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25/09/2017 1 Terapia Nutricional nas doenças pulmonares crônicas Profª Me. Mariana Carrapeiro Relembrando... Estruturas respiratórias: ◦ Nariz ◦ Faringe ◦ Laringe ◦ Traqueia ◦ Brônquios ◦ Bronquíolos ◦ Ductos alveolares ◦ Alvéolos Estruturas de apoio: ◦ Esqueleto ◦ Músculos (intercostais, diafragma, abdômen) Funções?! 25/09/2017 2 Funções Pulmonares Troca de gases Filtrar, aquecer e umidificar o ar inspirado Equilíbrio ácido-base Fonação Defesa Metabolismo Estrutura Anatomofisiológica Zona Condutora: ◦ Boca ◦ Nariz ◦ Faringe ◦ Laringe ◦ Traqueia ◦ Brônquios ◦ Bronquíolos 25/09/2017 3 Estrutura Anatomofisiológica Zona Respiratória - Região de Trocas de Gases ◦ Bronquíolos Respiratórios ◦ Ductos Alveolares ◦ Sacos Alveolares Estrutura Anatomofisiológica 25/09/2017 4 Estrutura Anatomofisiológica Mecânica da Respiração Musculatura respiratória Complacência (elasticidade do sist. respiratório) Tensão superficial nos alvéolos 25/09/2017 5 Mecânica da Respiração Músculos Inspiratórios ◦ Inspiração Normal Diafragma ◦ Inspiração Forçada Intercostais Externos Mecânica da Respiração Músculos Expiratórios ◦ Expiração Normal Processo Passivo ◦ Expiração Forçada Intercostais Internos Abdominais 25/09/2017 6 Tensão superficial dos alvéolos 11 PROBLEMA : Alvéolos são revestidos por uma camada de fluído Forças de atração entre as moléculas adjacentes do fluído TENSÃO SUPERFICIAL Alta pressão de retração Colabamento Alveolar SOLUÇÃO : Revestir o alvéolo com uma secreção Diminui a Tensão Superficial Diminui a Pressão de Retração Evita o Colabamento alveolar Essa secreção é o SURFACTANTE ALVEOLAR Tensão superficial dos alvéolos 25/09/2017 7 13 SURFACTANTE ALVEOLAR Secreção orgânica produzida pelos Pneumócitos II Função: diminuir a tensão superficial das moléculas de água intra-alveolares e, com isto, impedir que ocorra: ◦ Colabamento; ◦ Hiperdistensão e rompimento. o SURFACTANTE ALVEOLAR Constituintes : ◦ Lecitina 64% ◦ Proteínas 11% ◦ Fosfatidilglicerol 8% ◦ Fosfatidiletanolamina 5% ◦ Esfingomielina 2% ◦ Outros 2% 14 25/09/2017 8 Escape do plasma para o interior do pulmão Falta de Surfactante Alveolar Aumento da Tensão Superficial Rompimento alveolar Alteração Ventilação/perfusão Hipoxemia Acidose Mista Hipercapnia Vasoconstrição e Hipofluxo pulmonar Lesão endotelial Depósito de Fibrina no pulmão MEMBRANA HIALINA Anormalidades da Doença Pulmonar Hipoxemia: ↓ O2 no sangue Hipercapnia: ↑ CO2 no sangue ↑ frequencia respiratoria 25/09/2017 9 Doenças Pulmonares Aguda: resulta de uma infecção pulmonar ◦ Pneumonia (vírus, bactérias, aspiração de alimentos). Crônica: grupo de doenças que se caracterizam pela presença de obstrução das vias aéreas. ◦ Asma ◦ Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas (DPOC) ◦ Bronquite ◦ Enfisema Pulmonar Epidemiologia das Doenças Pulmonares 3ª causa de morte no mundo e no Brasil. Associada ao risco de morte subida cardíaca. Incidência crescente entre as mulheres. 40.000 óbitos/ano 85-90% dos casos relacionados ao Tabagismo. 25/09/2017 10 Causas da DPOC Fumo: 80-90% (mas só 15% dos fumantes a desenvolve) Fumo passivo: (10-43% de aumento no risco da doença) Poluentes do ar Exposição ocupacional à poeira e substâncias químicas Fatores genéticos Sexo: Homens > Mulheres Idade: > 40 anos Diagnóstico Clínico: ◦ Exames de Imagem; ◦ Teste de função pulmonar; ◦ Gasometria arterial; ◦ Cultura de escarro. 25/09/2017 11 Diagnóstico Sinais e sintomas mais relevantes para a nutrição: ◦ Tosse; ◦ Saciedade precoce; ◦ Anorexia; ◦ Perda de peso; ◦ Dispneia; ◦ Fadiga; ◦ Produção anormal de escarro; ◦ Vômito; ◦ Taquipneia; ◦ Hemoptise; ◦ Dor torácica; ◦ Anemia; ◦ Depressão; ◦ Paladar alterado. Asma Condição de hipersensibilidade das vias aéreas decorrentes de causas alérgicas e não alérgicas, geradas por resposta imunológica; Brônquios reagem a estímulos irritantes diversos como: ◦ Alérgenos; ◦ Frio; ◦ Estresse; ◦ Poluição; ◦ Exposições ocupacionais a substâncias irritantes. 25/09/2017 12 Asma Obstrução causada por contração do músculo liso das vias aéreas + edema inflamatório + muco. É um distúrbio reversível, porem o tratamento inadequado pode acarretar risco de vida (estado asmático); Sintomas: dispneia com chiado, tosse com expectoração e cianose. Asma Tratamento farmacológico: bronco dilatadores e anti-inflamatórios. 25/09/2017 13 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC É uma entidade clínica que se caracteriza pela presença de obstrução ou limitação crônica do fluxo aéreo, apresentando progressão lenta e irreversível. (Consenso brasileiro de DPOC, 2004) Pode se manifestar como: ◦ Bronquite crônica ◦ Enfisema Pulmonar ◦ 2 formas DPOC – Bronquite Crônica Causada por uma desordem na estrutura ou na função dos brônquios. Normalmente decorre da exposição prolongada ou recorrente a infecções ou agentes irritantes não infecciosos, como por exemplo: fumo, poluição. Diagnóstico na 5ª-6ª década de vida. Inflamação dos brônquios, produção excessiva de muco e falta de ar. Sintomas: tosse com expectoração. 25/09/2017 14 DPOC – Bronquite Crônica DPOC – Bronquite Crônica Geralmente os pacientes tem o peso normal ou excesso de peso, hipoxemia proeminente e o desenvolvimento do cor pulmonale ocorre precocemente. Inchado cianótico 25/09/2017 15 Cor pulmonale Alargamento do ventrículo direito devido à elevada pressão nos pulmões, decorrente da doença pulmonar. -Dilatação das câmaras -Hipertrofia muscular DPOC – Enfisema Pulmonar Hipertrofia pulmonar e destruição dos bronquíolos com aumento anormal e permanente dos alvéolos. Ocorre excessiva produção de muco com obstrução das vias aéreas. Causada por fumo, poluição e exposições ocupacionais a substâncias irritantes. Sintomas: Tosse com expectoração, dispneia, fadiga muscular. 25/09/2017 16 DPOC – Enfisema Pulmonar Geralmente os pacientes são magros (caquéticos), mais velhos, ocorre hipoxemia e desenvolvimento de cor pulmonale na fase tardia da doença. Ofegante-róseo DPOC – Enfisema Pulmonar 25/09/2017 17 DPOC Em todas essas doenças o paciente apresenta: ◦ Maior ou menor grau de obstrução das vias aéreas ◦ Menor eficiência das trocas gasosas, com fornecimento insuficiente de O2 aos tecidos e retenção de CO2. Hipercapnia: aumento de CO2 no sangue arterial. Hipoxemia: baixa quantidade de O2 no sangue arterial Sintomas da DPOC Dispneia (dificuldade respiratória); Cianose (coloração azulada da pele e mucosa); Tosse (mecanismo de reflexo); Dor torácica; Expectoração (eliminação pela tosse de material contido no interior da árvore respiratória); Hemoptise (eliminação de sangue da árvore respiratória). 25/09/2017 18 Tratamento farmacologico: Bronco dilatadores, antibióticos → náuseas, diarreia; Corticosteroides sistêmicos→ retenção sódio, ganho de peso, ↑ excreção nitrogênio, ↓ absorção e ↑ excreção cálcio. Consequências da DPOC Insuficiência respiratória crônica: O sistema respiratório não consegue manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) dentro dos limites da normalidade. Cor pulmonale: Síndrome caracterizada por hipertrofia ventricular direita, devido à hipertensão pulmonar com sobrecarga do VD. Desnutrição 25/09/2017 19 Desnutrição na DPOC Etiologia multifatorial: ◦ Hipermetabolismo; ◦ Presença de mediadores inflamatórios; ◦ Alterações produzidas pelo tratamento; ◦ Exacerbação da doença. Desnutrição na DPOC Diminuição da ingestão alimentar: ◦ Anorexia ◦ Dispneia ◦ Tosse ◦ Secreção ◦ Fadiga ◦ Saciedade precoce ◦ Efeitos colaterais de medicamentos 25/09/2017 20 Desnutrição na DPOC Uso de corticóides + fase aguda da doença: pode levar ao aumento dos níveis séricos de leptina. ◦ Hormônio da saciedade: redução da ingestão e aumento do gasto energético. Melhora do quadro de agudização e redução dos corticóides = redução dos níveis de leptina. Desnutrição na DPOC Efeitos: ◦ Diminuição do tecido conectivo pulmonar, do peso dos pulmões e da produção do surfactante; ◦ Atrofia e catabolismo dos músculos acessórios; ◦ Atrofia do diafragma; ◦ Compromete a troca gasosa e a força dos músculos respiratórios; ◦ Aumenta a susceptibilidade a infecções (diminuição da resposta imune). 25/09/2017 21 Ciclo da Desnutrição na DPOC Dispneia Anorexia Inflamação ↑ Nec. energéticas ↓ Ingestão alimentar Déficit nutricional ↓ Peso corporal ↓ albumina: edema pulmonar ↓ Fe: ↓ Hb ↓ transp. de O2 ↓ Ca, Mg, P, K Declínio na função pulmonar Desnutrição na DPOC ↓ Ferro: acarreta diminuição de hemoglobina e da capacidade de transportar O2; ↓ Cálcio, magnésio, fósforo e potássio: comprometem a função dos músculos respiratórios a nível celular; ↓ Proteína: diminui a pressão oncótica e leva a formação do edema; ↓ Surfactante: contribui para o colapso dos alvéolos. 25/09/2017 22 Desnutrição na DPOC Ocorrência da desnutrição: 25% e 40% dos pacientes com DPOC avançada. Apresentam perda de peso clinicamente relevante: ◦ 5% do peso habitual em 3 meses ◦ 10% do peso habitual em 6 meses (ESPEN, 2006) 1. Avaliação subjetiva global 2. Avaliação do consumo alimentar 3. Antropometria ◦ IMC Idosos ◦ Circ. Do braço vs. Idade= Reserva protéica somática ◦ CMB e AMB= muito importantes ◦ Índice Creatinina/altura= depleção de massa muscular Avaliação do Estado Nutricional 25/09/2017 23 Avaliação do estado nutricional O IMC < 25 kg/m2 está associado a menor sobrevida em pacientes com DPC dependentes de oxige ̂nio domiciliar A diminuic ̧ão do IMC, a perda não intencional de peso e a redução da massa magra são consideradas fatores independentes de mau prognóstico em pacientes com DPC. A recuperac ̧ão do estado nutricional está associada à reduc ̧ão de mortalidade em pacientes com DPC dependentes de oxige ̂nio domiciliar. 4. Exames Bioquímicos ◦ Albumina ◦ Pré-albumina ◦ Transferrina ◦ Hemoglobina e hematócrito ◦ Contagem de linfócitos e teste hipersensibilidade cutânea (Avaliação da competência imunológica) Avaliação do Estado Nutricional 25/09/2017 24 Terapia Nutricional na DPOC OBJETIVOS Manutenção ou adequação do estado nutricional; Promover a manutenção da força, massa e função muscular respiratória; Manter uma reserva adequada de massa magra e tecido adiposo; Manter o equilíbrio hídrico; Controlar as interações fármaco- nutriente; Terapia Nutricional na DPOC Objetivos Adequar o estado nutricional Recuperar/manter a força, a massa e a função do músculo respiratório Permitir o desmame do respirador A terapia nutricional por si só não é capaz de impedir ou melhorar o processo de DEP. Medidas como reabilitac ̧ão pulmonar, correc ̧ão da hipóxia, terapia medicamentosa, controle inflamatório e mudanças nos hábitos são necessários para o sucesso do tratamento. (DITEN, 2011). 25/09/2017 25 Recomendações nutricionais ESCOTT- STUMP, 2011 Projeto Diretrizes, 2011 Krause, 2010 Kcal FI = 1,5-1,7 (para anabolismo) Instável: FI = 1,7 Estável: FI = 1,3 - PTN (g/kg de peso) 1,2 – 1,5 1,2 – 1,5 1,2 – 1,7 PTN (%) 15 – 20 - 15-20 CHO (%) 40 – 55 - 40-55 LIP (%) 30 - 40 - 30 - 45 Recomendação - Energia 25 - 30 kcal/kg/dia = fase crítica (catabólica). ◦ Cuidado, já que excesso pode agravar o acúmulo de CO2 (SACHS,A in CUPPARI, 2005) Após estabilização da função pulmonar = fase de recuperação ou anabólica: 40 - 45 kcal/kg/dia 30 – 35 kcal/kg/dia = corrigir desnutrição 20 – 25 kcal/kg/dia = corrigir obesidade Ajustada ao estado nutricional do paciente (CUPPARI, 2011; DITEN, 2011; Mary MDS nutrição clínica 2009). 25/09/2017 26 Recomendação - Macronutrientes Proteína: hiperprotéica. ◦ 15 a 20% do VET ◦ 1,2 a 1,5 g/kg PI/dia. Carboidrato: normoglicídica ◦ ≅ 55% do VET. Lipídeos: normolipídica ◦ ≅ 30% a 35% do VET. MdS – Widht & Reinhard, 2009 Quociente respiratório Relação entre a produção de CO2 e o consumo de O2 QR= VCO2/VO2 Normal: a produção de CO2 é 200ml/min e consumo de O2 e de 250ml/min, assim QR= 0,8 ◦ Lipídeos - QR= 0,7 ◦ CHO - QR= 1,0 ◦ Proteínas - QR= 0,8 Acreditava-se que o paciente deveria consumir uma dieta com baixo teor de CHO e elevado teor de lipídeos. 25/09/2017 27 Recomendações - Macronutrientes Evidências científicas que sustentam o uso de dietas ricas em gorduras são escassas e não convincentes (ESPEN, 2006). Dados mais recentes: pacientes tem menos dispnéia após um suplemento rico em CHO do que após um rico em gordura. O tempo de esvaziamento gástrico é significativamente maior após um suplemento rico em gordura. Recomendações - Macronutrientes Evidências científicas que sustentam o uso de dietas ricas em gorduras são escassas e não convincentes (ESPEN, 2006). Dados mais recentes: pacientes tem menos dispnéia após um suplemento rico em CHO do que após um rico em gordura. O tempo de esvaziamento gástrico é significativamente maior após um suplemento rico em gordura. O uso de dietas enriquecidas com lipídios tem sido recomendado para facilitar o desmame da ventilação mecânica apenas em pacientes retentores de CO2, nos quais as medidas habituais do tratamento não reduziram o esforço respiratório (D). 25/09/2017 28 Recomendação - Micronutrientes Vitaminas e Minerais: ◦ Adequados à recomendação Sódio: ◦ Se houver edema e ou cor pulmonale ➪ Hipossódica leve (↓ retenção hídrica). Atenção ao Ferro, Ácido Fólico e Vit. B12 (transporte de O2). Outra recomendações... Líquidos: 30 a 40 mL/kg PA/dia ◦ Se houver edema e ou cor pulmonale: restringir a 20 mL/kg/dia. ◦ NUNCA junto com as grandes refeições. Fibras: oferta adequada. ◦ CUIDADO: gás-formadores distensão abdominal dificuldade respiratória 25/09/2017 29 Outra recomendações... Consistência: adequada à frequência respiratória. Fracionamento: ◦ 5 a 6 refeições de pequeno volume ◦ Evitar plenitude gástrica Avaliar a necessidade de suplementação oral ou uso de TNE. Paciente com TNE e sob ventilação mecânica: Ponta distal da sonda em posição pós-pilórica. Suplementação por via oral Uso de módulos de proteínas e lipídeos para aumentar a densidade energética da dieta; Alimentos: manteiga, margarina, creme de leite, leite em pó... Suplementos podem ser administrados no início da noite, após o paciente ter ingerido todas as calorias da dieta habitual. Suplementos de alta densidade energética. 25/09/2017 30 Nutrição Enteral Baixo teor de CHO e elevado teor de lipídeos Densidade:1,51 kcal/ml Proteinas:20% Carboidrato: 32% Gorduras: 48% Fibras: 8gr/litro Osmolalidade: 375 mOsm/kg de água Nutrição Enteral Pacientes com DPOC estável: ◦ Não existe vantagem adicional de fórmulas enterais ou suplementos com essa composição. ◦ Utilizar fórmulas hipercalóricas e hiperpróteicas padrão com elevado fracionamento. (ESPEN, 2006) 25/09/2017 31 Outras recomendações... Repouso antes das refeições; Planejamento das medicações expectorantes fora dos horários das refeições; Pacientes em uso de oxigênio: planejar para que seja administrado durante as refeições. Outras recomendações... Anorexia: ◦ Ingerir primeiro os alimentos + energéticos ◦ Utilizar os alimentos preferidos ◦ Fracionar a dieta durante o dia Saciedade precoce: ◦ Ingerir inicialmente alimentos + energéticos ◦ Limitar líquidos às refeições; beber somente uma hora após ◦ Dar preferência aos alimentos frios 25/09/2017 32 Outras recomendações... Dispneia: ◦ Descansar antes das refeições ◦ Usar broncodilatadores antes das refeições ◦ Comer devagar Constipação intestinal: ◦ Aumentar a ingestão de fibras mais facilmente mastigáveis; ◦ Aumentar a ingestão de líquido; ◦ Praticar exercícios físicos, se isto for tolerável pelo paciente. Suplementação Ergogênica Papel dos hormônios anabólicos tem se mostrado importante em pacientes desnutridos: efeito anabólico e anti- catabólico. Resultados satisfatórios em estudos: ◦ Hormônios sintéticos semelhantes à testosterona ◦ rhGH (hormônio do crescimento recombinante humano) 25/09/2017 33 Interação fármaco-nutriente Albuterol e Terbutalina (Broncodilatadores) ◦ Ingerir com alimento caso ocorra desconforto do TGI ◦ Gosto amargo na boca ◦ Dor/secura na garganta ◦ Náuseas, vômitos, diarréia ◦ Aumento da glicemia ◦ Redução do nível sérico de K Interação Droga-nutriente Teofilina (Broncodilatadores) ◦ Refluxo gastroesofágico, náuseas, vômitos, dor epigástrica, sabor amargo na boca ◦ Fumo aumenta o metabolismo da droga, reduz a meia-vida e o nível sanguíneo do medicamento ◦ Aumenta a glicemia, TGO e ácido úrico 25/09/2017 34 Interação Droga-nutriente Corticosteróides: ◦ Náuseas, vômitos, dispepsia, rash, alterações gástricas ◦ Aumentam o apetite com consequente ganho de peso ◦ Retém sódio e água (edema) ◦ Hiperglicemia com resistência a insulina ◦ Aumento da perda urinária de K, Zn, Ca, P, Ácido úrico ◦ Bloqueio do metabolismo renal da vitamina D ◦ Aumentam níveis séricos do Na, Colesterol, Triglicerídeos ◦ Reduzem níveis séricos de T3, T4, TSH, K, Mg, Ca, Zn, P Interação Droga-nutriente Corticosteróides ◦ Monitorar função endócrino-renal ◦ Atenção para os distúrbios hidroeletrolíticos ◦ Dieta pobre em carboidratos simples ◦ Perfil lipídico na dieta visando prevenção cardiovascular
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