Capítulo 12 - Tratamento Cirúrgico da Obesidade Mórbida

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Tratamento cirúrgico de obesidade mó~12'
ontos essenciais:
-Indícações de tratamento cirúrgico;
- Principais técnicas utilizadas;
- Vantagens e desvantagens das técnicas;
- Complicações mais comuns.
=igura 1-Paciente com obesidade mórbida
1. Introdução
A prevalência da obesidade vem aumentando de modo
significativo nas últimas décadas. Atualmente, estima-se que
:0% dos brasileiros são obesos. Alguns graus de excesso de
eso já atingiam mais de 32% da população adulta no Brasil,
em 1989. Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde,
a incidência de obesidade infanto-juvenil no Brasil cresceu
240% nos últimos 20 anos. Hoje, a obesidade é considerada
ma epidemia mundial. As doenças relacionadas a ela figuram
entre as principais causas de mortalidade nos países desen-
volvidos e têm sua incidência aumentada em nosso meio.
Aqueles com mais de 45kg além do peso ideal ou com
índice de Massa Corpórea (IMe) acima de 40kgfm2 são clas-
sificados como portadores de obesidade mórbida.
A perda da qualidade e a diminuição da expectativa de
vida nesse subgrupo de pacientes, associadas aos altos índi-
ces de recidiva com a terapêutica conservadora, fazem que o
tratamento cirúrgico seja indicado para essa morbidade.
2. Definição e classificação de obesidade
A obesidade pode ser definida como um acúmulo exces-
sivo de gordura corporal ou uma participação maior que 20%
da massa do indivíduo em gordura. Inúmeras classificações
foram propostas para obesidade. As de maior utilidade prá-
tica são as que utilizam as relações entre o peso e a altura.
O IMC, que é a massa do indivíduo dividida pelo quadrado
da altura, definido em kg/rn", é utilizado para classificar os
pacientes em diversas categorias.
Tabela 1-Classificação sugerida pela Organização Mundial de Saú-
de (OMS)
Sobrepeso I >2Skg/m2
Obesidade
35 a 39,9kg/m2
>30kg/m2
Obesidade classe I 30 a 34,9kg/m2
Obesidade classe II
Obesidade classe 111 40kg/m2ou mais
Tabela 2 - Classificação sugerida pela Sociedade Americana de Ci-
rurgia Bariátrica
Eutrofia <2Skg/m2
Sobrepeso
>65kg/m2
25 a 30kg/m2
Obesidade 30 a 39kg/m2
Obesidade mórbida 40 a 49kg/m2
Superobesidade 50 a 65kg/m2
Superlsuperobesidade
3. Indicação do tratamento
A redução da expectativa e da qualidade de vida, a pre-
sença de doenças relacionadas ao excesso de peso, além do
MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA
. - - ~ -
iMedcel
insucesso freqüente dos tratamentos conservadores, favo-
recem a aceitação do tratamento cirúrgico por um número
crescente de médicos e pacientes. O racional para a indicação
cirúrgica baseia-se nos resultados satisfatórios da perda de
peso causada pela operação e no conceito de que essa perda
de peso diminuirá a incidência e facilitará o controle das co-
morbidades, além de diminuir a mortalidade relacionada à
obesidade.
Os tratamentos conservadores para a obesidade mórbida
baseados em dietas hipocalóricas, exercícios físicos, drogas
que inibem a ingesta ou a absorção de alimentos e alterações
do comportamento raramente obtêm bons resultados em
longo prazo. Foi demonstrado que a maioria dos pacientes
recupera o peso perdido em 5 anos.
A operação bariátrica é, nos dias de hoje, o tratamento
com resultados mais expressivos e duradouros para a obesi-
dade mórbida. Apresenta melhora objetiva das co-morbida-
des como hipertensão arterial, diabetes mellitus, úlceras em
membros inferiores, perfil lipídico alterado, insuficiência res-
piratória, pseudotumor cerebral, entre outras. Também traz
incremento na qualidade de vida, na auto-estima, no humor
e na afetividade interpessoal.
Pacientes portadores de graves co-morbidades relaciona-
das à obesidade podem ter indicação de cirurgia, mesmo que
não atinjam um grau expressivo de obesidade, enquanto pa-
cientes com alto risco cirúrgico e obesidade mórbida podem
ter mais prejuízo que benefícios em uma operação.
Desde 1991, quando o consenso do Nationallnstitute of
Health dos Estados Unidos da América (EUA) recomendou os
preceitos vigentes para a indicação cirúrgica, inúmeras as-
sociações e órgãos governamentais vêm corroborando suas
premissas, como a Sociedade Americana de Cirurgia Bariátri-
ca, a Federação Internacional para Cirurgia da Obesidade, a
Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica, dentre outras. Em
1999, o Ministério da Saúde do Brasil reconheceu a gastro-
plastia como um dos procedimentos cobertos pelo Sistema
Único de Saúde, estabelecendo os seguintes critérios para a
sua indicação:
- Portadores de obesidade de grandes proporções com
duração superior a 2 anos, com IMC maior que 40kg/
m2 e resistente aos tratamentos conservadores (dietas,
medicamentos, exercícios, psicoterapia);
- Obesos com IMC superior a 35kg/m2 portadores de do-
enças associadas (diabetes, hipertensão, artropatias,
apnéia do sono, hérnia de disco) e que tenham situação
clínica agravada pela obesidade.
Algumas contra-indicações para a operação foram levanta-
das, mas, a cada dia, deixam de ser absolutas para se tornarem
relativas: pneumopatias e cardiopatias graves, cirrose hepática,
-
insuficiência renal, não-concordância com cuidados médicos
prévios, dependência de álcool ou outras drogas, algumas do-
enças psiquiátricas (esquizofrenia, depressão incontrolável, bu-
limia).
A seleção de pacientes para o tratamento cirúrgico deve
ficar a cargo de uma equipe multidisciplinar (incluindo psicó-
logos) capaz de identificar aspectos individuais que possam in-
terferir nos resultados cirúrgicos, a partir de uma visão global
do paciente em questão, conhecendo seus anseias, expectati-
vas e capacidades para que se torne agente ativo do processo
terapêutico. É fundamental afastar doença endócrina como
causa da obesidade (síndrome de Cushing). O paciente deve
ainda ter capacidade intelectual de compreender todos os as-
pectos do tratamento proposto, seus riscos e a importância do
acompanhamento em longo prazo.
Limites de idade para a operação, cada vez mais realiza-
da em adolescentes e em pacientes mais idosos, não devem
ser rigorosos, e as contra-indicações clínicas clássicas devem
ser avaliadas individualmente, para não privarmos pacientes
de prováveis benefícios com a cirurgia ou colocá-Ias em risco
excessivo para o procedimento.
4. Técnicas operatórias
O tratamento cirúrgico visa a uma perda e um controle
de peso duradouro, melhora das co-morbidades, recupera-
ção da auto-estima, reintegração à sociedade, aumento na
expectativa e da qualidade de vida.
Podemos dividir as operações para o tratamento da obe-
sidade mórbida, a grosso modo, em restritivas, disabsortivas
e mista. Cada uma dessas categorias traz vantagens e desvan-
tagens.
A - Técnicas restritivas
As técnicas restritivas tiveram seu auge na década de
1980, quando a gastroplastia à'Mason foi a operação bariá-
trica mais realizada. Atualmente, vem ganhando força a co-
locação de bandas gástricas laparoscópicas ajustáveis, com
grande aceitação principalmente na Europa e na Austrália,
onde já são consideradas, por muitos serviços, como um pro-
cedimento bariátrico de 1ª escolha, tendo demonstrado re-
sultados duradouros em longo prazo. Tais procedimentos se
baseiam, exclusivamente, na restrição à ingesta de alimentos
pela redução do volume da câmara gástrica, levando a sacie-
dade precoce e conseqüente redução da quantidade calórica
de cada refeição.
a) Gastroplastia vertical com bandagem
Dentre as várias técnicas restritivas propostas, a gastro-
plastia vertical com bandagem introduzida por Mason e
1982 merece atenção por ter dominado o cenário norte-
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americano da cirurgia bariátrica na década de 1980. A simpli-
cidade técnica, o baixo custo, a baixa morbimortalidade e os
bons resultados iniciaisforam responsáveis pela rápida po-
pularização do método. A operação consiste na septação do
estômago em uma bolsa proximal superior rente à pequena
curvatura, através da abertura de um orifício por grampea-
mento circular seguido de grampeamento linear, formando
uma câmara proximal com Scm de comprimento e 1,Scm de
diâmetro, com capacidade de 20 a 40mL. Essa bolsa é envol-
vida por uma banda inelástica. Modificações técnicas, como
a proposta por MacLean realizando a separação das câmaras
gástricas com grampeador linear cortante, foram tentadas,
mas os bons resultados em longo prazo não ultrapassam 20%,
principalmente devido à adaptação alimentar dos pacientes,
que podem passar a ingerir doces.
Atualmente, deve ser indicada apenas em casos seleciona-
dos, tendo sido amplamente substituída nos EUA pelas deriva-
ções gastrojejunais desde a década de 1990.
b) Balão intragástrico
<içura2 - Balão intragástrico
No início da década de 1990, passaram a fazer parte do
arsenal terapêutico do tratamento da obesidade os balões in-
. agástricos, como forma de preencher parcialmente o estô-
mago. Esse procedimento visa à sensação de saciedade pre-
coce ao paciente, diminuindo, assim, o volume de alimentos
"ngeridos. Devido a várias complicações decorrentes de seu
so, como a obstrução pilórica e a obstrução intestinal decor-
-entes de sua migração, sua comercialização foi suspensa, até
encontro de um possível balão ideal.
Atualmente, com o surgimento de novos balões, está libe-
-ada a sua comercialização, sendo empregado com indicações
-estritas e em protocolos de estudo, além do preparo pré-ope-
ratório em pacientes obesos que não querem ser submetidos
3 operações bariátricas.
c) Banda gástrica
Figura 3 -Banda gástrica ajustável
o conceito de uma prótese ao redor do estômago sem
gastroplastia foi introduzido por Molina em 1983. A idéia foi
aprimorada por Kuzmak, em 1986, que criou uma prótese de
silicone oca, inflável por punção transcutânea, capaz de per-
mitir a calibração do orifício de esvaziamento da câmara gás-
trica proximal para a distal. Em pouco tempo, o procedimento
passou a ser realizado por via laparoscópica, tendo ganhado
muitos adeptos e tornando-se bastante popular na Europa,
onde a operação bariátrica é mais realizada.
Nos EUA, a partir de 2003, as bandas ajustáveis passaram
a ser indicadas como procedimento de 1ª escolha em casos
selecionados. Há alguns anos no Brasil, há serviços que tam-
bém executam esse procedimento como 1ª escolha.
O procedimento videolaparoscópico de colocação de ban-
das gástricas ajustáveis consiste na implantação de uma pró-
tese de silicone circular inflável ao redor da porção mais pro-
ximal do estômago, criando uma pequena cavidade calibrada
por um balão intragástrico de volume pré-determinado. Essa
banda é fixada ao estômago através de pontos gastrogástri-
cos entre as partes proximal e distal à prótese de modo a im-
pedir ou dificultar a sua migração.
Um grande atrativo das bandas gástricas ajustáveis é a
possibilidade de reversão do procedimento em caso de ne-
cessidade. Entretanto, os resultados em longo prazo ainda
são discrepantes e necessitam de um acompanhamento pós-
operatório freqüente para haver bons resultados.
B - Técnicas disabsortivas
As operações exclusivamente disabsortivas, como as deri-
vações intestinais, têm apenas interesse histórico, pois não são
mais recomendadas como opção no tratamento da obesida-
de mórbida. As complicações pós-operatórias são inevitáveis,
tornando-as inaceitáveis na prática médica atual. Assim, atu-
almente usam-se técnicas chamadas mistas, que associam um
procedimento restritivo a um procedimento disabsortivo.
iMedcel
c -Técnicas mistas
Atualmente, as operações mais realizadas para o trata-
mento da obesidade mórbida no Brasil e nos EUA são as ope-
rações mistas. Nelas, há associação de um procedimento res-
tritivo a outro disabsortivo, com objetivo da perda ponderal
expressiva, prolongada e com poucos efeitos colaterais.
Em cada tipo de procedimento, há predomínio do fator
restritivo ou disabsortivo, criando uma enorme gama de op-
ções técnicas que podem ser utilizadas individualmente de
acordo com cada paciente e com a experiência do serviço.
Dentre inúmeras técnicas descritas, discutiremos as princi-
pais derivações gastrojejunais e bileopancreáticas.
a) Derivações gastrojejunais
Essas técnicas associam uma limitação mecânica de um
reservatório gástrico mínimo, com ou sem anel para retardar
seu esvaziamento, com a limitação funcional tipo dumping
causada por uma gastrojejunoanastomose. Trata-se, portan-
to, de técnicas mistas, em que o fator mais importante parece
ser o restritivo. São considerados os procedimentos padrão-
ouro para a cirurgia bariátrica nos EUA, sendo também a 1ª
opção no tratamento da obesidade mórbida na maioria dos
serviços brasileiros.
Figura 4 - Gastroplastia à Capella (aspecto final)
No final da década de 1980, Rafael Capella e Mathias Fobi,
concomitante e independentemente, propuseram operações
bariátricas bastante semelhantes utilizando gastroplastia ver-
tical com bandagem e derivação gástrica em Y-de-Roux. Os
bons resultados iniciais, a padronização técnica e a reproduti-
vidade dos resultados em outros centros fizeram que o
procedimento se transformasse, em pouco tempo, no mais
executado nos EUA, assim como na maioria dos serviços bra-
sileiros.
A operação consiste na criação, por meio de sucessivos
grampeamentos com grampeadores lineares cortantes, de
uma pequena câmara gástrica proximal de 10cm de compri-
-
mento, junto à pequena curvatura, moldada por sonda tipo
Fouchet, separada do restante do estômago. A parte distal
do estômago, o duodeno e os 50 primeiros centímetros do
jejunoficam excluídos do trânsito alimentar. Coloca-se um
anel de silicone de 6,2cm de circunferência, 3cm acima da
extremidade distal da pequena bolsa gástrica, circundando-a.
A alça distal da enterotomia realizada a sOcm do ângulo de
Treitz é passada ao andar superior do abdome por via, trans-
mesocólica e interposta entre as 2 câmaras gástricas. Então,
é realizada gastrojejunoanastomose término-lateral. A anas-
tomose jejunojejunal é realizada 100cm abaixo da gastroen-
teroanastomose. E a indicação de drenagem cavitária e de
gastrostomia é variável segundo os serviços.
§
oo
Figura 5 - Gastroplastia à Capella - esquema
b) Derivações bileopancreátícas
Dentre as operações mistas, asderivações bileopancreáticas
são as que têm o maior efeito disabsortivo. A má absorção dos
nutrientes é responsável pela manutenção dos resultados da
cirurgia. O componente disabsortivo é secundário a unia deri-
vação gastroileal, e o restritivo, secundário a alguma forma de
gastrectomia. São, em outras palavras, gastrectomias parciais
com gastroileoanastomoses em Y-de-Roux.
A perda de peso definitiva observada nesses pacientes
não está sujeita a variações individuais de dieta, havendo
eliminação dos nutrientes ingeridos em excesso. Defende-se
que há uma capacidade limitante de absorção de energia dos
carboidratos e gorduras. Também devido à preponderância
do componente disabsortivo nessas técnicas, observam-se
maiores índices de complicações nutricionais pós-operatórias
que nas derivações gástricas.
iMedcel TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OBESIDADE MÓRBIDA
o - Técnica de Scopinaro
o italiano Nicola Scopinaro descreveu, em 1979, as pri-
meiras derivações bileopancreáticas em estudos experimen-
tais iniciados em 1976. Deste ano até 1998, realizou 41 opera-
ções, sendo sua técnica também utilizada por outros serviços
envolvidos em operações bariátricas.
Na técnica de Scopinaro, é realizada uma gastrectomia
horizontal com coto gástrico de 200 a 400mL de capacidade,
anastomose desse coto aos 2s0cm terminais do íleo (canal
alimentar) e da porção proximal do intestino (canal bileopan-
creático)ao íleo, sOcm acima da válvula ileocecal (canal co-
mum). A colecistectomia é realizada rotineiramente.
Figura 6 - Operação de Scopinaro
- Troca duodenal ou duodenal switch
A gastrectomia vertical com preservação pilórica e do
bulbo duodenal, associada à anastomose duodenoileal foi
proposta por Picard Marceau, de Quebec, em 1993, Douglas
Hess em 1994 nos EUA e Baltasar em 1995 na Espanha. Base-
ada em uma operação proposta por DeMeester para o trata-
mento da gastrite alcalina, essa variação técnica das deriva-
ções bileopancreáticas de Scopinaro vem sendo utilizada em
alguns centros com resultados semelhantes aos das outras
derivações bileqpancreáticas.
O duodenal switch, como é mais conhecida essa opera-
ção, consiste em uma gastrectomia vertical, retirando-se
parte do estômago relacionada à grande curvatura gástrica
com preservação de toda a pequena curvatura, secção do
duodeno em sua lª porção, sepultamento do coto duodenal,
duodenoileoanastomose término-terminal a 2s0cm da válvu-
la ileocecal e anastomose íleo-ileal a 100cm acima da válvula
ileocecal.
Figura 7 - DuodenalSwitch
5. Vias de acesso
Desde o início de era da cirurgia videolaparoscópica, fo-
ram notados os benefícios dessa via de acesso nos pacien-
tes obesos, tão suscetíveis a complicações pós-operatórias
metabólicas, cardiovasculares e de ferida operatória. Alguns
trabalhos demonstraram a superioridade da videolaparos-
copia nas colecistectomias realizadas em obesos.
Todos os tipos de operações bariátricas realizadas na atu-
alidade podem ser realizados por via aberta ou videocirurgia.
Devido aos resultados superiores e à recomendação de que
seja o procedimento bariátrico de 1ª escolha nos EUA, as
derivações gastrojejunais em Y-de-Roux foram mais bem es-
tudadas quanto à via de acesso.
Dois estudos prospecrivos controlados aleatorizados
dessa técnica comparando as vias aberta e laparoscópica
demonstraram resultados semelhantes quanto à satisfação
pessoal e à perda de peso, tendo maior tempo cirúrgico com
a videocirurgia, mas menor tempo de internação hospitalar.
A recuperação da cirurgia pareceu ser mais rápida nos pa-
cientes operados por via laparoscópica, mas, após 3 meses,
isso não foi significativo.
Várias séries com numerosos pacientes demonstram se-
gurança e resultados semelhantes da laparoscopia aos das
séries históricas com a via aberta; no entanto, esses assun-
tos ressaltam a difícil curva de aprendizado, sendo neces-
sária experiência em videocirurgia avançada e em cirurgia
bariátrica para a implementação de um programa.
iMedce
6. Resultados
Os resultados cirúrgicos estão relacionados às técnicas
utilizadas em cada série publicada, ao tempo de acompanha-
mento e ao rigor científico utilizado.
A gastroplastia vertical com bandagem à Mason, ainda
realizada com certa freqüência, causa as perdas ponderais,
principalmente nos primeiros 12 meses. Nos pacientes sem
complicações tardias (70%), a perda do excesso de peso em 3
anos pode ser de S4 a 70%, segundo Mason. Em nosso meio,
a perda média em S anos dos pacientes não-reoperados é em
torno de 20% do peso inicial.
Todos os trabalhos relacionados à colocação de bandas
ajustáveis enfatizam as visitas freqüentes ao médico no pós-
operatório como fator importante no sucesso do procedi-
mento. Em uma série de 500 casos consecutivos, com acom-
panhamento médio de 21 meses, houve perda de 56% do
excesso de peso em 1 ano, 6S% em 2 anos e 64% em 3 anos.
Complicações como erosão da banda foram vistas em até
10% dos casos nesses trabalhos. Outros autores, como Gag-
ner, relatam taxas de até 70% de reoperações.
A perda média de peso não-sustentada e a incidência dís-
par das complicações em várias publicações fazem que mui-
tos sejam cautelosos quanto ao entusiasmo inicial com esse
procedimento, não esperando perdas de peso maiores que
20 a 25% do inicial nos casos bem sucedidos.
Os pacientes submetidos à operação de Fobi-Capella são
os mais conhecidos em nosso meio. Casuísticas brasileiras com
até 4.000 pacientes operados demonstram uma perda de peso
expressiva e duradoura, corroborando com dados de outras
séries da literatura que variam de 35 a 42% do peso inicial. Em
termos de excesso de peso, isso significa de 50 a 78%.
As complicações nutricionais são maiores que nas opera-
ções exclusivamente restritivas, sobressaindo a anemia fer-
ropriva e a deficiência de microelementos. A ulceração da
mucosa, as fístulas gastrogástricas e as estenoses das anas-
tomoses, apesar de diminuírem com a experiência, perma-
necem uma preocupação para o cirurgião. A criação de uma
câmara gástrica exclusa e inacessível preocupa-nos em razão
da possibilidade de se tornar sede de lesões gástricas em lon-
go prazo.
A mortalidade entre as operações bariátricas é maior nos
procedimentos mistos que nos exclusivamente restritivos.
Trombose venosa profunda com embolia pulmonar e fístulas
são as principais causas de óbito precoce. Nas diversas séries,
a mortalidade perioperatória varia de zero a 1%.
- Complicações pós-operatórias:
São diferentes, conforme o procedimento utilizado. Po-
dem ser didaticamente divididas em 3 fases:
1- Fase 1 (de 1 a 6 semanas): sangramento, afrouxamento
das anastomoses, perfuração intestinal, obstrução intestinal,
infecções.
2 - Fase 2 (de 7 a 12 semanas): vômitos prolongados, úlce-
ra marginal (normalmente, ocorre na porção gástrica da gas-
trojejunostomia e são de natureza isquêmica), dumping.
3 - Fase 3 (de 13 semanas a 1 ano): problemas psiquiátri-
cos e psicológicos, colelitíase, aderências das alças intestinais
gerando obstrução, erosão da banda gástrica sobre a parede
do estômago, mudança da posição da banda (invalidando o
procedimento), hérnia incisional.
- Alterações de peso: é esperada uma redução de, apro-
ximadamente, 20% do peso nos casos de sucesso tera-
pêutico, acarretando melhora da qualidade de vida e co-
morbidades associadas à obesidade; entretanto, alguns
pacientes podem voltar a ganhar peso, devido à ingesta
alimentar fracionada excessiva e ao aumento de consu-
mo de carboidratos e doces.
Vale lembrar que complicações inespecíficas inerentes a
qualquer procedimento cirúrgico também se aplicam aqui,
como seromas e hematomas da parede abdominal, infecção
de ferida operatória, sangramento intracavitário, abscesso in-
tracavitário, evisceração. Outra complicação é a trombose ve-
nosa profunda, potencialmente grave pelo risco de tromboem-
bolismo pulmonar, sendo obrigatória a profilaxia de rotina.
O índice de complicações graves é baixo, menor que 1%
(fístulas na linha do grampeamento, TVP).