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Nutrição Materno Infantil Gravidez de Alto Risco Síndromes Hipertensivas da Gestação (SHG) ou Distúrbio Hipertensivo Específico da Gestação (DHEG) ou Toxemia Profa Patrícia Simões Associada à uma alta prevalência de morbidade e mortalidade; Passível de profilaxia com assistência pré-natal; Contribui no BPN (<2,5Kg), asfixia e morte fetal; 80 a 90% dos fetos de mães com PE ou E sofrem de RCIU; SHG Tratamento dietoterápico pode contribuir na prevenção e tratamento; Acomete 10% das gestantes, onde 5 a 10% evoluem para pré-eclâmpsia (PE) e eclâmpsia (E); ou E sofrem de RCIU; Aumenta a necessidade de partos cirúrgicos e prematuros, pois o sofrimento fetal e a PE grave está associada a morte perinatal (51%). Obesidade; estatura e brevelíneas; Associações mórbidas: diabetes, nefropatia, HAS, proteinúria; Idade: mulheres maduras (> 40 anos); Tabagismo: incidência, pois níveis de tiocianato no sangue efeito hipotensor; Nicotina síntese de tromboxano; Escolaridade: relação inversa; Grupo sanguíneo: AB possui maior FATORES DE RISCO Hereditariedade: com história familiar há maior predisposição; Cor de pele negra, árabes, judias, hindus mostra maior prevalência; Dietas hiperprotéicas prevalência; baixo consumo de Ca prevalência; Portadoras de doenças autoimune (artrite reumatoide e DM1) Grupo sanguíneo: AB possui maior prevalência; Paridade: maior prevalência em primigestas (6 a 8x mais susceptíveis); Gravidez múltipla: risco 5x maior que com feto único; Polidramnia (volume anormal de líquido aminiótico). 1. HIPERTENSÃO GESTACIONAL - Hipertensão SEM proteinúria com aparecimento após a 20ª SG (Vitolo e Accioly); - Hipertensão: PAD > 140mmHg / PAS > 2. HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA NA GESTAÇÃO - Diagnosticada antes da 20a SG ou antes da gestação; - Causas: essencial (primária); vascular; endócrina; induzida por droga ou de DIAGNÓSTICO DAS SHG - Hipertensão: PAD > 140mmHg / PAS > 90mmHg (Krause). - Acomete mulheres normotensas; - Geralmente há normalização da PA no pós parto (após a 6a semana), mas pode evoluir para PE quando a hipertensão associa-se à proteinúria. endócrina; induzida por droga ou de origem renal Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg) Normal < 120 < 80 Pré-hipertenso 120 - 139 80 – 89 Hipertensão Estágio 1 140 - 159 90 – 99 Estágio 2 > 160 > 100 Accioly, 2009 3. PRÉ-ECLÂMPSIA - Hipertensão arterial: PA > 140mmHg / 90mmHg pré-gestacional ou aumento de 15mmHg na PA diastólica previamente conhecida + proteinúria significativa: valores > 300 mg na urina de 24h, PE Grave: quando 1 ou mais critérios estão presentes: PAD > 110mmHg; proteinúria > 2g/L em 24h; oligúria (< 500ml/dia ou 15 ml/h); creatinina > 1,2mg/dl; sinais de encefalopatia hipertensiva; insuficiência cardíaca; DIAGNÓSTICO DAS SHG urina de 24h, - Geralmente após 20a SG. - Pode haver ou não edema; - Pode acometer mulheres previamente normotensas e sem proteinúria; - Geralmente remissão dos sinais da PE no puerpério. hipertensiva; insuficiência cardíaca; aumento das enzimas hepáticas e bilirrubinas; RCIU. Fatores de risco para o desenvolvimento da PE: primigestas, história familiar de PE ou E; história pessoal de PE ou E; gestação gemelar; hipertensão crônica; nefropatia; lupus; diabetes. 4. SÍNDROME HELLP - Em inglês, a sigla significa: H: hemólise; EL: elevação das enzimas hepáticas; LP: baixa contagem de plaquetas. - Os sinais de extrema gravidade são sinais de insuficiência cardíaca congestiva, hepatomegalia, icterícia, cianose, diurese < 500ml/24h - Destaca-se por apresentar os piores DIAGNÓSTICO DAS SHG plaquetas. - Quadro clínico que surge como agravamento da PE, caracterizado por hemólise, elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia - Destaca-se por apresentar os piores resultados maternos e perinatais; a mortalidade materna tem atingido 24% e perinatal 60% - Principais complicações: descolamento prematuro da placenta, insuficiência renal, coagulopatia grave, choque e alterações neurológicas. 5. ECLÂMPSIA - Presença de convulsões generalizadas em gestantes com qualquer dos quadros hipertensivos, não causadas por epilepsia ou qualquer outra - São observados outros sinais e sintomas, como cefaléia, agitação psicomotora, distúrbios visuais e epigastralgia; - A morte fetal ocorre com frequência. DIAGNÓSTICO DAS SHG por epilepsia ou qualquer outra patologia convulsiva, podendo ocorrer na gravidez ou parto ou até 10 dias de puerpério. - Produção excessiva de hormônios placentários e supra-renais e desequilíbrio entre substâncias vasodilatadoras (prostaglandinas) e vasoconstrictoras (tromboxano); FISIOPATOLOGIA DAS SHG - Esse desequilíbrio pode causar vasoespasmo, dano endotelial, agregação plaquetária e consequente aumento da PA. FISIOPATOLOGIA DAS SHG Hematológicas: trombocitopenia (redução das plaquetas) risco de má coagulação Renal: filtração glomerular função renal creatinina ácido úrico Pulmão: edema taxas gasosas Olhos: diplopia, visões turva, descolamento da retina, cegueira reversível Uteroplacentária: alterações anatômicas e funcionais da placenta, podendo ALTERAÇÕES MULTISSISTENICAS úrico Hepática: neurose periportal; hematoma hepática; TGO, TGP Cérebro: hemorragia principal causa de óbito e funcionais da placenta, podendo ocasionar: nutrição fetal sofrimento fetal, óbito IU APGAR, prematuridade O2 fetal PIG Estágio 1 Sódio Nutriente essencial para o controle do compartimento fluido extracelular. Sua restrição aumenta o edema nas SHG. Dieta normossódica: Vitaminas Ênfase em Vitaminas A, C e E. Antioxidante, controlam a peroxidação lipídica, evitando a lesão endotelial e a ação vasoconstrictora do tromboxano. Minerais Cálcio: relação inversa com o TRATAMENTO NUTRICIONAL AMBULATORIAL DA HAS GESTACIONAL ou CRÔNICA ou PE Dieta normossódica: – Até 6g/ dia, evitar ricos em sódio. Proteína Visa correção de hipoproteonemia e adequação do desenvolvimento fetal. Dieta hiperprotéica: – 2g/ kg/ dia. Conclusão: dieta normocalórica, normossódica e hiperprotéica. Cálcio: relação inversa com o desenvolvimento de PE. Autores recomendam suplementação com 2g/dia a partir do 2o trim para gestantes de risco com histórico de SHG. Peixes 2 a 3 porções/semana. Estágio 2 PA > 160 x 100 mmHg Internação obrigatória! Dieta Normossódia (6g/ dia de NaCl) A consistência e a via da dieta pode variar de acordo com o grau de consciência da gestante. Demais recomendações são iguais. TRATAMENTO NUTRICIONAL HOSPITALAR DA HAS GESTACIONAL ou CRÔNICA ou PE Dieta Normossódia (6g/ dia de NaCl) Em caso de HAS persistente ou crônica, pode-se adotar a dieta hipossódica, com no máximo 2 a 3g/ dia de NaCl. ECLÂMPSIA Depende do grau de consciência: sonda nasogástrica ou pós-pilórica. Seguir conduta da PE estágio 2. SÍNDROME HELLP Conduta não está muito bem definida, sendo motivo de controvérsias. Em linhas gerais, adotar conduta similar à PE estágio 2. TRATAMENTO HOSPITALAR DA ECLÂMPSIA e SÍNDROME HELLP Seguir conduta da PE estágio 2. similar à PE estágio 2. PROTEÍNAS Na 2ª metade da gestação há uma dos níveis de PTN séricas pela hemodiluição (albumina - maior poder osmótico) formando o edema. O edema pode ser oculto e identificado pelo sinal de cacifo ou de Godet. ENERGIA Não se deve fazer restrição calórica visando a melhora dos níveis pressóricos, pois pode desviar as ptn para a produção de energia. Existe uma maior frequência de SHG em naquelas com peso insuficiente e/ ou ganho de peso inadequado.ASPECTOS NUTRICIONAIS GERAIS E SHG pelo sinal de cacifo ou de Godet. Ganho de peso e edema: ponderal súbito e excessivo durante a gestação é sugestivo de SHG (> 0,5Kg/ semana). Ganho 1Kg/semana ou 3Kg/mês é manifestação da SHG em evolução. As proteínas, especialmente a albumina, são responsáveis pelo equilíbrio hidroeletrolítico. Dieta hiperprotéica (2g/Kg/dia) visa compensar a proteinúria. SÓDIO Sua restrição está associada com o do edema. O tratamento do edema associado com a SHG tem como princípio básico a correção da hipoalbuminemia. Requerimentos de Na estão durante a gestação para propiciar a expansão do volume plasmático, líquido aminiótico e o atendimento das necessidades fetais. O uso de diuréticos causa perda de fluido e do volume intravascular CÁLCIO Na gestação ocorre expansão do volume extracelular, aumento da filtração glomerular, o que aumenta a excreção do Ca (calciúria) e aumento da sua demanda para atender as necessidades fetais. ÔMEGA 3 - EPA (eicosapentanóico) Possui efeito inibitório na produção de tromoboxano e da prostaciclina, com da agregação plaquetária e da vasodilatação. ASPECTOS NUTRICIONAIS GERAIS E SHG Acredita-se que a ingestão resulta em do hormônio paratireoidiano, contração da musculatura lisa vascular, a PA. Existem contradições acerca deste papel do Cálcio (Krause e Dan) Usar 2 a 3 porções de peixe/ semana. MAGNÉSIO e ZINCO Há associação entre sua suplementação e menor prevalência de PE. ÁCIDO FÓLICO CONDUTAS GERAIS - Controle do ganho de peso; - Controle do stress e infecções; - Orientar a parar de fumar; - Repouso noturno de 8h e diurno de 2h para ASPECTOS NUTRICIONAIS GERAIS E SHG Suplementação associada à menor prevalência de HAS na gestação. VITAMINA A, C e E Descritas anteriormente. - Repouso noturno de 8h e diurno de 2h para aumentar o fluxo plasmático; - Monitorar o crescimento fetal. ACCIOLY, E., SAUNDERS, C. e LACERDA, E.M.A. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. 2ª Edição, Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, 2009. VITOLO, M.R. Nutrição - Da Gestação ao CHEMIN, S.M. & MURA, J.P. Tratado de Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. São Paulo: Roca, 2007. OMS. Recomendações para Prevenção e Tratamento da Eclâmpsia e Pré- Bibliografia VITOLO, M.R. Nutrição - Da Gestação ao Envelhecimento. 1ª Edição, Ed. Rubio, 2008. e Tratamento da Eclâmpsia e Pré- eclâmpsia. 2014. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/1 0665/44703/11/9789248548338_por .pdf