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FICHA DE AVALIAÇÃO DADOS DA CRIANÇA: NOME: DATA DE NASC: IDADE: SEXO: RAÇA: ESCOLARIDADE: O QUE GOSTA DE FAZER? _____________________________________________________________________ DADOS DOS FAMILIARES: NOME DA MÃE: IDADE: OCUPAÇÃO: NOME DO PAI: IDADE: OCUPAÇÃO: NOME DO CUIDADOR: IDADE: GRAU DE PARENTESCO: NUMERO DE IRMÃOS: IDADES: ETILISTA: TABAGISTA: DROGATISTA: QUEM? _____________________________________________________________________ DADOS DA GENITORA: GPA: ABORTOS ANTERIORES: PROVOCADOS( ) / ESPONTANEOS ( ) CAUSA? QUANTOS? IDADE MATERNA NA GESTAÇÃO: DOENÇAS HEREDITÁRIAS ( ) DESNUTRIÇÃO ( ) DOENÇAS CARDIOPULMONARES ( ) MÁ FORMAÇÃO UTERINA ( ) PARTOS ANTERIORES DEMORADOS ( ) MORTE FETAL ANTERIOR ( ) CONSANGUIDADE PATERNA ( ) INTERVALO DAS GESTAÇÕES ( ) DM MATERNA ( ) HISTORIA DE PREMATURIDADE ( ) INFECÇÕES CONGÊNITAS ( ) _____________________________________________________________________ DADOS DA GESTAÇÃO: GANHO DE PESO DURANTE A GESTAÇÃO ( ) ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL ( ) TIPO DE PLACENTA ANORMAL ( ) PP/ RB TRAUMATISMOS ( ) CONTATO COM RISCOS AMBIENTAIS OU OCUPACIONAIS ( ) USO DE MEDICAMENTOS ( ) OLIGO OU POLIDRAMIA ( ) EDEMA ( ) GESTAÇÃO MULTIPLA ( ) PRÉ-ECLÂMPSIA ( ) _____________________________________________________________________ DADOS DO PARTO LOCAL DO NASCIMENTO: TIPO DE PARTO: IDADE GESTACIONAL : APRESENTAÇÃO FETAL: PESO AO NASCER: ALTURA AO NASCER: DURAÇÃO DO PARTO: PROLONGADO ( ) >12-24HORAS PRECIPITADO ( ) <3 HORAS APGAR: 1’_____5’ DIFICULDADE COM O CORDÃO UMBILICAL: ( ) FÓRCEPS: ( ) PARTO INDUZIDO: CHOROU AO NASCER: FORTE ( ) FRACO ( ) TOCOTRAUMATISMO: ( ) MECÔNIO: ( ) ECLÂMPSIA: ( ) HEMORRAGIA: ( ) PARMANÊNCIA HOSPITALAR: ( ) CONVULSÕES: ( ) DESCONFORTO RESPIRATÓRIO: ( ) INFECÇÕES: ( ) INTUBAÇÃO: ( ) MAL FORMAÇÃO: ( ) MEDICAÇÕES: UTI: ( ) CIRURGIAS: ( ) _____________________________________________________________________ DADOS PERINATAIS: ICTERÍCIA: ( ) CIANOSE: ( ) FOTOTERAPIA: ( ) HIPOGLICEMIA: ( ) HIPOCALCEMIA: ( ) OXIGENIOTERAPIA: ( ) EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO: ( ) _____________________________________________________________________ HISTORIA PREGRASSA DA CRIANÇA: DNPM: OUTROS DISTÚRBIOS: CONVULÇÕES: IDADE DO PRIMEIRO DIAGNÓSTICO: QUEM PERCEBEU AS PRIMEIRAS ALTERAÇÕES E POR QUÊ? _____________________________________________________________________ HISTORIA DA SAÚDE ATUAL: MEDICAMENTOS EM USO: SONO: ALIMENTAÇÃOAVD’S: _____________________________________________________________________ ANAMNESE: QUEIXA PRINCIPAL: DIAGNÓSTICO MÉDICO: EXAMES COMPLEMENTARES: RAIO X ( ) ULTRA SONOGRAFIA ( ) LABORATORIAIS ( ) TERAPIAS COMPLEMENTARES: JÁ FEZ FISIOTERAPIA ANTERIORMENTE? QUANDO? ONDE? QUANTAS SESSÕES SEMANAIS? _____________________________________________________________________ OBSERVAÇÕES GERAIS: COMO CHEGOU AO ATENDIMENTO? USA ÓRTESES? ESTADO DE CONSCIÊNCIA: MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA ESPONTÂNEA: TIPO DE RESPIRAÇÃO: PELE/ANEXOS: _____________________________________________________________________ COGNIÇÃO: COGNIÇÃO: ATENÇÃO: ( ) SORRISO SOCIAL: ( ) CONDUTA IMITATIVA: ( ) COMPORTAMENTO: INTERAÇÃO: COMUNICAÇÃO: EMISSÃO: BILABIAIS: ( ) PALAVRAS: ( ) FRASES: ( ) _____________________________________________________________________ CAPACIDADE SENSORIAL: VISÃO: NISTAGMO: ( ) ESTRABISMO: ( ) USO DE LENTES CORRETIVAS? ACOMPANHA OBJETOS: AUDIÇÃO: RESPONDE ESTÍMULO SONORO? LOCALIZA? _____________________________________________________________________ ATITUDE POSTURAL: CABEÇA: SIMÉTRICA ( ) LATERALIZADA ( ) TRONCO: SIMÉTRICO ( ) ASSIMÉTRICO ( ) COLUNA: ESCOLIOSE CIFOSE MMSS: MÃOS: PUNHOS: COTOVELOS: ESCÁPULAS: OMBROS: MMII: PÉS: TORNOZELOS: JOELHOS: PERNAS: QUADRIL: _____________________________________________________________________ EXAME FÍSICO: AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE: SUPERFICIAL: TATIL ( ) TERMICA ( ) DOLOROSA ( ) PROFUNDA: PRESSÃO ( ) VIBRAÇÃO ( ) EQUILIBRIO E COORDENAÇÃO: PROPRIOCEPÇÃO/ESPELHAMENTO: _____________________________________________________________________ REFLEXOS E REAÇÕES: SUCÇÃO ( ) MARCHA AUTOMATICA ( ) GALLANT ( ) RTL ( ) PARÁ-QUEDAS ( ) PONTOS CARDEAIS ( ) PREENSÃO PLANTAR ( ) MORO ( ) OLHOS DE BONECA ( ) PREENSÃO PALMAR ( ) RTCS ( ) RTCA ( ) POSITIVA DE SUPORTE ( ) LANDAU ( ) GLABELAR ( ) REAÇÃO DE PROTEÇÃO: ANTERIOR ( ) POSTERIOR ( ) LATERAL ( ) _____________________________________________________________________ MOTRICIDADE GROSSEIRA: PRONO ( ) SUPINO ( ) SENTADO ( ) ROLAR ( ) GATO ( ) AJOELHADO ( ) LONGSITTING ( ) SIDESITTING ( ) DE PÉ ( ) MARCHA ( ) SOBE E DESCE ESCADAS ( ) MOTRICIDADE FINA: PREENSÃO PALMAR ( ) PREENSÃO DIGITAL ( ) PREENSÃO EM PINÇA ( ) DISSOCIA DEDOS ( ) PASSA DE UMA MÃO PARA OUTRA ( ) MÃOS EM LINHA MEDIA ( ) PEGA DOIS OBJETOS EM CADA MÃO ( ) _____________________________________________________________________ CAPACIDADES FUNCIONAIS: O QUE A CRIANÇA CONSEGUE FAZER? O QUE A CRIANÇA NÃO CONSEGUE FAZER? _____________________________________________________________________ AMPLITUDE DE MOVIMENTO: MOVIMENTAÇÃO PASSIVA: ADM SEM RESTRIÇÃO ( ) ADM DIMINUIDA ( ) ADERENCIA TECIDUAL( ) EDEMA ( )_________ DEFORMIDADES ( ) _____________________________________________________________________ GONIOMETRIA: OMBRO: COTOVELO: PUNHO: QUADRIL: JOELHO: TORNOZELO: TÔNUS ESTADO NATURAL DE TENSÃO DOS MUSCULOS DO CORPO: REPOUSO: MOVIMENTO: TRAÇÃO: MANOBRA DE CACHECOL: _____________________________________________________________________ ESCALA DE ARSHWORTH: COTOVELO: GRAU ____________________ PUNHO: GRAU _______________________ QUADRIL: GRAU ______________________ JOELHO: GRAU _______________________ DORSIFLEXORES: GRAU ________________ FORÇA MUSCULAR: MMSS:_______________________________________________________________ TRONCO:_____________________________________________________________ MMII:________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO TERAPEUTICO:OBJETIVOS DE TRATAMENTO: PLANO DE TRATAMENTO:
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