Ambulatório Ped (1)

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Ambulatório de Pediatria
Roteiro anamnese e exame físico do rn e lactante
Beatriz Apóstolos
➢ Nome da criança, idade, data de nascimento, naturalidade e procedência, sexo, cor;
endereço, telefone para contato, informante (nome e grau de parentesco com a criança).
IDENTIFICAÇÃO
➢ Mais comum: Consulta de puericultura / acompanhamento de rotina.
Queixas secundárias: “tosse e coriza há 4 dias”, “febre há 24 horas”, “dificuldade para
mamar há 1 semana”, “pele amarelada há 3 dias.”
QUEIXA PRINCIPAL (QP)
➢ Vem para acompanhamento de crescimento e desenvolvimento e sem queixas.
Caso tenha alguma queixa relatar com a maior riqueza de detalhes possível, seguindo a
cronologia de aparecimento dos sinais e sintomas.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Estado geral: febre; hipoatividade/prostração; cefaléia; emagrecimento; apatia;
adinamia; inapetência; mal estar; desânimo; dificuldade para ganhar peso.
Pele e fâneros: icterícia, cianose, palidez; enxantemas; pápulas; manchas; placas;
descamações; pústulas; alopécia; madarose.
Cabeça e pescoço: lesões em couro cabeludo; aparecimento de gânglios; aumento de
tireóide.
Olhos: hiperemia; lacrimejamento; secreção ocular; edema em pálpebras; opacificação
de córnea; estrabismo; dificuldade de fixar o olhar (após 2 meses).
Ouvidos: otalgia; otorreia; otorragia; hipoacusia.
Nariz: congestão nasal; coriza; epistaxe; batimentos de asa de nariz.
Boca: dificuldade desucção; engasgos; sialorréia; lesões na mucosa oral; língua
(macro ou microglossia) e lábios; sangramento gengival; halitose; fenda palatina. 
INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS
SR: tosse; dispneia; apneia; roncos; sibilos; tiragens (subcostal, intercostal,
supraesternal); hemoptise.
SC: abaulamento em região precordial; cianose (perioral, periférica ou central);
palpitações; palidez de extremidades; cansaço as mamadas; interrupções das
mamadas; palpitação; taquicardia; edema.
TGI: disfagia; refluxo; hiporexia; anorexia; náuseas, vômitos; regurgitação; cólica;
diarreia; constipação; distensão abdominal; presença de sangue, pus ou muco nas
fezes; restos alimentares não digeridos nas fezes; se melena; enterorragia;
hematoquezia; hematêmese.
Geniturinário: choro ao urinar; disúria, oligúria, polaciúria, hematúria; piúria; lesões
elementares em região genital; secreções; sangramento; corrimento.
Sistema hematopoiético: sangramentos; hematomas; petéquias; equimoses; púrpura;
dificuldade em estancar sangramento.
Sistema músculo-esquelético: hipo/hipertrofias musculares; sinais flogísticos; restrição
de movimentos de membros e coluna; assimetria de membros; deambulação.
SN: desmaios; convulsões; sono agitado; irritabilidade, sonolência excessiva.
Beatriz Apóstolos
➢ Gravidez desejada/planejada? Com que idade gestacional soube que estava grávida?
Fez pré-natal adequado? Registre início e término de consultas (0-9). Exames
complementares realizados pela mãe (sorologias para toxoplasmose, hepatites B e C,
HTLV, HIV, citomegalovírus, sífilis, rubéola, doença de chagas). Foi constatada alguma
alteração do feto no ultrassom gestacional? Registre o tipo sanguíneo materno ABO-Rh. 
➢ Apresentou alguma intercorrência (ameaça de abortamento e parto prematuro,
anemia, hemorragia no 1º, 2º e 3º trimestres, corrimento, internação, hipertensão prévia,
pré-eclâmpsia, eclâmpsia, cardiopatia, diabetes, infecção urinária, parasitose)? Vacinas
(dupla adulto-dT, dTpa, vacina hepatite B, vacina influenza, vacina covid-19) em dia?
Suplementação de vit B12, ácido fólico e ferro? Álcool, fumo, drogas? 
 PRÉ-NATAL
HISTÓRIA FISIOLÓGICA
➢ Com quantos dias foi de alta? Icterícia (quantas horas após o nascimento?); doenças
perinatais; choro excessivo; dificuldade de mamar; coto umbilical (fez assepsia com álcool
70%? quanto tempo demorou pra cair? infeccionou?). Realizou o teste do olhinho, teste
pezinho, teste do coraçãozinho, teste da orelhinha?
PÓS-NATAL
➢ Idade gestacional (pré-termo, a termo, pós-termo); parto normal, cesárea, domiciliar,
hospitalar; PIG/AIG/GIG (crescimento intrauterino). Bolsa rota (quanto tempo)?; fez uso de
indução; fórcipe? Criança chorou ao nascer? Houve alteração da frequência cardíaca;
eliminação de mecônio; qual o tipo de medicação administrada? Cartão de nascimento
(Apgar 1º e 5º min). Verificar o grupo sanguíneo do RN e sua compatibilidade materna.
Criança foi submetida à aspiração das vias aéreas superiores, recebeu oxigênio
inalatório, VPP, intubação traqueal e drogas? RN foi colocado em contato pele a pele com
a mãe (quanto tempo)? Foi amamentado na sala de parto? Quando ocorreu a primeira
mamada? (ex: aos 20 minutos de vida). Foi para UTI ou alojamento conjunto? 
NATAL
Beatriz Apóstolos
Doenças: doenças prévias; doenças comuns da infância (exatemáticas, IVAS,
escabiose, impetigo, sarampo); internações; cirurgias; uso de medicamentos. 
Acidentes domésticos: queda; choque; queimaduras; afogamento; sufocamento?
Alergia a medicamentos?
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Identifique doenças familiares nos parentes de 1º e 2º grau (pais, irmãos, avós, tios,
primos). HAS, cardiopatias congênitas, arritmias, infarto precoce, DM, dislipidemias,
obesidade, doenças da tireoide, epilepsia, atraso no desenvolvimento, TEA, paralisia
cerebral, asma, rinite dermatite atópica, lúpus, artrite reumatoide, doença celíaca,
doenças psiquiátricas, HIV, hepatites virais.
Pesquisar consanguinidade. 
HISTÓRIA FAMILIAR
➢ CASA: alvenaria ou madeira; quantos cômodos? Quantas pessoas residem? 
HISTÓRIA SOCIAL
➢ ALIMENTAÇÃO:
Tipo de AM:
Exclusivo (até quando, idade do desmame)? 
AM predominante? Leite + água ou chá.
AM misto ou parcial? Leite + outro tipo de leite (fórmula infantil, leite de vaca ou de
cabra).
AM complementado? Leite + outros alimentos.
Alimentação complementar: 
Quando iniciou/quais alimentos?
Alimentação artificial? Início? Tipo de leite? LV modificada (fórmula láctea)? LV não 
modificado (integral)?
Alimentação atual: 
N° de refeições por dia? 
Descrever cardápio: desjejum, lanches, almoço, janta e ceia.
Seletividade alimentar?
Alimentos industrializados, doces, refrigerantes?
Ingestão de água por dia?
Há irritabilidade, prostração ou dificuldade para amamentar? Observe a técnica de
amamentação (descrever e analisar).
A criança toma líquidos em copinhos ou em mamadeira? Usa chupetas? 
Pesquisar intolerância ou alergia alimentar, suplementação de ferro e vitamina D.
➢ HÁBITO INTESTINAL:
Número de evacuações/dia.
Aspecto das fezes (cor, consistência, muco, sangue).
Presença de fezes esbranquiçadas ou muito escuras.
Água encanada; rede de esgoto? Tem animal de estimação? Cachorro é vacinado? No
quarto da criança entra luz solar; é arejado; tem mosqueteiro? Higiene e ventilação da
casa? A criança tem contato com a natureza? Vai a parquinho/ brinca com terra e areia? 
Beatriz Apóstolos
➢ HIGIENE: 
Quantos banhos a criança toma durante o dia? Toma banho de sol (por quanto tempo,
qual horário do dia?). Faz higiene oral? Roupas da criança: são lavadas separadas das da
família? Mamadeiras, chupetas e chuquinhas são esterilizadas?
Beatriz Apóstolos
➢ DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR: realizar o exame neurológico e os reflexos
primitivos próprios do RN.
Avaliação Neurológica (principalmente em RN e lactentes):
Tônus (hipotonia/hipertonia de membros), adequado/inadequado para idade,
espontâneos/não espontâneos.
Movimentos de membros simétricos/assimétricos.
Controle cervical presente/ausente, compatível/incompatível com a idade.
Sustentação de tronco: adequada/prejudicada.
Resposta a estímulos sonoros e visuais presentes/diminuídos/ausentes.
Marcos do DNPM (anotar na caderneta da criança).
Avaliar a fala (balbucia? fala palavras isoladas/forma frases? vocabulário compatível
com idade? compreende comandos simples? troca letras ou apresenta gagueira?).
Avaliar desempenho escolar (pré-escolar e escolar): acompanha a turma? dificuldade
de aprendizado? repetência? problemas de atenção? queixas da escola? dificuldade
em leitura ou escrita?
Nascimento dos dentes(primeiros dentes geralmente aos 6 meses).
Desfralde (não iniciou/no processo/idade em que iniciou, controle diurno? controle
noturno? enurese após controle prévio? houve regressão?).
No prontuário colocar: DNPM adequado para a idade ou DNPM com atraso em
linguagem, mantendo marcos motores preservados.
➢ CONDIÇÕES NEUROPSÍQUICAS E COMPORTAMENTAIS (importante em pré-
escolares, escolares e adolescentes):
➢ IMUNIZAÇÃO: Carteira vacinal em dia?
Beatriz Apóstolos
Composição familiar (reside com quem? pais juntos ou separados? presença paterna
e materna ativa? quem é o cuidador principal? presença de rede de apoio? ambiente
familiar estável/instável?
Ambiente domiciliar (vive em residência com/sem saneamento básico? exposição a
fumantes?).
Rotina diária (frequenta escola regularmente? turno? pratica atividade
física/sedentário?).
Tempo de tela (TV, celular, tablet) de X h/dia. Uso excessivo?
Sono (qual horário que dorme? horário regular/irregular de sono? sono
tranquilo/agitado? com/sem despertares noturnos? ronca?).
Vínculo e interação (boa interação com pais? responde ao chamado? mantém contato
visual? brinca e convive com outras crianças? faz amizades? se comporta como na
escola? tem dificuldade de relacionamento na escola? gosta de ir para a escola? tem
bom rendimento escolar? aceita ordens? faz as tarefas domésticas e escolares?).
Comportamento (irritabilidade? agressividade? isolamento? ansiedade? medos
excessivos?).
➢ EXAME FÍSICO
1) Ectoscopia: BEG/REG/MEG, criança hidratada, previamente rígida, mucosas
normocoradas, anictérica, acianótica, afebril, eupnéica. Apresenta-se
ativa/hipoativa/alerta/prostrada; fáscie e atitude atípica (apenas rn e bebês). Sem/com
sinais de esforço ou desconforto respiratório (batimento de asas nasais, retração da
fúrcula esternal ou torácica, movimentação dos músculos intercostais, cianose central,
presença de gemidos inspiratórios ou expiratórios, choro fraco).
2) Antropometria: 
Peso =
Comprimento =
IMC (peso/altura ²)
PC (até 2 anos) =
PT =
PA =
Sinais Vitais: 
Temperatura =
FR =
FC = 
Sp02 = 
3) Pele e fâneros: Investigar a presença de assaduras, milium sebáceo, pústulas,
exantemas, vesículas e bolhas. Textura e umidade: pele fina e gelatinosa, lisa, brilhante
úmida e fina; pele seca, áspera, enrugada, com descamação?
Exame normal: Ausência de lesões elementares; pele hidratada; turgor e elasticidade
preservados. Ausência de alopécia; madarose. Pelos normodistribuídos; unhas
preservadas. Ausência de palidez cutânea.
ICTERÍCIA ZONAS DE KRAMER: bilirrubina acomete de ⇧ para ⇩ = quanto mais baixa
a icterícia, pior o quadro.
Beatriz Apóstolos
4) Cabeça e pescoço:
Crânio: normocéfalo, sem abaulamentos e retrações. Sem cicatrizes e lesões.
Fontanelas sem desnivelamento de suturas.
Olhos: olhos simétricos, pupilas fotorreagentes e isocóricas, reflexo vermelho presente
bilateralmente. Esclera e córnea íntegras. Ausência de hiperemia conjuntival, edema
em pálpebras, lacrimejamento, exoftalmia; ptose palpebral, opacificação de córnea e
estrabismo.
Ouvidos: orelhas normoimplantadas, com tamanho e forma normais. Otoscopia:
canal auditivo pérveo; sem secreções; membrana timpânica íntegra (sem sinais de
infecção); triângulo luminoso presente; ausência de abaulamentos ou retrações.
Nariz: tamanho e forma normais. Septo nasal preservado. Ausência de coriza,
epistaxe e batimento de asa de nariz.
Boca: lábios normocorados, sem lesões. 
Orofaringe: mucosa normocorada e hidratada; palato duro e mole íntegros; úvula
centralizada. Amígdalas normotróficas, sem hiperemia ou exsudato. Língua
normotrófica, sem lesões. Gengivas sem sinais de inflamação. Dentição preservada.
Ausência de sinais flogísticos.
Pescoço: simétrico, sem abaulamentos ou retrações. Mobilidade ativa preservada e
indolor. Linfonodos não palpáveis. Tireoide impalpável, sem aumento de volume ou
nódulos.
5) Respiratório: 
Tórax atípico, simétrico, sem abaulamentos ou retrações. Tipo respiratório tóraco-
abdominal. Paciente bradipneico/dispneico/ortopneico/eupneico/taquipneico, com
expansibilidade torácica preservada/aumentada/diminuída. Ausência de tiragens
intercostais.
Som claro pulmonar bilateral.
MV+ e bem distribuídos em ambos os HT, sem ruídos adventícios.
6) Cardiovascular: 
Ausência de abaulamentos ou retrações em região precordial. Ictus cordis não visível.
Ritmo cardíaco regular, 2 bulhas normorítmicas e normofonéticas em 2 tempos, sem
sopros ou extrassístoles (RCR, 2 BNRNF em 2T, SS). 
Pulsos carotídeos, radiais, femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos palpáveis
e rítmicos, bilateralmente. Perfusão periférica adequada, com extremidades bem
perfundidas, amplas e sem alterações tróficas.
7) Aparelho digestório: 
Abdome plano/globoso/de batráquio/protuberante, normotenso, sem cicatrizes ou
lesões cutâneas. Cicatriz umbilical centrada, sem sinais de hérnia e circulação
colateral.
Beatriz Apóstolos
8) Genitais: 
Genitália típica do sexo masculino, com presença de pênis, bolsa escrotal e testículos.
Descrever testículos, tamanho, se retráteis, presença de lesões elementares.
Criptorquidia?
Genitália típica do sexo feminino, com grandes lábios encobrindo pequenos lábios e
clitóris. Períneo preservado. Sinéquias? Secreções? Hímen perfurado?
Ânus perfurado – presença de fissuras e/ou prolapsos ou protusões?
9) Músculo-esquelético: 
Membros simétricos/assimétricos, sem/com hipo ou hipertrofias. Pregas glúteas
simétricas/assimétricas. Ausência de sinais flogísticos articulares. Coluna vertebral
com curvaturas fisiológicas preservadas, sem desvios aparentes. Ausência de
espinha bífida.
Articulações com mobilidade ativa e passiva preservadas, sem dor à palpação.
Manobras de Barlow e Ortolani negativas. Sem deformidades angulares dos
membros inferiores (ausência de genu valgo ou genu varo). Sem sinais de tocotrauma
(trauma durante o parto).
RHA+ nos quatro quadrantes, normoativos (++++/IV). Avaliar a presença de sopro
aórtico.
Abdome indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de tumorações e
visceromegalias. Espaço de traube livre. 
10) Nervoso: 
Função motora: postura adequada, tônus preservado, força muscular simétrica e
mobilidade ativa preservada bilateralmente. Ausência de paresias, paralisias ou
parestesias.
Função cerebelar: coordenação, equilíbrio e marcha sem alterações.
Nervos cranianos sem alterações aparentes.
Reflexos osteotendíneos/miotáticos presentes e simétricos.
RN: reflexos primitivos pesquisados (Moro, preensão palmar e plantar, sucção,
busca, tônico-cervical, Babinski), presentes e adequados para a idade (ou descrever
alterações, se houver).
Beatriz Apóstolos
Sulfato ferroso PROFILÁTICO (até 2 anos):
a) RN a termo, peso adequado, em aleitamento materno exclusivo:
Iniciar aos 6 meses e manter até 24 meses (2 anos).
1 mg/kg/dia de ferro elementar.
b) Prematuros ou baixo peso ao nascer (