Sistema Imunológico da criança

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2 - SITEMA IMUNE DA CRIANÇA
O SI engloba o desenvolvimento da resposta imune inata, a indução de resposta antígeno-específica e memória imunológica para patógenos, em paralelo ao desenvolvimento e à manutenção de tolerância à antígenos próprios, à flora saprófita e aos antígenos alimentares.
Aspectos gerais:
 a primeira linha de defesa contra patógenos invasores é a barreira física ( pele, membranas mucosas). As cel, epiteliais funcionam como barreira física,pois produzem substancias antimicrobianas.
Qualquer invasor que ultrapasse essa barreira será combatido pela resposta imune inata e posteriormente, adaptativa. 
RESPOSTA IMUNE INATA:
Cel epiteliais
Sistema complemento
Fagócitos
Natural killers (NK)Em exposições posteriores a um determinado antígeno, a memória imunológica fornece uma resposta mais rápida e intensa (resposta secundá- ria) do que aquela desenvolvida na primeira exposição a esse mesmo patógeno (resposta primária).
RESPOSTA IMUNE INATA ADAPTATIVA: - especifidade /memória imunológica
Linfócitos T (imunidade celular)
Linfócitos B (imunidade inata)
O desenvolvimento da resposta imune adaptativa ocorre por colonização, infecção ou como decorrência de imunizações. 
O sistema imunológico é constituído por CÉLULAS HEMATOPOIÉTICAS, incluindo linfócitos, fagócitos mononucleares, células dendríticas linfóides e mielóides, e granulócitos; CÉLULAS NÃO-HEMATOPOIÉTICAS, como células dendríticas foliculares e células epiteliais; fatores humorais e sistema do complemento. As imunidades inata e adaptativa atuam em conjunto.
■ BARREIRAS CUTÂNEA E GASTRINTESTINAL 
Logo após o nascimento, a PELE É COLONIZADA PELA FLORA MICROBIANA. A pele neonatal é frágil e pequenas lesões podem afetar a sua integridade. O VERNIZ CASEOSO, presente ao nascimento, é secretada pelas glândulas sebáceas fetais e contém proteínas e peptídeos antimicrobianos com atividade microbicida e neutralizante de toxinas microbianas. A pele do RN apresenta uma expressão aumentada de peptídeos antimicrobianos, quando comparada a de crianças maiores e adultos. Essas características da pele do recém nascido são importantes para conferir proteção contra microrganismos na fase inicial de transição do ambiente intra-uterino estéril para o meio externo rico em microrganismos. 
A COLONIZAÇÃO DO TRATO GASTRINTESTINAL ocorre imediatamente após o parto e implica desenvolvimento de tolerância e homeostase imunológicas necessárias para as interações comensais com a flora saprófita. O sistema imune do trato gastrintestinal necessita ainda desenvolver tolerância aos antígenos alimentares. O desenvolvimento de tolerância é um processo ativo que se inicia na vida intra-uterina e continua após o nascimento, especialmente nos dois primeiros anos de vida. 
A MUCOSA INTESTINAL é caracterizada por um constante equilíbrio entre ativação e supressão da resposta imune. As células epiteliais produzem citocina, fatores de crescimento e proteínas que ajudam na interação e ativação de células dendríticas. 
O ALEITAMENTO MATERNO amadurecimento do epitélio gastrintestinal e do sistema imune do lactente, conferindo proteção para infecções, sensibilização aos alérgenos alimentares. É fonte de IgA secretora, é rico em lactoferrina, lisozima, proteínas e peptídeos antimicrobianos, fator de transformação e crescimento-beta (TGF-beta), interleucina- 10 (IL-10) e fatores que regulam a sinalização de receptores toll-like (TLR). As citocinas reguladoras e a expressão reduzida de TLR participam do processo benéfico de estabelecimento de bifidobactérias no trato intestinal3 .
■ SISTEMA DO COMPLEMENTO 
 é constituído por proteínas circulantes e proteínas associadas a membranas. Ativação completa do SC envolve enzimas proteolíticas e a ativação seqüencial dessas enzimas (cascata enzimática) 
3 vias: alternativa, clássica e da lecitina. As vias alternativa e da lecitina são mecanismos de resposta imune inata, enquanto a via clássica é ativada por anticorpos ligados a antígenos e, portanto, é um componente humoral da resposta imune adaptativa. 
SC realiza: resposta inflamatória, opsonização e lise de microrganismos. 
A síntese de proteínas do complemento pode ser detectada em torno de 6 a 14 semanas gestacionais. Os recém-nascidos apresentam uma acentuada deficiência do componente C9, que é importante na lise de determinadas bactérias gram-negativas. Foi também descrita a deficiência funcional do componente C3b, o que pode resultar em comprometimento da capacidade de opsonização, dificultando a fagocitose de bactérias capsuladas. Estudos em pré-termos indicam um decréscimo significativo da ativação da vias clássica e alternativa, ao lado de níveis séricos baixos dos componentes C3 e C4. Os níveis séricos das proteínas do complemento aumentam logo após o nascimento e atingem os valores de adultos entre 6 e 18 meses de vida.
■ CÉLULAS NATURAL KILLER (NK) - lise de células infectadas por microrganismos e células tumorais-
10% dos linfócitos no sangue e nos órgãos linfóides periféricos.. 
ativação de macrófagos, pela secreção de interferon-gama (IFN-gama), e da citotoxicidade celular dependente de anticorpo (ADCC) . 
A função citolítica das células NK aumenta progressivamente durante a vida fetal e atinge 50% dos valores observados nos adultos no momento do nascimento. A expressão constitutiva de perfurina, um importante mecanismo de lise celular, também está reduzida. Em paralelo à redução da capacidade citotóxica natural, observa-se também uma redução de aproximadamente 50% da ADCC11. 
A função completa das células NK é adquirida entre 9 e 12 meses de vida . 
■ FAGOCITOSE (neutrófilos monócitos e macrófagos )
A fagocitose ocorre com o recrutamento das células de defesa( neutrófilos, monócitos e magrófagos) para o sítio de infecção, no qual vão reconhecer e ingerir os microrganismos, ocasionando a destruição intracelular dos patógenos 
NEUTRÓFILOS(polimorfonucleares) (PMN), 
são os leucócitos mais abundantes no sangue e a sua produção na medula óssea aumenta rapidamente em resposta a infecções, podendo atingir 20.000 células/mm3 . A produção é estimulada por citocinas, fatores estimuladores de colônias, e produzidas por vários tipos de cé- lulas em resposta a infecções
são o 1º tipo de célula a responder à maioria dos agentes infecciosos, particularmente infecções bacterianas e fúngicas. 
O número de células precursoras de neutrófilos circulantes no feto e nos recém-nascidos é cerca de 10 a 20 vezes maior do que o presente em adultos, mantendo a taxa de proliferação de neutrófilos em sua capacidade máxima. Essa característica do sistema imunológico neonatal acarreta um déficit da resposta neutrofílica a infecções. Também, a capacidade de migração dos neutrófilos neonatais para o sítio da infecção encontra-se diminuí- da ou é mais lenta. Essa redução da migração de neutró- filos para os tecidos infectados pode ser decorrente de defeitos de adesão ao endotélio vascular, de quimiotaxia ou de ambos. 
A quimiotaxia de neutrófilos permanece inferior à dos adultos até 1 a 2 anos de vida7 . Além disso, a capacidade de opsonização dosneutrófilos neonatais é me-nos eficiente do que a dos neutrófilos de adultos. 
OS MONÓCITOS: podem sobreviver nos tecidos por longos períodos.
macrófagos. Existem muitas populações de macrófagos teciduais residentes no tecido conectivo e em vários órgãos do corpo, como células de Langerhans na pele, macrófagos alveolares no pulmão, células de Kupffer no fígado e células da micróglia no sistema nervoso central. 
Os macrófagos são detectados, em torno da 4a semana gestacional, no saco vitelino e, posteriormente, no fígado fetal e na medula óssea. 
A capacidade de produzir monócitos e o percentual de monó- citos presentes na circulação de recém-nascidos são iguais ou superiores aos dos adultos. Contudo, o influxo de monócitos ao sítio de inflamação e a subseqüente resposta inflamatória são mais demorados. Os monócitos neonatais e de adultos apresentam uma capacidade similar de produção de metabólitosdo oxigênio, entretanto, há deficiências específicas para a destruição de determinados patógenos, destacando-se Candida albicans e herpes simples. 
A produção reduzida de citocinas pró-inflamatórias no período fetal é necessária para evitar os efeitos nocivos dessas citocinas sobre o crescimento intra-uterino do feto e no risco de abortamento. Embora essa polarização seja benéfica para a manutenção da gravidez e do crescimento fetal, implica em maior vulnerabilidade do neonato para patógenos intracelulares, tais como Listeria monocytogenes e infecções pelo vírus da herpes1,10.
O sistema imune amadurece da concepção à vida adulta. Alguns componentes da resposta imune ao nascimento apresentam função similar à de adultos, enquanto outros só estarão completamente maduros ao final da infância. O recém-nascido e o lactente apresentam várias deficiências imunológicas decorrentes da imaturidade fisiológica do sistema imune, destacando-se: deficiências do sistema do complemento, decréscimo da quimiotaxia de fagócitos, déficit da atividade das células NK, predominância de linfócitos T naive, decréscimo na produção de citocinas, deficiências de mecanismos de citotoxicidade celular, menor concentração sérica dos diferentes isotipos de imunoglobulinas e inabilidade para responder a antígenos polissacarídios. 
Os diferentes componentes da resposta imune inata atingem a maturação completa até os 2 anos de idade, enquanto o desenvolvimento de resposta imune adaptativa similar à de adultos ocorrerá somente ao final da infância. 
Um outro aspecto importante que caracteriza o sistema imune do lactente é a imunidade passiva materna, que consiste na transferência transplacentária de anticorpos da classe IgG da mãe para o feto, conferindo a proteção necessária para os primeiros meses de vida da criança. Contudo, essa imunidade passiva implica limitações no diagnóstico sorológico de algumas infecções congênitas e o risco de inibição da resposta de anticorpos específica para determinados agentes infecciosos e imunizações. 
As deficiências imunológicas da criança, decorrentes do processo de maturação do sistema imune, explicam a maior suscetibilidade a vários patógenos observada na infância, especialmente nos recém-nascidos e lactentes, e fundamentam condutas preventivas e terapêuticas para o controle de doenças infecciosas em pacientes pediátricos.
■ Processamento e Apresentação de Antígenos 
O epitélio contém uma população de células apresentadoras de antígenos (APC) profissionais pertencentes à linhagem de células dendríticas que capturam os antígenos e microrganismos que penetram no epitélio pelos processos de fagocitose (antígenos particulados) e pinocitose (antígenos solúveis). As células epiteliais e os macrófagos, ao encontrarem antígenos, respondem produzindo citocinas, como TNF e interleucina-1 (IL-1). Em conseqüência à produção e à liberação dessas citocinas, as células dendríticas que capturaram antígenos perdem sua adesividade ao epitélio e migram, via vasos linfáticos, para os linfonodos regionais. Durante esse processo de migração, as células dendríticas amadurecem, evoluindo de células especializadas em capturar antígenos para APC capazes de estimular os linfócitos T e com eles interagir. Essa maturação resulta no aumento da síntese e expressão de moléculas do complexo principal de histocompatibilidade (major histocompatibility complex: MHC) e de moléculas acessórias envolvidas no processo de apresentação de antígenos e de ativação de linfó- citos T12,13. 
A expressão de moléculas de MHC classe I nos linfócitos de recém-nascidos é menor do que a dos linfócitos de adultos. A quantidade de moléculas MHC classe II presentes em monócitos neonatais, linfócitos B e APC é equivalente ou superior à de adultos. Entretanto, um grande percentual de monócitos não expressa o HLA-DR. A apresentação de antígenos por monócitos, mediada por moléculas MHC classe II, parece ser similar à de monócitos de adultos. Contudo, alguns estudos sugerem que a apresentação de antígenos pode estar reduzida até os 6 a 12 meses de vida.
Órgãos imunitários primários:
• Medula óssea: corresponde a um tecido conjuntivo que está presente no interior de ossos longos. Além da produção de células sanguíneas e plaquetas, a medula produz organismos importantes relacionados à imunidade como os linfócitos B e os linfócitos T, que são glóbulos brancos do sangue. É nesse órgão, também, que os linfócitos B são amadurecidos;
• Timo: responsável pelo amadurecimento dos linfócitos T é produzido na medula óssea, para, em seguida, ser liberado para o sangue. Durante toda a vida, o timo faz o processo inverso (involução), ou seja, ele diminui de tamanho. Por isso, é substituído pelo tecido adiposo nos idosos, contribuindo para a diminuição da produção de linfócitos T.
Órgãos imunitários secundários:
• Linfonodos: também chamados gânglios linfáticos, são pequenos órgãos que se encontram nos vasos linfáticos. É nesse local que a linfa será filtrada, em seu caminho para o coração, para permitir que partículas invasoras sejam fagocitadas pelos linfócitos e macrófagos existentes nos linfonodos;
• Tonsilas: sua função é bastante parecida com a dos linfonodos. São responsáveis pela produção dos linfócitos e estão localizadas na parte posterior da boca e acima da garganta;
• Baço: responsável por filtrar o sangue para remover os microrganismos, substâncias estranhas e resíduos celulares. Também atua na produção dos linfócitos;
• Adenoides: constituídos por um conjunto de tecidos linfoides protetores, estão localizados no fundo da cavidade nasal. A sua principal função é ajudar na proteção do organismo contrabactérias e vírus que causam doenças transmitidas pelo ar;
• Apêndice cecal: é um pequeno órgão tubular localizado na primeira porção do intestino grosso (ceco). É dotado de grande quantidade de glóbulos brancos e é responsável pela defesa do organismo.