05+Doenças+Inflamatórias+Intestinais

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Reto
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Ângulo esplênico
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Cólon transverso
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Válvula ileocecal
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RETOCOLITE ULCERATIVA E DOENÇA DE CROHN
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Reto
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Colite ulcerativa
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Definição:
 Doença crônica de etiologia desconhecida multifatorial
 Inflamação da mucosa e submucosa do cólon esquerdo e reto: eventualmente todo cólon
 Doença crônica, com surtos de exacerbação e remissão
 Principais sintomas : hematoquesia e diarréia
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Ocorrência mundial
Incidência: 3 – 20 novos ano : 100.000 habitantes
Prevalência: 50-150 : 100.000 habitantes
Acomete ambos os sexos, predomina nas mulheres
Homens: bimodal 15 - 30 anos e 60-70 anos
Mulheres: 15- 35 anos
Brancos e jovens
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Depende da extensão e da intensidade das lesões
Inicio: pode ser insidioso ou abrupto
Evolução: crônica com exacerbações e acalmia
Sintoma predominante: diarréia, muco, 
 pus e sangue
Fase aguda: febre, perda de peso, cólicas
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CLASSIFICAÇÃO:
Truelove e Witts: (1 ) Leve
 ( 2) Moderada.
 ( 3 ) Grave 
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Leve:
 Diarréia de fezes formadas ou pastosas, com até 5 evacuações por dia, com períodos de acalmia espontâneos ou induzidos, anemia discreta, lesões endoscópicas ou radiológicas pouco extensas, resposta favorável ao tratamento clínico.
 Capacidade laborativa: preservada ( estado geral sem alterações)
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Moderada:
 Evacuações liquidas ou pastosas com sangue muco ou pus,
 evacuações 5-10 dia.
 Períodos de acalmia: raros.
 Extensão ou intensidade: média (Endoscopia ou radiologia). 
 Resposta ao tratamento: favorável.
 Capacidade laborativa: diminuída
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Grave:
 Estado geral: comprometido
 Evacuações ao dia: incontáveis, muco, pus e sangue,
 Febre, dor abdominal, tenesmo, astenia, anemia,
 Emagrecimento, proteinopenia e desidratação.
 Extensão e intensidade das lesões: acentuada (Rx e endoscopia).
 Resposta ao tratamento clínico: baixa
Pode surgir complicações – Estenoses, hemorragias maciças, megacolon toxico,perfuração e complicações sistêmicas graves.
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Deverá ser cuidadoso nas pesquisas de manifestações extra-intestinais (aftas, pioderma, artrite, uveite, etc).
Forma leve ou moderada: pode ser normal
Doença grave: Febre, taquicardia e desidratação, pensar nas complicações como: megacolon tóxico, perfuração intestinal, etc
 
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 Manifestações Extra-Intestinais
 Artrites e artralgias: mais freqüentes (10 a 20%) 
 joelhos, quadris, tornozelos e cotovelos
 Pele e mucosa oral: (4 a 20%): aftas
 oculares: (1 a 10%): uveítes e irites.
 Geral: pioderma gangrenoso
 Alterações sistêmicas: febre, taquicardia, desidratação
 
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Objetivo: grau de atividade e resposta terapêutica
Hemograma: anemia ferropriva, leucocitose, 
 aumento das plaquetas, hipoalbuminemia,
 aumento do VHS, PCR e mucoproteinas 
Distúrbios eletrolíticos: sobretudo nas formas graves
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História clássica , achados laboratoriais,
 radiológicos, endoscópicos e
 anatomopatológicos 
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 Raio X simples
Enema Opaco com duplo contraste
 
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Rx simples :deverá sempre ser realizado nos pacientes nas formas graves da doença.
Achados = encurtamento do órgão, perda das haustrações e ocasionalmente alterações grosseiras do relevo mucoso.
Complicações = dilatação no megacolon tóxico, pneumoperitônio. 
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Enema opaco de duplo contraste = Estabelecer o diagnóstico, avaliar a extensão da lesão
Achados = Aspecto granuloso da mucosa, erosões, ulcerações (imagens de papel rasgado )
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Retossigmoidoscopia
Colonoscopia
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Reto
ACHADOS ENDOSCÓPICOS
Lesões precoces: Edema e apagamento do padrão vascular
Fase avançada: Friabilidade da mucosa, sangramento fácil, exudato mucopurulento, sangue, erosões, ulcerações superficiais e pesudopolipos
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Cólon transverso
Diagnóstico Endoscópico
:Fase avançada:
Cólon rígido, encurtado, ausência de haustrações(tubular) e das flexuras hepáticas e esplenicas
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Doença de Crohn, 15% indiferenciados
Síndrome de má absorção
Doenças infecciosas e parasitárias
Colite isquêmica
Colite actínica
Síndrome do cólon irritável
Outras
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 1. Doenças imunológicas associadas: lúpus, anemia hemolítica auto-imune, uveite, hepatite crônica ativa, tireoidite.
 2. Resposta positiva aos corticóides.
 3. Principais elementos imunológicos encontrados:
Anticorpos contra células epiteliais( anticólon). 
 Anticorpos contra antígenos específicos do cólon.
anticorpos contra antígenos epiteliais purificados.
Anticorpos contra linfócitos.
Citotoxicidade contra células epiteliais colonicas 
 
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Anatomopatológico
Microscopia:
Fase ativa.
Infiltrado inflamatório agudo e crônico da mucosa.
Perda da arquitetura das criptas, abscessos.
Depleção de células caliciformes com congestão, edema e hemorragias focais e ulcerações.
Casos graves: úlceras profundas, dilatação vascular.
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Microscopia:
Fase em resolução.
Diminuição do infiltrado inflamatorio.
Restauração das células caliciformes e do epitelio.
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Microscopia:
Fase quiescente :
 1) Encurtamento e ramificações das criptas.
 2)Atrofia da mucosa.
 3) Espessamento da muscular mucosa.
 Macroscopia : mucosa normal ou atrófica
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Doença pré-maligna:
 Fatores: duração e extensão da doença
Displasias intraepiteliais que evoluem para carcinoma 
Monitoramento com endoscopia e biópsia 
Distinção com alterações regenerativas: difícil
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Biópsia distante das úlceras: cada 2 anos
Risco após 10 anos: indicação cirúrgica
 34% se malignizam após 25 anos
 43% se iniciou antes de 25 anos de idade
Prognóstico do câncer é sombrio = taxa de sobrevida 
 em 5 anos: 41,7%
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Dieta:
 Obsti.ante, 
 Evitar alimentos irritantes ou apimentados, frutas 
 laxativas, raízes vegetais, e carboidratos produtores 
 de gás (leite e grãos em geral)
 
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Antidiarréicos e antiespasmódicos: 
 intensidade moderada (com cautela)
 Evitar nos casos graves 
 Contra- indicados : AAS e AINS:
Antibióticos: casos moderados e graves (ciprofloxacina)
 
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Tranqüilizantes e Antidepressivos:
Manifestações ansiedade: benzodiazepínicos
Depressão: antidepressivos (tricíclicos)
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SULFASSALAZINA:
 Sulfapiridina + ácido- 5-aminossalicílico (5-ASA). 
Dose inicial: até 2- 4 gramas/dia
Manutenção: 1 –2 gramas/dia
Tempo de uso: 3 – 4 anos após a última crise
Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, desconforto 
 abdominal e cefaléia ( sulfa)
Usa-se muito mais a MESALAZINA
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Mais efetiva na fase aguda 
 Não pode ser usada para manutenção – efeitos colaterais
Prednisona: 20- 60mg 
Dilatação tóxica: 60- 80 mg
Dose mínima de manutenção : 10 mg
Proctosigmóidite: Enema de retenção 
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Azatioprina / 6-mercaptopurina:
Casos refratários aos corticóides,
Inibe função dos linfícitos T, 
Podem induzir pancreatite em 3-15% casos
Ciclosporina: EV nos casos agudos graves
Metrotrexate: em teste
Tacrolimus e micofenolato mofertil = Ñão tem ainda resultados conclusivos
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Quadro agudo e grave: com febre, sangramento, 
 perda de peso , dor abdominal e distensão 
Diagnóstico: clínico e raio X simples do abdômen
Tratamento é clínico: controlar a colite, prevenir
 perfuração, e dilatação tóxica , hemotransfusão, rehidratação, antibióticos, corticóides
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Indicação cirúrgica:
Deterioração evidente do estado geral
Choque endotóxico
Dor abdominal severa e localizada
Perfuração livre ou peritonite localizada
Estado tóxico associado com hemorragia maciça
Conduta: COLECTOMIA TOTAL
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Intratabilidade clínica: risco vida, apesar do tratamento
Complicações agudas:
sangramento, megacólon e
 perfuração
Risco de Câncer: inicio na juventude, extensa e mais de
 10 anos
Retardo de desenvolvimento somático nas crianças
Complicações extra-intestinais: reforço às indicações
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Reto
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Doença de Crohn
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Doença de Crohn
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Definição
A doença de Crohn é caracterizada por processo inflamatório crônico de natureza transmural, persistente ou recidivante, comprometendo não só a mucosa como também a parede intestinal, o mesentério e os gânglios linfáticos.
 Ocorre de forma descontinua, em qualquer região do trato gastrointestinal, desde a boca até o anus.
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 Epidemiologia
Incidência aumentou nos últimos 20 anos
 pico: 20 anos e 40 anos e menor 60-80anos
 Não existe diferença nos sexos
Maior em judeus, brancos 
Pessoas da mesma família: irmãos é 30X maior
Incidência elevada: EUA, Europa
Brasil, sem dados estatísticos
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 Patologia
 
Ulcerações (lineares): 
submucosa e muscular, podem formar canais intramurais
Serosite:
 inflamação da serosa com aderências as alças vizinhas 
 com formação de fístulas com : intestino, bexiga, reto,
 pele, perineo e intraperitoneal
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Todas as camadas:
 processo inflamatório mais intenso na submucosa,
 leucócitos, histiócitos e plasmócitos
Granulomas com células gigantes sem caseificação (caracteristico da DC).
 Lesões descontínuas: segmentos sãos / doentes
 
 
 Anatomopatologia
 
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Quadro Clínico
 É muito variável, depende da duração, localização, extensão, atividade da doença e presença ou ausência de complicações.
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Dor 
 
 Dor abdominal: o mais importante sintoma.
 FID , contínua, noturna, piora com a alimentação,
 alívio com a defecação
 pode estar associada a vômitos
i Dor periumbilical aliviada com defecação: 
 sugere obstrução parcial
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Febre
 20 a 50%
 pode ser a única manifestação inicial
 Decorrente do processo inflamatório ou 
 complicações (abcessos, fístulas)
 Temp: < 38,9oC
Diagnostico diferencial: febre de origem indeterminada
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Perda de peso
Causas:
Redução ingesta pelo temor da dor (casos de estenose),
Perda protéica pela mucosa lesada, 
Estado de catabolismo: febre, atividade mantida da
 doença 
Crianças: maiores repercussões, déficit pondero esta-
 tural, retardo da maturação sexual
 
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Quadro Clínico
 Ileite aguda: semelhante a apendicite
 Obstrução, abcesso, megacólon tóxico, fístulas e
 hemorragia digestiva baixa (rara)
 Perfuração (3%)
 Manifestações perianais: fístulas, abcessos, fissuras,
 estenose e incontinência
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Manifestações extra-intestinais
 Pode acometer todos os sistemas e órgãos 
 Podem preceder, acompanhar ou seguir os sintomas 
 intestinais
 Etiologia das manifestações extra- intestinais:
 complexos imunológicos circulantes
Órgãos alvo: articulações, pele, mucosas, olhos, fígado
 e rins
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Manifestações ósteo-articulares
 artralgias, artrite, sinovite, espondilite, sacroileite,
 osteoartropatia hipertrofica
 monoartrite ou poliartrite migratória, não destrutivas
 Redução da densidade óssea: osteopenia, osteoporose, 
 osteomalácia e osteonecrose:
 dieta inadequada de Ca+, dificiência de vitamina D, 
 excessiva produção de citocinas e uso dos corticóides 
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Manifestações extra-intestinais
 Cutâneo-mucosas: eritema nodoso ( mais comum e
 reflete atividade), úlcera aftosa, eritema multiforme,
 acne, alopécia, vasculite cutânea, psoríase e pelagra
 Fígado e vias biliares: 15% alterações das 
 aminotransferase.
 cirrose biliar, câncer, litíase, hepatite crônica ativa e
 colangite esclerosante 
 Pâncreas: pancreatite
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Manifestações extra-intestinais
 Renal: GNDA, cálculos, fístulas, hidronefrose
 Olhos: conjuntivite, episclerite, uveite, irite, etc.
 Vascular : trombose, embolia,etc.
 Hematológica: anemia
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Exame Físico
 
Variável dependente da apresentação, intensidade e
 localização
 Dor a palpação na FID, massa palpável ou não
 Oclusão ou suboclusão: distensão abdominal
 Exame anal: lesões perianais:
 
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Laboratório
 Atividade doença e grau de desnutrição
 Anemia ferropriva ou megaloblástica
 leucocitose, linfopenia, bastonetose e trombocitose
 aumento VHS, PCR e mucoproteínas
 distúrbios hidroeletrolítcos: Na, K, Ca, Mg, Zn
 hipoalbuminemia
 hipovitaminose
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Raio X
 Raio X Simples: 
 dilatação intestinal (megacólon) e efeito de massa: 
 oclusão, suboclusão ou abcesso
 Trânsito intestinal;
 confirma o local da doença ( jejuno e íleo):
 mucosa em “paralelepípedo”, estenose, ulcerações e
 fistulas
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Raio X
Enema com duplo contraste:
Perda das haustrações, ulcerações e encurtamentos,
 estenoses e lesões em “salto” 
Ultra-som abdominal e transretal: 
 pode delinear e descriminar massas e abcessos 
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CROHN
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 Colonoscopia
Cápsula endoscópica
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Endoscopia
 
 realizada para confirmar o diagnóstico 
 determinar o local da afecção
 obter material para anatomopatológico da submucosa 
 (colonoscopia):
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Endoscopia
 Colonoscopia : Até o ìleo terminal.
 Edema e espessamento da mucosa, úlceras de
 tamanhos variados e estenose
 Caracteristica principal: Alterações da mucosa intercaladas com áreas normais
 
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Tomografia e ressonância
 TC: 
 superior, mostra inflamação do mesentério e abcessos,
 não faz muita distinção entre os planos musculares
 RM:
 Informação mais precisa de fístula e abscesso
Laparotomia: Se diagnostico diferencial difícil ou possibilidade de linfoma 
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Diagnóstico diferencial
 
Afecções íleo-cecais: ileites agudas, adenites mesenté-
 ricas, hiperplasia nodular linfóide, linfossarcoma, TB e 
 apendicite aguda
Doenças colônicas: RCUI, disenteria bacilar ou parasitó-
 ria, tuberculose e SII
Afecções psicogênicas: anorexia nervosa
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Diagnóstico diferencial
Doenças febris: , brucelose, colagenoses
Doenças endócrinas: hipotireoidismo
Distúrbios do TGI: gastrenterite, doença celíaca,
 insuficiência pancreática, úlcera péptica, ileo-
 duodenites agudas
Afecções geniturinárias: infecção urinária
Obstrução intestinal 
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Tratamento 
 
Não cura, nem altera a história natural !
 Objetivos:
 Aliviar os sintomas e induzir remissão clínica.
 Promover a cicatrização da mucosa.
 Prevenir recaídas.
 Corrigir deficiências nutricionais.
 Promoção da qualidade de vida.
 Diminuição das intervenções cirurgicas.
 Profilaxia e tratamento do déficit de crescimento na infância e adolescência, garantindo o aporte nutricional
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Tratamento 
Nutricional:
 Corrigir déficit nutricional
 Proporcionar fontes energética e protéica
 Reduzir antígenos dietéticos
 Aumentar a oferta de glutamina
 Baixo teor gorduras – inibir síntese de Prostaglandinas
 
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Corticóides 
 Age sobre o sistema imune e resposta inflamatória
 Induzem a remissão na fase aguda
 Manutenção: ineficazes
 Prednisona : 40 –60 mg
 Deflazacort : 6 a 9 mg
 Budesonida: 3 mg
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Aminossalicilatos 
 Sulfasalazina:
 ( 5-ASA), mais efetivo nas exacerbações agudas. 
 Inicio gradual, atingindo 2 a 4 gramas/dia
 Mesalazina: sem a sulfa, diminuindo os efeitos 
 colaterais. 
Dose minima de 2,4 gramas, chegando a 4,8gramas.
 
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Antibióticos 
 Usados na doença dos cólons e perianal. Algum efeito 
 na doença intestinal 
 Alteram a flora e reduzem a estimulação antigênica
 Metronidazol: 10 a 15 mg/dia
 Ciprofloxacina:
500 a 750 mg/dia
 Claritromocina: parece ter efeito promissor
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Tratamento 
 Probióticos: Lactobacilli, papel imunomodulador
 Imunomoduladores:
 1 - Azatiprina (6-mercaptopurina)
 2 - Ciclosporina A
 3 - Interferon
 4 - Vacina BCG
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Anticorpos Monoclonais Quiméricos:
Anti-TNF – alfa (Infliximabe) : Infusão venosa e regime 
 hospitalar.
 Melhor resposta em 8 semanas 
 Pode facilita o aparecimento de linfomas
Aplicação: 5mg/Kg na semana zero
 repetir após 2 semanas 
 4 semanas após a segunda aplicação.
 Outras aplicações serão realizadas conforme 
 a evolução da doença.
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Tratamento 
 Cirúrgico:
 Reservada para os casos de complicações mecânicas 
 da doença, especialmente obstrução intestinal 
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Doença inflamatória intestinal
 RCUI CROHN
Diferenciação
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Doença inflamatória intestinal
 RCUI CROH N
Diferenciação
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Doença inflamatória intestinal
 RCUI CROHN
Diferenciação
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