CA cervico uterino

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ENSINO CLÍNICO II
Prevenção do câncer cérvico-uterino
Profª Ms. Fabergna Dianny A. Sales
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Epidemiologia
Estimativa para 2010: 18.430 novos casos;
Risco estimado: 18:100 mil mulheres;
Segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres;
Incidência duas vezes maior em países menos desenvolvidos e na faixa etária de 20 a 29 anos. O risco atinge seu pico entre 45 a 49 anos;
 
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Estimativas de incidência de câncer de colo uterino.
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Câncer cérvico-uterino
Vírus HPV necessário para o surgimento;
15 tipos oncogênicos do HPV (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51, 52, 56, 58, 59 e 68);
Teste Papanicolaou: rastreamento das lesões de colo escamosas pré-invasivas;
Inicia-se como uma lesão pré-invasiva, curável em até 100% dos casos; Leva de 10 a 20 anos entre a infecção por HPV e o câncer invasor;
Estima-se que 40% das mulheres brasileiras nunca tenham realizado o Papanicolaou;
Redução de cerca de 80% da mortalidade por este câncer no rastreamento de mulheres;
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“Em mulheres jovens com vida sexual, a infecção da vagina e da cérvice por mais de 20 tipos de HPV é comum”
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Um problema de saúde pública no Brasil
O câncer do colo do útero corresponde, a 15% de todos os cânceres que ocorrem no sexo feminino.
As taxas de mortalidade referentes ao período de 1979 a 1998 evidenciam uma elevação de 29%).
Seu pico de incidência situa-se entre os 40 e 60 anos de idade;
Estima-se que cerca de 40% das mulheres brasileiras nunca tenham sido submetidas ao exame citopatológico (Papanicolau);
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Prevenção
Exame citopatológico: de 25 a 59 anos uma vez por ano e, após 2 resultados anuais consecutivos negativos, a cada 3 anos;
Vacina: condilomatose genital (HPV 6 e 11) e câncer do colo do útero (HPV 16 e 18). Quadrivalente (0,60,180) e Bivalente (0,30,180). Duração maior que 5 anos. 
Cervarix®, que cobre os sorotipos virais 16 e 18 e a quadrivalente, Gardasil®, que cobre os tipos 6, 11, 16 e 188. Para os outros sorotipos não existe profilaxia.
A vacina quadrivalente foi aprovada pelo FDA para mulheres entre 9 e 26 anos, recomendando que a vacinação ocorra entre os 11 e 12 anos, podendo ser ampliada entre 9 e 26 anos, idealmente antes da primeira relação sexual.
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50% dos casos
12% dos casos
8% dos casos
5% dos casos
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O que é o câncer
O câncer não é uma doença única e sim um conjunto de mais de 100 doenças diferentes, é resultante de alterações que determinam um crescimento celular desordenado, não controlado pelo organismo e que compromete tecidos e órgãos.
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Células epiteliais pavimentosas
Estratificação desordenada
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JEC- junção escamocolunar
Adaptação celular
Metaplasia
Obstrução de ductos excretores
Cistos de Naboth
90% dos cânceres
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VIVA MULHER
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MOBILIZAÇÃO E SEGUIMENTO DAS MULHERES
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Orientações para realização do exame
Tomar banho antes do exame;
Aparar pêlos pubianos e axilares;
Não fazer uso de medicação com cremes vaginais ou duchas intravaginais durante 24h que precedem a consulta;
Evitar relações sexuais 24h que precedem a consulta;
Não estar em período menstrual;
Certificar que a cliente esvaziou a bexiga.
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Consulta Ginecológica
Anamnese;
Exame físico geral;
Exame ginecológico;
Coleta citológica. 
Anamnese
Identificação da paciente;
Queixa principal e duração;
Revisão de sistemas (alterações urinárias, intestinais, do sono); 
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 Mas qual a importância da consulta ginecológica?
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Anamnese
Apresentação das queixas
Perguntas menstruais (frequência, tempo, regularidade, sangramento pós-coital, DUM, dor).
Perguntas sexuais/contraceptivas (sexualmente ativa, dispaurenia, contraceptivos, papnicolau)
Antecedentes gineco-obstétricos: menarca, sexarca, telarca, ciclo menstrual, anticoncepção, história obstétrica, fluxos genitais, DST prévia, história sexual, sintomas climatéricos, uso de hormônios ou outras medicações, queixas mamárias, queixas urinárias, tratamentos prévios, último citopatológico e resultado. 
Antecedentes familiares: História de câncer ginecológico, de mama, outras neoplasias, diabetes, hipertensão, patologias de tireóide, osteoporose.
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Anamnese
 
Antecedentes médicos: Doenças da infância, cirurgias prévias, obesidade, uso de álcool, cigarro, drogas ou outros medicamentos, tromboembolismo, hipertensão, diabetes;
Perfil psicossocial: nível sócio-econômico, grau de instrução, situação familiar, hábitos de vida e alimentação. 
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Exame Físico Geral 
Céfalo-caudal;
Peso, altura e PA;
Pele, mucosas e gânglios;
Exame da cavidade oral;
Exame das mamas;
Exame abdominal (inspeção, palpação, percussão e ausculta.
Exame Vaginal(inspeção)
 1. exame bimanual digital
2. Exame especular
3. Exame retal
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Exame das mamas e axilas
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Exame Ginecológico
 Posicionamento: litotomia em mesa ginecológica. Paciente despida, coberta com avental de abertura posterior e lençol para cobrir parcialmente o abdome e membros inferiores. 
Manter a privacidade da paciente durante o exame, evitando mantê-la descoberta totalmente. 
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Inspeção
Região pubiana, vulvar e perianal;
Registrar infecções, ulcerações, formações tumorais, implantação dos pêlos, distrofias e discromias;
Integridade do hímen;
Lacerações, cicatrizes, condilomas;
Sujidade, hiperemia;
Prolapsos, hemorróidas, fissuras, plicomas;
Defeito de parede;
Manobra de Vasalva (esforço).
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Exame Especular
 Colocação do espéculo (75°);
Dedo indicador e médio expõem o intróito;
Sentido longitudinal-oblíquo, girando para o sentido transversal;
Não lubrificar;
Direcionar para a parede posterior;
Abrir e encontrar o colo uterino;
Avaliar: trofismo e pregueamento da mucosa vaginal, secreções, lesões da mucosa, condilomas, aspectos do colo (pólipos, cistos de retenção e ectopia). 
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Coleta citológica
Lâmina previamente identificada;
Esfoliação da superfície externa do colo (JEC) com a espátula de Ayre;
Introduzir o braço alongado da espátula no canal endocervical e a parte côncava raspa a mucosa da ectocérvice e faz a rotação completa (3600);
Fazer a rotação com a escovinha tipo Campos da Paz na endocérvice;
Esfregaço é disposto com fina espessura na lâmina;
Fixação do esfregaço com álcool a 95%;
Se spray (carbovax), 15cm de distância;
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COLO DO ÚTERO
A mucosa cervical geralmente contém: 
epitélio pavimentoso estratificado (escamoso), característico da ectocérvice (CONTÉM GLICOGÊNIO) e 
epitélio cilíndrico secretor de muco, carcaterístico do canal cevical
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Inspeção visual com ácido acético
Limpar o colo uterino com algodão seco;
Pincelar o colo uterino e fundo de saco vaginal com solução de ácido acético a 5% (coagulação protéica);
Esperar 2 minutos e pesquisar atentamente a presença de lesões aceto-brancas;
Teste sensível e pouco específico;
Detecta lesões sugestivas de HPV.
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Teste de Schiller
Embebe-se o colo com algodão em solução de lugol (glicogênio);
Verifica-se alterações da mucosa do colo uterino devido ao grau de impregnação das células com a solução de lugol.
O epitélio escamoso imaturo e metaplásico fixam pouco lugol. Epitélio anormal não capta a substância.
Resultados: Schiller positivo (Iodo negativo)
 Schiller negativo (Iodo positivo)
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Toque Bimanual
Dedos médio e indicador lubrificados;
Avaliar: elasticidade
vaginal, tumorações, aspecto do colo (consistência, tamanho e abertura do canal cervical);
 Com a outra mão, faz-se a palpação da parede abdominal. Verificar o tamanho, consistência, mobilidade, regularidade da forma uterina, sensibilidade da cliente.
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LAUDO
Dentro dos limites da normalidade (células típicas sem alterações de qualquer natureza)
Alterações em células epiteliais associadas a processos pré-neoplásicos ou malignos;
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NOMENCLATURAS
Atipias de Significado Indeterminado em células escamosas (ASCUS) e/ou glandular (AGUS);
Efeito citopático compatível com Vírus do Papiloma Humano (HPV);
Neoplasia Intra-Epitelial Cervical I - NIC I (displasia leve);
Neoplasia Intra-Epitelial Cervical II - NIC II (displasia moderada) e Neoplasia Intra-
Epitelial Cervical III - NIC III (displasia intensa ou carcinoma in situ);
Carcinoma Escamoso Invasivo;
Adenocarcinoma in situ ou Invasivo;
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Laudos citopatológicos
Tipo da amostra
Citologia convencional ou em meio líquido;
Amostra rejeitada por:
Ausência ou erro de identificação da lâmina e/ou do frasco;
Identificação da lâmina e/ou do frasco não coincidente com a do formulário;
Lâmina danificada ou ausente;
Causas alheias ao laboratório (especificar);
Outras causas (especificar).
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Adequabilidade da amostra
Satisfatória
Insatisfatória para análise oncótica devido ao material acelular ou hipocelular (<10% da amostra)
Leitura prejudicada por presença de (> 75% do esfregaço) sangue, piócitos, contaminantes externos. 
 Epitélios representados na amostra
Escamoso
Glandular
Metaplásico
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Diagnóstico descritivo
Dentro dos limites da normalidade, no material examinado
Alterações celulares benignas
Atipias celulares
Alterações celulares benignas
Inflamação
Reparação
Metaplasia escamosa imatura
Atrofia com inflamação
Radiação 
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Atipias celulares
Escamosas - ASCUS
Glandulares - AGUS
De origem indefinida (possivelmente não-neoplásicas, mas não se pode afastar lesão intraepitelial de alto grau).
Em células escamosas
Lesão Intra-epitelial de baixo grau (HPV e NIC I);
Lesão Intra-epitelial de alto grau (NIC II e III);
Lesão Intra-epitelial de alto grau, sem excluir microinvasão; 
Carcinoma epidermóide invasor
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Em células glandulares
Adenocarcinoma in situ;
Adenocarcinoma invasor (cervical, endometrial, sem outras especificações - uterino). 
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Microbiologia
Lactobacillus sp;
Bacilos sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus);
Outros bacilos;
Cocos;
Candida sp;
Trichomonas vaginalis;
Sugestivo de Chlamydia sp;
Actinomyces sp (bactérias);
Efeito citopático compatível com vírus do grupo Herpes;
Outros (especificar).
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Orientações para seguimento
Alterações celulares benignas
Tratar conforme microbiologia e repetir após 1 ano;
Amostra Insatisfatória
Repetir o exame imediatamente
ASCUS/AGUS/HPV/NIC I
Repetir exame após 6 meses;
NIC II, III, Carcinoma escamoso invasivo, adenocarcinoma outras neoplasias
Encaminhar para a colposcopia.
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Orientações para seguimento
Iodo negativo
Encaminhar para a colposcopia
Inflamatório acentuado
Tratar e repetir exame;
Se permanência de HPV/NIC I/ ASCUS/AGUS
Encaminhar para a colposcopia
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Métodos complementares diagnósticos
Colposcopia
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COLPOSCÓPIO
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Classificação 
Colposcopia normal - deve ser considerada normal a ausência de qualquer lesão colposcópica e onde foi possível visibilizar a JEC em todos os seus limites.
Colposcopia anormal - deve ser considerada anormal o reconhecimento de alterações epiteliais, vasculares ou associações de ambas e a JEC foi visibilizada em todos os seus limites.
Colposcopia Insatisfatória - considera-se insatisfatório o exame colposcópico em que a JEC não é visibilizada e quando o epitélio escamoso apresentar atrofia ou inflamação intensa.
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Possíveis condutas
Solicitar exames complementares;
Realizar orientações;
Fazer abordagem sindrômica;
Encaminhar;
Agendar retornos.
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TRATAMENTOS
O tratamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero é individualizado para cada caso. 
Varia desde o simples acompanhamento cuidadoso, a diversas técnicas, incluindo a crioterapia e a biópsia com laser, a histerectomia e, também, a radioterapia.
CONSIDERAR:
preservação a função reprodutiva
necessidade de um seguimento das pacientes é obrigatório devido à possibilidade de recidiva local ou de progressão de lesões residuais 	
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Tratamento 
QUÍMICO
O ácido tricloroacético a 70% - lesões de vulva ou de saco.
podofilina a 25% em solução alcoólica – baixa cura;
fluoro-uracil, na forma de creme a 5% (EXCLUÍDO)
FÍSICO
1. Crioterapia - que destrói as camadas superficiais do epitélio cervical no colo do útero pela cristalização da água intracelular, que leva à rotura da célula e de suas organelas e a distúrbios bioquímicos
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CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA
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