Tratamento Dietoterápico para desnutrição em nível hospitalar, domiciliar e ambulatorial

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Tratamento 
Dietoterápico para 
Desnutrição em nível 
hospitalar, domiciliar e 
ambulatorial.
CURSO NUTRIÇÃO
DISCIPLINA: DIETOTERAPIA 1
Profa Me. Chris Barroso
Mestre em Nutrição e Saúde – Mestrado Acadêmico em Nutrição e Saúde/UECE
Pós-graduanda em Fitoterapia clínica e funcional.
DESNUTRIÇÃO
“Um estado mórbido secundário a uma 
deficiência ou excesso absoluto de um ou mais 
nutrientes, que se manifesta clinicamente ou é 
detectado por testes antropométricos, 
bioquímicos, topográficos ou fisiológicos”
(Waitzberg, D.L., 2000)
“ Estado de nutrição no qual deficiência, excesso ou 
desequilíbrio de energia, proteína e outros nutrientes 
causam efeitos adversos ao organismo (tamanho, forma, 
composição) com consequências clínicas e funcionais”
(Stratton et al., 2004)
DESNUTRIÇÃO
Estado nutricional em desequilibrio que 
causam efeitos adversos ao organismo que 
é detectado por testes bioquímicos, 
antropométricos e fisiológicos. 
(Waitzberg, D.L., 2000; Stratton et al., 2004)
Classificação da Desnutrição
Waitzberg, D.L., 2000; Martins, 2011
Primária
Inadequação do 
consumo dietético
Secundária
Consequente à 
patologia do 
paciente (câncer, 
infecção ou doenças 
crônicas)
Terciária 
(Iatrogênica)
Desnutrição no 
ambiente hospitalar –
Maior consumo de 
reservas energéticas 
em resposta a 
tratamentos mais 
agressivos (cirurgia, 
radioterapia, 
quimioterapia) e/ou 
distúrbios gástricos. 
Tipos de Desnutrição
Ausência de Massa 
Gordurosa
Ausência de Massa 
Muscular
Crônica
Tipos de Desnutrição
Carência Protéica
Trauma e Infecção – Solução 
glicosada 5% por 10 a 15dias
Aguda
Desnutrição hospitalar
Estudos com diferentes metodologias 
mostraram grande ocorrência de desnutrição 
em pacientes adultos no momento da 
internação hospitalar.
Desnutrição hospitalar
Cerca de 30% a 40% dos pacientes internados em hospitais gerais 
apresentam algum grau de desnutrição
Estudo Latino-
americano de 
Nutrição 
(ELAN)
• 9.348 pacientes hospitalizados (13 países)
• Prevalência de 50,2% de subnutrição.
Inquérito 
Brasileiro de 
Nutrição 
(IBRANUTRI)
• 4.000 pacientes hospitalizados em 
instituições públicas em 12 Estados e 
Distrito Federal (1996)
• Prevalência de 48,1% de desnutridos 
internados (12,6% desnutridos graves e 
35% desnutridos moderados)
DESNUTRIÇÃO 
HOSPITALAR
Fatores de Risco
Waitzberg et al., 2002
TEMPO DE 
INTERNAÇÃO
> 60 anos
Câncer e/ou Infecção
Pacientes admitidos 
em UTI A avaliação do estado 
nutricional do paciente 
deve preceder 
qualquer intervenção 
terapêutica
Agravamento do estado 
nutricional
Depleção da massa corporal magra
DESNUTRIÇÃO PROTÉICA ASSOCIADA A DISFUNÇÕES ORGÂNICA PODE LEVAR A 
FALÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS
Falta de suporte nutricional
Hipermetabolismo, hiperglicemia, lipólise acentuada, aumento do 
catabolismo protéico
A nutrição pode lentificar o processo de catabolismo protéico.
ASPEN, 2002
Efeitos das Complicações e 
Desnutrição nos Custos Hospitalares
NUTRIDO DESNUTRIDO
Internação 4 8
Complicações --- +
Evolução Alta Óbito
Total de custos R$ 203,33 R$ 7531,80
Análise comparativa de custos estimados de pacientes 
com insuficiência cardíaca congestiva segundo estado 
nutricional
Correia, 2001
Europa Clínico 22 a 30%
Europa Cirúrgico 17 a 50%
EUA Clínico 44 a 48%
EUA Cirúrgico 50 a 65%
Brasil* Clínico 57%
Brasil* Cirúrgico 39 a 53%
* 1996
Prevalências de desnutrição hospitalar
Local Tipo Prevalência
Desnutrição Hospitalar
• Prevalência de desnutrição: 10 a 50%
• Brasil, IBRANUTRI – 1998
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Brasil Sul RS Pelotas
Prevalência de desnutrição hospitalar
Desnutrição Moderada
Desnutrição Grave
%
76% de desnutrição 
em Salvador
Causas da desnutrição 
hospitalar
Infecções graves 
Ingestão alimentar 
reduzida
Instabilidade 
hemodinâmica
Absorção 
diminuída
Falta de interesse, falta de conhecimento e inabilidade dos 
profissionais de saúde em conhecer o estado nutricional da 
população hospitalar
Roquaryol MZ, 1999; Waitzberg D.L., 2000
Causas de Desnutrição
DESNUTRIÇÃO
Diminuição de ingestão
Perdas de nutrientes
Dietas modificadas
Stress metabólico
Jejum para exames
Jejum PO
Alteração do metabolismo dos tecidos
Perda acelerada da função
Perda massa corporal
Recuperação e cicatrização mais lentas
Competência imunológica diminuída
Maior morbi-mortalidade
Maior tempo de internação
Maior consumo de medicamentos
Maior custo hospitalar
Desnutrição sem estresse
Glicogenólise
Proteólise 
(gliconeogênese)
Lipólise
(poupar ptn)
Desnutrição com estresse
não há mecanismos adaptativos para poupar ptn
Síntese de 
proteínas de 
fase aguda
Catecolami
nas
Liberação 
de 
Hormônios 
catabólicos
Diminuição do pool de aa
Infecções Apatia e depressão
CONSEQUÊNCIAS
CONSEQUÊNCIAS
CONDUTA NUTRICIONAL NA 
DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR
Gallagher-Allred et al., 1996; McClave SA, 1999
Identificar os pacientes desnutridos ou com risco de 
desnutrição (DIAGNÓSTICO)
Determinar as necessidades calóricas e protéicas
Programar a terapia nutricional
Avaliar a recuperação
Diagnóstico 
Nutricional
• Um diagnóstico adequado é 
essencial para que uma terapia 
nutricional individualizada seja 
iniciada o mais breve possível
Aquino, RC et al., 2011
DIAGNÓSTICO
IDENTIFICAR OS PACIENTES 
DESNUTRIDOS (TRIAGEM)
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
ESPEN Guidelines for Nutritional Screening
Kondrup e col 2003
IDENTIFICAR OS PACIENTES 
DESNUTRIDOS (TRIAGEM)
NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) 
IDENTIFICAR OS PACIENTES 
DESNUTRIDOS (TRIAGEM)
NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) 
IDENTIFICAR OS PACIENTES 
DESNUTRIDOS (TRIAGEM)
Exame Físico
Vanucchi e col., 1996
Exame Físico
Vanucchi e col., 1996
IDENTIFICAR OS PACIENTES 
DESNUTRIDOS (TRIAGEM)
Avaliação Nutricional Subjetiva Global
CÁLCULO DAS NECESSIDADES 
ENERGÉTICAS
PESO??? 
IMC < 16 kg/m2:
1ª semana
PESO ATUAL
Acompanhar glicemia, P, K 
e Mg
CÁLCULO DAS NECESSIDADES 
ENERGÉTICAS
• Desnutridos, >10% perda peso em 2 meses
• Jejum por 7 a 10 dias + STRESS
• IMC < 16 kg/m2
• Perda de peso recente > 15%
ALTO RISCO
CÁLCULO DAS NECESSIDADES 
ENERGÉTICAS
IMC < 16 kg/m2:
1ª semana
PESO ATUAL
Acompanhar glicemia, P, K 
e Mg
NORMALIZAÇÃO DOS 
NÍVEIS SÉRICOS
2ª / 3ª semana
PESO IDEAL / HABITUAL
CÁLCULO DAS NECESSIDADES 
ENERGÉTICAS
IMC > 16 kg/m2:
• Peso habitual 
(IMC entre 18,5 e 25)
• Peso ideal
• Adultos (<65 anos):
Padrão Frisancho
Metropolitan Life
Insurance Company
• Idosos (>65 anos):
Padrão Burr & Phillips
SABE
CÁLCULO DAS NECESSIDADES 
ENERGÉTICAS
Homens:
GEB = 66,5 + (13,7 x Peso) + (5 x Alt) – (6,8 x Idade)
Muheres:
GEB = 655 + (9,6 x Peso) + (1,9 x Alt) – (4,7 x Idade)
Harris-Benedict
GEB x FA x FI
CÁLCULO DAS NECESSIDADES 
ENERGÉTICAS
FATOR ATIVIDADE 
Acamado = 1,2
Acamado + móvel = 1,25
Deâmbulo = 1,3
FATOR INJÚRIA 
Jejum simples = 0,85
Febre = 1,0 + 0,13 por oC
Cirurgia menor = 1,1 – 1,2
Infecção leve = 1,1
Infecção moderada = 1,3
Infecção grave = 1,4
Trauma esquelético = 1,4
Cirurgia eletiva = 1,0 a 1,2
Câncer = 1,1 – 1,45
Peritonite = 1,2 – 1,5
Trauma tecidos moles = 1,14 – 1,37
Fratura múltipla = 1,2 – 1,35
Bernard, 1988Long, 1979
REABILITAÇÃO NUTRICIONAL
Suplementação calórico-protéica visando ganho 
de peso
Calorias: + 500 ou 1000 
kcal/dia
0,5 - 1kg / semana
Base de cálculo o Peso Atual
MÁXIMO DE 45 kcal/kgPI
PACIENTES 
ESTÁVEIS
Proteínas: 1,25 a 2 g/kg/dia
NUTRIÇÃO ENTERAL
IMC < 18 kg/m2 + catabolismo
Perda de peso > 10% em 6 meses + catabolismo
Impossibilidade de via oral
Vômitos incontroláveis
Aceitação alimentar < 50%, mesmo com suplemento
• Iniciar com 20 a 30% da necessidade e evoluir gradativamente
• Acompanhamento diário do volume infundido, evacuações e
intercorrências
SUPLEMENTAÇÃO ORAL
IMC < 18 kg/m2 + catabolismo
Perda de peso > 10% em 6 meses + catabolismo
Aceitação alimentar < 50%
REABILITAÇÃO NUTRICIONAL
Aumento de ingestão gradual: 
Desconforto gástrico, períodos de 
desânimo, desequilíbrio de eletrólitos e 
disfunção cardíaca.
SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
HIPOFOSFATEMIA
 fraqueza muscular
 cardiomiopatia
 contratilidade diafragmática
 perturbação mental, parestesia
HIPOMAGNESIA
HIPOCALEMIA
DEF. TIAMINA
 arritmia cardíaca
 desconforto abdominal, anorexia
 confusão, irritabilidade
 tremores, parestesia, tetania
 confusão
 distúrbio ocular
 tremores
 coma
 arritmia cardíaca, hipotensão
 confusão
 fraqueza muscular, paralisia
 depressão respiratória
MONITORAR !!!
• INGESTÃO ALIMENTAR DIARIAMENTE
• PESAR 3X/SEMANA
• ACOMPANHAR OS EXAMES BIOQUÍMICOS
• DADOS ANTROPOMÉTRICOS
REFERÊNCIAS
• http://www.projetodiretrizes.org.br/9_volume/triage
m_e_avaliacao_do_estado_nutricional.pdf
• Silva MCGB. Avaliação Subjetiva Global. In: 
Waitzberg DL, editor. Nutrição Oral, Enteral e 
Parenteral na Prática Clínica. São Paulo: Atheneu; 
2000. p. 241-53.
• ESPEN – MUST ((Malnutrition Universal Screening
Tool)