NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL AV2

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NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL – AV2
Classificação de Osmolaridade – quando é utilizada e associar com a patologia 
- Osmolaridade É o número de partículas dissolvidas na solução. Quanto maior o número de partículas, maior é a osmolaridade. No estômago, dietas com osmolaridade elevada reduzem os movimentos de propulsão, dificultando o esvaziamento gástrico. Em algumas situações são até responsáveis pela aceleração do trânsito intestinal e presença de diarréia osmótica.
- Assim conforme os miliosmol/litro (mOm/L), as dietas podem:
Isotônicas (menor ou igual a 350); 
Moderadamente hipertônicas (350 a 450) 
Hipertônicas (maior ou igual a 550). 
- Os componentes nutricionais que influenciam a osmolaridade da solução são principalmente
 Açúcares mais simples; 
Aminoácidos cristalinos ;
Peptídeos; 
Cloreto de sódio (NaCl) 
Os lipídeos não influenciam a osmolaridade, pois não formam solução.
Tipo de Administração – quando é utilizada
- Administração Intermitente
É o método mais utilizável. Utiliza a força da gravidade, a sonda pode estar localizada no estômago, no jejuno, ou no duodeno. Pode ser administrada solução de até 500 ml a cada 3 a 6 horas. 
- Administração em Bolo
É o método preferível, porque leva menos tempo e garante mais liberdade ao paciente. Não requer a utilização de bomba de infusão. A solução pode ser administrada através de um a seringa de 100 a 350 ml, no estômago a cada 2 a 6 horas. 
- Administração Infusão Continua 
É o método mais oneroso, pois requer a utilização de bomba de infusão. Pode ser administrada no estômago, no jejuno e no duodeno. O volume da solução é administrado a cada 12 ou 24 horas (50 a 150 ml/hora).
OBS: A administração em bolo ou intermitente deve ser feita com o paciente sentado ou reclinado em 45º (posição Fowler) para prevenir a aspiração.
O importante , qualquer que seja a necessidade nutricional do paciente, se inicie com dietas diluídas e em pequenas quantidades, para que haja uma adaptação progressiva do trato digestivo frente ao aporte nutricional.
Nutrição Parenteral – tipos de vias
Nutrição Parenteral é reservada para pacientes com intestino delgado não funcional ou com redução do grau de seu funcionamento. É um método de suporte nutricional onde a introdução de macro e micronutrientes são infundidos diretamente na corrente sanguínea 
O uso da terapia nutricional parenteral total está indicado em pacientes desnutridos graves, hospitalizados e com doenças malignas potencialmente tratável e com 90% das vias gastrointestinais não funcionantes 
- Vias de parenteral:
CENTRAL: Possibilita a infusão de soluções nutricionais em uma veia central de grosso calibre. Ex.: subclávia, jugular, cefálica , femoral e basílica 
PERIFÉRICA: Possibilita a infusão de soluções nutricionais em veias periféricas.
Quantidade de líquido e associar com as patologias 
- Necessidade de líquidos: O cálculo da necessidade de líquidos ocorre com 30 a 40 ml/kg dia. Perdas maiores de líquidos devem ser levadas em consideração. 
Ex.: Febre, a necessidade de líquidos aumenta em 10 ml/kg MC e dia a cada 1°C de temperatura acima de 37°C. 
Insuficiência cardíaca e renal o suprimento de líquidos deve ser limitado.
Tipos de dietas – associar as patologias 
Dietas poliméricas: Macronutrientes, em especial a proteína, estão na forma intacta (polipeptídeos)
Dietas oligoméricas: Macronutrientes, em especial a proteína, estão na forma parcialmente hidrolisada (oligopeptídeos)
Dietas monoméricas ou elementares: Macronutrientes, em especial a proteína, estão na forma totalmente hidrolisada (AA) 
Sobre os nutrientes, saber os tipos e as quebras e associar as patologias.
- Carboidratos
Normalmente fornecem de 40-60% do VET (Dan), mas podem compreender entre 40 e 90% do VET (Krause)
Apresentam-se na forma de:
Monossacarídeos (frutose e glicose), 
Dissacarídeos (sacarose),
Oligossacarídeos (amido de milho parcialmente hidrolisado, maltodextrina)
Polissacarídeos (amido de milho).
Oligossacarídeos: mais eficientemente absorvidos no TGI (melhor que a glicose livre), 
Oligossacarídios diminui a interferência na osmolalidade que carboidrato simples e melhora a absorção de Ca, Zn e Mg.
• ATENÇÃO: a lactose pode causar intolerância principalmente em desnutridos que tem diminuição da lactase. A maioria das fórmulas são isentas de lactose. 
- Fibras
Principais fontes em NE: 
pectina, goma guar e polissacarídeos de soja
Não há recomendações específicas, mas deve-se iniciar com quantidades mínimas e aumentar gradualmente.
Ajudam no controle da glicemia ;
Diminui a hipoglicemia de rebote pós prandial 
Regularizam transito intestinal
- Proteínas 
 Correspondem, em geral, a 14 a 20% do VET (Dan), mas podem compreender entre 4-32% VET (Krause) Principais fontes : soja, caseína e em menor escala lactoalbumina, gema de ovo e soro de leite. Encontradas como:
Proteína intacta: necessita capacidade de digestão de absorção completa, TGI íntegro, promove aumento do estimulo para hormonios intestinais, afeta pouco osmolalidade;
Oligopeptideos: indicada para capacidade digestiva /absortiva com redução , insuficiência pancreática, promove aumento do estímulo de homônios intestinais que os AAs;
AA cristalinos: Não requerem capacidade digestiva e absortiva normal, portanto indicada em situações patológicas que levam ao comprometimento GI, absorção por transporte ativo, maior osmolalidade da fórmula e prejudica palatabilidade da solução.
Di/tripeptideos: Não requer capacidade de digestão, absorção, portanto são indicados no comprometimento GI e na hipoalbuminemia, absorvidos passivamente, melhoram retenção nitrogenada melhoram função hepática, melhora a absorção de Na e água.; 
- Lipídeos
Correspondem, em geral, a 30-35% do VET (Dan) ou 30-40% VET (Krause).
Fornecem suporte importantes para integridade de membrana . Não exercem efeito sobre a osmolalidade da solução.
TCM – óleo de coco ou industrialmente extraído, rapidamente absorvidos pela veia porta, estimulam menos a contração da vesícula biliar, tem aumentam a influencia na osmolalidade. 
AGE. Lipídeos estruturados – são moléculas de glicerol contendo tanto TCLs quanto TCMs 
Atuam positivamente na modulação do sistema imune.
Qual é o cálculo utilizado e quais os fatores considerados e o tipo de peso
- O cálculo utilizado: Equação de Harris Benedict (1901): Calcula-se a Taxa Metabólica Basal
- Fatores considerados: Fator Atividade, Fator de Lesão e Fator Térmico 
- Tipo de peso = Peso Ideal
IMC para achar o peso ideal do obeso = 25
IMC para achar o peso ideal das demais patologias = 21,7
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) 
 Osmolaridade: Moderadamente hipertônica 
- O que é DPOC - A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é, na verdade, um espectro de doenças que inclui bronquite crônica e enfisema. O cigarro é responsável pela imensa maioria dos casos. 
A DPOC é uma doença insidiosa que se instala no decorrer de anos. Geralmente, começa com discreta falta de ar associada a esforços 
Como os sintomas são discretos, costumam ser atribuídos ao cansaço ou à falta de preparo físico. Com o passar do tempo, porém, a dispneia se torna mais intensa e surge depois de esforços cada vez menores.
 Nas fases mais avançadas, a falta de ar está presente mesmo com o doente em repouso e agrava-se muito diante das atividades mais corriqueiras. Tomar banho em pé, por exemplo, fica impossível; andar até a sala, um esforço insuportável.
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) refere-se a um grupo de doenças pulmonares que bloqueiam o fluxo de ar, tornando a respiração difícil. Só no Brasil, cerca de cinco milhões de pessoas sofrem com o problema.
- Tratamento: Diversos estudos demonstraram que o único tratamento médico capaz de aumentar a sobrevida dos portadores da doença é a oxigenioterapia. O doente respirando com dificuldade com um cateter nas narinas ligado ao tubo de oxigênio é a imagem clássica da doença. 
- Exames : A espirometriaé tão necessária para o diagnóstico e a avaliação da gravidade da DPOC, quanto tirar a pressão arterial é fundamental para os hipertensos. 
- A maioria dos pneumologistas recomenda que todos os fumantes sejam submetidos anualmente a esse teste a partir dos 45 anos de idade.
- Aqueles que apresentarem declínio da função pulmonar estão em rota de colisão com o aparecimento da dispnéia aos mínimos esforços e da dependência de oxigênio. 
- Formas de DPO: existem duas formas principais de DPOC. A maioria das pessoas com DPOC tem uma combinação dessas condições:
Bronquite crônica, que envolve tosse prolongada com muco
Enfisema, que envolve a destruição dos pulmões ao longo do tempo. 
- Causas de DPOC 
Quando você respira, entra ar nos seus pulmões através de dois grandes tubos, chamados brônquios. 
Dentro de seus pulmões, estes tubos criam diversas ramificações, como uma árvore, que terminam em aglomerados de pequenos sacos de ar (alvéolos).
 Os sacos de ar têm paredes muito finas cheias de pequenos vasos sanguíneos, chamados capilares.
O oxigênio do ar que você inala passa para estes vasos sanguíneos e entra na corrente sanguínea. Ao mesmo tempo, o dióxido de carbono - um gás que é um produzido durante esse processo - é exalado.
Seus pulmões contam com a elasticidade natural dos brônquios e sacos aéreos para forçar o ar para fora do seu corpo - por isso seu peito infla na inspiração e desincha da expiração.
 A DPOC faz com que eles percam essa elasticidade, o que deixa um pouco de ar preso em seus pulmões quando você expira. 
- Obstrução das vias aéreas 
O enfisema, parte do quadro de DPOC, provoca a destruição das paredes frágeis e fibras elásticas dos alvéolos.
Isso ocasiona um pequeno colapso das vias aéreas quando você expira, prejudicando o fluxo de ar para fora de seus pulmões. 
Já a bronquite crônica deixa os brônquios inflamados, e por isso eles passam a produzir mais muco.
Isso pode bloquear as ramificações mais estreitas, causando a dificuldade na respiração. Além disso, seu organismo desenvolve a tosse crônica, na tentativa de limpar suas vias respiratórias. 
- Desnutrição na DPOC: Vários fatores contribuem para essa situação, como a diminuição na ingestão calórica por alteração na regulação do apetite, o desconforto causado pela dispneia relacionada com mediadores inflamatórios, que ainda induzem resistência à insulina e ao hormônio de crescimento. 
 - Principais causa de Desnutrição : 
As perdas nutricionais se relacionam á depleção causada pelo organismo hipermetabólico em razão do aumento do trabalho respiratório; 
Idade e inatividade física;
Doenças invasoras;
Hipoxia (a falta de oxigênio em tecidos do corpo humano)
Uso de medicamentos principalmente os corticoides. 
A desnutrição na DPOC é multifatorial, mas a ingestão inadequada de alimentos e o gasto energético aumentado são os dois principais mecanismos envolvidos em sua gênese. Vários fatores podem levar a uma ingestão inadequada de alimentos na DPOC, como dificuldades na mastigação e deglutição (devido à dispnéia, tosse, secreção e fadiga) e uso crônico de corticosteróide sistêmico (por diminuição do apetite, desmineralização óssea e enfraquecimento da massa muscular).
- Avaliação Nutricional - os métodos tradicionais de avaliação e acompanhamento nutricional são: 
Avaliação clínica, 
Antropometria,
Bioquímica ,
Resposta imunológica celular.
Avaliação Nutricional 
Parâmetros como porcentagem de peso ideal
Pregas cutâneas do tríceps e circunferência do braço.
Indice de creatinina. 
Transferrina, albumina, proteína carreadora de retinol e contagem de linfócitos. 
- Recomendações 
Recomendamos a oferta hipercalórica, Hiperproteica para a recuperação do estado nutricional do paciente com DPC. Entre 25% a 40% dos pacientes com DPOC são desnutridos.
A oferta calórica de 1,3 vezes a taxa metabólica em repouso para o paciente com DPC estável é recomendada.
Paciente com DPOC tem perda de massa muscular e consequentemente perda de força mecânica;
Esses pacientes já têm comprometimento prévio do estado nutricional, e necessitam de mais potássio, magnésio e zinco;
As necessidades finais de energia e proteínas podem chegar a 40-45 kcal/kg/dia ou 1,5 kg/dia
O uso de dietas enriquecidas em lipídios são utilizadas para pacientes em ventilação mecânica e para auxiliar no desmame de ventilação mecânica e pacientes retentores de CO2. 
O Objetivo é diminuir esforço de respiração. 
- Mais Recomendações 
Aumentar a ingestão de lipídios e diminuir a ingestão de carboidratos ajuda a diminuir a produção de Dióxido de carbono, o que ajuda a diminuir a demanda nos pulmões.
Alcançar, mas não exceder as calorias necessárias. 
Ingerir menos das calorias necessárias, aumenta a demanda dos pulmões. 
Um excesso de calorias ocasiona um efeito similar ao aumentar a produção de Dióxido de carbono.
Evitar o excesso de proteínas. Um excesso de proteínas também pode aumentar a produção de Dióxido de carbono e reduzir o consumo de oxigênio nos pulmões.
Evitar a ingestão excessiva de líquidos. Um excesso de líquido no corpo aumenta a carga nos pulmões ao aumentar a pressão e os vasos sanguíneos dos pulmões.
Manter níveis adequados de fósforo. 
Níveis muito baixos de fósforo podem ocasionar falha respiratório. 
- Quais são as vias preferenciais de oferta no paciente com DPOC? 
Em caso de desconforto respiratório , utilizar via enteral jejunostomia. Nos pacientes em que o tubo digestivo não esteja funcionante, pode-se utilizar a via parenteral e a mista (enteral e parenteral)
- CR = Coeficiente Respiratório: Os alimentos podem ser classificados segundo o seu quociente respiratório (QR). O QR mede a quantidade de Dióxido de carbono produzido em comparação com a quantidade de oxigênio consumido, 
QR = Quantidade de Dióxido de carbono produzido ÷ quantidade de oxigênio consumido
Quanto mais baixo seja o QR, menor será a quantidade de Dióxido de carbono produzido. 
Carboidratos - 1.0
Proteína - 0.8
Gorduras - 0.7
Isto quer dizer que para uma certa quantidade de oxigênio consumido, as gorduras produzem a menor quantidade de Dióxido de carbono e os carboidratos produzem a quantidade maior. 
 - Os esteroides e a dieta 
A terapia farmacológica com esteroides (corticosteroides) tem a potência de interferir com a maneira em que o corpo utiliza alguns nutrientes (inibição de oferta), como o cálcio, o potássio, o sódio, a proteína e as vitaminas D e C.
O uso prolongado de corticosteroides ocasiona risco de osteoporoses (perda de cálcio nos ossos). 
	
Câncer
Osmolaridade: Moderadamente hipertônica
- A parte da desnutrição, porque causa a desnutrição em câncer, lembrar com relação ao trato gastrointestinal 
- Desnutrição x Câncer
Cerca de 80% dos pacientes com câncer já apresentam desnutrição no momento da descoberta da doença.
Essa desnutrição geralmente é do tipo proteico-calórica devido ao desequilíbrio ingesta e necessidade nutricional no quadro patológico.
A desnutrição e caquexia estão associadas a uma série de fatores relacionados ao desenvolvimento da patologia. 
- O que leva a desnutrição: Patologia e morbidade causada pelo câncer; Uso de medicamentos para quimioterapia; Uso de medicamentos para radioterapia; Influencias de outras patologias associadas; Efeitos dos agentes antineoplágicos;
- Desnutrição no câncer do trato gastrointestinal
A desnutrição proteico-energética é comum em pacientes com carcinoma esofágico e estomago e intestino, sendo uma causa importante do aumento da morbidade e da mortalidade. 
Ingesta diminuída pode surgir também por dificuldade de deglutição, obstrução da região, dor e distúrbios psicológicos e redução na absorção de nutrientes.
- Os imunomoduladores - Porque utiliza em paciente que está com câncer: São capazes de modular os mecanismo de defesa orgânica e a resposta inflamatória desses pacientes 
Imunoestimulantes : Arginina (AA) RNA (acido ribonucleico), Ferro e Glutamina (AA)
Para garantir e melhorara saúde do Trato Digestivo: Glutamina (AA), Pré-bióticos e Pró-bióticos
Anti-inflamatórios
- A oferta isolada do EPA em quantidade específica, pode amenizar a inflamação e o hipermetabolismo. Seus benefícios são amplamente aceitos como moduladores da resposta nutricional e metabólica no câncer avançado, ajudando a combater a caquexia, diminuindo a perda de peso e melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Ele tem propriedades antiinflamatórias, anticatabólicas, imunomoduladoras e antitumorais. Há estudos experimentais mostrando que o EPA possui propriedades antitumorais diretas e que pode atuar no prolongamento da sobrevida. Existem diferentes indicações para o consumo de EPA, mas por volta de 2g diariamente, já possuímos efeitos farmacológicos que atuam, por exemplo, na diminuição da perda de peso.
Estabiliza o peso em pacientes com tumores sólidos;diminui produção de citocina e nível e atividade PIF; Favorece PGE3 e LTB5, reduz a produção de PGE2 e LTB4 e regula para menos a resposta inflamatória 
- GLA ( ácido gama-linolênico (ômega 6 ) com efeito autoimune )
- Antioxidantes: Vitaminas E, A, C (antioxidantes que ajudam no efeito contra radicais livres)
- Selênio (micronutrientes que é antioxidante e auxilia a neutralizar radicais livres)
- Taurina (aa que intensifica o efeito da insulina e ajuda na produção da bilis) 
Cuidados específicos para o metabolismo do câncer: 
Balanço hídrico; Controle do débito de ostomias e fístulas digestivas, 
Exame físico com especial atenção à hidratação e à propedêutica abdominal: distensão, dor, pesquisar queixas de sede, fome e anorexia, que podem indicar oferta calórica e hídrica inadequada. 
Frequência das evacuações. A cada evacuação, observar e anotar, na folha de controles: Consistência o Quantidade
Detecção de distúrbios gastrointestinais e complicações; 
Exames laboratoriais conforme solicitação: glicemia, proteínas séricas, eletrólitos, exames de função hepática, uréia e cretinina, etc. 
Aceitação quando associada à NE.
- Diferença do tratamento do câncer para o HIV: No câncer o tratamento é localizado de acordo com o local que ele esta no corpo, se estiver no estômago você vai tratar de acordo com a função do estômago e no HIV o tratamento é generalizado e de acordo com a carga viral.
HIV 
 Osmolaridade: Moderadamente Hipertônica
Porque o HIV apresenta desnutrição.. porque ele perde massa celular.. 
A perda de peso e a depleção da massa celular corporal (MCC) identificam características precoces da infecção pelo HIV;
Dados sugerem que a incidência da perda de peso tem declínio proporcional ao tipo de infecções oportunistas agravando a situação nutricional;
Em pacientes com infecção do HIV, a perda de peso, particularmente está associada a perda de massa celular metabolicamente ativa podem ocorrer em todos os estágios da doença. A infecção pelo HIV está relacionada a aumento do gasto energético basal.
Porque ele não tem função nas células, o que acontece... 
Quando o vírus HIV entra em nosso organismo ele infecta células vitais do nosso sistema imune os linfócitos T auxiliares CD4. Depois disso imagine o corpo humano como um campo de batalha, em que as células de defesa CD4 funcionariam como os comandantes e as CD8, como os soldados. Quando ocorre a infecção pelo HIV, as CD4 ordenam às CD8 que ataquem o inimigo. O problema é que, quando as CD8 atacam o HIV, destroem também células-comandantes, junto das quais está o invasor. Com o desenrolar desse combate, chega um momento em que o estoque de CD4 é tão baixo que o organismo passa a ficar sujeito a todo tipo de infecção. Isso define a vitória do HIV
 
O VIH infecta células vitais no sistema imunitário, como os linfócitos T auxiliares CD4+, macrófagos e células dendríticas .
 A infeção por VIH provoca a diminuição do número linfócitos T CD4+ através de diversos mecanismos, a morte viral direta de células infectadas, e morte de linfócitos T CD4+ através de linfócitos T, citotóxicos CD8 que reconhecem as células infetadas.
Quando o número de linfócitos T CD4+ desce abaixo do limiar aceitável, o corpo perde a imunidade mediada por células e torna-se progressivamente mais suscetível a infeções oportunistas. 
- Objetivos da Terapia Nutricional 
Evitar desnutrição e perda de valor biológico;
Minimizar sintomas e prevenir futuras infecções ;
Melhorar a tolerância ao tratamento antirretroviral;
Promover melhor qualidade de vida;
- Porque tem que fazer relação da carga viral com os nutrientes que a gente está oferecendo , quais os nutrientes e quantidade de caloria..
Na fase estável da doença, a necessidade proteica deve ser 1,2 g/kg peso atual/dia. Na fase aguda, a necessidade de proteínas aumenta para 1,5 g/kg de peso atual/dia;
A necessidade energética para paciente assintomático é de 30-35 kcal/kg/dia. Em paciente sintomático com a doença propriamente dita - AIDS e CD4 inferior a 200 células, a necessidade é de 40 kcal/kg/dia;
Há necessidades especiais de micronutrientes: vitaminas A, B, C, E, zinco e selênio que não devem ser inferiores a 100% das DRIS.
- Qual a importância de CD4 e CD8 e carga viral para podermos fazer a dietoterapia.
Se em um paciente a carga viral estiver muito alta e com isso CD4 estiver muito inferior às necessidades de ingestão de proteínas e calorias é MAIOR, em comparação a outro paciente que esteja com uma carga viral menor e maior número de CD4, portanto é importante saber para ofertar um aporte calórico e proteico adequado a cada necessidade que paciente encontrar.
- Quais são as alterações fisiológicas mais comuns..
Ocorrem algumas interferências que podem levar a anorexia e disfagia:
Demência e Neuropatia ( Invasão nas celulas do sistema nervoso central)
Esofagite ou monialíase;
Infecção da mucosa intestinal;
Múltiplas infecções oportunistas conduz à rápida depleção nutricional aumentando a necessidade metabólicas.
Uso de medicamentos;
A desnutrição em pacientes com AIDS é conhecida como Wasting Syndrome ( Síndrome Consumptiva)é caracterizada pela perda de peso involuntária maior que 10%. Essa síndrome é caracterizada febre, diarreia, e fraqueza;(+ de 30 dias)
- Lipodisdrofia: É caracterizado na avaliação nutricional, onde encontra-se fatores físicos alterados devido a perda de reserva lípidica em membros superiores e inferiores: 
- E associação de Lipodistrofia x síndrome Consumpitiva. 
Alteram fatores metabólicos pela falta de função celular como: Aumento sérico de lipídios; Intolerância a Glicose; Aumento da resistência a insulina;
 
- Glutamina: Suplementação é indicada para reduzir a gravidade de casos de diarreia , associados a tratamento com inibidor de protease ( quebra de ligação peptídica de aa de ptn);
Indicação de 30g / dia;
- Disfunção Intestinal: Inclui o aumento da permeabilidade intestinal; Supercrescimento bacteriano; Má absorção de carboidratos; Recomenda-se a suplementação probióticos.