DM 1 - Aula 10 - abdome aguda

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Amadou e mariam
Abdome agudo
 “condição abdominal aguda, geralmente dolorosa com anormalidade na peristalse que obriga-nos a um diagnóstico precoce e terapêutica de urgência.”
Tem diversas subdivisões, devido ao grande número de órgãos lá contidos.
Em geral há dor, mas esta pode estar ausente.
Abdome em tábua ocorre quando houver irritação do peritônio (ex. Por ácido em perfuração de úlcera gástrica)
A maioria não é cirúrgico, mas todos tem potencial para torná-lo, por isso há urgência de diagnóstico e tratamento.
Inflamatório – custos altos, devido a manutenção do paciente durante investigação.
Todos merecem um método de imagem?
Hoje em dia sim!
Na emergência usa-se raio-x, ultrassom e tomografia computadorizada.
Dor abdominal com massa palpável CT, pois deve-se fazer o diagnóstico e estadiar a lesão.
Câncer de colo ascendente
Metástase óssea – muita dor óssea 
Vôlvulo de intestino grosso
Aspecto de maçã mordida (tumor de sigmóide). Estreitamento do colo.
Colecistite aguda
Inflamação secundária a uma obstrução (tumor, fecalito)
4Fs da colecistite aguda; Female, Fat, Fertile, more than Forty years old (cálculo precisa se formar ao longo da vida) 
Colelitíase
10-20% dos adulto tem cálculos – principal causa de colecistite.
Microcálculos; <3mm – obstrui ampôla de váter. Esfíncter de oddi (1,2mm)
Cálculos pequenos; 3 a 5 mm – obstrui colédoco
Cálculo médio; 5 a 10 mm – obstrui ducto cístico(4mm) (não dá icterícia)
Cálculos grandes; >10 mm – não passa pelo vesícula biliar (mas ao arranhar parede da vesícula, pode causar inflamação)
Pedra vem descendo causando inflamação e edema... isso reduz a luz da via e facilita a obstrução.
Vesícula biliar contém líquido e por isso é preta (anecóica)
Sombra acústica é formada atrás da vesícula, visto que o ultrassom não consegue passar por ela.
Vesícula em porcelana: parede calcificada em casca de ovo cirúrgico
Lama biliar – supersaturação da bile
Suspensão de muco, bilirrubinato de cálcio e cristais de colesterol 
Associa-se a cólica biliar, colecistite aguda e pancreatite.
Precursora de cálculo
Tríade para diagnóstico de colecistite
- cálculo
- Murphy US
- parede espessada
Valor preditivo (tanto positivo quanto negativo) é de 95%.
Líquido fora da vesícula indica que o quadro é mais arrastado.
Colecistite alitiásica – sem cálculo 
Em geral associada a co-morbidade, ocorrendo isquemia e edema da parede.
Dor
Espessamento
Leucocitose
Líquido circunjacente
Se não for tratada a tempo, pode complicar para um empiema
ABSCESSO
Colecistite enfisematosa – usa-se o CT para ver gás na parede da vesícula (associada a colonização por anaeróbios).
Colecistite necrohemorrágica
Laparoscopia é a cirurgia de escolha para o tratamento da colecistite aguda.
Apendicite aguda
Diagnóstico era inicialmente clínico, com erro de 20%, hoje com o auxílio de métodos de imagem este valor caiu para 5%.
 
Pancreatite aguda
Diverticulite aguda
Diverticulos ocorrem ao longo de todo trato gastrointestinal, 
Clister opaco usa contraste baritado pelo reto para estudar o trato por radiografia convencional. Só visualiza-se até a mucosa
CT usa contraste iodado. Consegue-se visualizar as paredes do trato e até o que está por fora do trato.
Pode-se insuflar o intestino (contraste duplo) para visualizar o trato melhor.
Pólipos e massas dão imagem em subtração
Divertículos dão imagem em adição, visto que o contraste entra na diverticulo.
Divertículo é mais comum no sigmóide e colo esquerdo 
Divertículos colônicos são herniações da mucosa e submucosa (pseudodivertículos) através da muscular, em sítios de penetração de artérias nutrientes.
Um divertículo verdadeiro tem herniação de todas as camadas.
Reto não tem divertículo, pois não armazena fezes e é de baixa pressão.
Doença do mundo occidental, por dietas pobres em fibras. Redução do bolo fecal diminui velocidade de trânsito intestinal, aumentando pressão intra colônica que evolui com hipertrofia de músculo circular e que eventualmente causa a segmentação 
Só há divertículos na borda mesentérica, pois é por onde as artérias nutridoras penetram.
Miocose – alteraçoes morfológicas na parede do intestino devido ao espessamento da camada muscular, estreitamento luminal, encurtamento das tênias, alças irregulares, austrações nao coincidentes. 
Classificação de Hinchey – 
Exame padrão ouro para diverticulite – CT. Achados, inflamação da gordura pericólica (fica cinza claro), gás extra luminal, fístula, espessamento da parede.
Se houver gás na bexiga pode sugerir cistite enfisematosa, fístula para bexiga. Assim, na diverticulite pode haver pneumatúria, 
Complicações
Abscesso, peritonite, fístula, hemorragia, estenose, obstrução
Exame padrão ouro para divertículose – clister opaco
Diagnóstico diferencial com carcinoma
Envolvimento de segmento maior de 10 cm, borramento da gordura, líquido na raíz do mesentério do sigmóide, inflamação pericólica, turgência vascular, a presença de linfonods fala a favor de CA.
Apendagite – apendicite epiplóica. Não é cirúrgico. Diagnóstico da CT.
abscessos
Colonoscopia
Não pode ser usado no momento de processo inflamatório, risco de perfuração.
Só pode ser feito 12-24h após parado o sangramento.
Se houver urgência do exame, faz-se injeção de epinefrina ou esclerosante.
Se intestino estiver muito inflamado, pode-se fazer uma segmentostomia
Nos casos mais leves, pode-se fazer tratamento conservador.
Doença Diverticular Crônica é a causa mais comum de sangramento gastro-intestinal maciço, abrupto, indolor e volumoso que para espontaneamente em 70-80% dos casos. Colon D é a principal fonte de sangramento 50-90% dos casos.
O paciente imunocomprometido perfura mais, maior necessidade cirúrgica, maior mortalidade p
Os