bem sensibilidades alimentares gastrointestinais não mediadas por como pelos fatores de defesa do paciente (barreira intestinal, IgE. Por sua gravidade, deve ser considerada, assim como a rea- sistema imune, composição da microbiota, entre ção anafilática, uma urgência entre as crianças com Os epítopos constituem as regiões dos imunógenos que são A FPIES, antes considerada uma entidade rara, tem sido reconhecidas pelo sistema imune e se ligam ao receptor da cé- cada vez mais descrita. Comumente, esse quadro é desenca- lula T (TCR, do inglês T cell receptor) e/ou ao anticorpo. Se os deado pela PLV, mas também pode ser ocasionado por soja, aminoácidos que compõem um epítopo estão dispostos se- peixe, frango e outros alimentos não habituais, como arroz, quencialmente, de maneira linear em um antígeno proteico, que torna difícil manuseio desses pacientes em relação à esse epítopo é classificado como linear. Se a sequência de ami- dieta. Os sintomas, em geral, desenvolvem-se no primeiro ano noácidos do epítopo depende das estruturas secundárias, ter- de vida, com leve predomínio do gênero masculino. início ciárias ou quaternárias, resultantes do dobramento tridimen- mais tardio está associado à introdução tardia do leite de vaca sional de uma proteína, ou seja, da conformação da proteína, ou da soja em crianças exclusivamente eles são considerados epítopos A FPIES caracteriza-se pela presença de náuseas, vômitos Tanto os epítopos conformacionais como os lineares po- intratáveis, hipotonia, palidez, apatia e diarreia com muco e dem ocasionar reações alérgicas. Entretanto, de modo dife- sangue. Em geral, os sintomas iniciam-se a 3 horas após a in- rente, processamento dos alimentos, que altera a estrutura gestão da proteína, podendo haver desidratação, acidose me-</p><p>ALERGIA LEITE DE VACA 777 tabólica e choque que direciona diagnóstico CO de enterocolite necrosante. Assim, antes de confirmar equivocado de diagnóstico, devem-se excluir outros distúrbios gastrointesti- Nas crises agudas, em geral, as crianças evoluem bem, com nais e a presença de uso de hidratação venosa, esteroides e fórmulas extensamen- Como a enterocolite induzida por proteínas alimentares não é te hidrolisadas (FeH). 0 uso de epinefrina e ondansetrona tem uma hipersensibilidade mediada pela os testes alérgicos que sido investigado. Em geral, os pacientes que apresentam esses detectam anticorpos IgE específicos para antígenos alimentares quadros pela PLV tornam-se tolerantes por podem ser negativos, e diagnóstico baseia-se nos dados clínicos, volta dos 2 a 3 anos de isto é. na resolução dos sintomas com a eliminação do antígeno, Durante 0 episódio agudo pode haver leucocitose no hemo- associado ao reaparecimento dos sintomas com desafio grama. Ademais, pode ser observada a presença de pneuma- A biópsia jejunal pode apresentar atrofia em graus variá- tose intestinal na avaliação radiológica, sugerindo diagnósti- veis, edema e aumento de linfócitos, eosinófilos e mastócitos. Epítopo conformacional A de aminoácidos depende das estruturas A terciárias ou resultantes do dobramento da proteína Proteína: forma terciária Antígeno nativo Aminoácidos dispostos Epítopo sequencialmente de maneira linear Desnaturação da proteína: processamento e altas temperaturas podem alterar o potencial Epítopo conformacional Epítopo sequencial: alteração na sequência de manutenção da de aminoácidos após desnaturação da aminoácidos proteína Sensibilidade Tolerância Tolerância B Profilaxia Tratamento Proteína: forma Parcialmente hidrolisada Extensamente hidrolisada Aminoácidos terciária Alergenicidade Figura 2 Proteína com epítopos conformacional e sequencial. (A) epítopo conformacional é significativamente modificado ou destruído quando a forma nativa da proteína é alterada, que pode ocorrer pelo processo de desnaturação da proteína, como pelo cozimento, enquanto o linear permanece inalterado. (B) Destruição dos epítopos conformacionais e lineares pela que constitui o princípio da hipoalergenicidade das fórmulas infantis. Quanto maior o grau de hidrólise e menor a cadeia de peptídios, menor potencial de alergenicidade. As fórmulas parcialmente hidrolisadas (FpH) não são consideradas terapêuticas. As fórmulas indicadas para o tratamento da APLV são as fórmulas extensamente hidrolisadas (FeH) e as fórmulas de aminoácidos (FAA). Fonte: adaptada de Carvalho e</p><p>778 TRATADO DE PEDIATRIA SEÇÃO 12 GASTROENTEROLOGIA A colonoscopia, que não é realizada rotineiramente, demons- diagnóstico, na maioria das vezes, é clínico, mas em ca- tra a presença de colite, com acometimento ileal variável. A SOS selecionados a endoscopia digestiva alta com pode mucosa do cólon pode estar friável e demonstrar hemorragia, demonstrar, na avaliação histológica da mucosa do intestino erosões e/ou úlceras. Os abscessos de criptas são identifica- delgado: infiltrado inflamatório da lâmina própria, constituído dos nos estudos histológicos de alguns por linfócitos, plasmócitos, mastócitos e eosinófilos; achata- mento das vilosidades intestinais, em diferentes graus; e hi- Proctite e proctocolite perplasia das criptas. Esses achados podem ser focais, que Estas formas clínicas acometem especialmente RN e lactentes pode gerar resultados nos primeiros 3 meses de vida, estando 50% deles em uso de A lesão vilositária tem como consequências: a diminuição leite materno exclusivo. Deve-se enfatizar que não se trata de da superfície absortiva; a redução da concentração das dissa- alergia ao leite materno, mas de alergia às proteínas alimenta- caridases; e 0 aumento da permeabilidade da barreira intesti- res ingeridas pela mãe nutriz e presentes no leite materno.6 nal, que facilita a absorção de macromoléculas, propicia a sen- Os pacientes portadores de proctite ou proctocolite alérgicas sibilização a outras proteínas e mantém um ciclo vicioso que apresentam, em geral, enterorragia, com estado geral perpetua a resposta imune rio e ganho de peso adequado. sangramento, na maioria das A agressão das vilosidades e a redução das dissacaridases po- vezes, é de pequena monta, sendo referida apenas a presença de dem ocasionar má absorção dos dissacarídios. Nos casos mais rajas de sangue nas fezes ou diarreia com muco e sangue. lac- graves, pode ocorrer má absorção de monossacarídios. Por esse tente pode apresentar cólica, irritabilidade e choro motivo, a diarreia é aquosa, as fezes são ácidas e lactente, em Na retossigmoidoscopia, podem-se observar enantema, geral, apresenta distensão abdominal e assadura perianal. Esses erosões e ulcerações. É comum a associação com hiperplasia aspectos são temporários, desaparecendo após a recuperação nodular linfoide. Do ponto de vista histológico, a colite alérgi- das vilosidades e das microvilosidades intestinais. Nesses casos, ca caracteriza-se pela presença de infiltrado inflamatório, pre- deve ficar claro, inclusive para a família, que: dominantemente eosinofílico, com erosões no epitélio, mi- não se trata de "alergia à lactose", entidade que não existe, croabscessos e pois a lactose é um carboidrato que, como tal, não tem capaci- Quanto ao tratamento na criança amamentada, pelos vários dade de desencadear reações imunes; benefícios do leite materno, não se deve desmamá-la, mas sim trata-se de APLV, e a intolerância aos dissacarídios (lactose orientar a dieta de restrição para a mãe nutriz. Esses pacientes e/ou sacarose) é decorrente da lesão vilositária induzida pela são habitualmente alérgicos apenas ao leite de vaca e apresen- reação imunológica; tam evolução satisfatória, com resolução dos sintomas, após a as lesões das microvilosidades e das vilosidades são reversí- retirada desse alimento da dieta da mãe nutriz. Em torno de veis e recuperam-se com a dieta de eliminação dos alérgenos; 20% dos casos, podem ser necessárias outras restrições como após a recuperação da mucosa intestinal, a capacidade absortiva, soja, ovo e/ou outros alimentos. Nos pacientes em uso de fór- inclusive para dissacarídios e monossacarídios, é mulas à base de leite de vaca ou soja, recomenda-se a mudança dessas para as FeH. Nos casos mais graves ou naqueles refratá- tratamento consiste na dieta de restrição da PLV, devendo-se rios ao uso dos hidrolisados, está indicada a fórmula de aminoá- levar em consideração a capacidade absortiva do paciente, que cidos (FAA). Em geral, a evolução é satisfatória, com resolução depende do grau de lesão da mucosa. Assim, nas fases iniciais dos sintomas em alguns do tratamento, além da exclusão do(s) pode ser ne- cessária a suspensão dos dissacarídios (lactose sacarose). Enteropatia induzida por proteínas alimentares A maioria dos lactentes com APLV responde bem ao uso A enteropatia é usualmente decorrente da APLV, devendo de FeH. Nos casos mais graves, pode ser necessário uso de também ser considerada a alergia à soja. Ocorre mais frequen- FAA ou mesmo de nutrição parenteral. A soja pode ser uma temente nos primeiros meses de vida, após desmame e iní- opção terapêutica, mas deve-se tomar cuidado para não cio das fórmulas com leite de vaca ou soja. Após a introdução iniciar esse alimento em pacientes com agressão importante desses alimentos, paciente pode apresentar um quadro tem- da barreira intestinal, pois 0 aumento da permeabilidade porário de ganho de peso satisfatório e boa evolução clínica. pode contribuir para a sensibilização à soja. Por esse motivo, As manifestações clínicas podem se tornar evidentes em dias, recomenda-se promover a recuperação da mucosa com uso semanas ou até mais de mês após a introdução do alimento, de FeH ou, nos casos mais graves, com as FAA, iniciando a pois consistem em reação tardia, mediada por soja após restabelecimento da barreira Assim, esse é um quadro de má absorção, de início insidioso, A evolução com a dieta adequada usualmente é satisfatória. que pode se apresentar com diarreia crônica (fezes aquosas e As Figuras 3 e 4 ilustram 0 desenvolvimento e a evolução da ácidas), eritema perianal, distensão abdominal, vômitos, enteropatia induzida por proteínas. mia, perda de peso e insuficiência do crescimento. De modo se- melhante à doença celíaca, pode cursar com esteatorreia, ente- Diagnóstico ropatia perdedora de proteínas, edema e variáveis graus de diagnóstico preciso da APLV ainda é um desafio, uma vez desnutrição. Se houver associação com colite, paciente pode que muitos sintomas da APLV são inespecíficos, e os testes apresentar fezes com muco e sangue diagnósticos ainda têm muitas limitações. As dificuldades são</p><p>ALERGIA AO LEITE DE VACA 779 Antígenos Placas de Peyer Sensibilização da célula T Migração Tolerância Gânglios linfáticos Sangue mesentéricos Alergia não mediada Atrofia vilositária: Recuperação das vilosidades Barreira deficiência de dissacaridases após dieta de exclusão intestinal barreira intestinal com do alta permeabilidade propicia absorção de macromoléculas e desenvolvimento de outras alergias alimentares ciclo vicioso de inflamação crônica Figura 3 Os antígenos alimentares, continuamente absorvidos pela mucosa intestinal, são processados e transportados via linfática para os nódulos mesentéricos ou via veia porta para fígado. Conforme a resposta imune, são desencadeados mecanismos de tolerância ou alergia. A barreira intestinal intacta, a as células dendríticas tolerogênicas, a secreção de IL-10, os linfócitos T reguladores e outros mecanismos de tolerância favorecem o controle da inflamação e a manutenção da integridade da mucosa intestinal. Em a deficiência dos mecanismos de tolerância desencadeiam uma resposta imune alérgica, que ocasiona atrofia das vilosidades e aumenta a permeabilidade da mucosa. favorecendo a absorção de antígenos e iniciando um ciclo que pode ser interrompido com a dieta de eliminação do alérgeno. A sua retirada promove a recuperação da integridade da mucosa intestinal e da sua capacidade absortiva. Fonte: adaptada de Carvalho e A B D J Superfície absortiva Capacidade absortiva J Dissacaridases Permeabilidade intestinal 1 Risco de sensibilização a outras proteínas Enteropatia perdedora de proteínas Esteatorreia Figura 4 Enteropatia induzida por proteínas alimentares. (A) Mucosa intestinal normal. Os mecanismos imunomediados (não lgE) ocasionam lesão progressiva da mucosa intestinal, com achatamento e alargamento das vilosidades (B), atrofia focal (C), podendo chegar à atrofia total das quadro semelhante ao observado na doença celíaca Quanto maior a agressão das menor a capacidade de digestão e absorção, maior a permeabilidade intestinal e maior a possibilidade de ocorrer deficiência secundária das dissacaridases, mais comumente da lactase (intolerância secundária à lactose). Esse quadro é reversível se a recuperação da mucosa é restabelecida.</p><p>780 TRATADO DE PEDIATRIA SEÇÃO 12 GASTROENTEROLOGIA ainda maiores nas manifestações digestivas não IgE mediadas, (sensibilização) e não indica, necessariamente, que a ingestão por não serem imediatas e pela falta de exames laboratoriais do alimento resulte em reações com boa sensibilidade e especificidade. Em resumo, a determinação da IgE específica (in vitro ou in Assim, para 0 diagnóstico da APLV, 0 primeiro passo é a vivo) pode ser utilizada para fins diagnósticos da AA, para indicar suspeição e, para a sua comprovação, desafio oral tem papel melhor momento para teste de provocação oral (TPO) ou para de destaque. Outros aspectos a serem considerados são os tes- predição do prognóstico, pois os pacientes com níveis elevados de tes diagnósticos e 0 diagnóstico diferencial com outras doen- IgE específica parecem ter maior probabilidade de apresentar aler- ças, como: intolerâncias alimentares, alterações anatômicas gia persistente e maior risco de desenvolver doenças atópicas, do trato digestório e respiratório, erros inatos do metabolismo, como dermatite atópica, rinoconjuntivite e asma (marcha atópica). doença celíaca, fibrose cística, insuficiência pancreática, lin- Para as alergias não IgE mediadas, poucos testes laborato- fangiectasia intestinal, imunodeficiências, infecções (trato di- riais existem, que implica em maior dificuldade no estabele- gestório e sepse), doença inflamatória intestinal, entre outras. cimento do diagnóstico. Nesse contexto, teste de contato (atopy patch test) pode ser utilizado para quadros não IgE me- Suspeição diagnóstica diados ou mistos, embora represente apenas um guia, não ha- A história clínica minuciosa do paciente, com recordatório ali- vendo ainda padronização mentar associado aos sintomas, continua sendo fundamental Pelos vários fatores limitantes dos exames diagnósticos, para a suspeição diagnóstica. Nos casos não IgE mediados, de- tanto nos casos de alergias alimentares mediadas pela IgE ve-se levar em consideração que os sintomas podem ser tar- quanto nas não IgE mediadas, teste de provocação com ali- dios e ocorrerem dias ou semanas após a introdução das mento duplo-cego e controlado por placebo continua sendo Após a identificação do alimento suspeito, recomenda-se a padrão-ouro para diagnóstico de alergia sua eliminação por 2 a 4 semanas. Como a resposta clínica fa- vorável pode ser apenas uma coincidência, é necessária a con- Dietas de eliminação e teste de provocação oral firmação diagnóstica por meio de teste de exames comple- A eliminação do antígeno da dieta, no caso a PLV, fornece infor- mentares e/ou desafio oral. mações diagnósticas e, ao mesmo tempo, alívio dos sintomas. Se não houver melhora, ou não se trata de APLV ou não foram Testes diagnósticos eliminados todos os antígenos. Se a dieta de eliminação tem su- A solicitação dos exames complementares deve levar em con- cesso, TPO está indicado, para confirmação do sideração tipo de reação de hipersensibilidade e órgão aco- A provocação oral faz parte do arsenal diagnóstico da APLV metido, mas ainda hoje não existe um teste laboratorial consi- mediada e não mediada pela IgE, mas deve-se ter cuidado na in- derado padrão-ouro para 0 diagnóstico da APLV. A pesquisa dicação desse teste, pois pode desencadear anafilaxia. Tem pa- de anticorpos IgE específicos para leite de vaca pode ser soli- pel importante em duas situações: na confirmação diagnóstica citada. Existem duas categorias de exames laboratoriais que das crianças com suspeita de alergia alimentar e para avaliação avaliam a presença de anticorpos IgE específicos: testes do desenvolvimento de tolerância nos pacientes em tratamento neos vivo) e no sangue vitro). para AA. Em ambas as situações, teste do desencadeamento 0 teste de puntura ou prick test avalia a presença de IgE es- indica a necessidade de manutenção ou não da dieta de restrição. pecífica in vivo. Para diagnóstico de AA mediada por IgE, TPO consiste em oferecer alimentos em doses crescentes e valor preditivo positivo de uma prova cutânea positiva é baixo, intervalos regulares, sob supervisão médica, para detecção de menor que 50%, enquanto valor preditivo negativo do resul- possíveis reações clínicas. Nos casos de reações graves, com his- tado negativo do teste é alto, maior que 95%. Assim, a aplica- tória de anafilaxia grave e presença de anticorpo IgE específico bilidade clínica do prick test é maior para atestar que não exis- para alimento causal, 0 teste pode ser contraindicado ou, se te alergia IgE mediada, se resultado for negativo, do que para realizado, deve ser em ambiente hospitalar, com recursos para confirmar a sua presença, pois um resultado positivo está as- tratamento de possíveis situações de sociado a reações clínicas verdadeiras em apenas 50% dos ca- De acordo com a substância ingerida (alimento em teste ou SOS. A história clínica faz elo crítico entre resultado do teste placebo) e 0 conhecimento do paciente (ou de sua família) e e a doença do médico, os testes de desencadeamento oral são classifica- Outra aplicação para avaliação da IgE específica é identifi- dos em: car pacientes com chances de se tornarem tolerantes. Vanto et aberto: paciente e médico cientes, sem necessidade de placebo; al. demonstraram que pápulas menores do que 5 mm e valores simples-cego: apenas médico tem conhecimento do ali- de IgE para leite de vaca menores de 2 kU/L identificavam, mento que está sendo administrado, se placebo ou alimento respectivamente, 83% e 82% das crianças que se tornaram to- em teste. paciente e os familiares desconhecem momento lerantes aos 4 anos de em que alimento-teste é oferecido; A detecção de IgE específica para proteínas alimentares no duplo-cego e controlado por placebo: nenhuma das partes soro de pacientes pode ser realizada, in vitro, pelos testes: ra- (médico e paciente) tem conhecimento do preparado a ser dioallergosorbent test (RAST), pelo ImmunoCAP® testado pelo paciente (placebo ou alimento em teste). Uma e pelo De modo similar ao prick test, a IgE sé- terceira pessoa, como nutricionista, responsável pela rando- rica específica detecta meramente a presença do anticorpo mização, tem essas</p><p>ALERGIA AO LEITE DE VACA 781 teste duplo-cego e controlado por placebo é considerado Para tratamento da APLV podem ser indicadas: fórmula de padrão-ouro para diagnóstico das alergias alimentares, mas soja, as FeH ou as FAA, conforme as orientações a seguir. pela simplicidade e por razões socioeconômicas, 0 simples-ce- go e 0 desafio aberto são considerados satisfatórios para pro- Fórmulas poliméricas à base de proteína de pósitos de diagnóstico, na prática clínica. É importante lem- soja bran que em crianças menores de ano de idade, desafio Quanto às recomendações da European Society of Paediatric aberto tem fidedignidade semelhante à do teste Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) para não utilizar fórmulas de soja antes dos 6 meses de Os pacientes portadores de APLV devem ser submetidos ao esse conceito vem sendo como descrito em teste de desencadeamento oral, em intervalos de 6 a 12 meses, uma metanálise publicada recentemente, de estudos com- para determinar se desenvolveram tolerância. Assim, os tes- preendidos entre 1909 e 2013, que refere não existir motivos, tes orais são importantes não apenas para diagnóstico, mas por aspectos de alergenicidade, para adiar 0 uso da soja em pa- também para 0 acompanhamento dos pacientes alérgicos, cientes portadores de APLV IgE por ser eficaz em pois avaliam 0 desenvolvimento da Nos pacientes 85 a 90% das crianças com altamente atópicos, com reações graves de APLV, como anafi- As alergias concomitantes, APLV e APLS, podem estar pre- laxia, 0 desafio oral pode ser adiado até que a criança demons- sentes, apesar de não existir uma "reação cruzada". As reações tre menor positividade nos testes para detecção de alergia IgE adversas à soja têm sido relatadas em 10 a 35% dos pacientes com Esse índice é menor nos IgE mediados (10 a 14%) e maior nos não IgE mediados (25 a 60%) e nos lactentes com Tratamento alergias Com base nesses conceitos, as fórmulas tratamento da APLV baseia-se na exclusão das proteínas do com proteína de soja podem ser indicadas para os pacientes leite de vaca da dieta, devendo-se também evitar a inalação e com APLV, especialmente se IgE mediada, com reações de 0 contato com a pele, e manter as necessidades nutricionais menor gravidade, especialmente para aqueles que recusam as do paciente. FeH e as FAA ou pela preferência familiar (pais veganos). Para os RN e lactentes em aleitamento materno, recomenda- -se a dieta de restrição para a mãe nutriz. Para aqueles que estão Fórmulas extensamente hidrolisadas em uso de fórmulas infantis, deve-se avaliar a melhor opção, As FeH são compostas por oligopeptídios com peso molecular conforme a idade e quadro clínico do paciente. As fórmulas in- inferior a 3.000 dáltons e aminoácidos, indicadas para trata- fantis disponíveis atualmente podem ser classificadas em: mento da APLV. Nessas fórmulas, a maioria dos epítopos, tan- fórmulas poliméricas: to os conformacionais quanto os lineares, é destruída (ver Figu- fórmulas de partida (0 a 6 meses); ra 2) por meio de tecnologias como calor, hidrólise enzimática e fórmulas de seguimento (6 a 12 meses); ultrafiltração. As FeH estão disponíveis em formulações à base fórmula infantil hipercalórica para lactentes (0 a 18 meses); de proteínas do soro (com e sem lactose), da caseína, da soja e fórmulas de primeira infância ou transição ano até 3 a 5 anos); do arroz. As duas últimas não estão disponíveis no Brasil, fórmulas antirregurgitação (AR) (0 a 12 meses); fórmulas isentas de lactose (0 a ano); Quanto à escolha entre FeH com e sem lactose, deve-se levar fórmulas para prematuros e/ou RN; em conta se existe ou não intolerância à lactose associada à AA. fórmulas poliméricas à base de proteína de soja. Nos casos de reações mediadas pela IgE, a concentração de lac- Observação: essas fórmulas podem conter componentes espe- tase está usualmente normal e pode-se indicar uso das FeH ciais como prebióticos, probióticos, ácido docosa-hexaenoico, com lactose. Da mesma forma, nos quadros de proctite e procto- ácido araquidônico e/ou variar no teor de proteínas. colite, as FeH com lactose são as mais utilizadas, pois, apesar de fórmulas parcialmente hidrolisadas (FpH): ser não IgE mediado, acometimento ocorre no intestino gros- fórmulas com lactose (HA) (0 a 12 meses); SO. De modo diferente, para as crianças com enteropatia e má fórmulas sem lactose (HA) (0 a 12 meses); absorção (acometimento de pelo menos nas fases fórmulas sem lactose (HA) (> ano). iniciais do tratamento, além da exclusão das PLV, deve ser indi- fórmulas extensamente hidrolisadas (FeH): cada a exclusão da lactose (FeH sem lactose). As vantagens da complemento para prematuros; presença de lactose na fórmula são: menor custo, melhor pala- fórmulas sem lactose (0 a 12 meses); tabilidade e efeito fórmulas com lactose (0 a 12 meses). Apesar dos bons resultados com as FeH, nenhuma delas fórmulas de aminoácidos (FAA), sem lactose: está completamente livre de alérgenos e do risco de desenca- fórmulas de aminoácidos (0 a 2 anos); dear reações graves, que, embora raras, já foram descritas com fórmulas de aminoácidos (1 a 10 anos). seu uso. risco de resultado insatisfatório com as FeH se situa em torno de 10% das crianças com APLV. Esses pacientes rea- As fórmulas poliméricas de PLV e as FpH não estão indicadas gem aos alérgenos residuais dessas fórmulas, desencadeando para tratamento da APLV, independentemente de terem ou não especialmente sintomas gastrointestinais e outros não IgE lactose na sua composição, bem como prebióticos e probióticos. mediados, embora as reações IgE mediadas já tenham sido</p><p>782 TRATADO DE PEDIATRIA 12 GASTROENTEROLOGIA descritas com as FeH. Para esses pacientes, estão indicadas as ção por até 12 a 18 meses. Antes do desafio oral, deve ser dosa- FAA. do IgE específico e, se ele estiver muito elevado, desafio oral deve ser adiado. Nos casos de APLV IgE mediada, desa- Fórmulas de aminoácidos fio oral deve ser realizado em ambiente hospitalar, com dispo- As FAA não contêm peptídios, mas uma mistura de aminoáci- nibilidade de recursos que permitam 0 tratamento adequado dos essenciais e não essenciais, sintéticos, sendo considera- em casos de das não alergênicas. As formulações disponíveis para venda Nos casos de enteropatia ou proctocolite, se diagnóstico são isentas de lactose e devem ser indicadas para tratamento da APLV for confirmado em crianças de até 12 meses de vida, da APLV, como: lactente deve ser mantido com a dieta de eliminação, por pelo primeira opção: nos casos graves de anafilaxia que ameaçam menos 6 meses ou até 9 a 12 meses de vida. Para liberação da a vida, ou enteropatia com importante lesão de vilosidades e PLV na dieta, deve-se realizar desafio A Figura 5 resu- prejuízo nutricional; me os conceitos da abordagem diagnóstica e terapêutica da AA. segunda opção: naqueles que não tiveram boa resposta com as FeH (5 a 10% dos casos). Considerações finais Em 2007, a Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhe- A Tabela resume as fórmulas infantis adequadas para as dife- ceu que as alergias se tornaram a primeira doença-epidemia rentes manifestações clínicas da APLV. de causa ambiental no mundo desenvolvido. aumento cres- cente das doenças alérgicas também tem sido observado nos Tempo de restrição alimentar países em desenvolvimento. Esses dados traduzem a impor- As crianças com reações imediatas e graves (mediadas por tância do tema, especialmente para pediatra, já que as crian- IgE) devem, inicialmente, permanecer com a dieta de elimina- ças têm maior prevalência em relação aos adultos. Tabela 1 Fórmulas infantis: considerações para tratamento da alergia à proteína do leite de vaca (APLV) Fórmula Recomendações Soja* Melhor resultado: mediada barreira intestinal íntegra Enteropatia alérgica: não é considerada boa opção terapêutica Preferência dos pais (desde que tolerada): alto custo da FeH veganos Pacientes que não aceitaram FeH (palatabilidade) FeH Com lactose: pacientes com APLV e concentração normal de lactase alergia alimentar IgE mediada (se tolerantes às proctocolite alérgica, sem enteropatia associada sem diarreia ou assaduras (sem má absorção de lactose) Sem lactose: pacientes com APLV e intolerância à lactose FAA** Primeira opção: casos graves Segunda opção: refratariedade às FeH (residual alergênico) não aceitação da FeH (palatabilidade) FpH Não são recomendadas para tratamento: alto potencial alergênico Leites de outros Não são recomendados: alto potencial alergênico Leites de arroz. de Não são recomendados: incompletos amêndoas, de aveia FeH: fórmulas extensamente hidrolisadas: FAA: fórmulas de aminoácidos: FpH: fórmulas parcialmente hidrolisadas. *Idade de início da introdução de soja na dieta está abordada no texto desta publicação. Pela opinião de especialistas, na etapa diagnóstica da alergia as FAA poderiam ter custo-benefício favorável como primeira opção, mesmo nos casos de menor gravidade, aspecto que ainda não foi comprovado.</p><p>ALERGIA AO LEITE DE VACA 783 Suspeição diagnóstica de APLV Dieta de eliminação da PLV: etapa diagnóstica RN ou lactente em aleitamento materno RN ou lactente com fórmula infantil Exclusão da dieta da mãe leite de vaca e FeH (hidrolisados): eficazes em 90 a 95% derivados FAA: se não houver melhora com FeH Se necessário: excluir soja e FAA: opção: anafilaxia, insuficiência grave do Suplementar cálcio: 1.000 mg/dia crescimento ou colite intensa/alergia múltiplas* Duração da restrição: Reações imediatas: 3 a 5 dias Reações tardias: 2 a 4 semanas Observação: nos casos não IgE mediados graves, como de enteropatia induzida por proteínas alimentares graves, com diarreia crônica ou insuficiência do crescimento. podem ser necessárias até 8 semanas Desafio oral < 12 meses de idade: fórmula infantil de PLV íntegra 12 meses de idade: leite de vaca in natura > 3 anos de idade: pode ser utilizada fórmula polimérica com PLV sem lactose, para evitar resultado falso-positivo com intolerância ontogenética à lactose desafio oral pode não ser necessário para confirmação diagnóstica Sintomas imediatos (até 2 horas após ingestão de com IgE específico e reações graves: urticária, angioedema, broncoespasmo e anafilaxia Casos comprovados por exames, como endoscopia e histologia características (casos selecionados) Diagnóstico confirmado de APLV Dieta de eliminação da PLV: etapa terapêutica RN ou lactente em aleitamento materno RN ou lactente com fórmula infantil Exclusão da dieta da mãe leite de vaca e FeH (hidrolisados): eficazes em 90 a 95% derivados FAA: se não houver melhora com FeH Se excluir soja e FAA: anafilaxia, insuficiência grave do Suplementar cálcio: 1.000 mg/dia crescimento ou colite intensa/alergia múltiplas Duração da dieta de eliminação: < 12 meses de idade: 6 meses ou até 9 a 12 meses de idade Reações mediadas por IgE graves: 12 a 18 meses (IgE antes do desafio oral) Sintomas leves e IgE específico negativo: pode ser avaliado com 3 meses Desafio oral: avaliação de tolerância Se houver reações graves IgE mediadas: realização em ambiente hospitalar Figura 5 Algoritmo diagnóstico e terapêutico da APLV. APLV: alergia à proteína do leite de vaca; PLV: proteína do leite de vaca; RN: recém-nascido; FeH: fórmulas extensamente hidrolisadas; FAA: fórmulas de aminoácidos. *Pela opinião de especialistas, a FAA pode ter relação custo-benefício favorável na etapa diagnóstica, mesmo em pacientes com menor gravidade. papel da soja está abordado no texto, pois difere nas diversas manifestações da APLV. Ao final da leitura deste capítulo, O pediatra deve estar apto a: Referências bibliográficas Compreender conceito de alergia alimentar e por que 1. Cianferoni A, Spergel JM. Food allergy: review, classification and diag- ela ocorre. nosis. Allergol Int 2009; 58(4):457-66. Entender a diferença entre intolerância à lactose e 2. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: recent advances in pathophy- alergia à proteína do leite de vaca (APLV). siology and treatment. Annu Rev Med 2009; Saber como diagnosticar a APLV. 3. Sampson HA. Food allergy accurately identifying clinical reactivity. Avaliar adequadamente a melhor opção de tratamento Allergy 2005; 79):19-24. para paciente. 4. Host A. Frequency of cow's milk allergy in childhood. Ann Allergy Asth- ma Immunol 2002; 89( Suppl 1):33-7.</p><p>784 TRATADO DE PEDIATRIA SEÇÃO 12 GASTROENTEROLOGIA 5. Hochwallner H, Schulmeister U, Swoboda I et al. Cow's milk allergy: 15. Mehr S, Frith K, Campbell Epidemiology of food protein-induced from allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention. Me- enterocolitis syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014; thods 2014; 66(1):22-33. 14(3):208-16. 6. Carvalho E, Ferreira CT. Alergia alimentar. In: Carvalho E, Silva LR, Fer- 16. Benhamou AH, Schappi Tempia M, Belli DC et al. An overview of cow's reira CT (eds.). Gastroenterologia e nutrição em pediatria. Barueri: Ma- milk allergy in children. Swiss Medical Weekly 2009; 139:300-7. nole, 2012. p.267-315. 17. Ferreira CT, Seidman Food allergy: a practical update from the gas- 7. Sampson HA. Update on food allergy. Journal Allerg Clin Immunol troenterological viewpoint. J Pediatr 2007; 83:7-20. 2004; 113(5):805. 18. Vanto T, Helppilä S, Juntunen-Backman K et al. Prediction of the deve- 8. Vila L, Beyer K, Järvinen KM et al. Role of conformational and linear epi- lopment of tolerance to milk in children with cow's milk hypersensiti- topes in the achievement of tolerance in cow's milk allergy. Clin Experim vity. J Pediatr 2004; 144(2):218-22. Allerg 2001; 31(10):1599-606. 19. Vandenplas Y, De Greef E, Devreker T. Treatment of cow's milk protein 9. Järvinen KM, Beyer K, Vila L et al. B-cell epitopes as a screening instru- allergy. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2014; 17(1):1-5. ment for persistent cow's milk allergy. J Allerg Clin Immunol 2002; 20. Koletzko S, Niggemann B, Arato A et al. Diagnostic approach and mana- 110(2):293-7. gement of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN 10. Hwang JB. Is this symptom even a food allergy?: clinical types of food GI committee practical guidelines. JPGN 2012; 55:221-9. protein-induced enterocolitis syndrome. Pediatr Gastroenterol Hepatol 21. Vandenplas Y, Castrellon PG, Rivas R et al. Safety of soya-based infant Nutr 2014; 17(2):74-9. formulas in children. Br J Nutr 2014; 111(8):1340-60. 11. Fiocchi A, Claps A, Dahdah L et al. Differential diagnosis of food pro- 22. Katz Y, Gutierrez-Castrellon P, González MG et al. A comprehensive re- tein-induced enterocolitis syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol view of sensitization and allergy to soy-based products. Clin Rev Allergy 2014; 14(3):246-54. Immunol 2014; 46(3):272-81. 12. Schultz F, Westcott-Chavez A. Food protein-induced enterocolitis syn- 23. Venter C, Brown T, Shah N et al. Diagnosis and management of non-IgE- drome from the parent perspective. Curr Opin Allergy Clin Immunol -mediated cow's milk allergy in infancy - a UK primary care practical gui- 2014;14(3):263-7. de. Clin Transl Allergy 2013; 3(1):23. 13. Venter C, Groetch M. Nutritional management of food protein-induced 24. Carvalho E, Ferreira CT. Alergia alimentar. In: Sociedade Brasileira de enterocolitis syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014; Pediatria; Oliveira Filho EA, Nobrega M (eds.). PROPED - Programa de 14(3):255-62. atualização em terapêutica pediátrica: ciclo 1. Sistema de Educação 14. Katz Y, Goldberg MR. Natural history of food protein-induced enteroco- Continuada a Distância. v.3. Porto Alegre: Artmed, 2014. p.9-58. litis syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014; 14(3):229-39.</p>